Ηπατίτιδα Α - Συμπτώματα

Τα συμπτώματα της ηπατίτιδας Α χαρακτηρίζονται από ένα ευρύ φάσμα κλινικών συμπτωμάτων: από αφανείς υποκλινικές μορφές, που εμφανίζονται χωρίς κλινικά συμπτώματα, έως κλινικά εκφρασμένες μορφές με έντονα συμπτώματα δηλητηρίασης και μάλλον σοβαρές μεταβολικές διαταραχές.

Στην τυπική πορεία της νόσου, υπάρχει μια σαφής κυκλικότητα με μια διαδοχική αλλαγή τεσσάρων περιόδων: επώαση, προ-ικτερική, ικτερική και μετα-ικτερική. Λαμβάνοντας υπόψη ότι συχνά συναντώνται ανικτερικές μορφές, είναι πιο σωστό να διακρίνουμε τις ακόλουθες περιόδους της νόσου: επώαση, πρόδρομη ή αρχική (προ-ικτερική), την περίοδο αιχμής (πλήρης ανάπτυξη της νόσου) και την περίοδο ανάρρωσης. Η διαίρεση σε περιόδους είναι σε κάποιο βαθμό σχηματική, καθώς τα όρια μεταξύ τους δεν είναι πάντα σαφή. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αρχική (πρόδρομη) περίοδος μπορεί να μην εκφράζεται και η νόσος ξεκινά σαν να είναι αμέσως με ίκτερο. Η κατανομή της περιόδου επώασης είναι πολύ σημαντική, καθώς η ακριβής οριοθέτησή της επιτρέπει την προκαταρκτική διαφοροποίηση της ηπατίτιδας Α από την ηπατίτιδα Β. Η μελέτη της αρχικής περιόδου καθορίζει την πιθανότητα έγκαιρης διάγνωσης της νόσου, ακριβώς τη στιγμή που ο ασθενής είναι πιο μεταδοτικός.

Η περίοδος ανάρρωσης, σύμφωνα με την ουσία της, μπορεί επίσης να ονομαστεί επανορθωτική ή αποκαταστατική. Αυτό τονίζει τη μεγάλη κλινική της σημασία, καθώς η ανάρρωση από την ηπατίτιδα Α, αν και αναπόφευκτη, εξακολουθεί να συμβαίνει σε διάφορα στάδια και να έχει αρκετές επιλογές.

Από παθογενετικής άποψης, η περίοδος επώασης αντιστοιχεί στη φάση της παρεγχυματικής διάχυσης και της ηπατικής αντιγραφής του ιού. η αρχική (πρόδρομη) περίοδος αντιστοιχεί στη φάση γενίκευσης της λοίμωξης (ιαιμία). η περίοδος αιχμής αντιστοιχεί στη φάση μεταβολικών διαταραχών (ηπατική βλάβη). η περίοδος ανάρρωσης αντιστοιχεί στη φάση της επίμονης αποκατάστασης και εξάλειψης του ιού.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Τα πρώτα σημάδια της ηπατίτιδας Α

Η περίοδος επώασης για την ηπατίτιδα Α είναι από 10 έως 45 ημέρες. Προφανώς, μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να μειωθεί σε 8 ημέρες ή να παραταθεί σε 50 ημέρες. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, δεν παρατηρούνται κλινικές εκδηλώσεις της νόσου. Ωστόσο, η δραστηριότητα των ηπατικών ενζύμων (ALT, ACT, F-1-FA, κ.λπ.) αυξάνεται στο αίμα και ο ιός της ηπατίτιδας Α ανιχνεύεται σε ελεύθερη κυκλοφορία. Αυτά τα δεδομένα έχουν μεγάλη πρακτική σημασία, καθώς τεκμηριώνουν τη σκοπιμότητα διεξαγωγής ορολογικών εξετάσεων για το επίπεδο αυτών των ενζύμων σε εστίες ηπατίτιδας Α εάν υπάρχει υποψία για αυτήν την ασθένεια.

Η νόσος συνήθως ξεκινάει οξεία με αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος στους 38-39°C, λιγότερο συχνά σε υψηλότερες τιμές, και εμφάνιση συμπτωμάτων δηλητηρίασης (αδιαθεσία, αδυναμία, απώλεια όρεξης, ναυτία και έμετος). Από τις πρώτες ημέρες της νόσου, οι ασθενείς παραπονιούνται για κόπωση, πονοκέφαλο, πικρή γεύση και κακοσμία του στόματος, αίσθημα βάρους ή πόνο στο δεξιό υποχόνδριο, στο επιγάστριο ή χωρίς συγκεκριμένη εντόπιση. Ο πόνος είναι συνήθως θαμπός ή κολικός. Μπορεί να είναι έντονος και να δημιουργεί την εντύπωση μιας κρίσης σκωληκοειδίτιδας, οξείας χολοκυστίτιδας και ακόμη και χολολιθίασης. Μια αισθητή αλλαγή στη διάθεση είναι χαρακτηριστική της προδρομικής περιόδου, που εκφράζεται με ευερεθιστότητα, αυξημένη νευρικότητα, ιδιοτροπία, διαταραχή ύπνου. Στα 2/3 των ασθενών στην προικτερική περίοδο της νόσου, παρατηρούνται επαναλαμβανόμενοι έμετοι, που δεν σχετίζονται με την πρόσληψη τροφής, νερού και φαρμάκων, λιγότερο συχνά ο έμετος είναι πολλαπλός. Συχνά εμφανίζονται παροδικές δυσπεπτικές διαταραχές: μετεωρισμός, δυσκοιλιότητα και, λιγότερο συχνά, διάρροια.

Σε σπάνιες περιπτώσεις (10-15%), παρατηρούνται συμπτώματα καταρροής όπως ρινική συμφόρηση, υπεραιμία των βλεννογόνων του στοματοφάρυγγα και ελαφρύς βήχας στην αρχική περίοδο. Αυτοί οι ασθενείς, κατά κανόνα, έχουν αντίδραση σε υψηλό πυρετό. Μέχρι πρόσφατα, τα συμπτώματα καταρροής στην ηπατίτιδα Α αποδίδονταν στην υποκείμενη νόσο, γεγονός που έδωσε σε ορισμένους συγγραφείς λόγους να διακρίνουν μια γριπώδη παραλλαγή της προικτερικής περιόδου. Σύμφωνα με τις σύγχρονες αντιλήψεις, ο ιός της ηπατίτιδας Α δεν επηρεάζει τους βλεννογόνους του στοματοφάρυγγα και της αναπνευστικής οδού. Η εμφάνιση συμπτωμάτων καταρροής σε ορισμένους ασθενείς στην αρχική περίοδο της ηπατίτιδας Α θα πρέπει να θεωρείται ως εκδήλωση οξείας αναπνευστικής ιογενούς νόσου.

Μετά από 1-2, λιγότερο συχνά - 3 ημέρες από την έναρξη της νόσου, η θερμοκρασία του σώματος ομαλοποιείται και τα συμπτώματα της δηλητηρίασης εξασθενούν κάπως, αλλά η γενική αδυναμία, η ανορεξία, η ναυτία, ο έμετος και συνήθως ο αυξημένος κοιλιακός πόνος εξακολουθούν να επιμένουν.

Τα πιο σημαντικά αντικειμενικά συμπτώματα σε αυτή την περίοδο της νόσου είναι η αύξηση του μεγέθους του ήπατος, η ευαισθησία του και ο πόνος κατά την ψηλάφηση. Αύξηση του μεγέθους του ήπατος παρατηρείται σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς και από τις πρώτες ημέρες της νόσου, σε μεμονωμένες περιπτώσεις, ψηλαφείται η άκρη του σπλήνα. Το ήπαρ συνήθως προεξέχει κάτω από την άκρη της πλευρικής καμάρας κατά 1,5-2 cm, μέτριας πυκνότητας,

Μέχρι το τέλος της προ-ικτερικής περιόδου, κατά κανόνα, παρατηρείται σκουρόχρωμα ούρα (χρώμα μπύρας στο 68% των ασθενών), λιγότερο συχνά - μερικός αποχρωματισμός των κοπράνων (χρώμα αργίλου στο 33%). Σε ορισμένους ασθενείς, οι κλινικές εκδηλώσεις της αρχικής περιόδου είναι ασθενώς εκφρασμένες ή απουσιάζουν εντελώς και η ασθένεια ξεκινά σαν να είναι αμέσως με αλλαγή στο χρώμα των ούρων και των κοπράνων. Αυτή η παραλλαγή της εμφάνισης της ηπατίτιδας Α εμφανίζεται στο 10-15% των ασθενών, συνήθως σε ήπιες ή ήπιες μορφές της νόσου.

Το περιγραφόμενο τυπικό σύμπλεγμα συμπτωμάτων της αρχικής (προ-ικτερικής) περιόδου της ηπατίτιδας Α συμφωνεί πλήρως με τα χαρακτηριστικά της παθογένεσης της νόσου. Η γενίκευση της λοίμωξης (ιαιμία) που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου αντικατοπτρίζεται στις εκδηλώσεις λοιμώδους τοξίκωσης τις πρώτες ημέρες της νόσου με μια κλινική εικόνα που δεν είναι χαρακτηριστική από άποψη ειδικότητας, μετά την οποία, ήδη την 3η-4η ημέρα της νόσου, μαζί με την υποχώρηση του λοιμώδους-τοξικού συνδρόμου, τα συμπτώματα της ηπατίτιδας Α αποκαλύπτονται και σταδιακά αυξάνονται, υποδεικνύοντας μια συνεχώς αυξανόμενη διαταραχή της λειτουργικής κατάστασης του ήπατος.

Τα συμπτώματα δηλητηρίασης της αρχικής περιόδου εξαρτώνται σε συσχετιστική σχέση με τη συγκέντρωση του ιού στο αίμα. Η υψηλότερη συγκέντρωση του ιικού αντιγόνου ανιχνεύεται τις πρώτες ημέρες της αρχικής περιόδου, όταν τα συμπτώματα δηλητηρίασης είναι πιο έντονα. Στο τέλος της προδρομικής περιόδου, η συγκέντρωση του ιού στο αίμα αρχίζει να μειώνεται και ήδη από 3-5 ημέρες από την έναρξη του ίκτερου, το ιικό αντιγόνο στο αίμα, κατά κανόνα, δεν ανιχνεύεται.

Οι εκδηλώσεις της αρχικής (προικτερικής) περιόδου της ηπατίτιδας Α είναι πολυμορφικές, αλλά αυτό δεν μπορεί να χρησιμεύσει ως βάση για τη διάκριση μεμονωμένων κλινικών συνδρόμων (αστενοβλεστατικά, δυσπεπτικά, καταρροϊκά κ.λπ.), όπως κάνουν πολλοί συγγραφείς. Στα παιδιά, μια τέτοια διάκριση μεταξύ συνδρόμων φαίνεται ακατάλληλη, καθώς τα σύνδρομα παρατηρούνται κυρίως σε συνδυασμό και είναι δύσκολο να διακριθεί η κύρια σημασία οποιουδήποτε από αυτά.

