Κλινικές μορφές φυματίωσης σε παιδιά και εφήβους

Η φυματιώδης λοίμωξη, διεισδύοντας στο σώμα του παιδιού, μπορεί να επηρεάσει όλα τα όργανα και τα συστήματα του σώματος, ο βάκιλος της φυματίωσης δεν διεισδύει μόνο στα μαλλιά, τα νύχια και τα δόντια. Επομένως, υπάρχουν διάφορες μορφές φυματίωσης. Στην παιδική ηλικία, αναπτύσσονται κυρίως πρωτοπαθείς μορφές φυματίωσης. Σε μεγαλύτερα παιδιά και εφήβους, η δευτεροπαθής φυματίωση εμφανίζεται σε περισσότερο από 50% των περιπτώσεων. Σύμφωνα με τη διεθνή ταξινόμηση, η φυματίωση διαιρείται σε φυματίωση των αναπνευστικών οργάνων, φυματίωση του νευρικού συστήματος, φυματίωση άλλων οργάνων και συστημάτων και κεγχροειδή φυματίωση.

Στο ICD-10, η φυματίωση χαρακτηρίζεται από τους κωδικούς A15-A19.

Οι θεωρητικές και μεθοδολογικές εξελίξεις στην ανοσολογία έχουν επιτρέψει στους ερευνητές να χαρακτηρίσουν πλήρως τις συστηματικές και τοπικές αλλαγές στην ανοσολογική αντιδραστικότητα στη διαδικασία της φυματίωσης. Η πρωτοπαθής φυματιώδης λοίμωξη προκαλεί ανοσολογική αναδιάρθρωση: το σώμα γίνεται ευαίσθητο στη φυματίνη και αναπτύσσεται αλλεργία στη φυματίνη. Είναι πλέον αναγνωρισμένο ότι η υπερευαισθησία καθυστερημένου τύπου, το κύριο συστατικό της κυτταρικής ανοσίας, είναι ο κύριος παράγοντας στους ανοσολογικούς μηχανισμούς στη φυματίωση.

Η κλινική περίοδος της πρωτοπαθούς φυματιώδους λοίμωξης διαρκεί 6-12 μήνες από τη στιγμή της μόλυνσης από φυματίωση, κατά τη διάρκεια της οποίας ο κίνδυνος ανάπτυξης της νόσου είναι υψηλότερος. Συνήθως γίνεται διάκριση μεταξύ μιας ασυμπτωματικής προαλλεργικής περιόδου - του χρόνου από τη στιγμή που η ΜΒΤ εισέρχεται στο σώμα του παιδιού μέχρι να εμφανιστεί μια θετική αντίδραση φυματίνης, η οποία είναι κατά μέσο όρο 6-8 εβδομάδες. Εκτός από μια στροφή στις αντιδράσεις φυματίνης - η μετάβαση μιας αρνητικής αντίδρασης σε μια θετική. Σημαντική σημασία για την κατανόηση της φυματίωσης είναι η ιδιαιτερότητα των ανοσοβιολογικών μετατοπίσεων, που χαρακτηρίζονται από την ανάπτυξη μη ειδικών αλλεργικών φλεγμονωδών διεργασιών σε διάφορα όργανα και συστήματα στο πλαίσιο της υψηλής ευαισθησίας στη φυματίνη με εξασθένηση της κυτταρικής ανοσίας.

Η πρώιμη περίοδος της πρωτοπαθούς φυματιώδους λοίμωξης είναι η αρχική φάση αλληλεπίδρασης μεταξύ του παθογόνου της φυματίωσης και του μακροοργανισμού. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η MBT εξαπλώνεται γρήγορα μέσω των λεμφογενών και αιματογενών οδών σε όλο το σώμα (λανθάνων μικροβισμός), προκαλώντας ειδική ευαισθητοποίηση και παραειδικές αλλαγές στους ιστούς. Οι παραειδικές αντιδράσεις διαταράσσουν τις λειτουργίες διαφόρων οργάνων, προκαλούν μια ποικιλία κλινικών συμπτωμάτων, προκαλώντας συχνά διαγνωστικές δυσκολίες (μάσκες φυματίωσης). Επί του παρόντος, η πρώιμη περίοδος της πρωτοπαθούς φυματιώδους λοίμωξης είναι σχεδόν ασυμπτωματική στα περισσότερα παιδιά.

Η πρώιμη περίοδος της πρωτοπαθούς φυματιώδους λοίμωξης μπορεί να αναγνωριστεί με τη συστηματική ρύθμιση της αντίδρασης Mantoux με 2 TE. Η αλλαγή στην ευαισθησία στη φυματίνη λόγω πρόσφατης μόλυνσης με MBT ονομάζεται στροφή στις αντιδράσεις φυματίνης. Η ενδιάμεση μορφή της φυματιώδους διαδικασίας πριν από την ανάπτυξη της τοπικής φυματιώδους διαδικασίας είναι η φυματιώδης δηλητηρίαση. Στη συνέχεια, αναπτύσσονται πρωτοπαθείς ή δευτερογενείς μορφές φυματίωσης.

