Φάρμακα για την πρόληψη και τη διόρθωση της καρδιακής ανεπάρκειας

Το πρόβλημα της διατήρησης της συσταλτικής δραστηριότητας της καρδιάς και, σε κάποιο βαθμό, της διαχείρισής της είναι το κλειδί στο καρδιογενές σοκ, αλλά συχνά προκύπτει κατά τη θεραπεία του σοκ οποιασδήποτε γένεσης σε θύματα με νοσούσα, εξασθενημένη ή «φθαρμένη» καρδιά, που πάσχουν από ισχαιμική καρδιοπάθεια, με μαζική απελευθέρωση μικροβιακών τοξινών, έκθεση του μυοκαρδίου σε χημικούς παράγοντες αναφυλαξίας κ.λπ. Η γενική στρατηγική πρόληψης και θεραπείας φαρμάκων της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας (AHF) δεν περιορίζεται στην πρόσθετη χρήση του καρδιακού αποθέματος μέσω της διέγερσης του μυοκαρδίου και περιλαμβάνει:

1. δημιουργία συνθηκών που διευκολύνουν το έργο της καρδιάς: προ- και/ή μεταφορτίο αποδεκτό για μια δεδομένη αιμοδυναμική κατάσταση με μείωση της OPS, της πίεσης στα αγγεία της πνευμονικής κυκλοφορίας, της πίεσης πλήρωσης των θαλάμων της αριστερής καρδιάς, του έργου της αριστερής κοιλίας και της συνολικής ζήτησης οξυγόνου της καρδιάς.
2. η χρήση βήτα-αναστολέων (βήτα-αδρενεργικών αναστολέων) για τη μείωση της συμπαθητικής υπερενεργοποίησης, η οποία οδηγεί σε ταχεία εξάντληση των καρδιακών αποθεμάτων, εμβάθυνση της υποξίας και διαταραχές του ρυθμού.
3. η χρήση φαρμάκων που βελτιώνουν την παροχή οξυγόνου (στεφανιαίοι διαστολείς, οξυγονοθεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της υπερβαροθεραπείας με οξυγόνο) και η ενεργειακή κατάσταση του μυοκαρδίου (φωσφορική κρεατίνη, διάλυμα επαναπόλωσης, ριβοξίνη)·
4. η χρήση καρδιοτονωτικών και καρδιακών διεγερτικών σε περίπτωση σημαντικής μείωσης του συσταλτικού έργου της αριστερής κοιλίας, η οποία δεν μπορεί να προληφθεί με άλλα μέσα.

Η πρώτη προσέγγιση για την πρόληψη και θεραπεία της AHF έχει αυστηρές ενδείξεις και εφαρμόζεται με τη χρήση αγγειοδιασταλτικών. Η δεύτερη προσέγγιση περιλαμβάνει τη χρήση βήτα-αδρενολυτικών, κυρίως αναπριλίνης (ινδεράλη, οβζιδάνη, προπρανολόλη) στο αρχικό στάδιο του εμφράγματος του μυοκαρδίου, όταν, λόγω ψυχοσυναισθηματικού στρες και πόνου, η συμπαθητικοεπινεφριδιακή ενεργοποίηση της καρδιάς συνήθως αυξάνεται απότομα (αύξηση του καρδιακού ρυθμού, της ζήτησης οξυγόνου, επιδείνωση της μυοκαρδιακής υποξίας στην ισχαιμική ζώνη και την οριακή ζώνη, εμφάνιση αρρυθμιών κ.λπ.). Ο υπερκινητικός τύπος κυκλοφορίας του αίματος, που δεν δικαιολογείται από την κατάσταση της αιμοδυναμικής, ανιχνεύεται συχνά στην αρχική φάση του εμφράγματος του μυοκαρδίου, δημιουργεί ένα πρόσθετο φορτίο στην προσβεβλημένη αριστερή κοιλία, επιταχύνει την ανάπτυξη και εμβαθύνει την επακόλουθη AHF.

Υπό αυτές τις συνθήκες, η έγκαιρη (εντός των πρώτων 6 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων του εμφράγματος του μυοκαρδίου) χορήγηση αναπριλίνης (περίπου δόση 0,1 mg/kg ενδοφλεβίως) μειώνει τον καρδιακό ρυθμό κατά 20-30%, μειώνει τη ζώνη νέκρωσης κατά 20-25% (σύμφωνα με κλινικούς δείκτες), μειώνει τριπλάσια τη συχνότητα εμφάνισης κοιλιακής μαρμαρυγής τις πρώτες 48 ώρες και την επακόλουθη θνησιμότητα σε ασθενείς που έχουν περάσει την οξεία φάση του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Η χρήση βήτα-αναστολέων (οι επιλεκτικοί βήτα1-αναστολείς (AB) δεν έχουν εμφανή πλεονεκτήματα έναντι της αναπριλίνης ή είναι ακόμη κατώτεροι από αυτήν) ενδείκνυται για αρτηριακή πίεση τουλάχιστον 110 mm Hg και καρδιακό ρυθμό τουλάχιστον 60 παλμούς ανά λεπτό. Η παρουσία βραδυκαρδίας, αποκλεισμών αγωγιμότητας αποτελεί αντένδειξη. σε μια τέτοια περίπτωση, οι βήτα-AR μπορούν να επιδεινώσουν τον αποκλεισμό και να προκαλέσουν αδυναμία του φλεβοκόμβου. Σε σοκ άλλης αιτιολογίας, φαίνεται να μην υπάρχει παθοφυσιολογική δικαιολογία για τη χρήση βήτα-AL. Επιπλέον, η χορήγησή τους μπορεί να περιπλέξει την πορεία της διαδικασίας.

