Ηπατίτιδα Α - Διάγνωση

Η διάγνωση της ηπατίτιδας Α βασίζεται σε κλινικά, επιδημιολογικά και εργαστηριακά δεδομένα. Το πληροφοριακό περιεχόμενο αυτών των στοιχείων δεν είναι το ίδιο. Τα κλινικά σημεία μπορούν να ταξινομηθούν ως υποστηρικτικά, τα επιδημιολογικά ως υποδηλωτικά, ενώ τα αποτελέσματα των εργαστηριακών μελετών είναι καθοριστικής σημασίας σε όλα τα στάδια της νόσου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Εργαστηριακή διάγνωση της ηπατίτιδας Α

Οι εργαστηριακές διαγνωστικές μέθοδοι για την ηπατίτιδα Α χωρίζονται σε ειδικές και μη ειδικές. Οι ειδικές μέθοδοι βασίζονται στην ταυτοποίηση του παθογόνου, των αντιγόνων ή των αντισωμάτων του.

Για την ανίχνευση του ιού της ηπατίτιδας Α, συνήθως χρησιμοποιείται η μέθοδος ανοσοηλεκτρονικής μικροσκοπίας (IEM) και οι διάφορες τροποποιήσεις της, καθώς και οι μέθοδοι ανοσοφθορισμού (IF), η ραδιοανοσοδοκιμασία (RIA) και η ενζυμική ανοσοπροσροφητική δοκιμασία (ELISA) και άλλες. Το αντιγόνο του ιού της ηπατίτιδας Α ανιχνεύεται στα κόπρανα των ασθενών 7-10 ημέρες πριν από την έναρξη των κλινικών συμπτωμάτων και τις πρώτες ημέρες της νόσου, κάτι που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την έγκαιρη διάγνωση. Ωστόσο, λόγω της έντασης της εργασίας, οι μέθοδοι ανίχνευσης του ιού και του αντιγόνου του δεν έχουν διαδοθεί στην πράξη.

Επί του παρόντος, η ειδική διάγνωση της ηπατίτιδας Α βασίζεται αποκλειστικά στον προσδιορισμό αντισωμάτων έναντι του ιού της κατηγορίας IgM (IgM κατά του HAV) και IgG (IgG κατά του HAV) με ραδιοανοσοδοκιμασία ή ELISA. Και οι δύο μέθοδοι είναι εξαιρετικά ευαίσθητες και ειδικές.

Κατά την έναρξη της νόσου, εμφανίζονται στο αίμα αντισώματα IgM (αντι-HAV IgM), η σύνθεσή τους ξεκινά πριν καν εμφανιστούν τα πρώτα κλινικά συμπτώματα και αυξάνεται στην οξεία φάση της νόσου, και στη συνέχεια ο τίτλος των αντισωμάτων μειώνεται σταδιακά και τα αντι-HAV IgM εξαφανίζονται από την κυκλοφορία 6-8 μήνες μετά την έναρξη της νόσου. Τα αντισώματα IgM κατηγορίας αντι-HAV βρίσκονται σε όλους τους ασθενείς με ηπατίτιδα Α, ανεξάρτητα από τη σοβαρότητα της νόσου, συμπεριλαμβανομένων όλων των λανθάνουσων, ανικτερικών και μη εμφανών μορφών. Η σύνθεση αντισωμάτων IgG (αντι-HAV IgG) ξεκινά σε μεταγενέστερο στάδιο της νόσου, συνήθως 2-3 εβδομάδες μετά την έναρξη της νόσου, ο τίτλος τους αυξάνεται πιο αργά, φτάνοντας στο μέγιστο τον 5-6ο μήνα της περιόδου ανάρρωσης. Γι' αυτό μόνο τα αντισώματα IgM κατηγορίας αντι-HAV χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της ηπατίτιδας Α σε όλα τα στάδια της νόσου. Η διαγνωστική αξία των αντισωμάτων IgG μπορεί να γίνει αποδεκτή μόνο σε περίπτωση αύξησης του τίτλου στη δυναμική της νόσου.

Αντισώματα κατά του HAV της κατηγορίας IgG ανιχνεύονται στο αίμα μετά από εμφανή ή λανθάνουσα ηπατίτιδα Α για αόριστο χρονικό διάστημα, γεγονός που μας επιτρέπει να αξιολογήσουμε την κατάσταση της ανοσολογικής δομής του πληθυσμού και την προστασία του από την ηπατίτιδα Α.

Οι μη ειδικές μέθοδοι έχουν μεγάλη σημασία για την αξιολόγηση της δραστηριότητας της διαδικασίας, της σοβαρότητας, των χαρακτηριστικών της πορείας και της πρόγνωσης. Μεταξύ των πολυάριθμων εργαστηριακών εξετάσεων που προτείνονται για τους σκοπούς αυτούς, ο προσδιορισμός της δραστηριότητας των ηπατοκυτταρικών ενζύμων, των δεικτών μεταβολισμού των χρωστικών και της πρωτεϊνοσύνθεσης του ήπατος έχει καθοριστική σημασία.

Οι δείκτες της ενζυμικής δραστηριότητας των ηπατικών κυττάρων κατέχουν κεντρική θέση σε όλες τις μη ειδικές διαγνωστικές μεθόδους της ιογενούς ηπατίτιδας. Τα αποτελέσματα του προσδιορισμού της ενζυμικής δραστηριότητας μπορούν να θεωρηθούν ένα είδος «ενζυμολογικής παρακέντησης» του ήπατος. Μεταξύ των πολυάριθμων ενζυμικών εξετάσεων που χρησιμοποιούνται στην ηπατολογία, οι πιο ευρέως χρησιμοποιούμενες είναι οι προσδιορισμοί της δραστηριότητας των ALT, AST, F-1-FA, σορβιτόλης αφυδρογονάσης, γλουταμινικής αφυδρογονάσης, ουροκανινάσης και ορισμένων άλλων.