Ανατομικά και φυσιολογικά χαρακτηριστικά της εφηβείας:

• η νευροενδοκρινική συσκευή αναδιαρθρώνεται.
• τα τμήματα των πνευμόνων αναπτύσσονται εντατικά.
• το επίπεδο του μεταβολισμού και το επίπεδο της ενεργειακής δαπάνης αλλάζουν·
• οι ελαστικές ίνες στις κυψελίδες και στους διακυψελιδικούς χώρους αναπτύσσονται εντατικά.
• προκύπτει μια ασυμφωνία μεταξύ της ανατομικής δομής των οργάνων (ελλιπής ανάπτυξη του λειτουργικού μέρους, αδυναμία των συνδετικών δομών) και των αυξημένων λειτουργικών αναγκών του σώματος.
• συμβαίνει μια ψυχολογική αναδιάρθρωση, το στερεότυπο ζωής του παιδιού σπάει, σχηματίζεται μια νέα κοινωνική θέση, προκύπτουν πολλές νέες επαφές, αλλάζει η διατροφή, αποκτώνται νέες συνήθειες, συμπεριλαμβανομένων και των επιβλαβών (κάπνισμα, αλκοόλ, εθισμός στα ναρκωτικά).

Ένα χαρακτηριστικό της φυματίωσης στην εφηβεία είναι η τάση για προοδευτική πορεία, αλλοιωτικές-νεκρωτικές αντιδράσεις. Η φθορά του πνευμονικού ιστού εμφανίζεται σχετικά συχνά και γρήγορα (η τάση για φθορά είναι πιο έντονη από ό,τι στους ενήλικες). Οι δευτερογενείς μορφές φυματίωσης, τυπικές για τους ενήλικες (διηθητική, εστιακή, σπηλαιώδης φυματίωση), αναπτύσσονται διατηρώντας παράλληλα τα χαρακτηριστικά της πρωτοπαθούς περιόδου (υψηλή γενική ευαισθητοποίηση). Οι έφηβοι που ζουν σε επαφή με τη φυματίωση αναπτύσσουν φυματίωση 2 φορές συχνότερα από τα παιδιά άλλων ηλικιών (εκτός από τα μικρά παιδιά). Η καθυστερημένη διάγνωση, η ανεπαρκής θεραπεία, η χαμένη «στροφή», η έλλειψη προληπτικής θεραπείας κατά την περίοδο «στροφής» οδηγούν στη χρονιότητα της φυματιώδους διαδικασίας.

Φυματίωση σε παιδιά με HIV λοίμωξη

Η κλινική πορεία της λοίμωξης από τον ιό HIV σε παιδιά με φυματίωση και η πρόγνωση της νόσου πιθανότατα σχετίζονται με την οδό μόλυνσης από τον ιό HIV. Η πρώιμη μόλυνση κατά την ενδομήτρια ανάπτυξη μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο του εμβρύου, κάτι που μπορεί να αποδεικνύεται από το υψηλότερο ποσοστό αυθόρμητων αποβολών, εμβρυϊκών ελαττωμάτων και θνησιγένειας σε γυναίκες που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV. Η μόλυνση κατά τον τοκετό πιθανότατα οδηγεί σε μεταγενέστερη εμφάνιση σημείων λοίμωξης. Τέλος, η παρεντερική λοίμωξη προκαλεί μεγαλύτερη εξέλιξη της νόσου. Σύμφωνα με την IA Popova, ο σημαντικότερος παράγοντας που καθορίζει την επιβίωση των παιδιών που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV σε εστίες λοίμωξης ήταν η ηλικία τους κατά τη στιγμή της μόλυνσης. Στην ομάδα με ταχεία εξέλιξη της νόσου, η ηλικία των παιδιών κατά τη στιγμή της μόλυνσης κυμαινόταν από 1 έως 11 μήνες και στην ομάδα με αργή εξέλιξη, από 18 μήνες έως 11 έτη.

Το κύριο χαρακτηριστικό της κλινικής πορείας της φυματίωσης και της λοίμωξης από τον ιό HIV στα παιδιά, ειδικά σε εκείνα που έχουν μολυνθεί από μητέρες μολυσμένες με τον ιό HIV, είναι η καθυστέρηση στην ψυχοκινητική ανάπτυξη που σχετίζεται με την εγκεφαλική βλάβη που προκαλείται από τον ιό HIV, η οποία μορφολογικά εκδηλώνεται με ατροφία των εγκεφαλικών δομών. Τα παιδιά χαρακτηρίζονται από την ανάπτυξη λεμφοειδούς διάμεσης πνευμονίτιδας και λεμφαδενοπαθειών, γεγονός που περιπλέκει τη διαφορική διάγνωση με τη φυματίωση των ενδοθωρακικών λεμφαδένων. Τα παιδιά, σε αντίθεση με τους ενήλικες, υποφέρουν συχνότερα από δευτερογενείς βακτηριακές λοιμώξεις: ωτίτιδα, ιγμορίτιδα, λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, πνευμονία κ.λπ.

Οι μορφολογικές εκδηλώσεις και η πορεία της φυματιώδους διαδικασίας εξαρτώνται από την ηλικία και την κατάσταση της ανοσίας κατά τη στιγμή της νόσου. Στα μικρά παιδιά, η φυματίωση είναι σοβαρή: με τάση για διασπορά, γενίκευση της διαδικασίας με βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Η επικράτηση των φυματιωδών αλλοιώσεων σχετίζεται όχι μόνο με την κατάσταση του ανοσοποιητικού συστήματος στο σύνολό του, αλλά και με την απουσία ανοσίας κατά της φυματίωσης, καθώς τα παιδιά που γεννιούνται από μητέρες μολυσμένες με HIV δεν εμβολιάζονται με το εμβόλιο BCG μέχρι την ηλικία των 18 ετών.