Τα καρδιοτονωτικά και τα καρδιακά διεγερτικά χρησιμοποιούνται όταν η καρδιακή παροχή μειώνεται εάν δεν μπορούσε να προληφθεί με άλλα μέσα, συχνά σε συνδυασμό με αγγειοδιασταλτικά. Σε σχέση με την ανακάλυψη και την εισαγωγή στην πράξη της θεραπείας της AHF ενός αριθμού νέων καρδιοτροπικών φαρμάκων που καταλαμβάνουν μια ενδιάμεση θέση μεταξύ των τυπικών καρδιοτονωτικών (καρδιακές γλυκοσίδες) και καρδιακών διεγερτικών (ισοπροτερενόλη, αδρεναλίνη) φαρμάκων, τα όρια μεταξύ αυτών των ομάδων έχουν γίνει λιγότερο σαφή. Αν και ο κύριος μηχανισμός δράσης των φαρμάκων σε αυτές τις ομάδες διαφέρει σημαντικά, η θετική ινοτροπική τους δράση, για την οποία χρησιμοποιούνται στην πραγματικότητα για τη θεραπεία της AHF, είναι η ίδια και τελικά καθορίζεται από την αύξηση της ποσότητας ιόντων ασβεστίου που εισέρχονται στα καρδιομυοκύτταρα από έξω (περίπου 10-15%) και απελευθερώνονται από τις σαρκοπλασματικές αποθήκες και τα μιτοχόνδρια (περίπου 85-90%) στη φάση διέγερσης (αποπόλωση) της κυτταρικής μεμβράνης. Δεδομένου ότι πολλοί καρδιοτροπικοί παράγοντες, μεσολαβητές και ορμόνες επηρεάζουν αυτή τη διαδικασία, είναι λογικό να την εξετάσουμε λίγο πιο λεπτομερώς.

Τα ιόντα ασβεστίου παίζουν τον ρόλο ενός καθολικού παράγοντα σύζευξης, ο οποίος σε διάφορους ιστούς, συμπεριλαμβανομένου του μυοκαρδίου, εφαρμόζει τη διέγερση της μεμβράνης στην αντίστοιχη κυτταρική απόκριση. Η είσοδος Ca2+ στα καρδιομυοκύτταρα πραγματοποιείται μέσω βραδείας αγωγής ("αργών") ιοντικών διαύλων δύο τύπων. Τα εξαρτώμενα από δυναμικό κανάλια ασβεστίου (τύπος 1) ανοίγουν μετά τη διάδοση ενός κύματος διέγερσης μεμβράνης που προκαλείται από το διαδοχικό "εκρηκτικό" άνοιγμα των ταχέως αγώγιμων διαύλων νατρίου και το εισερχόμενο ρεύμα νατρίου (φάσεις 0 και 1 του ηλεκτρικού κύκλου). Η αύξηση της συγκέντρωσης ιόντων νατρίου στο πάχος της μεμβράνης και στο κυτταρόπλασμα είναι προφανώς το κύριο ερέθισμα που ανοίγει τα αργά αγώγιμα, εξαρτώμενα από δυναμικό κανάλια ασβεστίου. Η αρχική είσοδος Ca2+ στο κυτταρόπλασμα οδηγεί στην μαζική απελευθέρωσή του από τις ενδοκυτταρικές αποθήκες (φάση 2 του ηλεκτρικού κύκλου). Πιστεύεται επίσης ότι η τριφωσφορική ινοσίνη (ITP), ένας χημικός μεσολαβητής που ανοίγει κανάλια ασβεστίου στο σαρκοπλασματικό δίκτυο, μπορεί να αποσπαστεί από τα λιπίδια κατά την αποπόλωση της κυτταρικής μεμβράνης. Στο κυτταρόπλασμα των καρδιομυοκυττάρων, τα ιόντα ασβεστίου (η συγκέντρωσή τους στην περιοχή των μυοϊνιδίων αυξάνεται κατά τάξη μεγέθους ή περισσότερο) συνδέονται ειδικά με την πρωτεΐνη του συμπλόκου ακτομυοσίνης, την τροπονίνη. Η τελευταία αλλάζει τη διαμόρφωσή της, με αποτέλεσμα να αφαιρείται το εμπόδιο στην αλληλεπίδραση ακτίνης και μυοσίνης, η δραστικότητα της ΑΤΡάσης της μυοσίνης και η ικανότητα του συμπλόκου να μετατρέπει την ενέργεια του χημικού δεσμού του ΑΤΡ στο μηχανικό έργο της καρδιάς αυξάνονται απότομα από κοντά στο μηδέν έως την κορυφή.

