Κυψελιδική πνευμονική πρωτεΐνωση

Η κυψελιδική πρωτεϊνίωση των πνευμόνων είναι μια πνευμονική νόσος άγνωστης αιτιολογίας, που χαρακτηρίζεται από τη συσσώρευση πρωτεϊνικών-λιπιδικών ουσιών στις κυψελίδες και μέτρια προοδευτική δύσπνοια.

Η κυψελιδική πρωτεϊνίωση των πνευμόνων είναι η συσσώρευση επιφανειοδραστικής ουσίας στις κυψελίδες. Η αιτία της κυψελιδικής πρωτεϊνίωσης των πνευμόνων είναι σχεδόν πάντα άγνωστη. Εκδηλώνεται ως δύσπνοια, αδιαθεσία και κόπωση. Η διάγνωση της κυψελιδικής πρωτεϊνίωσης των πνευμόνων βασίζεται στα αποτελέσματα της μελέτης των υδάτων πλύσης της βρογχοκυψελιδικής πλύσης, αν και υπάρχουν χαρακτηριστικές ακτινογραφικές και εργαστηριακές αλλαγές. Η βρογχοκυψελιδική πλύση χρησιμοποιείται επίσης στη θεραπεία. Η πρόγνωση, υπό την προϋπόθεση της θεραπείας, είναι γενικά ευνοϊκή.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Η κυψελιδική πρωτεϊνίωση των πνευμόνων περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1958. Εμφανίζεται κυρίως σε άτομα ηλικίας 30-50 ετών, πιο συχνά σε άνδρες.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Αιτίες της κυψελιδικής πρωτεϊνίωσης των πνευμόνων

Η αιτία και η παθογένεση της κυψελιδικής πρωτεϊνίωσης των πνευμόνων δεν έχουν καθοριστεί οριστικά. Προβάλλονται οι ακόλουθες υποθέσεις σχετικά με την αιτιολογία: ιογενής λοίμωξη, γενετικές μεταβολικές διαταραχές, επαγγελματικοί κίνδυνοι (παραγωγή πλαστικών κ.λπ.).

Η πνευμονική κυψελιδική πρωτεΐνωση είναι συχνότερα ιδιοπαθής και εμφανίζεται σε προφανώς υγιείς άνδρες και γυναίκες ηλικίας 30 έως 50 ετών. Σπάνιες δευτεροπαθείς μορφές εμφανίζονται σε ασθενείς με οξεία πυριτίαση, σε λοίμωξη από Pneumocystis jiroveci (πρώην P. carinii), σε αιματολογικές κακοήθειες ή ανοσοκαταστολή, και σε άτομα με σημαντική εισπνεόμενη έκθεση σε σκόνη αλουμινίου, τιτανίου, τσιμέντου ή κυτταρίνης. Σπάνιες συγγενείς μορφές που προκαλούν νεογνική αναπνευστική ανεπάρκεια εμφανίζονται επίσης. Δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με τις ομοιότητες ή τις διαφορές στους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς των ιδιοπαθών και δευτεροπαθών περιπτώσεων. Η μειωμένη παραγωγή επιφανειοδραστικής ουσίας από τα κυψελιδικά μακροφάγα λόγω της ανώμαλης δραστηριότητας του παράγοντα διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων (GM-CSF) θεωρείται ότι συμβάλλει στην ασθένεια και μπορεί να σχετίζεται με μειωμένη ή κατασταλμένη λειτουργία της κοινής βήτα αλυσίδας του υποδοχέα GM-CSF/IL-13/IL-5 των μονοπύρηνων κυττάρων (η οποία παρατηρείται σε ορισμένα παιδιά αλλά όχι σε ενήλικες με την ασθένεια). Αντισώματα κατά του GM-CSF έχουν επίσης βρεθεί στους περισσότερους ασθενείς. Υπάρχει υποψία για τοξική πνευμονική βλάβη, η οποία δεν έχει αποδειχθεί, σε δευτερογενή εισπνεόμενη κυψελιδική πρωτεϊνίωση.

Η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει πλήρωση των κυψελίδων με ακυτταρική, PAS-θετική λιποπρωτεϊνική επιφανειοδραστική ουσία. Τα κυψελιδικά και τα διάμεσα κύτταρα παραμένουν φυσιολογικά. Τα οπισθοβασικά τμήματα του πνεύμονα επηρεάζονται συχνότερα. Ο υπεζωκότας και το μεσοθωράκιο συνήθως δεν επηρεάζονται.