Κατά την οργάνωση της έγκαιρης ανίχνευσης της φυματίωσης σε παιδιά με λοίμωξη HIV, δεν μπορεί κανείς να περιοριστεί στις παραδοσιακές μεθόδους εξέτασης για φυματίωση. Λαμβάνοντας υπόψη ότι η ανοσοπαθογένεση της φυματίωσης αλλάζει στο πλαίσιο της λοίμωξης από HIV, πολύ συχνά η αντίδραση στην τυπική φυματίνη σε δόση 2 TE σε παιδιά που έχουν μολυνθεί με Mycobacterium tuberculosis είναι αρνητική, γεγονός που περιπλέκει την έγκαιρη διάγνωση της φυματίωσης.

Για τη βελτίωση της ανίχνευσης της λοίμωξης ή της νόσου από φυματίωση σε παιδιά που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV, ειδικά σε εκείνα που διατρέχουν κίνδυνο ανάπτυξης φυματίωσης, είναι απαραίτητο:

• συστηματική παρακολούθηση της υγείας των παιδιών·
• συνεχής παρακολούθηση από φθισιατρικό γιατρό.
• διεξαγωγή της δοκιμής Mantoux με 2 TE καθαρισμένης φυματίνης PPD-L 2 φορές το χρόνο.
• έγκαιρη χορήγηση προληπτικής θεραπείας (όπως υποδεικνύεται)·
• χρήση της δοκιμής Mantoux με υψηλότερη δόση φυματίνης - 5 ή 10 TE - για την ανίχνευση μόλυνσης από Mycobacterium tuberculosis · χρήση νέων διαγνωστικών μεθόδων - προσδιορισμός αντισωμάτων κατά του Mycobacterium tuberculosis με τη μέθοδο ELISA.
• προσδιορισμός του γενετικού υλικού του Mycobacterium tuberculosis χρησιμοποιώντας τη μέθοδο PCR.
• Μαζί με τις παραδοσιακές μεθόδους ακτινογραφίας (ακτινογραφία θώρακος), πραγματοποιείται αξονική τομογραφία ακτίνων Χ.

Πρωτοπαθής φυματίωση

Πρωτοπαθές σύμπλεγμα φυματίωσης

Το πρωτοπαθές σύμπλεγμα φυματίωσης ανιχνεύεται σε διάφορες ηλικιακές ομάδες, συχνότερα σε μικρά παιδιά. Λαμβάνοντας υπόψη ότι προς το παρόν, παράλληλα με τη μείωση της μόλυνσης στα παιδιά, υπάρχει μια στροφή προς τις μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες, το πρωτοπαθές σύμπλεγμα φυματίωσης ανιχνεύεται επίσης σε εφήβους.

Οι φλεγμονώδεις αλλαγές στην πρωτοπαθή φυματίωση εξαρτώνται σε κάποιο βαθμό από την ηλικία του παιδιού. Η τάση για εκτεταμένες διεργασίες στην πρωτοπαθή περίοδο είναι ιδιαίτερα έντονη σε παιδιά ηλικίας 0 έως 7 ετών. Αυτή η περίσταση εξηγείται από το γεγονός ότι κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου η διαφοροποίηση του πνευμονικού ιστού δεν έχει ακόμη ολοκληρωθεί, στον οποίο διατηρούνται ευρείς αυλοί λεμφικών σχισμών, χαλαρά διαφράγματα συνδετικού ιστού πλούσια σε λεμφικά αγγεία, γεγονός που συμβάλλει στην εξάπλωση των φλεγμονωδών αλλαγών. Οι κλινικές εκδηλώσεις του συμπλέγματος πρωτοπαθούς φυματίωσης σε μικρά παιδιά εκφράζονται στο μεγαλύτερο βαθμό και χαρακτηρίζονται από εκτεταμένες και περίπλοκες μορφές. Σε περιπτώσεις όπου το μέγεθος της πρωτοπαθούς βλάβης είναι μικρό, η περιεστιακή ζώνη διήθησης απουσιάζει ή εκπροσωπείται ελάχιστα, οι αλλαγές στους ενδοθωρακικούς λεμφαδένες είναι περιορισμένες, οι κλινικές εκδηλώσεις του πρωτοπαθούς συμπλέγματος σβήνονται και έχουν λίγα συμπτώματα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το πρωτοπαθές σύμπλεγμα είναι ασυμπτωματικό και ανιχνεύεται ήδη στη φάση της αντίστροφης ανάπτυξης - ασβεστοποίηση. Η εξέλιξη της πρωτοπαθούς πνευμονικής εστίας μπορεί να είναι διαφορετική. Μια μικρή εστία με κυριαρχία διηθητικών παρά νεκρωτικών αλλαγών μπορεί να υποχωρήσει πλήρως. Σε άλλες περιπτώσεις, η εναπόθεση ασβέστη εμφανίζεται στην εστία, σχηματίζοντας την λεγόμενη εστία Ghon. Ωστόσο, ακόμη και με τέτοιες παραλλαγές, είναι δυνατή η απορρόφηση ασβέστη και η σημαντική μείωση, και σε ορισμένες περιπτώσεις, η πλήρης εξαφάνιση της εστίας.