Το δεύτερο στάδιο των αργής αγωγιμότητας μεμβρανικών καναλιών για ιόντα ασβεστίου ονομάζεται ορμονο- ή μεσολαβητικό-εξαρτώμενο, καθώς σχετίζεται με αδρενεργικούς υποδοχείς (πιθανώς με άλλους παράγοντες χυμικής ρύθμισης) και μεσολαβεί στην διεγερτική επίδραση του συμπαθητικοεπινεφριδιακού συστήματος στο έργο της καρδιάς. Η αλληλεπίδραση του υποδοχέα με τον αγωνιστή (νορεπινεφρίνη, αδρεναλίνη και τα ανάλογά τους) οδηγεί στην ενεργοποίηση της αδενυλικής κυκλάσης, στον σχηματισμό cAMP στα καρδιομυοκύτταρα, η οποία συνδέεται με την ανενεργή πρωτεϊνική κινάση και την μετατρέπει σε ενεργή μορφή. Η τελευταία φωσφορυλιώνει μία από τις πρωτεΐνες του καναλιού ασβεστίου, με αποτέλεσμα το κανάλι να ανοίγει και να περνά ιόντα ασβεστίου στο κυτταρόπλασμα σύμφωνα με την κλίση συγκέντρωσης. Τα ορμονο-εξαρτώμενα αργής αγωγιμότητας κανάλια στην κυτταρική μεμβράνη, τις σαρκοπλασματικές και μιτοχονδριακές μεμβράνες έχουν ενισχυτική, τροποποιητική επίδραση στη λειτουργία των δυναμικά-εξαρτώμενων καναλιών και αυξάνουν την είσοδο Ca2+ στις καρδιακές ίνες κατά 2-4 φορές. Στον κόλπο του κόλπου αυτό οδηγεί σε αύξηση του αυτοματισμού και του καρδιακού ρυθμού, στο αγγειακό σύστημα - σε βελτίωση της αγωγιμότητας (σε κάποιο βαθμό, η υπερφόρτωση του κυττάρου με Ca2+ επιδεινώνει την αγωγιμότητα) και, παρουσία προϋποθέσεων (για παράδειγμα, υποξία) - στην εμφάνιση εστιών ετεροτροπικής διέγερσης, στα καρδιομυοκύτταρα - σε αύξηση των καρδιακών συσπάσεων. Οι πνευμονογαστρικές επιδράσεις μέσω των Μ-χολινεργικών υποδοχέων της μεμβράνης αναστέλλουν τη λειτουργία της αδενυλικής κυκλάσης και έτσι καθυστερούν την είσοδο του Ca2+ μέσω ορμονοεξαρτώμενων καναλιών και την επακόλουθη αλυσίδα αντιδράσεων.

Πολλοί καρδιοτροπικοί παράγοντες επηρεάζουν την ισχύ και τη συχνότητα των καρδιακών συσπάσεων, άλλες ιδιότητες του μυοκαρδίου (αγωγιμότητα, μεταβολικές μετατοπίσεις, αίτημα οξυγόνου) αλλάζοντας την αγωγιμότητα των διαύλων ασβεστίου και την είσοδο Ca+ στο κυτταρόπλασμα. Αυτές οι επιδράσεις μπορεί να είναι τόσο θετικές - αύξηση της εισόδου ιόντων (θετικές ινότροπες και χρονοτροπικές επιδράσεις), όσο και αρνητικές - αναστολή της εισόδου Ca+ (αντιαρρυθμικές και καρδιοπροστατευτικές επιδράσεις). Και οι δύο ομάδες παραγόντων χρησιμοποιούνται στην επείγουσα καρδιολογία και την ανάνηψη. Ο μηχανισμός δράσης των φαρμάκων στην αγωγιμότητα των διαύλων ασβεστίου είναι διαφορετικός, γεγονός που καθορίζει τις ιδιότητές τους.

Αυτή η ενότητα του κεφαλαίου εξετάζει τις ιδιότητες και τις γενικές αρχές χρήσης φαρμάκων με θετική ινοτροπική δράση για την πρόληψη και θεραπεία της AHF σε σοκ διαφόρων αιτιολογιών. Αυτά τα φάρμακα διαφέρουν σημαντικά ως προς την επίδρασή τους στην καρδιακή λειτουργία και τη συστηματική αιμοδυναμική. Στην κλινική τους αξιολόγηση, τα ακόλουθα κριτήρια έχουν μεγάλη σημασία:

1. η ταχύτητα έναρξης και η αξιοπιστία του θετικού ινοτρόπου αποτελέσματος, η εξάρτηση από τη δόση (προσαρμοστικότητα)·
2. ο βαθμός αύξησης της μυοκαρδιακής ζήτησης 02, ο οποίος είναι ιδιαίτερα σημαντικός παρουσία εστίας ισχαιμίας.
3. επίδραση στον καρδιακό ρυθμό σε δόσεις που παρέχουν την απαραίτητη ινοτροπική δράση.
4. η φύση της επίδρασης στον αγγειακό τόνο γενικά (OPS) και σε μεμονωμένες περιοχές (μεσεντέρια, πνευμονικά, νεφρικά, στεφανιαία αγγεία).
5. επίδραση στην αγωγιμότητα των ερεθισμάτων στην καρδιά, ειδικά σε περίπτωση διαταραχών αγωγιμότητας, αρρυθμογόνος κίνδυνος του φαρμάκου.

