Κοιλιοκάκη (εντεροπάθεια γλουτένης) - Αιτία

Η αιτία ανάπτυξης της εντεροπάθειας από γλουτένη (κοιλιοκάκη) είναι μια συγγενής ανεπάρκεια ή μειωμένη παραγωγή από το λεπτό έντερο ενός ενζύμου που διασπά τη γλουτένη. Η γλουτένη βρίσκεται στα δημητριακά - σιτάρι, σίκαλη, κριθάρι, βρώμη.

Η δυσανεξία στη γλουτένη είναι κληρονομική και εμφανίζεται στο 0,03% του πληθυσμού. Το 80% των ασθενών έχουν αντιγόνα ιστοσυμβατότητας HLA-B8 και HLA-DW3, τα οποία μεταδίδονται με υπολειπόμενο τρόπο.

Η κληρονομική δυσανεξία στη γλουτένη εμφανίζεται στο 0,03% των περιπτώσεων στον γενικό πληθυσμό. Η συχνότητά της ποικίλλει σε διαφορετικές χώρες. Είναι πιο συχνή (1:300) στη Δυτική Ιρλανδία. Σύμφωνα με έρευνες, η δυσανεξία στη γλουτένη είναι αρκετά σπάνια στον ενήλικο πληθυσμό του κεντρικού τμήματος της χώρας μας.

Παθογένεια της κοιλιοκάκης

Υπάρχουν τρεις υποθέσεις σχετικά με τον μηχανισμό της βλαβερής επίδρασης της γλουτένης:

1. Η κοιλιοκάκη εμφανίζεται ως αποτέλεσμα ανοσολογικής αντίδρασης στη διαιτητική γλουτένη.
2. Οι γενετικοί παράγοντες διευκολύνουν τις δυσμενείς επιπτώσεις της γλουτένης.
3. Η κοιλιοκάκη είναι μια μεταβολική διαταραχή κατά την οποία η ατελής πέψη της γλουτένης έχει ως αποτέλεσμα τη συσσώρευση τοξικών ουσιών που βλάπτουν τον βλεννογόνο υμένα.

Ο ρόλος των ανοσοποιητικών μηχανισμών στην παθογένεση της κοιλιοπάθειας αποδεικνύεται από την αυξημένη περιεκτικότητα σε ανοσοσφαιρίνες και λεμφοκύτταρα στο κατάλληλο στρώμα του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου σε ασθενείς με μη θεραπευμένη κοιλιακή εντεροπάθεια. Ο βλεννογόνος της νήστιδας αυτών των ασθενών συνθέτει σημαντικά περισσότερη IgA και IgM σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου, της οποίας οι βιοψίες υποβλήθηκαν σε θεραπεία με γλουτένη in vitro. Μερικές φορές μόνο το επίπεδο της IgA στον ορό αυξάνεται, αν και έχουν περιγραφεί περιπτώσεις κοιλιακής εντεροπάθειας με επιλεκτική ανεπάρκεια IgA. Στην κοιλιακή εντεροπάθεια, το ποσοστό των ανοσοσφαιρινών που συντίθενται από τον βλεννογόνο του λεπτού εντέρου έχει αντιγλουτενική ειδικότητα. Αυτό υποδηλώνει ότι το έντερο ανταποκρίνεται στην επίδραση της γλουτένης παράγοντας αντισώματα κατά της γλουτένης. Κυκλοφορούντα αντισώματα κατά των κλασμάτων γλουτένης ανιχνεύονται στον ορό του αίματος πολλών ασθενών. Μερικοί συγγραφείς θεωρούν την εμφάνισή τους ως μη ειδική αντίδραση στη διέλευση ατελώς διασπασμένων προϊόντων γλουτένης μέσω του εντερικού επιθηλίου με αυξημένη διαπερατότητα και ως ένα είδος κυτταρικής υπερευαισθησίας στη γλουτένη. Πιστεύεται ότι η γλουτένη ενεργοποιείται από έναν "ενδογενή μηχανισμό τελεστή" που συμβάλλει στην τοπική τοξική της επίδραση στην εντεροπάθεια από γλουτένη.

