Σηπτικές νόσοι μετά τον τοκετό - Διάγνωση

Τα εργαστηριακά δεδομένα δείχνουν έντονη λευκοκυττάρωση, μετατόπιση προς τα αριστερά στον τύπο, αναιμία και αυξημένη ΤΚΕ. Παρατηρούνται αλλαγές στη λειτουργία σχηματισμού πρωτεϊνών του ήπατος (μείωση της συνολικής πρωτεΐνης, δυσπρωτεϊναιμία με ανεπάρκεια λευκωματίνης, απότομη μείωση του συντελεστή λευκωματίνης-σφαιρίνης - στο 0,6). Το επίπεδο των μορίων του μέσου είναι 3-4 φορές υψηλότερο από το φυσιολογικό.

Η παρατεταμένη πορεία της πυώδους διαδικασίας επηρεάζει τη λειτουργία των νεφρών - σχεδόν όλοι οι ασθενείς έχουν πρωτεϊνουρία (έως 1%), λευκοκυτταρία (έως 20 στο οπτικό πεδίο), αιματουρία και κυλινδρουρία.

Μία από τις πιο ενημερωτικές διαγνωστικές μεθόδους για τις επιπλοκές μετά από καισαρική τομή είναι ο υπέρηχος. Η ανάλυση των ηχογραμμάτων σε ασθενείς με όψιμες επιπλοκές καισαρικής τομής μας επέτρεψε να εντοπίσουμε μια σειρά από κοινά χαρακτηριστικά σημεία σε όλους τους ασθενείς, υποδεικνύοντας την παρουσία ενδομητρίτιδας και διαταραχή των διαδικασιών αποκατάστασης στην περιοχή του ράμματος ή της ουλής στη μήτρα:

• υποελίξη της μήτρας.
• διεύρυνση και επέκταση της κοιλότητας της μήτρας.
• η παρουσία εγκλεισμάτων ποικίλου μεγέθους και ηχογένειας στην κοιλότητα της μήτρας (ενδοκοιλιακό ορώδες υγρό, πύον) · η παρουσία γραμμικών ηχοθετικών δομών στα τοιχώματα της μήτρας (με τη μορφή διαλείποντος ή συνεχούς περιγράμματος), που αντανακλούν την εναπόθεση ινώδους.
• ετερογένεια του μυομητρίου (στην περιοχή της ουλής, στα πρόσθια και οπίσθια τοιχώματα της μήτρας).
• τοπικές αλλαγές στη δομή του μυομητρίου στην περιοχή των ραμμάτων με τη μορφή περιοχών μειωμένης ηχογένειας σε σχήμα πεταλούδας ή κώνου (ζώνη διήθησης).
• τοπική κυκλοφορική διαταραχή στην περιοχή της ουλής, που εκφράζεται σε μείωση της ογκομετρικής ροής αίματος και αύξηση των δεικτών αγγειακής αντίστασης.

Ο κύριος δείκτης της υπερηχογραφικής εξέτασης, τυπικός μόνο για ασθενείς με ανεπαρκές ράμμα μήτρας, ήταν η παραμόρφωση της κοιλότητας στην περιοχή της ουλής (τόσο εξωτερικά όσο και εσωτερικά περιγράμματα), προσδιορίστηκε η τοπική συστολή και απεικονίστηκε μια «κόγχη» στην περιοχή της μετεγχειρητικής ουλής.

Σε ασθενείς με πυώδεις επιπλοκές καισαρικής τομής, το ακόλουθο διαγνωστικό σύμπλεγμα έχει ευνοϊκή πρόγνωση:

• διεύρυνση και επέκταση της κοιλότητας της μήτρας από 0,5 έως 1,0 cm.
• παραμόρφωση της κοιλότητας στην περιοχή της ουλής (η παρουσία τοπικής συστολής βάθους όχι μεγαλύτερου από 0,5 cm).
• η παρουσία εγκλεισμάτων ποικίλου μεγέθους και ηχογένειας στην κοιλότητα της μήτρας (ενδοκοιλιακό ορώδες υγρό, πύον) · η παρουσία γραμμικών ηχοθετικών δομών στα τοιχώματα της μήτρας (με τη μορφή διαλείποντος ή συνεχούς περιγράμματος) με πάχος 0,2-0,3 cm, που αντανακλά την εναπόθεση ινώδους.
• τοπικές αλλαγές στη δομή του μυομητρίου με τη μορφή περιοχών μειωμένης ηχογένειας στην περιοχή των ραμμάτων (ζώνη διήθησης) μεγέθους όχι μεγαλύτερου από 1,5) 4,5 cm.
• τοπική κυκλοφορική διαταραχή στην περιοχή της ουλής, που εκδηλώνεται με μείωση της ογκομετρικής ροής αίματος και αύξηση των δεικτών αγγειακής αντίστασης σε S/D 3,5-4,0, IR 0,7-0,85 (σημεία τοπικής ισχαιμίας) με δείκτες S/D 2,2-2,8, IR 0,34-0,44 στην περιοχή του άνω μισού του πρόσθιου τοιχώματος και του οπίσθιου τοιχώματος της μήτρας.