Η παθομορφολογική εικόνα της κυψελιδικής πρωτεϊνίωσης χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

• κυρίως βλάβη του βασικού και οπίσθιου τμήματος των πνευμόνων. η βλάβη των πρόσθιων τμημάτων είναι σπάνια. ο υπεζωκότας και το μεσοθωράκιο είναι άθικτα.
• η παρουσία ανοιχτόχρωμων γκριζωπών-λευκών φυσαλίδων με τη μορφή κόκκων στην επιφάνεια.
• η παρουσία μεγάλων ποσοτήτων πρωτεϊνικών-λιπιδικών ουσιών στις κυψελίδες και τα βρογχιόλια.
• υπερπλασία και υπερτροφία των κυψελιδικών κυττάρων τύπου II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Συμπτώματα της κυψελιδικής πρωτεϊνίωσης των πνευμόνων

Τα κύρια συμπτώματα της κυψελιδικής πρωτεΐνωσης των πνευμόνων είναι η σταδιακά αυξανόμενη δύσπνοια και ο βήχας. Η δύσπνοια αρχικά ενοχλεί κυρίως κατά τη σωματική άσκηση και στη συνέχεια σε ηρεμία. Ο βήχας είναι μη παραγωγικός ή συνοδεύεται από την έκκριση μικρής ποσότητας κιτρινωπών πτυέλων, η αιμόπτυση είναι πολύ σπάνια. Οι ασθενείς παραπονιούνται επίσης για εφίδρωση, απώλεια βάρους, γενική αδυναμία, μειωμένη απόδοση, πόνο στο στήθος (σπάνιο σύμπτωμα). Η θερμοκρασία του σώματος συχνά αυξάνεται (συνήθως έως 38°C), συχνότερα λόγω της προσθήκης μη βακτηριακής επιλοίμωξης (για παράδειγμα, Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). Ελλείψει δευτερογενούς λοίμωξης, ο επίμονος πυρετός δεν είναι τυπικός.

Κατά την εξέταση των ασθενών, εφιστάται η προσοχή στη δύσπνοια, κυρίως εισπνευστικού τύπου. Καθώς η νόσος εξελίσσεται και η αναπνευστική ανεπάρκεια επιδεινώνεται, εμφανίζεται κυάνωση, το σύμπτωμα των «κουνουπιδιών» και των «γυαλιών ρολογιού» (ιπποκρατικά δάχτυλα).

Η κλινική εξέταση των πνευμόνων αποκαλύπτει έναν βραχύ ήχο κρούσης, κυρίως στα κάτω μέρη των πνευμόνων. Η ακρόαση αποκαλύπτει εξασθενημένη κυστιδική αναπνοή, ήπιο κριγμό στις προσβεβλημένες περιοχές των πνευμόνων και, λιγότερο συχνά, λεπτούς φυσαλιδώδεις ρόγχους.

Κατά την εξέταση του καρδιαγγειακού συστήματος, ανιχνεύονται ταχυκαρδία και πνιγμένοι καρδιακοί ήχοι. Η χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια αναπτύσσεται όταν η νόσος επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η εξέταση των κοιλιακών οργάνων δεν αποκαλύπτει σημαντικές αλλαγές.

Διάγνωση της κυψελιδικής πρωτεϊνίωσης των πνευμόνων

Η διάγνωση απαιτεί εξέταση υγρού βρογχοκυψελιδικής πλύσης, πιθανώς σε συνδυασμό με διαβρογχική βιοψία. Τα υγρά είναι συνήθως γαλακτώδη ή θολά, είναι θετικά για PAS και εμφανίζουν μακροφάγα φορτωμένα με επιφανειοδραστική ουσία, αυξημένα Τ-λεμφοκύτταρα και υψηλά επίπεδα αποπρωτεΐνης-Α της επιφανειοδραστικής ουσίας. Η θωρακοσκοπική ή ανοιχτή βιοψία πνεύμονα πραγματοποιείται όταν η βρογχοσκόπηση αντενδείκνυται ή όταν η εξέταση υγρού βρογχοκυψελιδικής πλύσης δεν είναι πληροφοριακή. Πριν από τη θεραπεία συνήθως πραγματοποιούνται αξονική τομογραφία υψηλής ανάλυσης (HRCT), δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας, αέρια αρτηριακού αίματος και τυπικές εργαστηριακές εξετάσεις.