Παρά την ετερογένεια των κλινικών εκδηλώσεων και την απουσία παθογνωμονικών συμπτωμάτων της ηπατίτιδας Α στην προικτερική περίοδο, η ηπατίτιδα Α μπορεί να υποπτευθεί σε αυτή την περίοδο με βάση τον χαρακτηριστικό συνδυασμό συμπτωμάτων δηλητηρίασης με σημάδια αρχικής ηπατικής βλάβης (διόγκωση, συμπύκνωση και πόνος). Η διάγνωση απλοποιείται σημαντικά από την παρουσία σκουρόχρωμων ούρων και αποχρωματισμένων κοπράνων, μια επιδημική κατάσταση και μπορεί να υποστηριχθεί από εργαστηριακές εξετάσεις. Η πιο σημαντική από αυτές σε αυτή την περίοδο της νόσου είναι η υπερενζυμαιμία. Η δραστηριότητα σχεδόν όλων των ενζύμων των ηπατικών κυττάρων (ALT, AST, F-1-FA, σορβιτόλη αφυδρογονάση, γλουταμινική αφυδρογονάση, ουροκανινάση, κ.λπ.) αυξάνεται απότομα τις πρώτες ημέρες της νόσου σε όλους τους ασθενείς. Η θυμόλη και οι βήτα-λυλοπρωτεΐνες αυξάνονται επίσης.

Ο προσδιορισμός της χολερυθρίνης στον ορό του αίματος σε αυτή την περίοδο της νόσου έχει μικρότερη διαγνωστική αξία, σε σύγκριση με τις ενζυματικές δοκιμές και τις δοκιμές καθίζησης. Η συνολική ποσότητα χολερυθρίνης στην αρχή της νόσου δεν έχει ακόμη αυξηθεί, αλλά είναι συχνά δυνατό να ανιχνευθεί αυξημένη περιεκτικότητα στο δεσμευμένο κλάσμα της. Από τις πρώτες ημέρες της νόσου, η ποσότητα της ουροβιλίνης στα ούρα αυξάνεται και στο τέλος της προ-ικτερικής περιόδου, οι χολικές χρωστικές ανιχνεύονται με μεγάλη κανονικότητα,

Οι αλλαγές στο περιφερικό αίμα δεν είναι τυπικές. Το ερυθρό αίμα δεν αλλάζει, η ΤΚΕ δεν αυξάνεται, μερικές φορές παρατηρείται μια ταχέως παροδική ελαφρά λευκοκυττάρωση.

Η διάρκεια της προδρομικής περιόδου, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, ποικίλλει εντός αρκετά σημαντικών ορίων: από μερικές ημέρες έως 2 ή και 3 εβδομάδες. Στα παιδιά, γενικά δεν υπερβαίνει τις 5-8 ημέρες, μόνο στο 13% των ασθενών η προ-ικτερική περίοδος είναι από 8 έως 12 ημέρες.

Οι περισσότεροι συγγραφείς πιστεύουν ότι η διάρκεια της προδρομικής περιόδου εξαρτάται από τη σοβαρότητα της νόσου. Στους ενήλικες, η νόσος είναι ηπιότερη όσο μικρότερη είναι η προδρομική περίοδος. Σύμφωνα με τα δεδομένα μας, τα οποία συμφωνούν με τα δεδομένα των περισσότερων παιδιάτρων, η σοβαρότητα της ιογενούς ηπατίτιδας είναι μεγαλύτερη όσο μικρότερη είναι η προ-ικτερική περίοδος. Σε ήπιες μορφές ηπατίτιδας Α, ο ίκτερος εμφανίζεται συνήθως την 4η-7η ημέρα, και σε μέτριες μορφές - την 3η-5η. Ταυτόχρονα, σε ήπιες μορφές, η νόσος ξεκινά αμέσως με την εμφάνιση ίκτερου 2 φορές συχνότερα από ό,τι σε μέτριες μορφές. Αυτό προφανώς εξηγείται από το γεγονός ότι σε ήπιες μορφές, τα συμπτώματα της μέθης στην προ-ικτερική περίοδο είναι τόσο ασθενώς εκφρασμένα που μπορούν να περάσουν απαρατήρητα.

Συμπτώματα ηπατίτιδας Α στην ικτερική περίοδο

Η μετάβαση στην περίοδο αιχμής (ικτερική περίοδος) συνήθως συμβαίνει με την έναρξη μιας σαφούς βελτίωσης της γενικής κατάστασης και μιας μείωσης των παραπόνων. Με την εμφάνιση ίκτερου, η γενική κατάσταση του 42% των ασθενών με ηπατίτιδα Α μπορεί να αξιολογηθεί ως ικανοποιητική, και στους υπόλοιπους - ως μέτρια σοβαρή για άλλες 2-3 ημέρες της ικτερικής περιόδου. Τις επόμενες ημέρες, αυτοί οι ασθενείς επίσης δεν εμφανίζουν πρακτικά κανένα σύμπτωμα δηλητηρίασης ή είναι ασθενώς έντονα, και η γενική κατάσταση μπορεί να αξιολογηθεί ως ικανοποιητική.

Αρχικά, εμφανίζεται κιτρίνισμα του σκληρού χιτώνα, της σκληρής και μαλακής υπερώας, στη συνέχεια - του δέρματος του προσώπου, του σώματος, αργότερα - των άκρων. Ο ίκτερος αυξάνεται γρήγορα, μέσα σε 1-2 ημέρες, συχνά ο ασθενής κιτρινίζει σαν να "εν μία νυκτί".

Ο ίκτερος στην ηπατίτιδα Α μπορεί να είναι ήπιας ή μέτριας έντασης. Αφού φτάσει στην κορύφωσή του, ο ίκτερος στην ηπατίτιδα Α αρχίζει να μειώνεται σε 2-3 ημέρες και εξαφανίζεται σε 7-10 ημέρες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να παραμείνει για 2-3 εβδομάδες. Ο ίκτερος διαρκεί περισσότερο στις πτυχές του δέρματος, στα αυτιά, στον βλεννογόνο της μαλακής υπερώας, ειδικά κάτω από τη γλώσσα και στον σκληρό χιτώνα - με τη μορφή "οριακού ίκτερου με περιθώρια". Ο κνησμός του δέρματος δεν είναι τυπικός για την ηπατίτιδα Α, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις στο αποκορύφωμα του ίκτερου είναι πιθανός, ειδικά σε παιδιά προεφηβικής ή εφηβικής περιόδου, καθώς και σε ενήλικες.

Τα δερματικά εξανθήματα δεν είναι τυπικά για την ηπατίτιδα Α. Μόνο λίγοι ασθενείς εμφανίζουν κνιδωτικό εξάνθημα, το οποίο μπορεί πάντα να σχετίζεται με τροφική αλλεργία.

Με την εμφάνιση του ίκτερου, το μέγεθος του ήπατος αυξάνεται περαιτέρω, η άκρη του γίνεται πυκνότερη, στρογγυλεμένη (λιγότερο συχνά αιχμηρή), επώδυνη στην ψηλάφηση. Η αύξηση του μεγέθους του ήπατος αντιστοιχεί κυρίως στη σοβαρότητα της ηπατίτιδας: σε μια ήπια μορφή της νόσου, το ήπαρ συνήθως προεξέχει κάτω από την άκρη της πλευρικής καμάρας κατά 2-3 cm, και σε μια μέτρια μορφή - κατά 3-5 cm.

Η αύξηση του μεγέθους του ήπατος είναι ως επί το πλείστον ομοιόμορφη, αλλά συχνά επηρεάζεται κυρίως ένας λοβός, συνήθως ο αριστερός.

Η διόγκωση του σπλήνα στην ηπατίτιδα Α παρατηρείται σχετικά σπάνια - όχι περισσότερο από 15-20% των ασθενών, αλλά αυτό το σύμπτωμα της ηπατίτιδας Α μπορεί να αποδοθεί σε τυπικά ή ακόμα και παθογνωμονικά σημάδια της νόσου. Συνήθως ο σπλήνας προεξέχει από κάτω από την άκρη της πλευρικής καμάρας κατά όχι περισσότερο από 1-1,5 cm, η άκρη του είναι στρογγυλεμένη, μέτρια συμπιεσμένη, ανώδυνη κατά την ψηλάφηση. Η διόγκωση του σπλήνα παρατηρείται συνήθως στο αποκορύφωμα της οξείας περιόδου: με την εξαφάνιση του ίκτερου, ο σπλήνας ψηλαφείται μόνο σε μεμονωμένους ασθενείς. Οι περισσότεροι συγγραφείς δεν αναγνωρίζουν μια σαφή σύνδεση μεταξύ της διόγκωσης του σπλήνα και της σοβαρότητας της νόσου, καθώς και της έντασης του ίκτερου.

Οι αλλαγές σε άλλα όργανα με ηπατίτιδα Α εκφράζονται ασθενώς. Είναι δυνατόν να παρατηρηθεί μόνο μέτρια βραδυκαρδία, κάποια μείωση της αρτηριακής πίεσης, εξασθένηση των καρδιακών τόνων, ακαθαρσία του πρώτου τόνου ή ελαφρύ συστολικό φύσημα στην κορυφή, ελαφρά ενίσχυση του δεύτερου τόνου στην αρτηρία της αριστερής κοιλίας, βραχυπρόθεσμες εξωσυσταλτικές συστολές.

Οι καρδιαγγειακές αλλαγές στην ηπατίτιδα Α δεν παίζουν ποτέ σημαντικό ρόλο στην πορεία της νόσου. Οι ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλαγές, που εκφράζονται κυρίως σε επιπέδωση και μείωση του κύματος Τ, ελαφρά επιτάχυνση του συμπλέγματος QRS, μερικές φορές κάποια μείωση του διαστήματος ST, θα πρέπει να ερμηνεύονται ως αποτέλεσμα εξωκαρδιακών επιδράσεων, δηλαδή ως «λοιμώδης καρδιά» και όχι ως δείκτης μυοκαρδιακής βλάβης.

Οι αλλαγές στο νευρικό σύστημα στην κλινική εικόνα της ηπατίτιδας Α δεν έχουν σημαντική σημασία. Ωστόσο, κατά την έναρξη της νόσου, μπορεί να ανιχνευθεί κάποια γενική καταστολή του κεντρικού νευρικού συστήματος, που εκφράζεται με αλλαγές στη διάθεση, μειωμένη δραστηριότητα, λήθαργο και δυναμισμό, διαταραχές ύπνου και άλλες εκδηλώσεις.

Σε τυπικές περιπτώσεις ηπατίτιδας Α, τα ούρα έχουν έντονο σκούρο χρώμα (ιδιαίτερα αφρό) και η ποσότητά τους μειώνεται. Στο αποκορύφωμα των κλινικών εκδηλώσεων, συχνά ανευρίσκονται στα ούρα ίχνη πρωτεΐνης, μεμονωμένων ερυθροκυττάρων, υαλώδους και κοκκιώδους κυλίνδρου.