Επίδραση φαρμάκων στην αγωγιμότητα των διαύλων ασβεστίου

Ομάδες φαρμάκων	Μηχανισμός δράσης
Ενισχύστε την είσοδο ιόντων ασβεστίου στο κυτταρόπλασμα
Καρδιακές γλυκοσίδες	Αναστέλλουν την Na++ K+-ATPάση των μεμβρανών, αυξάνουν την ανταλλαγή Na+ με Ca +, την είσοδο εξωκυτταρικού Ca και την απελευθέρωσή του από το σαρκοπλασματικό δίκτυο κυρίως μέσω διαύλων που εξαρτώνται από το δυναμικό.
Βήτα-αγωνιστές	Ενεργοποιούν επιλεκτικά την ορμονοεξαρτώμενη είσοδο Ca2 +, σε συνδυασμό με τη λειτουργία της αδενυλικής κυκλάσης και της cAMP. Είναι αγωνιστές βήτα-AR στον κόλπο του κόλπου, στον αγώγιμο και συσταλτικό ιστό της καρδιάς.
Αναστολείς φωσφοδιεστεράσης	Καθυστέρηση της απενεργοποίησης του cAMP στις καρδιακές ίνες, ενίσχυση και παράταση της επίδρασής του στην αγωγιμότητα του SA + μέσω ορμονοεξαρτώμενων καναλιών
Αγωνιστές ασβεστίου	Συνδέονται με συγκεκριμένους υποδοχείς διαύλων ασβεστίου και τους ανοίγουν για Ca +
Αναστέλλουν την είσοδο ιόντων ασβεστίου στο κυτταρόπλασμα
Αγωνιστές ασβεστίου*	Αλληλεπιδρούν με την πρωτεΐνη υποδοχέα διαύλων ασβεστίου, εμποδίζοντας το άνοιγμά τους και αναστέλλοντας την είσοδο Ca + μέσω ορμονοεξαρτώμενων και (ασθενέστερων) δυναμοεξαρτώμενων διαύλων
Βήτα-αναστολείς (βήτα-αναστολείς)	Αναστέλλει επιλεκτικά τις συναπτικές και εξωσυναπτικές βήτα-AR, εμποδίζοντας την ενεργοποιητική επίδραση του συμπαθητικοεπινεφριδιακού συστήματος στην είσοδο Ca + μέσω ορμονοεξαρτώμενων καναλιών
Μ-χολινομιμητικά, αντιχολινεστεράσες	Αναστέλλουν την αδενυλική κυκλάση των ορμονοεξαρτώμενων καναλιών και τον σχηματισμό cAMP, ο οποίος ενεργοποιεί την είσοδο Ca
Αντιαρρυθμικά φάρμακα της ομάδας της κινιδίνης, τοπικά αναισθητικά, υψηλές δόσεις βαρβιτουρικών	Αναστέλλουν την είσοδο του Na+ μέσω «γρήγορων» διαύλων και το δευτερογενές άνοιγμα των διαύλων ασβεστίου, και έχουν ασθενέστερη άμεση ανασταλτική επίδραση στην είσοδο του Ca.
* - Μια πολλά υποσχόμενη ομάδα ουσιών, που μελετάται εντατικά από φαρμακολόγους· φάρμακα με καρδιοεκλεκτική αγωνιστική δράση στην αγωγιμότητα των διαύλων ασβεστίου δεν έχουν ακόμη εντοπιστεί.

Κατά την επιλογή και τη χρήση φαρμάκων με θετική ινοτροπική δράση σε περίπτωση σοκ ή απειλής σοκ ποικίλης προέλευσης, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη η σχέση μεταξύ διαφόρων πτυχών της φαρμακοδυναμικής των φαρμάκων. Σε κάθε περίπτωση, η ινοτροπική δράση συνοδεύεται από πρόσθετη δαπάνη μακροεργικών και, ως εκ τούτου, από αύξηση της ζήτησης οξυγόνου από την καρδιά, κινητοποίηση (μέχρι εξάντληση) των λειτουργικών και βιοχημικών αποθεμάτων της. Ωστόσο, ο βαθμός αύξησης της ζήτησης οξυγόνου _και η πιθανότητα εξάντλησης των αποθεμάτων εξαρτώνται σε μεγαλύτερο βαθμό από την αύξηση του καρδιακού ρυθμού παρά από την ινοτροπική δράση. Επομένως, η αύξηση του συσταλτικού έργου της καρδιάς με ταυτόχρονη μείωση του αρχικά υψηλού καρδιακού ρυθμού μπορεί να συνοδεύεται από σχετική μείωση της κατανάλωσης οξυγόνου από _την αριστερή κοιλία και η αποτελεσματικότητα της καρδιάς θα αυξηθεί. Η μείωση της _{ζήτησης} O2 διευκολύνεται από τη μείωση του φορτίου, δηλαδή την ταυτόχρονη αγγειοδιασταλτική δράση του φαρμάκου με την ινοτροπική δράση (ενεργοποίηση αγγειακού β2-AR, συνδυασμός με αγγειοδιασταλτικό), ενώ η αγγειοσυσπαστική δράση και η αύξηση του OPS (ενεργοποίηση αγγειακού άλφα-AR) θα παρέχουν μια επιπλέον αύξηση στην κατανάλωση O2 στην ινοτροπική δράση _. Στο καρδιογενές σοκ και την απειλή ανάπτυξής του, η ικανότητα του ινοτροπικού παράγοντα να διαστέλλει τα στεφανιαία αγγεία, να βελτιώνει τη ροή του αίματος στις ισχαιμικές και οριακές ζώνες του μυοκαρδίου, να μειώνει την τελική διαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας (LVEDP) και το φορτίο στην προσβεβλημένη καρδιά, καθώς και ο ελάχιστος αρρυθμογενετικός κίνδυνος έχουν μεγάλη σημασία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Καρδιακές γλυκοσίδες ταχείας δράσης