Η HRCT αποκαλύπτει θολότητα θολής υάλου, πάχυνση των ενδολοβιδιακών δομών και μεσολοβιδιακά διαφράγματα τυπικού πολυγωνικού σχήματος. Αυτές οι αλλαγές δεν είναι ειδικές και μπορούν επίσης να εντοπιστούν σε ασθενείς με λιποειδή πνευμονία, βρογχοκυψελιδικό καρκίνο και πνευμονία που προκαλείται από Pneumocystis jiroveci.

Οι δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας αποκαλύπτουν μια αργή μείωση της διαχυτικής ικανότητας για το μονοξείδιο του άνθρακα (DLCO), συχνά δυσανάλογη με τη μείωση της ζωτικής χωρητικότητας, του υπολειμματικού όγκου, του λειτουργικού υπολειμματικού όγκου και της συνολικής πνευμονικής χωρητικότητας.

Τα εργαστηριακά ευρήματα περιλαμβάνουν πολυκυτταραιμία, υπεργαμμασφαιριναιμία, αυξημένη δραστικότητα LDH ορού και αυξημένες πρωτεΐνες επιφανειοδραστικής ουσίας A και D ορού. Όλα αυτά τα ευρήματα είναι ενδεικτικά αλλά όχι ειδικά. Οι μελέτες αερίων αρτηριακού αίματος μπορεί να δείξουν υποξαιμία με μέτρια έως ήπια άσκηση ή σε ηρεμία εάν η νόσος είναι πιο προχωρημένη.

[ 15 ], [ 16 ]

Εργαστηριακή διάγνωση της κυψελιδικής πρωτεϊνίωσης των πνευμόνων

1. Πλήρης εξέταση αίματος. Δεν ανιχνεύονται σημαντικές αλλαγές. Είναι πιθανή μέτρια μείωση της αιμοσφαιρίνης και των ερυθροκυττάρων, αύξηση της ΤΚΕ. Λευκοκυττάρωση εμφανίζεται όταν εμφανίζεται υπερμόλυνση της κατώτερης αναπνευστικής οδού.
2. Γενική ανάλυση ούρων. Κατά κανόνα, δεν υπάρχουν παθολογικές αλλαγές.
3. Βιοχημική εξέταση αίματος. Είναι δυνατή μια μικρή μείωση των επιπέδων λευκωματίνης, μια αύξηση των επιπέδων γάμμα σφαιρίνης και μια αύξηση του επιπέδου της συνολικής γαλακτικής αφυδρογονάσης (ένα χαρακτηριστικό σημάδι).
4. Ανοσολογικές μελέτες. Η περιεκτικότητα των Β- και Τ-λεμφοκυττάρων και των ανοσοσφαιρινών είναι συνήθως φυσιολογική. Δεν ανιχνεύονται κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα.
5. Προσδιορισμός της σύνθεσης αερίων αίματος. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν αρτηριακή υποξαιμία ακόμη και σε ηρεμία. Με σύντομη διάρκεια της νόσου και την ήπια μορφή της, η υποξαιμία προσδιορίζεται μετά από σωματική άσκηση.
6. Μελέτη του υγρού βρογχικής πλύσης. Ένα χαρακτηριστικό σημάδι είναι η αύξηση της περιεκτικότητας σε πρωτεΐνη στο υγρό πλύσης κατά 10-50 φορές σε σύγκριση με το φυσιολογικό. Μια θετική αντίδραση του υγρού βρογχικής πλύσης με ανοσοϋπεροξειδάση έχει μεγάλη διαγνωστική σημασία. Σε ασθενείς με δευτεροπαθή πνευμονική πρωτεϊνίωση, αυτή η αντίδραση είναι αρνητική. Ένα σημαντικό διαγνωστικό σημάδι είναι επίσης η πολύ χαμηλή περιεκτικότητα σε κυψελιδικά μακροφάγα, στα οποία προσδιορίζονται ηωσινοφιλικά κοκκιώδη εγκλείσματα. Στο ίζημα του υγρού πλύσης, οι "ηωσινοφιλικοί κόκκοι" βρίσκονται ελεύθερα, χωρίς σύνδεση με τα κύτταρα.
7. Ανάλυση πτυέλων. Ένας μεγάλος αριθμός θετικών για PAS ουσιών προσδιορίζεται στα πτύελα.