Η απέκκριση χολερυθρίνης στα ούρα είναι ένα από τα χαρακτηριστικά συμπτώματα όλων των ηπατιτίδων. Κλινικά, αυτό εκφράζεται με την εμφάνιση σκουρόχρωμων ούρων. Στην ηπατίτιδα Α, η ένταση της απέκκρισης χολερυθρίνης στα ούρα συσχετίζεται αυστηρά με την περιεκτικότητα σε συζευγμένη (άμεση) χολερυθρίνη στο αίμα - όσο υψηλότερο είναι το επίπεδο της άμεσης χολερυθρίνης στο αίμα, τόσο πιο σκούρο είναι το χρώμα των ούρων. Σε αυτή την περίοδο της νόσου, οι λειτουργικές ηπατικές δοκιμασίες αλλάζουν στο μέγιστο. Η περιεκτικότητα σε χολερυθρίνη στον ορό του αίματος αυξάνεται, κυρίως λόγω του συζευγμένου κλάσματος, η δραστηριότητα των ηπατικών ενζύμων αυξάνεται πάντα, οι αλλαγές σε άλλους τύπους μεταβολισμού αυξάνονται.

Οι αιματολογικές αλλαγές στην ηπατίτιδα Α είναι διφορούμενες και εξαρτώνται από το στάδιο της νόσου, την ηλικία του ασθενούς και τη σοβαρότητα της παθολογικής διαδικασίας.

Στο αποκορύφωμα της νόσου, παρατηρείται κάποια πύκνωση του αίματος με ταυτόχρονη αύξηση της ποσότητας του ενδοκυτταρικού υγρού. Ο δείκτης αιματοκρίτη αυξάνεται. Ο όγκος των ερυθροκυττάρων αυξάνεται με σχεδόν αμετάβλητη μέση περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη. Ο αριθμός των ερυθροκυττάρων δεν αλλάζει σημαντικά. Το ποσοστό των δικτυοερυθροκυττάρων στο αποκορύφωμα της νόσου συχνά αυξάνεται. Κατά την παρακέντηση του στέρνου, διαπιστώνεται αύξηση του αριθμού των ερυθροβλαστικών στοιχείων, ερυθροπενία του μυελού των οστών, ήπια ηωσινοφιλία, ωρίμανση (εντός μικρών ορίων) των κοκκιοβλαστικών στοιχείων. Παρατηρείται επίσης κάποια αύξηση του αριθμού των διαφοροποιημένων κυτταρικών στοιχείων και έντονη αντίδραση των πλασματοκυττάρων. Όλες αυτές οι αλλαγές μπορούν να εξηγηθούν από την κατάσταση ερεθισμού της ερυθροποιητικής συσκευής του μυελού των οστών από τον αιτιολογικό ιό.

Η ΤΚΕ στην ηπατίτιδα Α είναι φυσιολογική ή ελαφρώς αργή. Η αύξησή της παρατηρείται όταν προστίθεται βακτηριακή λοίμωξη. Στο λευκό αίμα, η νορμοκυττάρωση ή η μέτρια λευκοπενία είναι πιο συχνή, με σχετική και απόλυτη ουδετεροπενία, μονοκυττάρωση και λεμφοκυττάρωση. Μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις - ήπια λευκοκυττάρωση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, παρατηρείται αύξηση των πλασματοκυττάρων.

Για την αρχική (προ-ικτερική) περίοδο, είναι τυπική μια ελαφρά λευκοκυττάρωση με μετατόπιση προς τα αριστερά. με την εμφάνιση ίκτερου, ο αριθμός των λευκοκυττάρων είναι φυσιολογικός ή κάτω από τον φυσιολογικό. κατά την περίοδο ανάρρωσης, ο αριθμός των λευκοκυττάρων είναι φυσιολογικός.

Η φάση της αντίστροφης ανάπτυξης εμφανίζεται την 7η-14η ημέρα από την έναρξη της νόσου και χαρακτηρίζεται από την πλήρη εξαφάνιση των συμπτωμάτων δηλητηρίασης, τη βελτίωση της όρεξης, τη μείωση και την εξαφάνιση του ίκτερου, τη σημαντική αύξηση της διούρησης (πολυουρία), τις χολικές χρωστικές ουσίες που δεν ανιχνεύονται στα ούρα και εμφανίζονται ουροβιλινικά σώματα, τα κόπρανα είναι χρωματισμένα.

Κατά την κανονική πορεία της νόσου, η επιδείνωση των κλινικών εκδηλώσεων συνεχίζεται για 7-10 ημέρες. Από αυτό το σημείο και μετά, οι ασθενείς αισθάνονται αρκετά υγιείς, αλλά εκτός από την αύξηση του μεγέθους του ήπατος και μερικές φορές του σπλήνα, οι λειτουργικές ηπατικές δοκιμασίες τους παραμένουν παθολογικά τροποποιημένες.

Η περίοδος ανάρρωσης ή ανάρρωσης (προ-ικτερική) χαρακτηρίζεται από ομαλοποίηση του μεγέθους του ήπατος και αποκατάσταση της λειτουργικής του κατάστασης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι ασθενείς μπορεί να εξακολουθούν να παραπονιούνται για ταχεία κόπωση μετά από σωματική άσκηση, κοιλιακό άλγος, διόγκωση του ήπατος, δυσπρωτεϊναιμία, επεισοδιακή ή συνεχή αύξηση της δραστηριότητας των ηπατικών κυτταρικών ενζύμων. Αυτά τα συμπτώματα της ηπατίτιδας Α παρατηρούνται μεμονωμένα ή σε διάφορους συνδυασμούς. Η διάρκεια της περιόδου ανάρρωσης είναι περίπου 2-3 μήνες.

Η πορεία της ηπατίτιδας Α

Η πορεία της ηπατίτιδας Α μπορεί να είναι οξεία και παρατεταμένη σε διάρκεια, και ομαλή στη φύση, χωρίς εξάρσεις, με εξάρσεις, καθώς και με επιπλοκές από τη χοληφόρο οδό και με την επικάλυψη διαταραχών.

Η διάκριση μεταξύ οξείας και παρατεταμένης πορείας βασίζεται στον παράγοντα χρόνο. Στην οξεία πορεία, η πλήρης αποκατάσταση της δομής και της λειτουργίας του ήπατος συμβαίνει σε 2-3 μήνες, ενώ σε παρατεταμένη πορεία - σε 5-6 μήνες από την έναρξη της νόσου.

Οξεία πορεία

Οξεία πορεία παρατηρείται στο 90-95% των ασθενών με επιβεβαιωμένη ηπατίτιδα Α. Κατά τη διάρκεια της οξείας πορείας, μπορεί να υπάρξει πολύ γρήγορη εξαφάνιση των κλινικών συμπτωμάτων της ηπατίτιδας Α και μέχρι το τέλος της 2-3ης εβδομάδας της νόσου, εμφανίζεται πλήρης κλινική ανάρρωση με ομαλοποίηση της λειτουργικής κατάστασης του ήπατος, αλλά μπορεί επίσης να υπάρξει μια βραδύτερη αντίστροφη δυναμική των κλινικών εκδηλώσεων με αργή σκοτεινή αποκατάσταση της ηπατικής λειτουργίας. Σε αυτούς τους ασθενείς, η συνολική διάρκεια της νόσου εμπίπτει στο χρονικό πλαίσιο της οξείας ηπατίτιδας (2-3 μήνες), αλλά για 6-8 εβδομάδες μετά την εξαφάνιση του ίκτερου, μπορεί να παραμείνουν ορισμένα παράπονα (απώλεια όρεξης, δυσφορία στο ήπαρ κ.λπ.), καθώς και αύξηση, σκλήρυνση ή πόνος στο ήπαρ, σπάνια - αύξηση του μεγέθους του σπλήνα, ατελής ομαλοποίηση της ηπατικής λειτουργίας (σύμφωνα με τα αποτελέσματα των λειτουργικών εξετάσεων) κ.λπ.

Μεταξύ των 1158 παιδιών που εξετάσαμε και τα οποία είχαν ηπατίτιδα Α, μέχρι την έξοδό τους από το νοσοκομείο (25-30ή ημέρα της ασθένειας), τα 2/3 δεν είχαν καθόλου κλινικά συμπτώματα ηπατίτιδας Α και οι περισσότερες δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας είχαν επιστρέψει στο φυσιολογικό. Τα συμπτώματα τοξίκωσης είχαν εξαφανιστεί στο 73% των παιδιών μέχρι την 10η ημέρα της ασθένειας. Η κιτρίνισμα του δέρματος είχε εξαφανιστεί μέχρι την 15η ημέρα της ασθένειας στο 70% των παιδιών, ενώ στο υπόλοιπο 30% παρέμεινε ως ελαφρύς ίκτερος του σκληρού χιτώνα για έως και 25 ημέρες. Πλήρης ομαλοποίηση των δεικτών μεταβολισμού των χρωστικών είχε επέλθει μέχρι την 20ή ημέρα της ασθένειας στα 2/3 των παιδιών και μέχρι την 25-30ή ημέρα της ασθένειας στα υπόλοιπα. Η δραστηριότητα των ενζύμων των ηπατικών κυττάρων είχε φτάσει σε φυσιολογικές τιμές μέχρι τότε στο 54% των ασθενών. Στο 41% των παιδιών, το μέγεθος του ήπατος είχε ομαλοποιηθεί μέχρι αυτή την περίοδο, στο υπόλοιπο 59%, η άκρη του ήπατος προεξείχε κάτω από την πλευρική αψίδα (όχι περισσότερο από 2-3 cm), αλλά στα περισσότερα από αυτά αυτή η αύξηση θα μπορούσε να σχετίζεται με χαρακτηριστικά που σχετίζονται με την ηλικία. Μετά από 2 μήνες από την έναρξη της νόσου, μόνο το 14,2% των παιδιών που είχαν ηπατίτιδα Α είχαν μικρή υπερενζυμαιμία (η δραστηριότητα της ALT υπερέβαινε τις φυσιολογικές τιμές κατά όχι περισσότερο από 2-3 φορές) σε συνδυασμό με μια μικρή αύξηση στο μέγεθος του ήπατος (η άκρη του ήπατος προεξείχε κάτω από την πλευρική αψίδα κατά 1-2 cm), μια αύξηση στον δείκτη θυμόλης και δυσπρωτεϊναιμία. Αξιολογήσαμε την παθολογική διαδικασία σε αυτές τις περιπτώσεις ως παρατεταμένη ανάρρωση. Η περαιτέρω πορεία της νόσου στους περισσότερους από αυτούς τους ασθενείς ήταν επίσης καλοήθης.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Παρατεταμένη πορεία

Σύμφωνα με τις σύγχρονες αντιλήψεις, η παρατεταμένη ηπατίτιδα θα πρέπει να νοείται ως μια παθολογική διαδικασία που χαρακτηρίζεται από επίμονα κλινικά, βιοχημικά και μορφολογικά σημάδια ενεργού ηπατίτιδας, που διαρκούν από 3 έως 6-9 μήνες. Στην ηπατίτιδα Α, η παρατεταμένη ηπατίτιδα είναι σχετικά σπάνια. Ο SN Sorinsoy παρατήρησε παρατεταμένη πορεία ηπατίτιδας Α στο 2,7% των ασθενών, ο IV Shakhgildyan - στο 5,1, ο PA Daminov - στο 10%. Το σχετικά ευρύ φάσμα διακυμάνσεων στη συχνότητα της παρατεταμένης ηπατίτιδας Α μπορεί να εξηγηθεί όχι μόνο από τη διαφορετική σύνθεση των ασθενών, αλλά κυρίως από τις διαφορετικές προσεγγίσεις στη διάγνωση. Η παρατεταμένη ηπατίτιδα θεωρείται συνήθως ότι περιλαμβάνει όλες τις περιπτώσεις της νόσου που διαρκούν από 3 έως 9 μήνες. Στην ηπατίτιδα Α, η παρατεταμένη ηπατίτιδα θα πρέπει να διαγιγνώσκεται εάν η διάρκεια της νόσου είναι μεγαλύτερη από 2 μήνες.