Αυτά τα φάρμακα παραδοσιακά θεωρούνται ως μία από τις πρώτες συνταγές ενός γιατρού για οξεία καρδιακή ανεπάρκεια διαφόρων γενέσεων. Ο μηχανισμός δράσης εξηγείται συνήθως από την επιλεκτική αναστολή της μεμβρανικής Na+ + K+-ATPάσης (γλυκοσιδικός υποδοχέας, καθώς και ένας υποτιθέμενος ενδογενής ρυθμιστής της δύναμης συστολής), με αποτέλεσμα την αύξηση της ενδομεμβρανικής ανταλλαγής Na+ για Ca2+ και την αύξηση της εισόδου του τελευταίου στο κύτταρο από έξω και από την αποθήκη στο σαρκοπλασματικό δίκτυο. Ορισμένοι παράγοντες δεν εντάσσονται στην κλασική θεωρία, αλλά παραμένει ο κύριος. Οι καρδιακές γλυκοσίδες αυξάνουν τη ροή του Ca2+ μέσω των δυναμικά εξαρτώμενων καναλιών και, προφανώς, έχουν μικρή επίδραση στα ορμονικά εξαρτώμενα. Δεν έχουν άμεση επίδραση στην βήτα-AR, επομένως η επίδρασή τους στον καρδιακό ρυθμό είναι δευτερογενής και διφορούμενη (αντανακλαστική ενεργοποίηση των πνευμονογαστρικών επιδράσεων, απελευθέρωση NA από τις απολήξεις των συμπαθητικών ινών). Η μείωση του καρδιακού ρυθμού είναι πιο τυπική, ειδικά για τις γλυκοσίδες της δακτυλίτιδας. Το μικρό θεραπευτικό εύρος, η αρνητική επίδραση στην αγωγιμότητα στον κολποκοιλιακό κόμβο και στις ίνες His-Purkinje (εάν υπάρχουν προϋποθέσεις) είναι γνωστά, όπως και ο υψηλός αρρυθμογόνος κίνδυνος. Διάφορες καρδιακές αρρυθμίες αποτελούν την πιο συχνή επιπλοκή σε περίπτωση υπερδοσολογίας φαρμάκων και μειωμένης ανοχής του ασθενούς σε αυτές, καθώς και στον συνδυασμό τους με μια σειρά φαρμάκων.

Η θετική ινοτροπική δράση των καρδιακών γλυκοσίδων δεν είναι έντονη, δεν εμφανίζεται αμέσως και φτάνει στο αποκορύφωμά της σχετικά αργά, αλλά συνεχίζεται για μεγάλο χρονικό διάστημα και είναι πρακτικά ανεξάρτητη από τη δόση. Η θετική τους επίδραση στην αιμοδυναμική και την επιβίωση έχει αποδειχθεί σε τραυματικό, εγκαυματικό και τοξικό σοκ σε ένα πείραμα. Λόγω των ιδιαιτεροτήτων της φαρμακοκινητικής, οι καρδιακές γλυκοσίδες θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη σε μεγαλύτερο βαθμό ως μέσο πρόληψης της AHF σε αυτούς τους τύπους σοκ παρά ως θεραπεία, ειδικά σε εξαιρετικά οξείες κρίσιμες καταστάσεις.

Η αποτελεσματικότητα των γλυκοζιτών στο έμφραγμα του μυοκαρδίου και στο καρδιογενές σοκ είναι προβληματική, καθώς υπάρχουν ενδείξεις αύξησης της ζώνης νέκρωσης κατά τη χρήση τους και ο κίνδυνος αρρυθμίας και αποκλεισμού αγωγιμότητας αυξάνεται απότομα. Σύμφωνα με τους περισσότερους κλινικούς ιατρούς, η χρήση καρδιακών γλυκοζιτών στο καρδιογενές σοκ και για την πρόληψή του σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι αναξιόπιστη και επικίνδυνη. Η μόνη ένδειξη είναι η παρουσία

Παράγοντες που μειώνουν την ανοχή στις καρδιακές γλυκοσίδες και προκαλούν την ανάπτυξη επιπλοκών

Παθοφυσιολογικό

• Ηλικία του ασθενούς
• Υποκαλιαιμία
• Υπερασβεστιαιμία
• Υπομαγνησιαιμία
• Αναπνευστική και μεταβολική αλκάλωση
• Υψηλή θερμοκρασία σώματος
• Υποξαιμία
• Υποθυρεοειδισμός
• Πνευμονική καρδιά
• Έμφραγμα του μυοκαρδίου