Οι αλλαγές στην κυτταρική ανοσία μπορεί να παίζουν κάποιο ρόλο στην παθογένεση της κοιλιοκάκης. Αυτό αποδεικνύεται από την αξιοσημείωτη αύξηση του αριθμού των Τ-λεμφοκυττάρων στο κατάλληλο στρώμα του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου και μεταξύ των μεσοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων, ο αριθμός των οποίων αυξάνεται σημαντικά στην μη θεραπευμένη κοιλιοκάκη, συμπεριλαμβανομένου του βλεννογόνου του ορθού. Πιστεύεται ότι τα ευαισθητοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα παράγουν λεμφοκίνες σε απόκριση στις επιδράσεις της γλουτένης, οι οποίες συμβάλλουν στη βλάβη του βλεννογόνου.

Συζητείται η πιθανότητα εμπλοκής των κορτικοστεροειδών ορμονών στην παθογένεση της νόσου. Η προσθήκη υδροκορτιζόνης στην καλλιέργεια ιστών του βλεννογόνου της νήστιδας ασθενών με μη θεραπευμένη κοιλιακή εντεροπάθεια μπορεί να καταστείλει τις βλαβερές επιδράσεις της γλουτένης στους ιστούς. Η κλινική και μορφολογική βελτίωση υπό την επίδραση των κορτικοστεροειδών σχετίζεται με μη ειδική καταστολή της φλεγμονής και την επίδραση στη δευτεροπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Ορισμένοι συγγραφείς θεωρούν την κοιλιοκάκη ως μια ειδική μορφή αλλεργικής ή λοιμώδους (αδενοϊού) εντερικής βλάβης.

Ο ρόλος των γενετικών παραγόντων στην ανάπτυξη της κοιλιοκάκης είναι επίσης αναμφισβήτητος. Αυτό αποδεικνύεται από τον σημαντικά υψηλότερο αριθμό περιπτώσεων της νόσου σε συγγενείς ασθενών σε σύγκριση με τους πληθυσμούς ελέγχου. Σε μία οικογένεια, περιγράφηκαν 4 περιπτώσεις εντεροπάθειας γλουτένης που επιβεβαιώθηκαν με βιοψία, καθώς και 11 ασθενείς συγγενείς μεταξύ 96 που εξετάστηκαν από 17 οικογένειες.

Τα σημάδια κοιλιοπάθειας σε πάσχοντες συγγενείς είτε απουσίαζαν είτε ήταν τόσο ήπια που δεν θεωρούνταν παθολογικά. Η λανθάνουσα πορεία της εντεροπάθειας της γλουτένης, η οποία είναι πιο συχνή από ό,τι διαγιγνώσκεται, ήταν διαδεδομένη σε περίπου 10% των συγγενών πρώτης γενιάς. Τα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας HLA-B8 και HLA-DW3, που συχνά σχετίζονται με το αντιγόνο HLA-B8, βρέθηκαν στο 80% των ασθενών. Ωστόσο, δεν αναπτύσσουν όλοι οι φορείς του HLA-B8 ή/και του DW3 εντεροπάθεια της γλουτένης, όπως ακριβώς δεν έχουν όλοι οι ασθενείς με αυτή τη νόσο ένα ή και τα δύο από αυτά τα αντιγόνα HLA. Οι αντιγονικές διαταραχές κληρονομούνται με υπολειπόμενο τρόπο.

Η ανάπτυξη της κοιλιοκάκης προκαλείται επίσης από μεταβολικές διαταραχές που προκύπτουν από τη συσσώρευση τοξικών προϊόντων στον βλεννογόνο του λεπτού εντέρου λόγω ατελούς διάσπασης της γλουτένης. Ταυτόχρονα, μειώνεται η περιεκτικότητα ορισμένων συγκεκριμένων πεπτιδασών (αμινοπεπτιδάσες) που εμπλέκονται στην πέψη της γλουτένης. Μετά από επιτυχή θεραπεία, το επίπεδο αυτών των πεπτιδασών στον ιστολογικά φυσιολογικό βλεννογόνο επιστρέφει στο φυσιολογικό.