Τα ακόλουθα δύο σύνολα ηχογραφικών δεδομένων σε ασθενείς με επιπλοκές καισαρικής τομής είναι προγνωστικά δυσμενή, υποδεικνύοντας την παρουσία τοπικής ή ολικής πανμητρίτιδας και την ανάγκη για χειρουργική θεραπεία.

Η τοπική πανμητρίτιδα χαρακτηρίζεται από:

• υποελίξη της μήτρας.
• διεύρυνση και επέκταση της κοιλότητας της μήτρας από 1,0 έως 1,5 cm.
• παραμόρφωση της κοιλότητας στην περιοχή της ουλής, η παρουσία μιας «κόγχης» με βάθος από 0,5 έως 1,0 cm (μερικό ελάττωμα ιστού).
• η παρουσία πολλαπλών ετερογενών ηχοθετικών εγκλεισμάτων (πυώδες περιεχόμενο) στην κοιλότητα της μήτρας, η παρουσία γραμμικών ηχοδομών πάχους 0,4-0,5 cm στα τοιχώματα της κοιλότητας της μήτρας, τοπικές αλλαγές στη δομή του μυομητρίου στην περιοχή της ουλής σε μια περιοχή διαστάσεων 2,5X,5 cm με τη μορφή πολλαπλών εγκλεισμάτων μειωμένης ηχοπυκνότητας με ασαφή περιγράμματα.
• τοπική κυκλοφορική διαταραχή στην περιοχή της ουλής - απουσία του διαστολικού συστατικού της ροής του αίματος, η οποία υποδηλώνει μια απότομη διαταραχή στην παροχή αίματος στον ιστό, οδηγώντας στην εστιακή νέκρωση του.

Το ακόλουθο ηχογραφικό διαγνωστικό σύμπλεγμα υποδηλώνει ολική πανμητρίτιδα:

• υποελίξη της μήτρας.
• επέκταση της κοιλότητας της μήτρας σε όλο το μήκος της κατά περισσότερο από 1,5 cm.
• απότομη παραμόρφωση της κοιλότητας στην περιοχή της ουλής: προσδιορίζεται μια κωνική «κόγχη», η κορυφή της οποίας φτάνει στο εξωτερικό περίγραμμα του πρόσθιου τοιχώματος της μήτρας (πλήρης απόκλιση των ραμμάτων).
• πολλαπλές ετερογενείς ηχοθετικές δομές προσδιορίζονται στην κοιλότητα της μήτρας, στα τοιχώματα της κοιλότητας της μήτρας - ηχοθετικές δομές με πάχος μεγαλύτερο από 0,5 cm.
• υπάρχει μια διάχυτη αλλαγή στη δομή του μυομητρίου του πρόσθιου τοιχώματος της μήτρας με τη μορφή πολλαπλών εγκλεισμάτων μειωμένης ηχογένειας με ασαφή περιγράμματα (περιοχές μικροαπόστησης).
• στην περιοχή της ουλής μεταξύ του πρόσθιου τοιχώματος της μήτρας και της ουροδόχου κύστης, μπορεί να προσδιοριστεί ένας ετερογενής σχηματισμός με πυκνή κάψουλα (αιμάτωμα ή απόστημα).
• υπάρχει απότομη μείωση της παροχής αίματος στο πρόσθιο τοίχωμα της μήτρας (δεν είναι δυνατή η απεικόνιση των καμπυλών ταχύτητας ροής αίματος) με αύξηση της ροής αίματος στην περιοχή του οπίσθιου τοιχώματος S/D μικρότερη από 2,2 και IR μεγαλύτερη από 0,5.
• Μπορούν να προσδιοριστούν ηχογραφικά σημάδια αιματωμάτων, αποστημάτων ή διηθήσεων στο παράμετρο, τη λεκάνη και την κοιλιακή κοιλότητα.