Στους ασθενείς με παρατεταμένη ηπατίτιδα Α που παρατηρήθηκαν, οι αρχικές εκδηλώσεις της νόσου διέφεραν ελάχιστα από αυτές της οξείας ηπατίτιδας. Η νόσος, κατά κανόνα, ξεκίνησε οξεία, με αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος στους 38-39 ° C και εμφάνιση συμπτωμάτων μέθης. Η διάρκεια της προ-ικτερικής περιόδου ήταν κατά μέσο όρο 5 + 2 ημέρες. Με την εμφάνιση ίκτερου, τα συμπτώματα μέθης συνήθως εξασθένισαν. Ο ίκτερος έφτασε στη μέγιστη σοβαρότητά του την 2η-3η ημέρα της ικτερικής περιόδου. Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα συμπτώματα μέθης και ίκτερου εξαφανίστηκαν εντός του χρονικού πλαισίου που αντιστοιχεί στην οξεία πορεία της νόσου. Η παραβίαση της κυκλικότητας ανιχνεύθηκε μόνο κατά την περίοδο της πρώιμης ανάρρωσης. Ταυτόχρονα, το μέγεθος του ήπατος παρέμεινε διευρυμένο για μεγάλο χρονικό διάστημα, σπάνια - του σπλήνα. Στον ορό του αίματος, η δραστηριότητα των ηπατικών ενζύμων δεν έδειξε τάση ομαλοποίησης και οι τιμές της θυμόλης παρέμειναν υψηλές. Στο ένα τέταρτο των ασθενών με σαφή αρχική θετική δυναμική κλινικών και βιοχημικών παραμέτρων κατά την περίοδο ανάρρωσης, η δραστικότητα της ALT και της F-1-FA αυξήθηκε ξανά και τα αποτελέσματα της δοκιμασίας θυμόλης αυξήθηκαν, ενώ μόνο σε μεμονωμένες περιπτώσεις εμφανίστηκε ήπιος (η ποσότητα χολερυθρίνης δεν ήταν υψηλότερη από 35 μmol/l) και βραχυπρόθεσμος ίκτερος.

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η παρατεταμένη ηπατίτιδα Α καταλήγει πάντα σε ανάρρωση.

Τα μορφολογικά δεδομένα που ελήφθησαν κατά τη διάρκεια βιοψίας παρακέντησης ήπατος 4-6 μήνες μετά την έναρξη της νόσου έδειξαν συνέχιση της οξείας διαδικασίας απουσία σημείων χρόνιας ηπατίτιδας.

Τα παρουσιαζόμενα πραγματικά δεδομένα δείχνουν ότι η διαδικασία ανάρρωσης σε περίπτωση παρατεταμένης ηπατίτιδας Α μπορεί να καθυστερήσει σημαντικά και να διαρκέσει περισσότερο από 6 μήνες. Ωστόσο, αυτό δεν δίνει λόγους να εξεταστούν μορφές όπως η χρόνια ηπατίτιδα. Η προέλευση της παρατεταμένης ηπατίτιδας Α βασίζεται στις ιδιαιτερότητες της ανοσολογικής απόκρισης. Οι δείκτες κυτταρικής ανοσίας σε αυτούς τους ασθενείς καθ' όλη τη διάρκεια της οξείας περιόδου χαρακτηρίζονται από μια μικρή μείωση στον αριθμό των Τ-λεμφοκυττάρων και σχεδόν πλήρη απουσία μετατοπίσεων στους ανοσορυθμιστικούς υποπληθυσμούς. Ταυτόχρονα, η αναλογία Τ-βοηθών/Τ-καταστολέων δεν αποκλίνει από τις φυσιολογικές τιμές. Η απουσία ανακατανομής των ανοσορυθμιστικών υποπληθυσμών, πιθανώς, δεν συμβάλλει στην παραγωγή σφαιρίνης. Σε ασθενείς με παρατεταμένη ηπατίτιδα Α, ο αριθμός των Β-λεμφοκυττάρων και η συγκέντρωση IgG και IgM ορού στο αποκορύφωμα της οξείας περιόδου είναι συνήθως εντός των φυσιολογικών τιμών και το επίπεδο της ειδικής αντι-HAV τάξης IgM, αν και αυξάνεται, είναι ασήμαντο. Μόνο στο τέλος του 2ου μήνα από την έναρξη της νόσου παρατηρείται μια μικρή μείωση στον αριθμό των Τ-κατασταλτικών, η οποία τελικά οδηγεί σε αύξηση του αριθμού των Β-λεμφοκυττάρων, αύξηση της συγκέντρωσης των ανοσοσφαιρινών ορού κατά 1,5-2 φορές και αύξηση του επιπέδου της ειδικής IgM κατηγορίας αντι-HAV. Τέτοιες ανοσολογικές μετατοπίσεις οδήγησαν σε καθυστερημένη, αλλά πλήρη εξάλειψη του ιού και ανάρρωση.

Έτσι, όσον αφορά τη φύση της ανοσολογικής απόκρισης, η παρατεταμένη ηπατίτιδα Α είναι παρόμοια με την οξεία ηπατίτιδα, με τη μόνη διαφορά ότι χαρακτηρίζεται από αργή ειδική ανοσογένεση και τον σχηματισμό ενός εκτεταμένου κύκλου της μολυσματικής διαδικασίας.

Τρέχουσα με έξαρση

Μια έξαρση είναι η αύξηση των κλινικών συμπτωμάτων της ηπατίτιδας και η επιδείνωση των δεικτών των λειτουργικών ηπατικών δοκιμασιών στο πλαίσιο μιας επίμονης παθολογικής διαδικασίας στο ήπαρ. Οι εξάρσεις πρέπει να διακρίνονται από τις υποτροπές - την επαναλαμβανόμενη εμφάνιση (μετά από μια περίοδο απουσίας ορατών εκδηλώσεων της νόσου) του κύριου συνδρόμου της νόσου με τη μορφή αύξησης του μεγέθους του ήπατος, συχνά του σπλήνα, εμφάνισης ίκτερου, αύξησης της θερμοκρασίας του σώματος κ.λπ. Οι υποτροπές μπορούν επίσης να εμφανιστούν με τη μορφή ανικτερικής παραλλαγής. Τόσο οι εξάρσεις όσο και οι υποτροπές συνοδεύονται πάντα από αύξηση της δραστηριότητας των ηπατοκυτταρικών ενζύμων. Ανιχνεύονται αντίστοιχες αλλαγές στις δοκιμασίες ιζηματογενών πρωτεϊνών και σε άλλες εργαστηριακές εξετάσεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις, παρατηρείται μόνο μια απόκλιση από τον κανόνα στις ηπατικές εξετάσεις χωρίς κλινικές εκδηλώσεις της νόσου. Αυτές είναι οι λεγόμενες βιοχημικές εξάρσεις.

Οι αιτίες των εξάρσεων και των υποτροπών δεν έχουν προς το παρόν προσδιοριστεί με ακρίβεια. Λαμβάνοντας υπόψη ότι οι υποτροπές εμφανίζονται στις περισσότερες περιπτώσεις 2-4 μήνες μετά την έναρξη της ηπατίτιδας Α, μπορεί να υποτεθεί υπερμόλυνση με ιούς άλλου τύπου ηπατίτιδας. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, στις μισές περιπτώσεις κατά τη διάρκεια μιας υποτροπής, ανιχνεύεται παροδική αντιγοναιμία HBs, η οποία υποδηλώνει υπερμόλυνση ηπατίτιδας Β. Έχει αποδειχθεί ότι με την υπερμόλυνση ηπατίτιδας Β, η πορεία της ηπατίτιδας Α μπορεί να είναι κυματοειδής λόγω ενζυματικών εξάρσεων ή να εμφανίζονται υποτροπές, προχωρώντας με μια τυπική κλινική εικόνα ηπατίτιδας Β. Μελέτες που διεξήχθησαν στην κλινική μας επιβεβαιώνουν τον πρωταγωνιστικό ρόλο της υπερμόλυνσης στην εμφάνιση υποτροπών στην ηπατίτιδα Α. Σε σχεδόν όλους τους ασθενείς με την λεγόμενη υποτροπή ηπατίτιδας Α, τεκμηριώσαμε την υπερμόλυνση με τον ιό HB ή δεν μπορούσαμε να αποκλείσουμε την υπερμόλυνση ιογενούς ηπατίτιδας "ούτε Α ούτε Β".

Ωστόσο, εάν το ζήτημα της γένεσης των υποτροπών της ηπατίτιδας Α επιλυθεί από τους περισσότερους ερευνητές κατηγορηματικά - υπέρθεση ενός άλλου τύπου ηπατίτιδας, τότε δεν είναι πάντα εύκολο να κατανοηθεί η αιτία των παροξύνσεων. Πολύ συχνά, οι παροξύνσεις της ηπατίτιδας Α εμφανίζονται σε ασθενείς με την λεγόμενη παρατεταμένη ανάρρωση, δηλαδή, στο πλαίσιο της διατηρούμενης δραστηριότητας των ενζύμων των ηπατικών κυττάρων και των αποκλίσεων από τον κανόνα άλλων ηπατικών εξετάσεων. Η αύξηση της δραστηριότητας της παθολογικής διαδικασίας στο ήπαρ σε τέτοιες περιπτώσεις συμβαίνει χωρίς εμφανείς λόγους και, κατά κανόνα, στο πλαίσιο της κυκλοφορίας στο αίμα συγκεκριμένων αντι-HAV κατηγορίας IgM. Φυσικά, μπορεί κανείς να υποθέσει ότι σε αυτές τις περιπτώσεις υπάρχει μόλυνση με μια άλλη αντιγονική παραλλαγή του ιού της ηπατίτιδας Α, αλλά υπάρχουν ακόμη περισσότεροι λόγοι να πιστεύουμε ότι η κύρια αιτία της παροξύνσης είναι η ενεργοποίηση του ιού σε έναν ασθενή με λειτουργική ανεπάρκεια του ανοσοποιητικού συστήματος και καθυστέρηση σε μια πλήρη ανοσολογική απόκριση, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε χαμηλό επίπεδο ειδικών αντισωμάτων γένεσης και σε επαναλαμβανόμενη διείσδυση του ιού στην ελεύθερη κυκλοφορία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, κατά την περίοδο που προηγήθηκε της έξαρσης, παρατηρήσαμε μείωση του τίτλου της αντι-HAV τάξης IgA στον ορό του αίματος.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Πορεία με βλάβη στους χοληφόρους αγωγούς

Στην ηπατίτιδα Α, η βλάβη των χοληφόρων οδών συνήθως συνοδεύεται από δυσκινητικά φαινόμενα, τα οποία μπορούν να διαγνωστούν σε οποιοδήποτε στάδιο της νόσου. Ο κυρίαρχος τύπος δυσκινησίας είναι η υπερτονική, που χαρακτηρίζεται από υπέρταση του καταστολέα μυός, αυξημένο τόνο του κυστικού πόρου και της χοληδόχου κύστης. Αυτές οι αλλαγές παρατηρούνται σε οποιαδήποτε μορφή ηπατίτιδας Α, αλλά είναι πιο έντονες στη μέτρια μορφή, ειδικά σε ασθενείς με χολοστατικό σύνδρομο.