Επικίνδυνα φάρμακα σε συνδυασμό με καρδιακές γλυκοσίδες

• Βήτα-αγωνιστές, αμινοφυλλίνη
• Κυκλοπροπάνιο, αλογονωμένα παρασκευάσματα
• Γενικά αναισθητικά
• Ντιτιλίν
• Συμπληρώματα ασβεστίου
• Κινιδίνη και ανάλογα
• Αμιωδαρόνη
• Ανταγωνιστές ασβεστίου

Veroshpiron για ταχυαρρυθμία κόλπων και κολπική μαρμαρυγή. Σε τέτοιες περιπτώσεις, δίνεται προτίμηση στα παρασκευάσματα δακτυλίτιδας, αν και υπάρχουν πειραματικά δεδομένα για τη μέτρια στεφανιαία συστολική τους δράση.

Κατά τη λήψη απόφασης σχετικά με τη χορήγηση καρδιακών γλυκοσίδων σε σοκ άλλης προέλευσης, θα πρέπει να αποκλειστούν παράγοντες που μειώνουν την ανοχή σε αυτούς τους παράγοντες (η υποκαλιαιμία είναι πιο συχνή) και η φάση κορεσμού επιτυγχάνεται με ενδοφλέβια χορήγηση κλασματικών δόσεων, η οποία μειώνει κάπως την πιθανότητα επιπλοκών, αλλά δεν εγγυάται την αποφυγή τους. Για την εξάλειψη πιθανών αρρυθμιών, θα πρέπει να είναι έτοιμο ένα διάλυμα επαναπόλωσης ή ένα διάλυμα πανανγκίνης.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Αδρενεργικοί αγωνιστές

Οι αδρενομιμητικοί παράγοντες αποτελούν τη βάση της ινότροπης θεραπείας της σοβαρής AHF σε σοκ οποιασδήποτε γένεσης. Η δράση τους στοχεύει κυρίως στην ορμονοεξαρτώμενη (μεσολαβητική) είσοδο Ca2+ και σχετίζεται με τη συμμετοχή του μηχανισμού αδενυλικής κυκλάσης στην αντίδραση των κυττάρων. Οι θετικές χρονο-, δρομο- και ινότροπες επιδράσεις των αδρενομιμητικών οφείλονται στην αλληλεπίδρασή τους με τους βήτα-AR. Οι ιδέες σχετικά με τον ρόλο των λίγων μυοκαρδιακών άλφα-AR είναι αντιφατικές και, προφανώς, οι υποδοχείς αυτού του τύπου δεν παίζουν σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση της δύναμης και της συχνότητας των καρδιακών συσπάσεων.

Τα φάρμακα με μη επιλεκτική άλφα-βήτα-αδρενομιμητική δράση (νορεπινεφρίνη, μεταραμινόλη, κ.λπ.) έχουν θετική ινότροπη δράση λόγω της ενεργοποίησης των βήτα-AR, αλλά αυτή υποτιμάται σε μεγάλο βαθμό από την ισχυρότερη επίδραση αυτών των φαρμάκων στους άλφα-AR των αγγείων, οδηγώντας σε απότομη αύξηση της OPS και αύξηση του φορτίου στην καρδιά. Πλέον σχεδόν ποτέ δεν χρησιμοποιούνται ως καρδιοτροπικά φάρμακα, αλλά κατά τη θεραπεία της οξείας υπότασης, η ινότροπη δράση τους είναι χρήσιμη και θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη, καθώς και η συνήθως προκαλούμενη αντανακλαστική βραδυκαρδία.

Η κύρια θέση στη θεραπεία της AHF ανήκει στα αδρενο- και ντοπαμίνης μιμητικά με έντονη επιλεκτική επίδραση στους βήτα-AR. Η αναλογία των θετικών ινοτροπικών και χρονοτροπικών επιδράσεων καθορίζεται από τον βαθμό ενεργοποίησης των κυττάρων του κόλπου και του συσταλτικού ιστού, καθώς και από τον υποτύπο βήτα-AR στον οποίο κυριαρχεί η επίδραση του φαρμάκου. Ο βαθμός επιλεκτικότητας της δράσης των αδρενομιμητικών στους βήτα1- και βήτα-2-AR είναι σχετικός και με την αύξηση του ρυθμού έγχυσης (δόση, συγκέντρωση) των φαρμάκων, οι διαφορές μεταξύ τους μπορούν να σβηστούν. Γενικά, τα επιλεκτικά βήτα1-αδρενομιμητικά ενεργοποιούν τη δύναμη των καρδιακών συσπάσεων σε μεγαλύτερο βαθμό από τη συχνότητά τους και έχουν πιο οικονομικό καρδιοδιεγερτικό αποτέλεσμα σε σύγκριση με τα βήτα2- και μη επιλεκτικά βήτα1-βήτα2-αδρενομιμητικά.