Η μέθοδος πρόσθετης αντίθεσης της κοιλότητας της μήτρας κατά τη διάρκεια της ηχογραφίας επιτρέπει τη συμπλήρωση της ηχογραφικής εικόνας.

Για τη διεξαγωγή της εξέτασης, εισάγεται στην κοιλότητα της μήτρας ένας καθετήρας με ένα μπαλόνι από λάτεξ στο άκρο. Για την ευθυγράμμιση της κοιλότητας της μήτρας, ανάλογα με τον όγκο της, εγχέονται 5-50 ml οποιουδήποτε αποστειρωμένου διαλύματος στο μπαλόνι μέσω του καθετήρα υπό υπερηχογραφικό έλεγχο. Η μέθοδος συγκρίνεται ευνοϊκά με τις προηγουμένως γνωστές (υστεροσκόπηση, υστεροσαλυτιγγογράφημα) ως προς την απλότητα, την προσβασιμότητα και την ασφάλειά της, καθώς το αποστειρωμένο υγρό στην κοιλότητα της μήτρας βρίσκεται σε κλειστό χώρο (στο μπαλόνι). Εάν υπάρχει ελάττωμα στο μετεγχειρητικό ράμμα, αποκλείεται η παλινδρόμηση υγρού πέρα από τη μολυσμένη κοιλότητα, δηλαδή αποτρέπεται η πιθανότητα γενίκευσης της λοίμωξης.

Σε περίπτωση αστοχίας των ραφών στη μήτρα, προσδιορίζεται ένα ελάττωμα του τοιχώματος της μήτρας στην περιοχή του κάτω τμήματος με διαστάσεις από 1,5x1,0 cm έως ολική απόκλιση των ραφών στη μήτρα λόγω του μπαλονιού που προεξέχει πέρα από την κοιλότητα της μήτρας προς την ουροδόχο κύστη. Πρέπει να σημειωθεί ότι η ποιότητα των ηχογραμμάτων είναι πάντα καλύτερη, καθώς η «ζώνη ενδιαφέροντος» - το πρόσθιο τοίχωμα της μήτρας - βρίσκεται ανάμεσα σε δύο υδατικά μέσα - μια γεμάτη κύστη και ένα μπαλόνι με υγρό στην κοιλότητα της μήτρας, ενώ απεικονίζονται ακόμη και μεμονωμένες απολίνωση στην περιοχή του ράμματος στη μήτρα. Η μέθοδος επιτρέπει τον αξιόπιστο προσδιορισμό των ενδείξεων για χειρουργική επέμβαση.

Υστεροσκόπηση

Εάν εντοπιστούν κλινικά ή ηχογραφικά σημάδια ενδομητρίτιδας μετά από αυθόρμητο και ιδιαίτερα χειρουργικό τοκετό, συνιστάται σε όλους τους ασθενείς να υποβληθούν σε υστεροσκόπηση. Η πληροφοριακή αξία της υστεροσκόπησης στη διάγνωση της ενδομητρίτιδας μετά τον τοκετό και μετεγχειρητικά είναι 91,4% και είναι η υψηλότερη από όλες τις ερευνητικές μεθόδους, εξαιρουμένης της παθομορφολογικής (100%).

Έχει αναπτυχθεί μια τεχνική υστεροσκόπησης που μπορεί να πραγματοποιηθεί ήδη από τη 2η ημέρα της λοχείας, ανεξάρτητα από τη μέθοδο τοκετού. Η εξέταση πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας μια σειριακή συσκευή που χρησιμοποιεί υγρό στείρο μέσο (διάλυμα γλυκόζης 5%, φυσιολογικό διάλυμα).

Χαρακτηριστικά της διενέργειας υστεροσκόπησης σε μαιευτικούς ασθενείς:

1. Για καλύτερη απεικόνιση του πρόσθιου τοιχώματος της μήτρας, συνιστάται η τοποθέτηση της ασθενούς σε γυναικολογική καρέκλα με το πυελικό άκρο υπερυψωμένο κατά 40 μοίρες.
2. Για να εξεταστεί στο έπακρο η μετεγχειρητική ραφή στη μήτρα, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθεί υστεροσκόπιο με λοξότμητη οπτική 70 μοιρών.
3. Μετά την επεξεργασία των εξωτερικών γεννητικών οργάνων υπό ενδοφλέβια αναισθησία, ο τράχηλος σταθεροποιείται με λαβίδα σφαίρας και στη συνέχεια ο αυχενικός πόρος (εάν είναι απαραίτητο) επεκτείνεται με διαστολείς Hegar (μέχρι τον αριθμό 9). Η εξέταση και οι χειρισμοί πραγματοποιούνται υπό συνεχή ροή υγρού σε ποσότητα 800-1200 ml. Είναι επιθυμητό και, εάν εντοπιστούν σημάδια φλεγμονής, είναι υποχρεωτικό να προστεθεί αντισηπτικό - διάλυμα διοξειδίνης 1% σε ποσότητα 10 ml για κάθε 500 ml διαλύματος.