Στους περισσότερους ασθενείς με αλεπούδες, τα κινητικά φαινόμενα στη χοληφόρο οδό περνούν χωρίς καμία θεραπεία, καθώς τα συμπτώματα της ιογενούς ηπατικής βλάβης εξαλείφονται, γεγονός που επιτρέπει την άμεση συσχέτιση της εμφάνισής τους στην οξεία περίοδο της νόσου με τη λοίμωξη από HAV. Η βλάβη της χοληφόρου οδού στην οξεία περίοδο της ηπατίτιδας Α δεν επηρεάζει σημαντικά τη φύση της πορείας της παθολογικής διαδικασίας στο ήπαρ. Η συνολική διάρκεια της νόσου στις περισσότερες περιπτώσεις εμπίπτει στο πλαίσιο της οξείας ηπατίτιδας. Μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις η βλάβη της χοληφόρου οδού συνοδεύεται από χολοστατικό σύνδρομο. Η βλάβη της χοληφόρου οδού ανιχνεύεται συχνά κατά την περίοδο ανάρρωσης. Σε αυτή την περίπτωση, οι ασθενείς παραπονιούνται για περιοδικό κοιλιακό πόνο, ναυτία και μερικές φορές έμετο. Συχνά έχουν ρέψιμο με άδειο στομάχι. Μια αντικειμενική εξέταση μπορεί να ανιχνεύσει πόνο στο ήπαρ, κυρίως στην προβολή της χοληδόχου κύστης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, παρατηρούνται θετικά συμπτώματα "ουροδόχου κύστης" ηπατίτιδας Α και ηπατομεγαλία χωρίς ξεχωριστά υποκειμενικά παράπονα.

Μάθημα με επικαλυπτόμενες διαταραχές

Είναι γενικά αποδεκτό ότι ο συνδυασμός δύο μολυσματικών ασθενειών επηρεάζει πάντα την κλινική τους πορεία. Πολλοί επίσης θεωρούν τις συνοδές ασθένειες ως μία από τις πιθανές αιτίες εξάρσεων, υποτροπών και παρατεταμένης πορείας της ηπατίτιδας Α.

Η βιβλιογραφία εκφράζει μια άποψη σχετικά με την επιβαρυντική επίδραση στην πορεία της νόσου τέτοιων διαδοχικών λοιμώξεων όπως η δυσεντερία, η πνευμονία, ο τυφοειδής πυρετός, οι οξείες αναπνευστικές ιογενείς λοιμώξεις, η ιλαρά, ο κοκκύτης, καθώς και η ελμινθική εισβολή, η γαστροδωδεκαδακτυλίτιδα, η ελκώδης κολίτιδα και πολλές άλλες.

Θα πρέπει να σημειωθεί, ωστόσο, ότι τα περισσότερα βιβλιογραφικά δεδομένα σχετικά με το πρόβλημα της μικτής ηπατίτιδας δεν είναι πειστικά, καθώς οι παρατηρήσεις πραγματοποιήθηκαν σε επαληθευμένη ηπατίτιδα Α και, ως εκ τούτου, δεν απέκλεισαν την ηπατίτιδα Β, C και «ούτε Α ούτε Β» σε αυτήν την ομάδα ασθενών.

Μεταξύ των 987 ασθενών με επιβεβαιωμένη ηπατίτιδα Α που παρατηρήσαμε, στο 33% των περιπτώσεων η νόσος εμφανίστηκε σε συνδυασμό με άλλες λοιμώξεις, συμπεριλαμβανομένου του 23% με οξείες ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος και του 4% με λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος.

Δεν υπάρχει σημαντική επίδραση των συνοδών νοσημάτων στη σοβαρότητα των κλινικών εκδηλώσεων, στον βαθμό των λειτουργικών διαταραχών, καθώς και στη φύση της πορείας, στις άμεσες και απώτερες εκβάσεις της ηπατίτιδας Α. Μόνο σε μεμονωμένους ασθενείς με συνοδό νόσο παρατηρήθηκε ξανά διόγκωση του μεγέθους του ήπατος, αυξημένη δραστηριότητα των ηπατο-πνευμονικών ενζύμων, αυξημένες τιμές θυμόλης και ακόμη και βραδύτερος ρυθμός λειτουργικής αποκατάστασης του ήπατος. Ωστόσο, ακόμη και σε αυτούς τους ασθενείς δεν ήταν δυνατόν να συσχετιστούν οι παρατηρούμενες αλλαγές αποκλειστικά με την συνοδό λοίμωξη. Προφανώς, το ζήτημα της αμοιβαίας επίδρασης της ηπατίτιδας Α και των συνοδών νοσημάτων δεν μπορεί να θεωρηθεί πλήρως λυμένο. κατά τη γνώμη μας, δεν υπάρχουν επαρκείς λόγοι για να υπερεκτιμηθεί η σημασία των συνοδών νοσημάτων για τη σοβαρότητα, τη φύση της πορείας και τις εκβάσεις της ηπατίτιδας Α.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ταξινόμηση της ηπατίτιδας Α

Η ηπατίτιδα Α ταξινομείται ανάλογα με τον τύπο, τη σοβαρότητα και την πορεία της.

Δείκτες σοβαρότητας:

• κλινική - αυξημένη θερμοκρασία σώματος, έμετος, μειωμένη όρεξη, αιμορραγικές εκδηλώσεις, έντονος ίκτερος, διόγκωση του ήπατος,
• εργαστήριο - περιεκτικότητα σε χολερυθρίνη, προθρομβίνη, εξαχνωμένος τίτλος κ.λπ.

Τύπος	Μορφή	Ροή
		Ανά διάρκεια	Από τη φύση
Τυπικός	Ελαφρύ Μέτριο Βαρύ	Οξεία παρατεταμένη	Χωρίς εξάρσεις Με εξάρσεις Με επιπλοκές από τη χοληφόρο οδό Με συνοδά νοσήματα
Ατυπος	Ανικτερικό Διαγραμμένο Υποκλινικό

Οι τυπικές μορφές περιλαμβάνουν όλες τις περιπτώσεις που συνοδεύονται από την εμφάνιση κιτρίνισμα του δέρματος και των ορατών βλεννογόνων, οι άτυπες μορφές περιλαμβάνουν τη μη ικτερική, την σβησμένη και την υποκλινική. Η τυπική ηπατίτιδα Α μπορεί να είναι ήπια, μέτρια ή σοβαρή. Οι άτυπες περιπτώσεις είναι συνήθως ήπιες.

Όπως και με άλλες μολυσματικές ασθένειες, η σοβαρότητα της ηπατίτιδας Α μπορεί να εκτιμηθεί μόνο στο αποκορύφωμα της νόσου, όταν όλα τα συμπτώματα της ηπατίτιδας Α έχουν φτάσει στο μέγιστο της ανάπτυξής τους, ενώ είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η σοβαρότητα της προ-ικτερικής περιόδου.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Κλινικές μορφές ηπατίτιδας Α

Τα συμπτώματα γενικής μέθης (αυξημένη θερμοκρασία σώματος, έμετος, αδυναμία, μειωμένη όρεξη) στην αρχική, προ-ικτερική περίοδο είναι πιο έντονα, όσο πιο σοβαρή είναι η μορφή της νόσου. Μια σύντομη προ-ικτερική περίοδος είναι χαρακτηριστική για πιο σοβαρές μορφές. Οι διαφορές στη μέθη ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου αποκαλύπτονται ιδιαίτερα έντονα στην ικτερική περίοδο. Σε ήπιες και μέτριες μορφές της νόσου, με την εμφάνιση ίκτερου, τα συμπτώματα της μέθης εξασθενούν σημαντικά ή και εξαφανίζονται εντελώς. Σε σοβαρές μορφές, με την εμφάνιση ίκτερου, η κατάσταση των ασθενών, αντίθετα, επιδεινώνεται λόγω της εμφάνισης «μεταβολικής» ή δευτερογενούς τοξίκωσης. Οι ασθενείς παραπονιούνται για πονοκέφαλο, ζάλη, γενική αδυναμία, απώλεια όρεξης.

Αντικειμενικά κριτήρια για τη σοβαρότητα της ιογενούς ηπατίτιδας σε ασθενείς περιλαμβάνουν τον βαθμό διεύρυνσης του ήπατος και την ένταση του ίκτερου.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Μέτρια ηπατίτιδα Α

Εμφανίζεται στο 30% των ασθενών. Χαρακτηρίζεται από μέτρια συμπτώματα μέθης. Στην προ-ικτερική περίοδο, η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται στους 38-39 °C για 2-3 ημέρες. Χαρακτηρίζεται από λήθαργο, εναλλαγές διάθεσης, δυσπεπτικά συμπτώματα (ναυτία, έμετο), κοιλιακό άλγος, μερικές φορές εντερική διαταραχή. Η διάρκεια της προ-ικτερικής περιόδου είναι κατά μέσο όρο 3,3±1,4 ημέρες, δηλαδή είναι μικρότερη από ό,τι στις ήπιες μορφές της νόσου. Με την εμφάνιση ίκτερου, τα συμπτώματα μέθης, αν και εξασθενούν, επιμένουν. λήθαργος και απώλεια όρεξης - συνολικά, ναυτία, μερικές φορές έμετος - στο ένα τρίτο, υποπυρετική θερμοκρασία σώματος - στους μισούς ασθενείς. Ίκτερος από μέτριο έως σημαντικό, σε μεμονωμένες περιπτώσεις είναι πιθανός κνησμός του δέρματος. Το ήπαρ είναι επώδυνο, η άκρη του είναι πυκνή, προεξέχει κάτω από την πλευρική καμάρα κατά 2-5 cm. Ο σπλήνας είναι διευρυμένος στο 6-10% των ασθενών, ψηλαφημένος στην άκρη της πλευρικής καμάρας. Συχνά παρατηρείται βραδυκαρδία και συχνά υπόταση. Η ποσότητα των ούρων μειώνεται.