Φυματίωση των ενδοθωρακικών λεμφαδένων

Την πρώτη θέση μεταξύ των κλινικών μορφών πρωτοπαθούς φυματίωσης σε παιδιά και εφήβους κατέχει σήμερα η φυματίωση των ενδοθωρακικών λεμφαδένων: αντιπροσωπεύει το 75-80% όλων των περιπτώσεων φυματίωσης στα παιδιά. Η συχνότητα αυτής της κλινικής μορφής αυξάνεται κυρίως λόγω της βελτίωσης των διαγνωστικών μεθόδων για ήπιες ειδικές αλλαγές.

Η πορεία εξαρτάται από την επικράτηση συγκεκριμένης φλεγμονής, αφενός, και από την κατάσταση της ανοσολογικής αντιδραστικότητας του οργανισμού, αφετέρου. Η φύση της διαδικασίας και η έκβασή της καθορίζονται επίσης από την έγκαιρη ανίχνευση της νόσου και την επάρκεια της φυματιώδους θεραπείας. Σε μικρά παιδιά που δεν έχουν εμβολιαστεί ή έχουν εμβολιαστεί αναποτελεσματικά με BCG και έχουν έρθει σε στενή βακτηριακή επαφή, η φυματίωση των ενδοθωρακικών λεμφαδένων, ακόμη και με περιορισμένη φύση της αρχικής διαδικασίας, μπορεί να προχωρήσει γρήγορα και να μετατραπεί σε γενικευμένη μορφή. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η βρογχοαδενίτιδα προχωρά ευνοϊκά. Οι έγκαιρα ανιχνευόμενες διεργασίες με περιορισμένη βλάβη στους ενδοθωρακικούς λεμφαδένες με επαρκή φυματιώδη θεραπεία συνήθως δίνουν θετική δυναμική με σταδιακή μετάβαση από τη φάση διήθησης στη φάση απορρόφησης.

Η ογκώδης ή καρκινική μορφή φυματίωσης των ενδοθωρακικών λεμφαδένων, κατά κανόνα, έχει μια πιο σοβαρή κλινική πορεία. Αυτή η μορφή είναι πιο συχνή σε μικρά παιδιά, συνοδεύεται από μια πιο έντονη κλινική εικόνα, συχνά συνοδεύεται από την ανάπτυξη επιπλοκών. Αυτή η μορφή χαρακτηρίζεται από υπερεργική ευαισθησία στη φυματίνη στο φόντο ενός "virage".

Η φυματίωση των ενδοθωρακικών λεμφαδένων πρέπει να διαφοροποιείται από τις παθολογικές αλλαγές στο μεσοθωράκιο και τη ρίζα του πνεύμονα μη φυματιώδους αιτιολογίας. Τις περισσότερες φορές, τα μικρά παιδιά έχουν προβλήματα που απαιτούν πρόσθετη ακτινογραφική εξέταση του σχηματισμού στο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Η κύρια αιτία είναι ο θύμος αδένας. Η διενέργεια πλάγιας ακτινογραφίας θώρακα επιτρέπει τον αποκλεισμό βλάβης στους λεμφαδένες.

Δευτερογενής φυματίωση

Οι δευτερογενείς μορφές φυματίωσης στα παιδιά εντοπίζονται μόνο στην ηλικία του γυμνασίου, που συμπίπτει με την εφηβεία (13-14 ετών). Οι δευτερογενείς μορφές πρωτογενούς γένεσης είναι τυπικές για τους εφήβους (στο πλαίσιο μιας εκτεταμένης πνευμονικής διαδικασίας, υπάρχουν ενδοθωρακικοί λεμφαδένες που επηρεάζονται από τη φυματίωση). Η κυρίαρχη μορφή είναι η διηθητική και η εστιακή πνευμονική φυματίωση.

Διάχυτη πνευμονική φυματίωση

Επί του παρόντος, η αιματογενής διάδοση της φυματίωσης σπάνια συναντάται σε παιδιά και εφήβους.

Η ανάπτυξη διάχυτων μορφών φυματίωσης προηγείται από μια περίοδο πρωτοπαθούς φυματιώδους λοίμωξης και μια ανακάλυψη της εστίας της φυματίωσης στην κυκλοφορία του αίματος με ταυτόχρονη ευαισθητοποίηση του αγγειακού συστήματος. Για την ανάπτυξη της νόσου, η μείωση της ανοσίας υπό την επίδραση δυσμενών επιδράσεων (ηλιακή ακτινοβολία, υποσιτισμός, διαλείπουσες λοιμώξεις κατά τη διάρκεια της στροφής κ.λπ.) είναι σημαντική.

Σε μικρά παιδιά, η νόσος εμφανίζεται συχνά με τη μορφή κεχροειδούς φυματίωσης, όταν προσβάλλονται και άλλα όργανα μαζί με τους πνεύμονες. Η πηγή διασποράς στις δευτερογενείς μορφές φυματίωσης μπορεί να είναι οι πνεύμονες, τα οστά, τα νεφρά και άλλα όργανα. Η υποξεία μορφή είναι εξαιρετικά σπάνια σε μεγαλύτερα παιδιά και εφήβους, συχνά εμφανίζεται κατά την περίοδο εξασθένησης της πρωτοπαθούς λοίμωξης, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί ως δευτερογενής μορφή φυματίωσης, μαζί με εστίες εξωπνευμονικής εντόπισης.