Ενόργανη διάγνωση της κυψελιδικής πρωτεϊνίωσης των πνευμόνων

1. Ακτινογραφική εξέταση των πνευμόνων. Τα ακτινογραφικά σημάδια της κυψελιδικής πρωτεϊνίωσης είναι:
   • διμερές μικρό εστιακό σκούρο χρώμα, που βρίσκεται κυρίως στα κάτω και μεσαία τμήματα και τείνει να συγχωνεύεται.
   • συμμετρικό ή ασύμμετρο σκούρο χρώμα στην περιοχή των ριζών των πνευμόνων (ένα πρότυπο διήθησης τύπου «πεταλούδας», παρόμοιο με το πρότυπο που παρατηρείται στο πνευμονικό οίδημα).
   • ενδιάμεσες ινώδεις αλλαγές (μπορεί να ανιχνευθούν στα τελικά στάδια της νόσου).
   • καμία αλλαγή στους ενδοθωρακικούς λεμφαδένες, τον υπεζωκότα ή την καρδιά.
2. Μελέτη της λειτουργίας αερισμού των πνευμόνων. Η ανάπτυξη αναπνευστικής ανεπάρκειας περιοριστικού τύπου είναι τυπική, η οποία εκδηλώνεται με προοδευτική μείωση της ζωτικής χωρητικότητας. Συνήθως δεν ανιχνεύονται σημάδια βρογχικής απόφραξης.
3. ΗΚΓ. Είναι δυνατή η μείωση του πλάτους του κύματος Τ, κυρίως στις αριστερές θωρακικές απαγωγές, ως αντανάκλαση της μυοκαρδιακής δυστροφίας που αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της αρτηριακής υποξαιμίας.
4. Εξέταση βιοψίας πνευμονικού ιστού. Πραγματοποιείται βιοψία πνευμονικού ιστού (διαβρογχική, ανοιχτή, θωρακοσκοπική) για την επαλήθευση της διάγνωσης. Το πρωτεϊνικό-λιπιδικό έκκριμα προσδιορίζεται στις κυψελίδες χρησιμοποιώντας την ιστοχημική αντίδραση PAS. Αυτή η μέθοδος αποκαλύπτει γλυκογόνο, γλυκολιπίδια, ουδέτερες βλεννοπρωτεΐνες, γλυκοπρωτεΐνες, σιαλομουκοπρωτεΐνες. Όταν χρωματίζονται με αντιδραστήριο Schiff, οι πρωτεϊνικές-λιπιδικές ουσίες δίνουν ένα πορφυρό ή λιλά-κόκκινο χρώμα. Πραγματοποιείται επίσης αντίδραση με ανοσοϋπεροξειδάση: είναι θετική στην πρωτοπαθή κυψελιδική πρωτεϊνίωση και αρνητική στις δευτερογενείς μορφές της νόσου.

Η ηλεκτρονική μικροσκοπική εξέταση της βιοχημείας του πνευμονικού ιστού αποκαλύπτει επιφανειοδραστική ουσία με τη μορφή πλακών στις κυψελίδες και τα κυψελιδικά μακροφάγα.

Στη διαφορική διάγνωση της πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς κυψελιδικής πρωτεΐνωσης (σε λευχαιμία, πνευμονοκυστίτιδα), θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η φύση της εντόπισης των PAS-θετικών ουσιών. Στην πρωτοπαθή κυψελιδική πρωτεΐνωση, οι PAS-θετικές ουσίες χρωματίζονται ομοιόμορφα στις κυψελίδες, ενώ στη δευτεροπαθή - εστιακά (κοκκιώδη).