Στον ορό του αίματος, το επίπεδο της συνολικής χολερυθρίνης κυμαίνεται από 85 έως 150 μmol/l, σπάνια έως 200 μmol/l, συμπεριλαμβανομένης της ελεύθερης (έμμεσης) έως 50 μmol/l. Είναι δυνατή η μείωση του δείκτη προθρομβίνης (έως 70%), ο τίτλος εξάχνωσης (έως 1,7 U). Η δραστικότητα των ενζύμων ειδικών για κάθε όργανο υπερβαίνει τις φυσιολογικές τιμές κατά 15-25 φορές.

Η πορεία της νόσου είναι συνήθως κυκλική και καλοήθης. Τα συμπτώματα της δηλητηρίασης συνήθως επιμένουν μέχρι την 10η-14η ημέρα της νόσου, ενώ του ίκτερου - 2-3 εβδομάδες. Η πλήρης αποκατάσταση της δομής και της λειτουργίας του ήπατος συμβαίνει την 40ή-60ή ημέρα της νόσου. Παρατεταμένη πορεία παρατηρείται μόνο στο 3% των ασθενών.

Σοβαρή μορφή ηπατίτιδας Α

Είναι εξαιρετικά σπάνιο στην ηπατίτιδα Α, καθώς εμφανίζεται σε ποσοστό όχι μεγαλύτερο του 5% των ασθενών. Φαίνεται ότι οι σοβαρές μορφές ηπατίτιδας Α είναι πολύ πιο συχνές σε λοιμώξεις που μεταδίδονται μέσω του νερού.

Τα διακριτικά σημάδια μιας σοβαρής μορφής είναι η μέθη και οι έντονες βιοχημικές αλλαγές στον ορό του αίματος. Η ασθένεια ξεκινά πάντα οξέως με αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος στους 39-40 °C. Από τις πρώτες ημέρες, χαρακτηριστικά είναι η αδυναμία, η ανορεξία, η ναυτία, οι επαναλαμβανόμενοι έμετοι, ο κοιλιακός πόνος, πιθανές είναι ζάλη και στομαχικές διαταραχές. Η προ-ικτερική περίοδος είναι συχνά σύντομη - 2-3 ημέρες. Με την εμφάνιση ίκτερου, η κατάσταση των ασθενών παραμένει σοβαρή. Οι ασθενείς παραπονιούνται για γενική αδυναμία, πονοκέφαλο, ζάλη, πλήρη έλλειψη όρεξης. Ο ίκτερος επιδεινώνεται γρήγορα, μέσα σε 24 ώρες, συνήθως έντονος, αλλά δεν υπάρχει κνησμός. Αιμορραγικά εξανθήματα είναι πιθανά στο δέρμα, συνήθως εμφανίζονται στον αυχένα ή τους ώμους μετά την εφαρμογή αιμοστατικού επιδέσμου λόγω ενδοφλέβιων χειρισμών. Οι καρδιακοί ήχοι είναι σιωπηλοί, ο σφυγμός είναι γρήγορος, η αρτηριακή πίεση τείνει να μειώνεται. Το ήπαρ είναι απότομα διευρυμένο, η ψηλάφηση είναι επώδυνη, ο σπλήνας είναι διευρυμένος.

Η συνολική περιεκτικότητα σε χολερυθρίνη στον ορό του αίματος είναι μεγαλύτερη από 170 μmol/l. Το επίπεδο της συζευγμένης χολερυθρίνης είναι κυρίως αυξημένο, αλλά το 1/3 της συνολικής χολερυθρίνης είναι το ελεύθερο κλάσμα. Ο δείκτης προθρομβίνης μειώνεται στο 40%, ο εξαγόμενος τίτλος - στο 1,4 BD, η δραστικότητα των οργανοειδικών ενζύμων των ηπατικών κυττάρων αυξάνεται απότομα, ειδικά στην προ-ικτερική περίοδο και στις πρώτες ημέρες του ίκτερου. Η νόσος προχωρά ομαλά. Μια παρατεταμένη πορεία σχεδόν ποτέ δεν συναντάται.

Ανικτερική μορφή ηπατίτιδας Α

Το ιδιαίτερο χαρακτηριστικό αυτής της μορφής της νόσου είναι η πλήρης απουσία υστερίας του δέρματος και του σκληρού χιτώνα καθ' όλη τη διάρκεια της νόσου. Κατά τη στοχευμένη εξέταση ομάδων σε επιδημικές εστίες ηπατίτιδας Α, οι ανικτερικές μορφές διαγιγνώσκονται 3-5 φορές συχνότερα από τις ικτερικές.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της ανικτερικής μορφής ουσιαστικά δεν διαφέρουν από εκείνες των ήπιων τυπικών μορφών.

Οι ανικτερικές μορφές της ηπατίτιδας Α χαρακτηρίζονται από έναν συνδυασμό δυσπεπτικών και ασθενοβλαστικών συμπτωμάτων με αύξηση του μεγέθους του ήπατος, καθώς και αλλαγή στο χρώμα των ούρων λόγω αύξησης της συγκέντρωσης ουροβιλινίνης και χολικών χρωστικών. Αυξημένη δραστηριότητα των ηπατικών κυτταρικών ενζύμων (ALT, AST, F-1-FA, κ.λπ.) ανιχνεύεται πάντα στον ορό του αίματος, οι τιμές της θυμόλης αυξάνονται σημαντικά, η περιεκτικότητα σε συζευγμένη χολερυθρίνη συχνά αυξάνεται, αλλά το επίπεδο της συνολικής χολερυθρίνης δεν υπερβαίνει τα 35 μmol / l. Ο δείκτης προθρομβίνης και ο εξαχνωμένος τίτλος είναι πάντα εντός των φυσιολογικών τιμών. Τα κλινικά συμπτώματα της ηπατίτιδας Α, με εξαίρεση την αύξηση του μεγέθους του ήπατος, καθώς και τις παραβιάσεις των βιοχημικών παραμέτρων, στις ανικτερικές μορφές διαρκούν για μικρό χρονικό διάστημα. Η γενική κατάσταση του ασθενούς πρακτικά δεν διαταράσσεται και επομένως, με ανεπαρκή προσεκτική παρατήρηση, ο ασθενής μπορεί να υπομείνει την ασθένεια στα πόδια του, παραμένοντας στην ομάδα.

[ 28 ]

Διαγραμμένη φόρμα

Η λανθάνουσα μορφή περιλαμβάνει περιπτώσεις ιογενούς ηπατίτιδας με ασθενώς εκφρασμένα κύρια συμπτώματα της νόσου. Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της λανθάνουσας μορφής είναι η ελάχιστα αισθητή κίτρινη χροιά του δέρματος, των ορατών βλεννογόνων και του σκληρού χιτώνα, η οποία εξαφανίζεται μετά από 2-3 ημέρες. Στην λανθάνουσα μορφή, τα συμπτώματα της ηπατίτιδας Α της αρχικής (πρόδρομης) περιόδου είναι ασήμαντα ή απουσιάζουν. Είναι δυνατή μια βραχυπρόθεσμη (1-2 ημέρες) αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, λήθαργος, αδυναμία, επιδείνωση της όρεξης: η αύξηση του μεγέθους του ήπατος είναι ασήμαντη. Παρατηρούνται σκοτεινά ούρα και αποχρωματισμένα κόπρανα με μεγάλη σταθερότητα, αλλά για μικρό χρονικό διάστημα. Στο αίμα ανιχνεύεται μέτρια αυξημένη δραστηριότητα των ηπατικών ενζύμων. Η περιεκτικότητα σε ολική χολερυθρίνη αυξάνεται ελαφρώς λόγω του συζευγμένου (άμεσου) κλάσματος. Οι δείκτες της θυμόλης αυξάνονται κατά 1,5-2 φορές. Γενικά, οι κλινικές και βιοχημικές εκδηλώσεις της λανθάνουσας μορφής μπορούν να χαρακτηριστούν ως μια ελαφριά, στοιχειώδης παραλλαγή της ήπιας τυπικής μορφής, η οποία έχει μια αποτυχημένη πορεία. Η σημασία της, όπως και της ανικτερικής μορφής, έγκειται στη δυσκολία αναγνώρισης, με τις επακόλουθες επιδημιολογικές συνέπειες.

Υποκλινική (μη εμφανής) μορφή

Σε αυτή τη μορφή, σε αντίθεση με την ανικτερική και τη σβησμένη, δεν υπάρχουν καθόλου κλινικές εκδηλώσεις. Η διάγνωση γίνεται μόνο με εργαστηριακή εξέταση όσων έρχονται σε επαφή με ασθενείς με ιογενή ηπατίτιδα. Από τις βιοχημικές εξετάσεις, οι πιο σημαντικές για τη διάγνωση τέτοιων μορφών είναι οι δείκτες ενζυμικής δραστηριότητας και, πάνω απ 'όλα, η αύξηση της δραστηριότητας της ALT και της F-1-FA στον ορό του αίματος. λιγότερο συχνά, η δραστηριότητα της AST αυξάνεται και ανιχνεύεται θετική δοκιμασία θυμόλης. Σε όλους τους ασθενείς με την υποκλινική μορφή ηπατίτιδας Α, εντοπίζονται ειδικά αντισώματα στο αίμα - αντι-HAV κατηγορίας IgM, η οποία έχει καθοριστική σημασία για τη διάγνωση. Πιστεύεται ευρέως ότι στην εστία της ηπατίτιδας Α, οι περισσότεροι ασθενείς μολύνονται και πάσχουν κυρίως από την αφανή μορφή της νόσου. Στις εστίες της ηπατίτιδας Α, για μία ασθένεια που διαγιγνώσκεται κλινικά και με τη βοήθεια βιοχημικών εξετάσεων, ανιχνεύονται κατά μέσο όρο 5-10 ασθενείς με την παρουσία του ιού της ηπατίτιδας Α στα κόπρανα. Έχει αποδειχθεί ότι εάν οι επαφές σε εστίες ηπατίτιδας Α εξεταστούν μόνο με βιοχημικές εξετάσεις, η νόσος ανιχνεύεται κατά μέσο όρο στο 15%, ενώ όταν χρησιμοποιούνται ιολογικές μέθοδοι, ανιχνεύεται στο 56 και ακόμη και στο 83% των επαφών.

Η υψηλή συχνότητα εμφάνισης υποκλινικών μορφών ηπατίτιδας Α αποδεικνύεται από το γεγονός ότι μεταξύ των ασθενών με αντι-HAV κατηγορίας IgM, μόνο το 10-15% πάσχει από την ικτερική μορφή της νόσου. Η σημασία των μη εμφανών υποκλινικών μορφών ηπατίτιδας Α έγκειται στο ότι, παραμένοντας μη αναγνωρισμένες, αυτές, όπως και οι ανικτερικές μορφές, χρησιμεύουν ως ένας αόρατος κρίκος, υποστηρίζοντας συνεχώς την αλυσίδα της επιδημικής διαδικασίας.