Τα προϊόντα ανεπαρκούς διάσπασης της γλουτένης, ιδιαίτερα του υδατοδιαλυτού κλάσματός της, όταν έρχονται σε επαφή με τον βλεννογόνο του λεπτού εντέρου, το βλάπτουν, γεγονός που είναι καθοριστικό στην παθογένεση της νόσου. Τα όξινα πολυπεπτίδια χαμηλού μοριακού βάρους έχουν επίσης τοξική δράση. Πρώτα απ 'όλα, επηρεάζονται τα απορροφητικά κύτταρα του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου, ενώ τα υπόλοιπα στρώματα συνήθως δεν εμπλέκονται στην παθολογική διαδικασία. Αυτή η βλάβη μπορεί να ποικίλλει σε σοβαρότητα και έκταση, γεγονός που εξηγεί την ποικιλομορφία των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου - από την ασυμπτωματική πορεία έως την ανάπτυξη σοβαρού συνδρόμου δυσαπορρόφησης.

Το μορφολογικό υπόστρωμα της κοιλιοκάκης είναι η βλάβη και η μείωση του αριθμού των απορροφητικών κυττάρων, η επιπέδωση ή η εξαφάνιση των λαχνών, η σημαντική αύξηση του αριθμού των πολλαπλασιαζόμενων αδιαφοροποίητων κυττάρων των κρυπτών, η αισθητή επιμήκυνση των κρυπτών και η επιτάχυνση της ανανέωσης και μετανάστευσης των κυττάρων σε σύγκριση με το φυσιολογικό.

Έτσι, η ανάπτυξη της κοιλιοκάκης προκαλείται από τους ακόλουθους παθογενετικούς μηχανισμούς:

• Συσσώρευση τοξικών ουσιών που βλάπτουν τη βλεννογόνο μεμβράνη του λεπτού εντέρου

Λόγω της ανεπάρκειας συγκεκριμένων ενζύμων, ιδίως των αμινοπεπτιδασών, τα έντερα δεν διασπούν πλήρως τη γλουτένη, η οποία περιέχει L-γλιαδίνη, μια τοξική ουσία. Τα προϊόντα της ανεπαρκούς διάσπασης της γλουτένης, οι όξινες πολυπεπτιδάσες χαμηλού μοριακού βάρους και, πάνω απ' όλα, η L-γλιαδίνη έχουν τοξική, βλαβερή επίδραση στο λεπτό έντερο. Ο μηχανισμός αυτής της δράσης δεν έχει μελετηθεί πλήρως.

• Ανάπτυξη ανοσολογικών αντιδράσεων στη διαιτητική γλουτένη

Σε απόκριση στην είσοδο γλουτένης στον εντερικό αυλό, παράγονται αντισώματα κατά της γλουτένης, και το ίδιο το λεπτό έντερο εμπλέκεται στην παραγωγή τους. Η γλουτένη συνδέεται με συγκεκριμένους υποδοχείς των εντεροκυττάρων και αλληλεπιδρά με τα μεσοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα και τα λεμφοκύτταρα του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου. Τα αντισώματα που προκύπτουν αλληλεπιδρούν με τη γλουτένη και αναπτύσσεται μια ανοσολογική αντίδραση με βλάβη στον εντερικό βλεννογόνο. Επιπλέον, τα ευαισθητοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα παράγουν λεμφοκίνες σε απόκριση στη γλουτένη, οι οποίες επιδεινώνουν τη βλάβη στον βλεννογόνο του λεπτού εντέρου.

Ως αποτέλεσμα της επίδρασης των παραπάνω παθογενετικών παραγόντων, τα εντεροκύτταρα καταστρέφονται, αναπτύσσεται ατροφία του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου με την εξαφάνιση της υπερπλασίας των λαχνών και των κρυπτών. Υπάρχει επίσης έντονη διήθηση του επιφανειακού και του κοιλιακού επιθηλίου από λεμφοκύτταρα και του λεπτού υμένα από λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα. Η ατροφία του βλεννογόνου οδηγεί στην ανάπτυξη σοβαρού συνδρόμου δυσαπορρόφησης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]