Η επίδραση των αδρενομιμητικών παραγόντων στην καρδιακή λειτουργία και στους κύριους αιμοδυναμικούς δείκτες

Δείκτης	Άλφα-βήτα-AM		Μη επιλεκτική βήτα-AM	Επιλεκτική βήτα1-AM	Επιλεκτική βήτα2-AM	Μιμητικά ντοπαμίνης
	NA, μεταραμινόλη	ΕΝΑ	Ισοπροτερενόλη, ορκιπρεναλίνη	Δοβουταμίνη, πρεναλτερόλη, κ.λπ.	Σαλβουταμόλη, τερβουταλίνη, κ.λπ.	Ντοπαμίνη, ιβοπαμίνη, κ.λπ.
Καρδιακός ρυθμός	-+	+++	++++	0+	++	0+
Δείκτης συστολικού όγκου καρδιάς	+	++	++++	+++	++	+++
Δείκτης καρδιακής παροχής	+	+++	+++	+++	++	+++
Κατανάλωση οξυγόνου στο μυοκάρδιο	++	+++	++++	0+	+	+
Στεφανιαία ροή αίματος	-+	++	++	+	++	+
Αγωγιμότητα στον κολποκοιλιακό κόμβο	+	+	++	+	+	0+
Αρρυθμογόνος κίνδυνος	+++	+++	++++	0+	+	+
Συστολική αρτηριακή πίεση	+	+++	+++	++	+	++
Διαστολική αρτηριακή πίεση	+++	-	—	0+	—	-0++
Πνευμονική τριχοειδική πίεση	+++	++	-	-0+	—	-+
Πίεση πλήρωσης αριστερής κοιλίας	++	++		0-		-+
Τελοδιαστολική πίεση αριστερής κοιλίας	-+
Νεφρική ροή αίματος	---	---	+	0+	0-	+++
Ροή αίματος στα εσωτερικά όργανα	---	---	++	0	++	++-
Συνολική αγγειακή αντίσταση	+++	+	—	-	—	-0+
* Η κατεύθυνση δράσης ορισμένων αδρενομιμητικών μπορεί να αλλάξει με την αύξηση του ρυθμού έγχυσης (δόση).

Σύμφωνα με την κυριαρχία της δράσης σε έναν ή τον άλλο υποτύπο βήτα-AR, τα αδρενομιμητικά χωρίζονται στις ακόλουθες υποομάδες.

Μη επιλεκτικοί αγωνιστές βήτα1-βήτα2-αδρενεργικών υποδοχέων - ισοπροτερενόλη (ισαδρίνη), ορκιπρεναλίνη (αλουπέντη), αδρεναλίνη (επιπλέον ενεργοποιεί την άλφα-AR). Έχουν έντονη καρδιοδιεγερτική δράση με θετική χρονοτροπική (κάπως κυρίαρχη), ινότροπη και δρομοτροπική δράση, αυξάνουν σημαντικά την απαίτηση οξυγόνου του μυοκαρδίου, προκαλούν εύκολα ή αυξάνουν τις διαταραχές του ρυθμού και αυξάνουν τη ζώνη νέκρωσης στην ισχαιμία του μυοκαρδίου. Διαφέρουν στην επίδρασή τους στον αγγειακό τόνο: τα δύο πρώτα φάρμακα, λόγω της ενεργοποίησης των αγγειοδιασταλτικών βήτα2-AR, μειώνουν τον αγγειακό τόνο και την TPR, μπορούν επίσης να μειώσουν τη μέση και διαστολική αρτηριακή πίεση και δευτερευόντως - τη στεφανιαία ροή αίματος. Τα φάρμακα διαστέλλουν τους βρόγχους και μειώνουν την "πίεση σφήνας" στα πνευμονικά τριχοειδή αγγεία. Γενικά, χαρακτηρίζονται από υψηλή αξιοπιστία ινότροπης δράσης, αλλά και από το μέγιστο κόστος για την καρδιά και έχουν μάλλον βραχυπρόθεσμη (ελεγχόμενη) δράση. Η αδρεναλίνη παραμένει το φάρμακο επιλογής στην αρχή της θεραπείας αναφυλακτικού σοκ. μετά από αυτήν, χορηγούνται ενδοφλεβίως μαζικές δόσεις γλυκοκορτικοειδούς.

Εκλεκτικοί βήτα1-αδρενεργικοί αγωνιστές - δοβουταμίνη, πρεναλτερόλη, ξαμοτερόλη, κ.λπ. Μια θετική ινοτροπική απόκριση (αύξηση του CI, dp/dt αριστερής κοιλίας, μείωση της τελοδιαστολικής πίεσης αριστερής κοιλίας - LVEDP) δεν συνοδεύεται από σημαντική αύξηση του καρδιακού ρυθμού και της καρδιακής παροχής. ο κίνδυνος αρρυθμίας είναι μικρότερος από ό,τι με τα φάρμακα της προηγούμενης ομάδας. Η δοβουταμίνη έχει μελετηθεί καλύτερα πειραματικά και κλινικά. έχει επίσης ασθενή ενεργοποιητική δράση στην αγγειακή άλφα-AP και επομένως δεν μειώνει την αρτηριακή πίεση. αντίθετα, βοηθά στην αποκατάσταση και διατήρησή της χωρίς σημαντική αύξηση της TPR. Δρα για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα από την ισοπροτερενόλη και η επίδραση είναι λιγότερο ελεγχόμενη. Όπως τονίστηκε, η εκλεκτικότητα της δράσης των φαρμάκων σε αυτήν την ομάδα είναι σχετική: η αναλογία δράσης βήτα1-/βήτα-2-αδρενεργικών αγωνιστών είναι 1/2. Με την αύξηση του ρυθμού έγχυσης (δόση), ο καρδιακός ρυθμός και η αρτηριακή πίεση αυξάνονται.