Ιογενής ηπατίτιδα Α με χολοστατικό σύνδρομο

Σε αυτή την παραλλαγή της ιογενούς ηπατίτιδας, τα συμπτώματα του μηχανικού ίκτερου έρχονται στο προσκήνιο στην κλινική εικόνα. Υπάρχουν λόγοι να πιστεύουμε ότι αυτή η μορφή της νόσου δεν έχει κλινική ανεξαρτησία. Το σύνδρομο χολόστασης μπορεί να εμφανιστεί τόσο σε ήπιες όσο και σε πιο σοβαρές μορφές της νόσου. Η ανάπτυξή του βασίζεται στην κατακράτηση χολής στο επίπεδο των ενδοηπατικών χοληφόρων αγωγών. Υποστηρίζεται ότι η κατακράτηση χολής συμβαίνει λόγω βλάβης των χολαγγειολίων απευθείας από τον ίδιο τον ιό. Πολλοί συγγραφείς επισημαίνουν τη συμμετοχή των ενδοηπατικών χοληφόρων αγωγών στην παθολογική διαδικασία στην ιογενή ηπατίτιδα. Σε αυτή την περίπτωση, παρατηρείται οίδημα, κοκκιώδες κυτταρόπλασμα του επιθηλίου, βλάβη στις πλασματικές μεμβράνες των χολικών τριχοειδών αγγείων, καρυόλυση των πυρήνων των κυττάρων του επιθηλίου των πόρων. Οι φλεγμονώδεις αλλαγές στους ενδοηπατικούς χοληφόρους αγωγούς, η αυξημένη διαπερατότητά τους, η διαπίδυση της χολής, η αύξηση του ιξώδους της οδηγούν στο σχηματισμό θρόμβων αίματος, μεγάλων κρυστάλλων χολερυθρίνης. προκύπτουν δυσκολίες στην κίνηση της χολής μέσω των χολικών τριχοειδών αγγείων και των χολαγγειολίων. Σε κάποιο βαθμό, η ενδοκαναλική κατακράτηση χολής σχετίζεται με περιχολαγγειολυτική και περιπυλαία διήθηση, η οποία συμβαίνει ως συνέπεια υπερεργικών διαταραχών. Είναι επίσης αδύνατο να αποκλειστεί η συμμετοχή των ίδιων των ηπατοκυττάρων σε αυτή τη διαδικασία, δηλαδή η αύξηση της διαπερατότητας των κυτταρικών μεμβρανών με την ανάπτυξη άμεσων επικοινωνιών μεταξύ των χολικών τριχοειδών αγγείων και του χώρου Disse, η οποία πιθανώς συνεπάγεται την εμφάνιση περίσσειας πρωτεΐνης στη χολή, την πάχυνσή της και τον σχηματισμό θρόμβων.

Σε σχέση με τη χολοστατική μορφή της ιογενούς ηπατίτιδας, η άποψη των συγγραφέων του παρελθόντος δεν είναι αβάσιμη. Σύμφωνα με αυτήν, η κύρια αιτία της χολόστασης είναι μια μηχανική απόφραξη που εμφανίζεται στο επίπεδο των χοληφόρων αγωγών, της χοληδόχου κύστης και ακόμη και του μυοσυσταλτικού του κοινού χοληδόχου πόρου.

Στη βιβλιογραφία, αυτές οι μορφές της νόσου περιγράφονται με διαφορετικά ονόματα: «οξεία ικτερική μορφή με χολοστατικό σύνδρομο», «χολοστατική ή χολαγγειολυτική ηπατίτιδα», «ηπατίτιδα με ενδοηπατική χολοκυστίτιδα», «χολαγγειολυτική ηπατίτιδα», «ιογενής ηπατίτιδα με παρατεταμένη κατακράτηση χολής» κ.λπ.

Τα βιβλιογραφικά δεδομένα σχετικά με τη συχνότητα της χολοστατικής μορφής της ιογενούς ηπατίτιδας είναι αρκετά αντιφατικά: από 2,5 έως 10%.

Το κύριο κλινικό σύμπτωμα της ηπατίτιδας Α με χολοστατικό σύνδρομο είναι ο περισσότερο ή λιγότερο έντονος συμφορητικός ίκτερος για μεγάλο χρονικό διάστημα (έως 30-40 ημέρες ή περισσότερο) και ο κνησμός του δέρματος. Συχνά ο ίκτερος έχει μια πρασινωπή ή κρόκου απόχρωση, αλλά μερικές φορές ο ίκτερος του δέρματος μπορεί να είναι ασθενώς έντονος και η κλινική εικόνα κυριαρχείται από κνησμό του δέρματος. Δεν υπάρχουν συμπτώματα δηλητηρίασης στη χολοστατική μορφή ή είναι ασθενώς έντονα. Το μέγεθος του ήπατος αυξάνεται ελαφρώς. Τα ούρα είναι συνήθως σκούρα και το καπάκι αποχρωματίζεται. Η περιεκτικότητα σε χολερυθρίνη στον ορό του αίματος είναι συνήθως υψηλή, αποκλειστικά λόγω του συζευγμένου κλάσματος. Η δραστικότητα των ενζύμων των ηπατικών κυττάρων αυξάνεται μέτρια από τις πρώτες ημέρες και στη συνέχεια, παρά την υψηλή περιεκτικότητα σε χολερυθρίνη στον ορό του αίματος, μειώνεται σε σχεδόν φυσιολογικές τιμές. Χαρακτηριστικό της χολοστατικής μορφής μπορεί να θεωρηθεί η υψηλή περιεκτικότητα σε βήτα-λιποπρωτεϊνες, ολική χοληστερόλη, καθώς και μια σημαντική αύξηση στη δραστικότητα της αλκαλικής φωσφατάσης και της λευκίνης αμινοπεπτιδάσης στον ορό του αίματος. Οι δείκτες άλλων λειτουργικών δοκιμασιών (εξαχνωμένη δοκιμασία, επίπεδο παραγόντων πήξης, δοκιμασία θυμόλης κ.λπ.) αλλάζουν ασήμαντα ή παραμένουν εντός των φυσιολογικών τιμών.

Η πορεία της ηπατίτιδας Α με χολοστατικό σύνδρομο, αν και μακρά, είναι πάντα ευνοϊκή και εμφανίζεται πλήρης αποκατάσταση της λειτουργικής κατάστασης του ήπατος. Η χρόνια ηπατίτιδα δεν αναπτύσσεται.

Αποτελέσματα Ηπατίτιδας Α

Τα αποτελέσματα της ηπατίτιδας Α είναι η ανάρρωση με πλήρη αποκατάσταση της δομής και της λειτουργίας του ήπατος, η ανάρρωση με ανατομικό ελάττωμα (υπολειμματική ίνωση) ή ο σχηματισμός διαφόρων επιπλοκών από τη χοληφόρο οδό και τη γαστροδωδεκαδακτυλική ζώνη.

Ανάρρωση με πλήρη αποκατάσταση της δομής και της λειτουργίας του ήπατος

Σύμφωνα με μία από τις κλινικές, από τα 1158 παιδιά που είχαν ηπατίτιδα Α, μέχρι την έξοδο από το νοσοκομείο (25-30ή ημέρα της ασθένειας) παρατηρήθηκε κλινική ανάρρωση και ομαλοποίηση των βιοχημικών εξετάσεων στο 50% των περιπτώσεων, μετά από 2 μήνες - στο 67,6%, μετά από 3 μήνες - στο 76%, μετά από 6 μήνες - στο 88,4%. στο υπόλοιπο 11,6% των παιδιών, εντοπίστηκαν διάφορες συνέπειες της ηπατίτιδας Α 6 μήνες μετά την έναρξη της νόσου, συμπεριλαμβανομένου του 4,4% - διόγκωση και σκλήρυνση του ήπατος με πλήρη διατήρηση των λειτουργιών του, 7,2% - κοιλιακό άλγος λόγω χολικής δυσκινησίας (3%), χολοκυστίτιδας ή χολαγγειίτιδας 0,5%), γαστροδωδεκαδακτυλίτιδας (2,5%), παγκρεατοπάθειας (0,2%). Σε καμία περίπτωση δεν παρατηρήθηκε σχηματισμός χρόνιας ηπατίτιδας.

Ανάρρωση με ανατομικό ελάττωμα, ηπατομεγαλία μετά από ηπατίτιδα (υπολειμματική ίνωση).

Είναι πιθανή η μακροχρόνια ή δια βίου επίμονη διόγκωση του ήπατος μετά από ηπατίτιδα Α, απουσία κλινικών συμπτωμάτων και εργαστηριακών αλλαγών. Η μορφολογική βάση της ηπατομεγαλίας είναι η υπολειμματική ηπατική ίνωση. Σε αυτή την περίπτωση, οι δυστροφικές αλλαγές στα ηπατοκύτταρα απουσιάζουν εντελώς, αλλά είναι πιθανοί ο πολλαπλασιασμός των κυττάρων Kupffer και η τραχύτητα του στρώματος. Πρέπει, ωστόσο, να σημειωθεί ότι δεν μπορεί κάθε διόγκωση του ήπατος μετά από οξεία ηπατίτιδα να θεωρηθεί ως υπολειμματική ίνωση. Αύξηση του μεγέθους και της συμπύκνωσης του ήπατος 1 μήνα μετά το εξιτήριο από το νοσοκομείο παρατηρείται στο 32,4% των παιδιών, 3 μήνες - σε 24 και 6 μήνες - σε 11,6% των ασθενών. Σε όλους αυτούς τους ασθενείς, το ήπαρ προεξείχε από κάτω από την άκρη της πλευρικής καμάρας κατά 1,5-2,5 cm και ήταν ανώδυνο, και οι βιοχημικές εξετάσεις έδειξαν πλήρη αποκατάσταση της λειτουργικής του δραστηριότητας. Σύμφωνα με επίσημα σημάδια, μια τέτοια αύξηση στο μέγεθος του ήπατος θα μπορούσε να ερμηνευτεί ως υπολειμματική ηπατική ίνωση ως αποτέλεσμα της ηπατίτιδας Α. Ωστόσο, μετά από προσεκτική μελέτη του ιστορικού και ως αποτέλεσμα στοχευμένης εξέτασης (υπερήχων, ανοσολογικών εξετάσεων κ.λπ.), στους περισσότερους από αυτούς τους ασθενείς, η αύξηση στο μέγεθος του ήπατος αξιολογήθηκε ως ιδιοσυστατικό χαρακτηριστικό ή ως αποτέλεσμα άλλων ασθενειών που είχαν υποβληθεί προηγουμένως. Μόνο στο 4,5% των ασθενών τεκμηριώθηκε υπολειμματική ίνωση ως αποτέλεσμα της ηπατίτιδας Α.

Νόσος του χοληδόχου πόρου

Είναι πιο σωστό να ερμηνεύεται η βλάβη της χοληφόρου οδού όχι ως αποτέλεσμα, αλλά ως επιπλοκή της ηπατίτιδας Α, η οποία εμφανίζεται ως αποτέλεσμα συνδυασμένης βλάβης της χοληφόρου οδού από τον ιό και τη δευτερογενή μικροβιακή χλωρίδα. Από τη φύση της, πρόκειται για μια δικινητική ή φλεγμονώδη διαδικασία. Συχνά συνδυάζεται με βλάβη άλλων τμημάτων του γαστρεντερικού σωλήνα, γαστροδωδεκαδακτυλίτιδα, παγκρεατίτιδα, εντεροκολίτιδα.