Ελλείψει ή ανεπαρκώς εντατικής θεραπείας, η ασθένεια στους εφήβους στις περισσότερες περιπτώσεις εξελίσσεται σταθερά. Οι διάσπαρτες εστίες στους πνεύμονες διευρύνονται και συγχωνεύονται, εμφανίζονται νέες κοιλότητες αποσύνθεσης και στο μέλλον μπορεί να αναπτυχθεί λοβιακή τυρώδης πνευμονία. Μια τέτοια δυσμενής πορεία υποξείας διασποράς στους εφήβους μπορεί να εξηγηθεί από την μεταβατική ηλικία, όταν συμβαίνουν ορμονικές αλλαγές στο σώμα και εμφανίζεται μια ασταθής κατάσταση ανοσοβιολογικών διεργασιών σε σχέση με τη λοίμωξη από φυματίωση.

Στη χρόνια διαδεδομένη φυματίωση, η διαδικασία λαμβάνει τα χαρακτηριστικά της ινώδους-σπηλαιώδους φυματίωσης με επιδείνωση την περίοδο άνοιξης-φθινοπώρου και δυσμενή έκβαση.

Φυματιώδης πλευρίτιδα

Σε παιδιά και εφήβους, η πλευρίτιδα μπορεί να εμφανιστεί ως επιπλοκή της φυματίωσης των ενδοθωρακικών λεμφαδένων και του πρωτοπαθούς συμπλέγματος φυματίωσης, καθώς και ως ανεξάρτητη ασθένεια.

Εάν η κλινική και ακτινολογική εξέταση αποκαλύψει σαφώς την εικόνα της φυματίωσης, η πλευρίτιδα θεωρείται επιπλοκή. Στις περιπτώσεις που δεν ανιχνεύονται αλλαγές, η πλευρίτιδα θεωρείται ανεξάρτητη μορφή φυματίωσης.

Γίνεται διάκριση μεταξύ ξηρής (ινώδους) και εξιδρωματικής πλευρίτιδας. Η ξηρή πλευρίτιδα σε παιδιά και εφήβους μπορεί να είναι μια εκδήλωση ενεργού και συχνότερα πρωτοπαθούς ή διάχυτης πνευμονικής φυματίωσης ως αποτέλεσμα λεμφοαιματογενούς εξάπλωσης της λοίμωξης.

Οι κλινικές εκδηλώσεις και τα συμπτώματα της εξιδρωματικής πλευρίτιδας καθορίζονται σε μεγάλο βαθμό από την εντόπισή της. Η συλλογή μπορεί να είναι ελεύθερη ή ενθυλακωμένη. Τοπογραφικά, διακρίνονται η κορυφαία πλευρίτιδα, η πλευρική, η μεσολοβιακή, η μεσοθωρακική και η διαφραγματική πανπλευρίτιδα.

Η μεσολοβιακή πλευρίτιδα στα παιδιά είναι συχνότερα μια επιπλοκή της φυματίωσης των ενδοθωρακικών λεμφαδένων. Η μεσοθωρακική πλευρίτιδα συναντάται συχνότερα ως επιπλοκή του πρωτοπαθούς φυματιώδους συμπλέγματος ή βρογχοαδενίτιδας σε μικρά παιδιά.

Εξωπνευμονική φυματίωση σε παιδιά και εφήβους

Οι εξωπνευμονικές μορφές φυματίωσης στα παιδιά, κατά κανόνα, αποτελούν εκδήλωση λεμφογενούς ή αιματογενούς διασποράς, οι συνθήκες για την εμφάνιση των οποίων είναι η μαζικότητα της λοίμωξης στο πλαίσιο του κακής ποιότητας εμβολιασμού BCG ή της απουσίας του, δυσμενών κοινωνικοοικονομικών παραγόντων και διαφόρων συναφών ασθενειών.

Μια σύγκριση της φύσης των εκδηλώσεων των εξωπνευμονικών μορφών της νόσου στη δομή της νεοδιαγνωσμένης φυματίωσης σε παιδιά τα τελευταία 15 χρόνια έδειξε ότι, παρά την επιδείνωση της επιδημιολογικής κατάστασης στη χώρα στο σύνολό της, ο συνολικός αριθμός των εξωπνευμονικών μορφών της νόσου έχει μειωθεί. Έχει παρατηρηθεί μείωση της συχνότητας εμφάνισης φυματιώδους μηνιγγίτιδας και οστεοαρθρικής φυματίωσης στα παιδιά. Ο αριθμός των παιδιών με φυματίωση του ουρογεννητικού συστήματος, των περιφερικών λεμφαδένων και των οφθαλμών, αντίθετα, τείνει να αυξάνεται. Έχει διαπιστωθεί ότι δεν υπάρχουν διαφορές ανά ηλικία στη συχνότητα εμφάνισης των πνευμονικών και εξωπνευμονικών μορφών. Σε μικρά παιδιά, κυριαρχούν οι βλάβες του οστεοαρθρικού και του κεντρικού νευρικού συστήματος, υποδεικνύοντας τη γενίκευση της διαδικασίας που είναι χαρακτηριστική αυτής της ηλικίας. Σε άλλα παιδιά, επηρεάζονται συχνότερα οι περιφερικοί λεμφαδένες και τα ουρογεννητικά όργανα.