Πλεονεκτήματα της υστεροσκόπησης: κατά τη διάρκεια της υστεροσκόπησης, διευκρινίζεται η διάγνωση της ενδομητρίτιδας και η μορφή της, αξιολογείται η κατάσταση των ραμμάτων στη μήτρα, πραγματοποιείται προσεκτική χειρουργική αφαίρεση (κατά προτίμηση αναρρόφηση κενού ή στοχευμένη βιοψία) νεκρωτικού ιστού, κομμένο υλικό ράμματος, θρόμβοι αίματος, υπολείμματα πλακουντιακού ιστού, η κοιλότητα της μήτρας απολυμαίνεται με αντισηπτικά διαλύματα (χλωρεξιδίνη, διοξειδίνη).

Η εμπειρία κορυφαίων εγχώριων κλινικών, όπου συγκεντρώνονται ασθενείς με σοβαρές πυώδεις-σηπτικές επιπλοκές καισαρικής τομής, έχει δείξει ότι με την ολική απόξεση των τοιχωμάτων της μήτρας, παραβιάζεται το προστατευτικό φράγμα - η κορυφογραμμή κοκκιοποίησης στη βασική μεμβράνη - και ανοίγει ο δρόμος για τη γενίκευση της λοίμωξης. Η πιο ήπια μέθοδος προς το παρόν θα πρέπει να αναγνωρίζεται ως η στοχευμένη αφαίρεση του καταστροφικού νεκρωτικού ιστού, των υπολειμμάτων του ωαρίου υπό τον έλεγχο της υστεροσκόπησης.

Ο κίνδυνος παλινδρόμησης υγρού από την κοιλότητα της μήτρας μέσω των σαλπίγγων στην κοιλιακή κοιλότητα είναι πρακτικά ανύπαρκτος. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η παλινδρόμηση υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα συμβαίνει υπό πίεση στην κοιλότητα της μήτρας που υπερβαίνει τα 150 mm H2O. Είναι αδύνατο να δημιουργηθεί τέτοια πίεση κατά τη διάρκεια μιας υστεροσκοπικής εξέτασης, καθώς η εκροή υγρού από τον αυχενικό πόρο υπερβαίνει σημαντικά την εισροή του μέσω του υστεροσκοπίου.

Η υστεροσκοπική εικόνα της ενδομητρίτιδας χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα γενικά σημεία:

• διαστολή της κοιλότητας της μήτρας.
• αύξηση του μήκους της κοιλότητας της μήτρας που δεν αντιστοιχεί στην κανονική περίοδο της μετά τον τοκετό υποτροπής.
• παρουσία θολού νερού πλύσης·
• η παρουσία ινωδών αποθέσεων όχι μόνο στην περιοχή της πλακουντιακής θέσης, αλλά και σε άλλες περιοχές της μήτρας, συμπεριλαμβανομένης της περιοχής της ουλής.
• σχηματίζοντας συμφύσεις στην κοιλότητα της μήτρας.

Υπάρχουν χαρακτηριστικά υστεροσκοπικά σημάδια για διάφορους τύπους ενδομητρίτιδας μετά τον τοκετό (ενδομητρίτιδα, ενδομητρίτιδα με νέκρωση του ιστού του φθαρτού, ενδομητρίτιδα που προκαλείται από υπολείμματα ιστού του πλακούντα).

Έτσι, με την ινώδη ενδομητρίτιδα, η υστεροσκοπική εικόνα χαρακτηρίζεται από την παρουσία μιας λευκής επικάλυψης στα τοιχώματα της μήτρας, πιο έντονη στην περιοχή της πλακουντιακής θέσης και της ζώνης ραφής, καθώς και νιφάδες ινώδους στα νερά πλύσης (η εικόνα "χιονοθύελλας").