Κλινικά, η βλάβη του χοληδόχου πόρου εκδηλώνεται με ενοχλήσεις ποικίλης φύσης (πόνος στο δεξιό υποχόνδριο ή επιγάστριο, συχνά περιοδικός ή παροξυσμικός, που σχετίζεται με την πρόσληψη τροφής, μερικές φορές αίσθημα βάρους ή πίεσης στο δεξιό υποχόνδριο, ναυτία, έμετος). Κατά κανόνα, ο κοιλιακός πόνος εμφανίζεται 2-3 μήνες μετά την ηπατίτιδα Α.

Μεταξύ των 1158 ασθενών με ηπατίτιδα Α που παρατηρήθηκαν, παρατηρήθηκε κοιλιακό άλγος σε 84 περιπτώσεις 6 μήνες μετά την έναρξη της νόσου, που αντιστοιχεί σε ποσοστό 7,2%. Όλοι αυτοί οι ασθενείς, μαζί με μέτρια ηπατομεγαλία, παραπονέθηκαν για κοιλιακό άλγος, ναυτία, μερικές φορές έμετο, ρέψιμο με άδειο στομάχι ή που σχετίζεται με την πρόσληψη τροφής. Η ψηλάφηση αποκάλυψε πόνο στην επιγαστρική περιοχή. Μερικοί ασθενείς είχαν θετικά συμπτώματα «ουροδόχου κύστης» και ηπατομεγαλία χωρίς ξεχωριστά υποκειμενικά παράπονα. Μια ολοκληρωμένη κλινική και εργαστηριακή εξέταση μας επέτρεψε να αποκλείσουμε την ανάπτυξη χρόνιας ηπατίτιδας σε όλους αυτούς τους ασθενείς. Για να διευκρινιστεί η διάγνωση, εξετάστηκαν σε βάθος σε γαστρεντερολογικό κέντρο χρησιμοποιώντας σύγχρονες ερευνητικές μεθόδους (ινωδογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση, κολονοσκόπηση, ιριγκοσκονία, κλασματική μελέτη γαστρικού υγρού, δωδεκαδακτυλική διασωλήνωση κ.λπ.).

Η ανάλυση των αναμνηστικών δεδομένων αποκάλυψε ότι οι μισοί από τους ασθενείς είχαν παράπονα για κοιλιακό άλγος και δυσπεπτικές διαταραχές πριν προσβληθούν από ηπατίτιδα Α. Μερικοί ασθενείς έλαβαν θεραπεία σε σωματικά νοσοκομεία για χρόνια γαστροδωδεκαδακτυλίτιδα, χολική δυσκινησία, χρόνια κολίτιδα κ.λπ. Η διάρκεια αυτών των ασθενειών πριν από την ηπατίτιδα Α ήταν 1-7 χρόνια. Στα πρώιμα στάδια της ανάρρωσης (2-4 εβδομάδες μετά το εξιτήριο από το νοσοκομείο ηπατίτιδας), όλοι αυτοί οι ασθενείς εμφάνισαν ξανά κοιλιακό άλγος και δυσπεπτικά συμπτώματα ηπατίτιδας Α. Κατά την εξέταση, οι περισσότεροι διαγνώστηκαν με επιδείνωση χρόνιας γαστροδωδεκαδακτυλίτιδας. Η FGDS αποκάλυψε αλλαγές στον βλεννογόνο του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου στο 82% των περιπτώσεων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ελλείψει ενδοσκοπικών σημείων βλάβης, ανιχνεύθηκαν λειτουργικές διαταραχές της λειτουργίας σχηματισμού οξέος και έκκρισης του στομάχου. Συχνά ανιχνεύθηκε συνδυασμένη παθολογία του γαστροδωδεκαδακτυλικού συστήματος, των εντέρων και της χοληφόρου οδού.

Μια αναδρομική ανάλυση αναμνηστικών δεδομένων έδειξε ότι η πλειοψηφία αυτών των ασθενών (62%) είχε επιβαρυμένη κληρονομικότητα για γαστρεντερολογική παθολογία, που εκδηλώνεται με τροφικές ή πολυδύναμες αλλεργίες, βρογχικό άσθμα, νευροδερματίτιδα κ.λπ.

Το 38% των ασθενών δεν είχε παράπονα για κοιλιακό άλγος ή δυσπεπτικές διαταραχές πριν από την εμφάνιση ηπατίτιδας Α. Εμφάνισαν πόνο 2-3 μήνες μετά την έναρξη της ηπατίτιδας και ήταν ποικίλης φύσης, πιο συχνά νωρίς μετά το φαγητό, λιγότερο συχνά αργά ή ήταν συνεχής. Κατά κανόνα, ο πόνος προέκυψε σε συνδυασμό με σωματική άσκηση και ήταν παροξυσμικός ή επώδυνος. Τα δυσπεπτικά συμπτώματα συνήθως περιελάμβαναν ναυτία, λιγότερο συχνά έμετο, ασταθή κόπρανα, ρέψιμο, καούρα και δυσκοιλιότητα.

Η κλινική εξέταση αποκάλυψε πόνο κατά την ψηλάφηση στην επιγαστρική και πυλωροδωδεκαδακτυλική περιοχή, στο δεξιό υποχόνδριο και στο σημείο της χοληδόχου κύστης. Όλοι αυτοί οι ασθενείς είχαν αύξηση στο μέγεθος του ήπατος (το κάτω άκρο προεξείχε από κάτω από την πλευρική καμάρα κατά 2-3 cm) και θετικά συμπτώματα «ουροδόχου κύστης» ηπατίτιδας Α. Η ενδοσκόπηση αποκάλυψε σημάδια βλάβης στον βλεννογόνο του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου στο 76,7% των ασθενών. Στο 63%, η παθολογία ήταν συνδυασμένη (γαστροδωδεκαδακτυλίτιδα) και στο 16,9% - μεμονωμένη (γαστρίτιδα ή δωδεκαδακτυλίτιδα). Μόνο το 17,8% των ασθενών δεν αποκάλυψε οπτικά αλλαγές στον βλεννογόνο του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου. Ωστόσο, η κλασματική εξέταση του γαστρικού υγρού αποκάλυψε διαταραχές στη λειτουργία σχηματισμού οξέος και έκκρισης του στομάχου σε ορισμένους από αυτούς.

Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων (85,7%), μαζί με τη βλάβη στη γαστρο-δωδεκαδακτυλική ζώνη, ανιχνεύθηκαν δυσκινητικές διαταραχές της χοληδόχου κύστης. Σε ορισμένους ασθενείς, συνδυάστηκαν με ανωμαλία στην ανάπτυξη της χοληδόχου κύστης ή με φαινόμενα αργής χολοκυστίτιδας.

Έτσι, οι λεγόμενες υπολειμματικές επιδράσεις ή οι απομακρυσμένες συνέπειες που ανιχνεύονται σε αναρρώσαντες από ηπατίτιδα Α με τη μορφή μακροχρόνιων συμπτωμάτων γενικής εξασθένησης, αόριστου κοιλιακού άλγους, διόγκωσης του ήπατος, δυσπεπτικών ενοχλήσεων και άλλων εκδηλώσεων, οι οποίες στην πρακτική εργασία συνήθως ερμηνεύονται ως «σύνδρομο μετεγχειρητικής νόσου», με μια λεπτομερή στοχευμένη εξέταση στις περισσότερες περιπτώσεις αποκρυπτογραφούνται ως χρόνια γαστροδωδεκαδακτυλική ή ηπατοχολαγγειακή παθολογία που ανιχνεύθηκε ή αναπτύχθηκε σε σχέση με την ηπατίτιδα Α. Γι' αυτό, εάν υπάρχουν παράπονα για κοιλιακό άλγος, καούρα, ναυτία ή έμετο κατά την περίοδο ανάρρωσης από ηπατίτιδα Α, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί μια εις βάθος εξέταση του ασθενούς προκειμένου να εντοπιστεί παθολογία από το γαστροδωδεκαδακτυλικό και χολικό σύστημα. Αυτοί οι αναρρώσαντες θα πρέπει να παρακολουθούνται από γαστρεντερολόγο και να λαμβάνουν κατάλληλη θεραπεία.

Μεταηπατίτιδα υπερχολερυθριναιμία

Η υπερχολερυθριναιμία μετά την ηπατίτιδα μπορεί να συσχετιστεί μόνο υπό όρους με ιογενή ηπατίτιδα. Σύμφωνα με τις σύγχρονες αντιλήψεις, αυτό το σύνδρομο προκαλείται από ένα κληρονομικό ελάττωμα στον μεταβολισμό της χολερυθρίνης, που οδηγεί σε διαταραχή του μετασχηματισμού της μη συζευγμένης χολερυθρίνης ή σε διαταραχή της απέκκρισης της συζευγμένης χολερυθρίνης και, ως εκ τούτου, στη συσσώρευση ενός έμμεσου κλάσματος χολερυθρίνης (σύνδρομο Gilbert) ή ενός άμεσου κλάσματος (σύνδρομα Rotor, Dubin-Johnson, κ.λπ.) στο αίμα. Πρόκειται για μια κληρονομική ασθένεια και η ιογενής ηπατίτιδα σε τέτοιες περιπτώσεις είναι ένας παράγοντας που προκαλεί αυτή την παθολογία, καθώς και, για παράδειγμα, σωματικό ή συναισθηματικό στρες, οξείες αναπνευστικές ιογενείς λοιμώξεις, κ.λπ.

Ως αποτέλεσμα της ηπατίτιδας Α, το σύνδρομο Gilbert αναπτύσσεται στο 1-5% των ασθενών, συνήθως εντός του πρώτου έτους μετά την οξεία περίοδο της νόσου. Εμφανίζεται συχνότερα σε αγόρια κατά την εφηβεία. Το κύριο κλινικό σύμπτωμα της ηπατίτιδας Α είναι ο ήπιος ίκτερος λόγω μέτριας αύξησης της μη συζευγμένης χολερυθρίνης στο αίμα (συνήθως όχι περισσότερο από 80 μmol/l) σε πλήρη απουσία σημείων που χαρακτηρίζουν τον αιμολυτικό ίκτερο και την ιογενή ηπατίτιδα. Το ίδιο μπορεί να ειπωθεί και για τα σύνδρομα Rotor και Dubin-Johnson, με τη μόνη διαφορά ότι σε αυτές τις περιπτώσεις το αίμα περιέχει αυξημένη περιεκτικότητα αποκλειστικά σε συζευγμένη χολερυθρίνη.

Η χρόνια ηπατίτιδα δεν αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της ηπατίτιδας Α.

Η καλοήθης φύση της διαδικασίας και η απουσία χρονιότητας στην ηπατίτιδα Α επιβεβαιώνονται επίσης από τα αποτελέσματα κλινικών και μορφολογικών μελετών από άλλους συγγραφείς.