Φυματίωση των περιφερικών λεμφαδένων

Οι κλινικές εκδηλώσεις της φυματίωσης των περιφερικών λεμφαδένων στα παιδιά είναι παρόμοιες με αυτές των ενηλίκων.

Φυματιώδης μηνιγγίτιδα

Η φυματίωση των μηνίγγων επηρεάζει κυρίως παιδιά κάτω των 5 ετών. Συχνότερα, η νόσος αναπτύσσεται κατά τα πρώτα χρόνια μετά τη μόλυνση με Mycobacterium tuberculosis.

Στα μικρά παιδιά, οι γονείς μπορεί να παρατηρήσουν αρχικά συμπτώματα όπως μειωμένη όρεξη, αυξημένη υπνηλία και αδυναμία. Τις πρώτες ημέρες της νόσου, εμφανίζονται σπασμοί, μειωμένη συνείδηση και εστιακά συμπτώματα βλάβης του ΚΝΣ με τη μορφή δυσλειτουργίας των κρανιακών νεύρων, πάρεσης ή παράλυσης των άκρων. Τα μηνιγγικά συμπτώματα μπορεί να είναι ήπια, η βραδυκαρδία απουσιάζει. Η συχνότητα των κοπράνων αυξάνεται σε 4-5 φορές την ημέρα, η οποία, σε συνδυασμό με έμετο (2-4 φορές), μοιάζει με δυσπεψία. Δεν υπάρχει εκκένωση, η μεγάλη πηγή είναι τεταμένη και διογκωμένη. Ο υδροκέφαλος αναπτύσσεται γρήγορα. Μερικές φορές η κλινική εικόνα της φυματιώδους μηνιγγίτιδας σε ένα βρέφος είναι τόσο θολή που τίποτα άλλο δεν μπορεί να παρατηρηθεί εκτός από την αύξηση της θερμοκρασίας, την αυξημένη υπνηλία και την αδυναμία. Η διόγκωση και η τάση της πηγής είναι καθοριστικής σημασίας σε αυτές τις περιπτώσεις. Εάν η διάγνωση δεν γίνει έγκαιρα, η νόσος εξελίσσεται και οδηγεί σε θάνατο σε 2, το πολύ 3 εβδομάδες. Τα μηνιγγικά συμπτώματα σε μικρά παιδιά περιλαμβάνουν το σύμπτωμα «αιώρησης» (Lesage): ένα παιδί που σηκώνεται από τις μασχάλες τραβάει τα πόδια του προς την κοιλιά του, κρατώντας τα σε λυγισμένη θέση, και το σύμπτωμα «τρίποδα» - μια ιδιόμορφη στάση στην οποία το παιδί κάθεται, ακουμπώντας στα χέρια του πίσω από τους γλουτούς του. Στη δεύτερη περίοδο της νόσου, εμφανίζονται και εντείνονται τα μηνιγγικά συμπτώματα, σημάδια βλάβης στα κρανιακά νεύρα (συνήθως τα ζεύγη III και VI).

Σε μεγαλύτερα παιδιά, η φυματιώδης μηνιγγίτιδα εμφανίζεται με τον ίδιο τρόπο όπως και στους ενήλικες.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου εξαρτώνται από τον βαθμό βλάβης στα εσωτερικά όργανα, την ηλικιακή αντιδραστικότητα του οργανισμού, τη λοιμογόνο δράση του μικροβίου και την ευαισθησία του στα φάρμακα που χρησιμοποιούνται, καθώς και από τον χρόνο έναρξης της θεραπείας. Η πρόγνωση για ένα παιδί κάτω των 3 ετών είναι χειρότερη σε σύγκριση με μια μεγαλύτερη ηλικία. Με έγκαιρη (έως την 10η ημέρα) μακροχρόνια σύνθετη θεραπεία, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή σε περισσότερο από 90% των περιπτώσεων.

Τα φυματιώματα του εγκεφάλου στα παιδιά στις περισσότερες περιπτώσεις παραμένουν πολύ μικρά και δεν προκαλούν αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης, αλλά μπορούν να προκαλέσουν χαρακτηριστικά τοπικά συμπτώματα με σημάδια ογκομετρικής βλάβης.

Είναι απαραίτητο να διαγνωστεί η φυματιώδης μηνιγγίτιδα πριν από την 7η-10η ημέρα της νόσου, κατά τη διάρκεια της εξιδρωματικής φάσης της φλεγμονής. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μπορεί κανείς να ελπίζει σε πλήρη ίαση.

Είναι σημαντικό να λάβετε υπόψη τα εξής:

• ιστορικό (πληροφορίες σχετικά με την επαφή με ασθενείς με φυματίωση):
• η φύση των εξετάσεων φυματίνης, ο χρόνος του επανεμβολιασμού (λαμβάνοντας υπόψη ότι εάν το παιδί βρίσκεται σε σοβαρή κατάσταση, οι εξετάσεις φυματίνης μπορεί να είναι αρνητικές)·
• κλινικές εκδηλώσεις (φύση έναρξης και εξέλιξης μηνιγγίτιδας, κατάσταση συνείδησης, σοβαρότητα μηνιγγικών συμπτωμάτων)·
• δεδομένα ακτινογραφίας θώρακος: ανίχνευση ενεργού φυματίωσης ή υπολειμματικών αλλαγών από προηγούμενη φυματίωση (ταυτόχρονα, η απουσία τους δεν μας επιτρέπει να απορρίψουμε την αιτιολογία της φυματίωσης).
• Η οσφυονωτιαία παρακέντηση με εξέταση εγκεφαλονωτιαίου υγρού είναι μια αποφασιστική στιγμή στον προσδιορισμό της αιτιολογίας της μηνιγγίτιδας:
• εξέταση βυθού: η ανίχνευση φυματιωδών φυμάτων στον αμφιβληστροειδή υποδηλώνει αναμφίβολα φυματιώδη αιτιολογία της μηνιγγίτιδας. Οι συμφορημένοι οπτικοί δίσκοι αντανακλούν αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι με έντονη συμφόρηση στον βυθό, είναι δυνατή η αξονική εξάρθρωση κατά την οσφυονωτιαία παρακέντηση. Σε αυτή την περίπτωση, το εγκεφαλονωτιαίο υγρό πρέπει να απελευθερώνεται χωρίς να αφαιρεθεί η μανδρίνη από τη βελόνα.
• Βακτηριολογική εξέταση εγκεφαλονωτιαίου υγρού: η ανίχνευση του Mycobacterium tuberculosis αποτελεί αδιαμφισβήτητη απόδειξη της φυματιώδους φύσης της μηνιγγίτιδας.

Οι αρχές θεραπείας της μηνιγγικής φυματίωσης, ο συνδυασμός φαρμάκων, η διάρκεια της χορήγησής τους είναι παρόμοιες με εκείνες για τους ενήλικες ασθενείς, με εξαίρεση τον υπολογισμό της ημερήσιας δόσης φαρμάκων ανά 1 kg σωματικού βάρους του παιδιού. Μια επαρκής δόση ισονιαζίδης πρέπει να θεωρείται 30 mg / kg την ημέρα. Όσο μικρότερο είναι το παιδί, τόσο υψηλότερη πρέπει να είναι η δόση. Η αυστηρή ανάπαυση στο κρεβάτι συνταγογραφείται για 1,5-2 μήνες. Μετά από 3-4 μήνες, επιτρέπεται η μετακίνηση στον θάλαμο.

Κατά τη διάρκεια των πρώτων 2-3 ετών, οι αναρρώσαντες υποβάλλονται σε μαθήματα κατά της υποτροπής διάρκειας 2 μηνών την άνοιξη και το φθινόπωρο σε εξειδικευμένο σανατόριο.

Φυματίωση των οστών και των αρθρώσεων

Οι φυματιώδεις αλλοιώσεις του σκελετού σε παιδιά και εφήβους χαρακτηρίζονται από εκτεταμένη καταστροφή των οστών και των αρθρώσεων, η οποία, ελλείψει επαρκούς θεραπείας, οδηγεί σε πρώιμη και σταθερά προοδευτική αναπηρία.

Η διάγνωση της οστεοαρθρικής φυματίωσης στα παιδιά πραγματοποιείται παράλληλα σε δύο κατευθύνσεις:

• προσδιορισμός της δραστηριότητας και της επικράτησης της φυματιώδους λοίμωξης·
• προσδιορισμός της συχνότητας εμφάνισης τοπικών αλλοιώσεων και των επιπλοκών τους. Η δραστηριότητα και η συχνότητα εμφάνισης της φυματιώδους λοίμωξης σε ένα παιδί με οστεοαρθρική φυματίωση αξιολογούνται σε εξειδικευμένα ιδρύματα κατά της φυματίωσης: διαπιστώνεται το γεγονός της μόλυνσης από μυκοβακτήρια φυματίωσης, η κλινική μορφή της φυματίωσης των αναπνευστικών οργάνων, ο βαθμός ευαισθησίας στη φυματίνη· εντοπίζονται άλλες αλλοιώσεις οργάνων. Χρησιμοποιούνται παραδοσιακά κριτήρια για τη διάγνωση:
• αναμνηστική και επιδημιολογική - πληροφορίες σχετικά με την επαφή με ασθενή με φυματίωση, τη διάρκειά της, τον εμβολιασμό και τον επανεμβολιασμό με BCG, τη φύση της αντίδρασης μετά τον εμβολιασμό, τη δυναμική των δοκιμασιών φυματίνης:
  • Δεδομένα αξονικής τομογραφίας ή αξονικής τομογραφίας των οργάνων του θώρακα.
  • εργαστηριακά δεδομένα - κλινική εξέταση αίματος (απόλυτος αριθμός λευκοκυττάρων και τύπος λευκοκυττάρων, τιμή ESR), ούρα, πρωτεϊνόγραμμα (περιεκτικότητα σε α2- _και γ-σφαιρίνες, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη):
  • δεδομένα δοκιμής φυματίνης - αντίδραση Mantoux με 2 TE PPD-L και εις βάθος διαγνωστική φυματίνης.
  • ορολογικοί και ανοσολογικοί δείκτες·
  • αποτελέσματα βακτηριολογικής εξέτασης πτυέλων, ούρων, καθώς και παθολογικού περιεχομένου αποστημάτων και συριγγίων για Mycobacterium tuberculosis και σχετιζόμενη βακτηριακή χλωρίδα.