Πρόγραμμα εξέτασης για κυψελιδική πρωτεϊνίωση των πνευμόνων

1. Γενικές εξετάσεις αίματος και ούρων.
2. Ανάλυση πτυέλων για την περιεκτικότητα σε ουσίες θετικές για PAS.
3. Βιοχημική εξέταση αίματος: προσδιορισμός της περιεκτικότητας σε ολική πρωτεΐνη, κλάσματα πρωτεϊνών και συνολική LDH στο αίμα.
4. Ακτινογραφία των πνευμόνων σε τρεις προβολές.
5. Σπιρομέτρηση.
6. ΗΚΓ.
7. Μελέτη των υδάτων βρογχικής πλύσης (προσδιορισμός της περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες, του αριθμού των κυψελιδικών μακροφάγων, ρύθμιση της αντίδρασης PAS, καθώς και της αντίδρασης με ανοσοϋπεροξειδάση)
8. Εξέταση βιοψιών πνευμονικού ιστού (ανίχνευση πρωτεϊνικού-λιπιδικού εξιδρώματος στις κυψελίδες, διεξαγωγή αντίδρασης με ανοσοϋπεροξειδάση και αντίδραση PAS).

Θεραπεία της κυψελιδικής πρωτεϊνίωσης των πνευμόνων

Η θεραπεία της κυψελιδικής πρωτεΐνωσης των πνευμόνων δεν απαιτείται εάν δεν υπάρχουν συμπτώματα της νόσου ή εάν είναι ήπια. Θεραπευτική βρογχοκυψελιδική πλύση πραγματοποιείται σε ασθενείς που πάσχουν από σοβαρή δύσπνοια, υπό γενική αναισθησία και σε φόντο τεχνητού αερισμού των πνευμόνων μέσω ενδοτραχειακού σωλήνα διπλού αυλού. Ο ένας πνεύμονας πλένεται έως και 15 φορές. ο όγκος του διαλύματος χλωριούχου νατρίου είναι από 1 έως 2 λίτρα, ενώ ο άλλος πνεύμονας αερίζεται. Στη συνέχεια, μια παρόμοια διαδικασία εκτελείται και στην άλλη πλευρά. Η μεταμόσχευση πνεύμονα είναι ακατάλληλη, καθώς η νόσος υποτροπιάζει στο μόσχευμα.

Τα συστηματικά γλυκοκορτικοειδή δεν έχουν θεραπευτική δράση και μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο δευτερογενούς λοίμωξης. Ο ρόλος του GM-CSF (ενδοφλέβια ή υποδόρια) στη θεραπεία της νόσου απαιτεί διευκρίνιση. Ανοικτές μελέτες έχουν δείξει κλινική ανάρρωση στο 57% των ασθενών που συμπεριλήφθηκαν σε αυτές.

Ποια είναι η πρόγνωση για την πνευμονική κυψελιδική πρωτεϊνίωση;

Η πρόγνωση της κυψελιδικής πρωτεϊνίωσης θεωρείται σχετικά ευνοϊκή. Η κυψελιδική πρωτεϊνίωση των πνευμόνων είναι μια μακροχρόνια νόσος, που χαρακτηρίζεται από αργά προοδευτική πορεία. Η αυθόρμητη ανάρρωση είναι δυνατή στο 25% των ασθενών. Οι υπόλοιποι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν σημαντική βελτίωση όταν χρησιμοποιείται η βρογχοπνευμονική πλύση ως κύρια μέθοδος θεραπείας. Σε μια δυσμενή πορεία, μπορεί να επέλθει θάνατος από σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια ή μη αντιρροπούμενη πνευμονική καρδιοπάθεια.

Χωρίς θεραπεία, η πνευμονική κυψελιδική πρωτεΐνωση υποχωρεί αυτόματα στο 10% των ασθενών. Μία μόνο διαδικασία βρογχοκυψελιδικής πλύσης είναι θεραπευτική στο 40% των ασθενών. Άλλοι ασθενείς χρειάζονται πλύση κάθε 6 έως 12 μήνες για πολλά χρόνια. Η πενταετής επιβίωση είναι περίπου 80%. Η πιο συχνή αιτία θανάτου είναι η αναπνευστική ανεπάρκεια, που συνήθως εμφανίζεται εντός του πρώτου έτους της διάγνωσης. Δευτερογενείς πνευμονικές λοιμώξεις με μυκοβακτήρια, νοκάρδια και άλλους οργανισμούς (Aspergillus, Cryptococcus και άλλους ευκαιριακούς μύκητες) εμφανίζονται μερικές φορές ως αποτέλεσμα της μειωμένης λειτουργίας των μακροφάγων. Αυτές οι λοιμώξεις απαιτούν θεραπεία.