Επιλεκτικοί αγωνιστές βήτα2-αδρενεργικών υποδοχέων - σαλβουταμόλη, τερβουταλίνη, φαινοτερόλη, κ.λπ. Η αναλογία βήτα2/βήτα1-μιμητικής δράσης είναι 1/3. Προφανώς, λόγω της μικρότερης εκπροσώπησης των βήτα2-AR στους κόλπους και τις κοιλίες της ανθρώπινης καρδιάς (περίπου το 1/3 του συνολικού αριθμού των βήτα-AR), τα φάρμακα αυτής της υποομάδας έχουν λιγότερο έντονο θετικό ινότροπο αποτέλεσμα, το οποίο συνοδεύεται επίσης από έντονη αύξηση του καρδιακού ρυθμού. Λόγω της ενεργοποίησης των βήτα2-AR, αυτά τα φάρμακα προκαλούν αγγειοδιαστολή με μείωση του TPR και της αρτηριακής πίεσης. Σε σημαντικά μικρότερες δόσεις (10-20 φορές λιγότερο από τις καρδιοτροπικές), έχουν ισχυρό βρογχοδιασταλτικό αποτέλεσμα (προτιμάται σε ασθματική κατάσταση, σε αναφυλακτικό σοκ με βρογχόσπασμο). Χρησιμοποιούνται επί του παρόντος με φειδώ για τη διόρθωση της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας λόγω ταχυκαρδίας και της πιθανότητας διαταραχών του ρυθμού.

Μιμητικά ντοπαμίνης - ντοπαμίνη (ντοπαμίνη), ιβοπαμίνη, κ.λπ. Η θετική ινοτροπική δράση οφείλεται όχι τόσο στην ενεργοποίηση του DA-R, όσο στην άμεση επίδραση στον βήτα1-AR και στην απελευθέρωση NA από τις νευρικές απολήξεις με αύξηση του ρυθμού έγχυσης (δόση, συγκέντρωση). Η επίδραση στον βήτα2-AR είναι ασθενής (όταν δοκιμάζεται στους βρόγχους, 2000 φορές ασθενέστερη από την αδρεναλίνη). Η ντοπαμίνη σήμερα είναι ίσως ο πιο ευρέως χρησιμοποιούμενος παράγοντας στη θεραπεία της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας σε σοκ διαφόρων προελεύσεων. Η δυνατότητα διαδοχικής ενεργοποίησης της ντοπαμίνης, του βήτα1-AR της καρδιάς και του αγγειακού άλφα-AR με αύξηση του ρυθμού έγχυσης επιτρέπει σε ένα φάρμακο να επιτύχει μια σχετικά επιλεκτική επίδραση στους επιθυμητούς τύπους υποδοχέων ή την πλήρη διέγερση τους με τις αντίστοιχες φαρμακολογικές αποκρίσεις. Η θετική ινοτροπική δράση είναι παρόμοια με αυτή με την εισαγωγή βήτα1-αδρενεργικών αγωνιστών, σε συνδυασμό με μια ντοπαμινιμιμητική δράση στα αιμοφόρα αγγεία (διαστολή των νεφρικών και μεσεντερίων αγγείων, συστολή των δερματικών και μυϊκών αγγείων) και με περαιτέρω επιτάχυνση της έγχυσης - με μια δράση τύπου νορεπινεφρίνης. Η αύξηση του καρδιακού ρυθμού είναι μικρή, αλλά αυξάνεται με την αύξηση της δόσης, όπως και ο αρρυθμογόνος κίνδυνος (που σχετίζεται με την απελευθέρωση NA). Από αυτή την άποψη, η ντοπαμίνη είναι κατώτερη από τη δοβουταμίνη. Όταν χρησιμοποιούνται δόσεις αγγειοσυσπαστικών, η TPR αυξάνεται και η "πίεση σφήνας" στα πνευμονικά τριχοειδή αγγεία μπορεί να αυξηθεί. Εκτός από τη θεραπεία της AHF, η ντοπαμίνη χρησιμοποιείται για την ενίσχυση της νεφρικής λειτουργίας, ειδικά σε συνδυασμό με φουροσεμίδη. Η επίδραση της ντοπαμίνης ελέγχεται αρκετά καλά. Η ιβοφαμίνη, όταν χρησιμοποιείται από το στόμα, απορροφάται καλά και έχει παρατεταμένη δράση. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για θεραπεία συντήρησης στην περίοδο μετά το σοκ, αλλά η κλινική εμπειρία με τη χρήση της είναι ακόμη περιορισμένη.

Έτσι, η φαρμακολογία διαθέτει ένα αρκετά μεγάλο οπλοστάσιο φαρμάκων διαφόρων τύπων, η χρήση των οποίων αποτελεί τη βάση της καρδιοδιεγερτικής θεραπείας για οξεία καρδιακή ανεπάρκεια σε ιδιαίτερα κρίσιμες καταστάσεις.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]