Η διάγνωση των τοπικών βλαβών των οστών και των αρθρώσεων πραγματοποιείται με βάση κλινικές και ακτινολογικές μεθόδους εξέτασης. Η εμφάνιση του προσβεβλημένου σκελετικού τμήματος, η παρουσία αποστημάτων, συριγγίων, το μέγεθος των παραμορφώσεων, οι συσπάσεις, ο βαθμός περιορισμού της λειτουργίας των οργάνων και τα νευρολογικά συμπτώματα αξιολογούνται κλινικά. Η βασική μέθοδος ακτινολογικής αξιολόγησης είναι η τυπική ακτινογραφία του προσβεβλημένου σκελετικού τμήματος σε δύο προβολές. Για την αποσαφήνιση της διάγνωσης, χρησιμοποιούνται ειδικές τεχνικές - αξονική τομογραφία, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία. Κάθε μία από τις καθορισμένες μεθόδους χρησιμοποιείται σύμφωνα με τις ενδείξεις, ανάλογα με την εντόπιση της διαδικασίας και τα διαγνωστικά καθήκοντα που έχουν τεθεί. Σε περίπτωση παρουσίας αποστημάτων, συριγγίων, υλικού από προηγούμενες επεμβάσεις ή βιοψίες, πραγματοποιείται βακτηριολογική, κυτταρολογική ή/και ιστολογική εξέταση.

Η γενική κατάσταση των παιδιών με φυματιώδη στομίτιδα συνήθως δεν υποφέρει · τα συμπτώματα δηλητηρίασης ανιχνεύονται είτε με πολλαπλές οστικές εστίες είτε παρουσία ενεργού ενδοθωρακικής φυματιώδους διαδικασίας.

Οι ιδιαιτερότητες των κλινικών εκδηλώσεων της φυματιώδους αρθρίτιδας στα παιδιά περιλαμβάνουν τον πολυμορφισμό τους. Αφενός, η νόσος μπορεί να συνοδεύεται από έντονες κλινικές εκδηλώσεις χαρακτηριστικές των οξέων μη ειδικών φλεγμονωδών αλλοιώσεων, αφετέρου, η παθολογία μπορεί να προχωρήσει λανθάνουσα και να διαγνωστεί μόνο στο στάδιο των ήδη ανεπτυγμένων ορθοπεδικών επιπλοκών - κακή θέση και συσπάσεις. Η καθυστερημένη διάγνωση της φυματιώδους αρθρίτιδας συνήθως σχετίζεται με υποεκτίμηση της επιδημιολογικής κατάστασης και των κλινικών και ακτινολογικών σημείων της νόσου. Σε μικρά παιδιά, η αρθρίτιδα συνήθως αναπτύσσεται στο πλαίσιο έντονων γενικών αλλαγών που προκαλούνται από τη διάδοση της φυματίωσης, σε εφήβους - πιο συχνά στο πλαίσιο της γενικής υγείας. Οι ασθενείς παρακολουθούνται για μεγάλο χρονικό διάστημα στο δίκτυο πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας με τις ακόλουθες διαγνώσεις: αιματογενής οστεομυελίτιδα, λοιμώδης-αλλεργική ή πυώδης αρθρίτιδα, παροδική αρθραλγία, νόσος του Perthes. Η υποψία για μια συγκεκριμένη βλάβη συνήθως προκύπτει όταν ανιχνεύεται εκτεταμένη καταστροφή των αρθρώσεων παρά τη φαινομενικά επαρκή θεραπεία.

Η φυματιώδης σπονδυλίτιδα στα παιδιά χαρακτηρίζεται από καθυστερημένη διάγνωση που σχετίζεται με υποεκτίμηση των πρώιμων συμπτωμάτων της νόσου. Δυστυχώς, το πρώτο παράπονο, βάσει του οποίου συνήθως προκύπτει υποψία παθολογίας, είναι η παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης. Η αναδρομική ανάλυση δείχνει ότι στα μικρά παιδιά, τα γενικά κλινικά συμπτώματα εμφανίζονται πολύ νωρίτερα: αλλαγές στη συμπεριφορά, άγχος κατά τον ύπνο, μειωμένη όρεξη και κινητική δραστηριότητα, υποπυρετική θερμοκρασία, που συνήθως θεωρούνται εκδηλώσεις ραχίτιδας ή κοινής λοίμωξης. Η ανάπτυξη της νόσου χαρακτηρίζεται από αύξηση των συμπτωμάτων μέθης, εμφάνιση νευρολογικών διαταραχών και αύξηση της παραμόρφωσης της σπονδυλικής στήλης, η οποία συνήθως αποτελεί την αιτία για την πρωτογενή ακτινογραφία. Σε ασθενείς σχολικής ηλικίας, τα τοπικά κλινικά συμπτώματα κυριαρχούν κατά την έναρξη της νόσου: πόνος στην πλάτη, κόπωση, διαταραχή της στάσης του σώματος και του βαδίσματος. Κατά την εξέταση, αποκαλύπτεται τοπικός πόνος και ακαμψία των μυών της πλάτης, μέτρια παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης. Η παρουσία πόνου απουσία έντονων συμπτωμάτων μέθης και μακροσκοπικής παραμόρφωσης γίνεται η αιτία για μια αβάσιμη διάγνωση «οστεοχονδρωσίας της σπονδυλικής στήλης». Η ακτινογραφία συνήθως πραγματοποιείται λόγω αυξανόμενου πόνου στην πλάτη, αυξανόμενης κύφωσης ή εμφάνισης νευρολογικών διαταραχών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]