Στην πυώδη ενδομητρίτιδα, η κοιλότητα της μήτρας περιέχει πύον, το ενδομήτριο είναι χαλαρό, ανοιχτόχρωμο και μοιάζει με κηρήθρα από την οποία εκκρίνεται πύον· το νερό πλύσης είναι θολό και έχει οσμή.

Η ενδομητρίτιδα με νέκρωση του φθαρτικού ιστού χαρακτηρίζεται από την παρουσία μικρής ποσότητας αιμορραγικού «ιχωρώδους» υγρού στην κοιλότητα της μήτρας. Οι περιοχές του ενδομητρίου έχουν σκούρο ή μαύρο χρώμα, σε έντονη αντίθεση με την υπόλοιπη επιφάνεια του ενδομητρίου.

Η ενδομητρίτιδα με κατακράτηση πλακουντιακού ιστού διαφέρει από αυτές που περιγράφονται παραπάνω από την παρουσία στην περιοχή της πλακουντιακής θέσης ενός ογκομετρικού σχηματισμού με μπλε χρώμα, σπογγώδη εμφάνιση, που κρέμεται στην κοιλότητα της μήτρας.

Τα ακόλουθα σημάδια υποδεικνύουν την παρουσία αποτυχίας ραφής στη μήτρα στο φόντο της ενδομητρίτιδας:

• η παρουσία γενικών σημείων ενδομητρίτιδας (διαστολή της κοιλότητας της μήτρας, ινώδης πλάκα στα τοιχώματά της, σχηματισμός συμφύσεων, θολή ή πυώδης φύση του νερού πλύσης) ή συγκεκριμένων (βλ. παραπάνω) σημείων ενδομητρίτιδας.
• πρήξιμο της ουλής, κάμψη της μήτρας κατά μήκος της ουλής και, ως εκ τούτου, λοχίο ή πυομήτρα.
• προσκόλληση φυσαλίδας αερίου στην περιοχή του ελαττώματος συγκόλλησης.
• χαλάρωση των συνδέσμων, κρεμαστοί κόμποι στην κοιλότητα της μήτρας, ελεύθερη παρουσία νημάτων στην κοιλότητα της μήτρας και νερά πλύσης.
• ανίχνευση σκοτεινών ή μαύρων περιοχών του ενδομητρίου στην περιοχή ραφής, σε έντονη αντίθεση με την υπόλοιπη επιφάνεια του ενδομητρίου, η οποία είναι ένα κακό προγνωστικό σημάδι που υποδηλώνει μη αναστρέψιμες πυώδεις-νεκρωτικές αλλαγές στο κάτω τμήμα που σχετίζονται τόσο με παραβίαση της χειρουργικής τεχνικής (πολύ χαμηλή τομή χωρίς διατήρηση της διατροφής του κάτω μέρους του τραχήλου, μη συστηματική αιμόσταση - εφαρμογή μαζικών ή συχνών ραμμάτων, "τράβηγμα" των κόμβων κατά την αντιστοίχιση των άκρων του τραύματος, απολίνωση της μητρικής αρτηρίας) και ως αποτέλεσμα νεκροβιοτικής φλεγμονής (αναερόβια ή σηπτική χλωρίδα).
• οπτικοποίηση του ελαττώματος του μετεγχειρητικού ράμματος, το οποίο μοιάζει με "κόγχη" ή "κόγχες", δηλαδή μια "ανάσυρση" σε σχήμα χοάνης ποικίλου μεγέθους και βάθους. κατά κανόνα, η περιοχή του ελαττώματος είναι πάντα "καλυμμένη", δηλαδή οριοθετημένη από την ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα από το οπίσθιο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης και την κυστεομητρική πτυχή, επομένως, κατά την εισαγωγή ενός υστεροσκοπίου στην "κόγχη", μπορεί να απεικονιστεί το οπίσθιο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης ή η κυστεομητρική πτυχή.
• μερικές φορές προσδιορίζεται μια σχηματισμένη οδός συριγγίου (σε περίπτωση μητροκυστικών συριγγίων), στην περίπτωση αυτή, όταν εισάγεται μπλε του μεθυλενίου στην ουροδόχο κύστη, το τελευταίο προσδιορίζεται στην κοιλότητα της μήτρας (και αντίστροφα). η εκτέλεση κυστεοσκόπησης καθορίζει τη θέση και το μέγεθος του ανοίγματος του συριγγίου στην ουροδόχο κύστη (κατά κανόνα, το οπίσθιο τοίχωμα τραυματίζεται) και τη σχέση του με τα στόμια των ουρητήρων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]