Αυξημένη δραστηριότητα των τρανσφερασών στην οξεία περίοδο της τυπικής ηπατίτιδας Α παρατηρείται στο 100% των περιπτώσεων, σε ανικτερικές μορφές - στο 94%, σε λανθάνουσες μορφές - στο 80%. Η δραστηριότητα της ALT αυξάνεται σε μεγαλύτερο βαθμό από την AST, επομένως ο λόγος AST/ALT στην οξεία περίοδο της ηπατίτιδας Α είναι μικρότερος από ένα. Η δραστηριότητα των τρανσφερασών μειώνεται καθώς προχωρά η ανάρρωση, με τον λόγο AST/ALT να πλησιάζει το ένα. Κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης, η δραστηριότητα των τρανσφερασών αυξάνεται ξανά αρκετές ημέρες πριν από τις κλινικές εκδηλώσεις μιας έξαρσης. Σε παρατεταμένες μορφές, η δραστηριότητα των τρανσφερασών παραμένει αυξημένη καθ' όλη τη διάρκεια της νόσου.

Με υψηλή ευαισθησία της δοκιμασίας τρανσαμινάσης, θα πρέπει να σημειωθεί η μη ειδικότητά της για την ιογενή ηπατίτιδα. Υψηλή δραστικότητα τρανσαμινάσης παρατηρείται σε έμφραγμα του μυοκαρδίου, καρκίνωμα του ήπατος και παθήσεις του παγκρέατος. Μια μικρή αύξηση της δραστικότητας μπορεί να παρατηρηθεί σε οξείες ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού, πνευμονία, γαστρεντερίτιδα, λοιμώδη μονοπυρήνωση, ηπατοχοληκυστίτιδα κ.λπ. Ωστόσο, μόνο στην ιογενή ηπατίτιδα (και έμφραγμα του μυοκαρδίου) παρατηρείται υψηλή (δεκάδες φορές υψηλότερη από τις φυσιολογικές τιμές) και σταθερή υπερτρανσφερασαιμία.

Μεταξύ των λεγόμενων ηπατοειδικών ενζύμων, το F-1-FA έχει τη μεγαλύτερη σημασία. Αυξημένη δραστικότητα αυτού του ενζύμου παρατηρείται μόνο στην ιογενή ηπατίτιδα και δεν παρατηρείται σε άλλες μολυσματικές ασθένειες. Το ίδιο μπορεί να ειπωθεί και για άλλα ηπατοειδικά ένζυμα - GLDG, ουροκανινάση, κ.λπ. Ο βαθμός αύξησης της δραστικότητας αυτών των ενζύμων συσχετίζεται επίσης με τη σοβαρότητα της νόσου - όσο πιο σοβαρή είναι η μορφή της νόσου, τόσο υψηλότερη είναι η δραστηριότητά τους.

Θα πρέπει, ωστόσο, να σημειωθεί ότι η ομαλοποίηση της ηπατικής ενζυμικής δραστηριότητας σε ορισμένους ασθενείς συμβαίνει ταχύτερα από την ομαλοποίηση της ηπατικής ενζυμικής δραστηριότητας, γεγονός που μειώνει την προγνωστική αξία του προσδιορισμού της ηπατικής ενζυμικής δραστηριότητας. Για την πλήρη επίλυση όλων των κλινικών προβλημάτων, είναι λογικό να χρησιμοποιείται ένα σύνολο ενζυμικών εξετάσεων στην πρακτική εργασία. Ο προσδιορισμός της ηπατικής ενζυμικής δραστηριότητας και της F-1-FA μπορεί να θεωρηθεί βέλτιστος.

Οι δείκτες μεταβολισμού χρωστικών είναι κατώτεροι στο πληροφοριακό τους περιεχόμενο σε σχέση με τις ενζυμικές δοκιμές, καθώς παρατηρείται αύξηση του επιπέδου συζευγμένης χολερυθρίνης στον ορό του αίματος στην ιογενή ηπατίτιδα σε σχετικά όψιμο στάδιο της νόσου - συνήθως την 3η-5η ημέρα της νόσου, και σε ανικτερικές μορφές, δεν παρατηρείται καθόλου αύξηση της περιεκτικότητας σε χολερυθρίνη στον ορό του αίματος.

Μια πρώιμη εργαστηριακή εξέταση που υποδηλώνει διαταραχή του μεταβολισμού των χρωστικών μπορεί να είναι ο προσδιορισμός της ουροβιλίνης και των χολικών χρωστικών στα ούρα.

Στα πρώιμα στάδια της νόσου, οι χρωστικές της χολής ανευρίσκονται στα ούρα στο 80-85% των περιπτώσεων. Η ένταση της χολερυθρινουρίας αυξάνεται με τη σοβαρότητα της νόσου και γενικά η καμπύλη της χολερυθρινουρίας επαναλαμβάνει το επίπεδο της συζευγμένης χολερυθρίνης στο αίμα.

Πολύ λίγα σωματίδια ουροχολινογόνου και ουροχολίνης μπορούν να ανιχνευθούν σε υγιείς ανθρώπους χρησιμοποιώντας ποσοτικές μεθόδους. Όταν το ήπαρ έχει υποστεί βλάβη, τα σωματίδια ουροχολίνης δεν συγκρατούνται από τα ηπατικά κύτταρα και περνούν στο αίμα και στη συνέχεια στα ούρα. Η ουροχολίνη εμφανίζεται στα πρώιμα στάδια της νόσου, φτάνει στο μέγιστο στην αρχή του ίκτερου και στη συνέχεια μειώνεται. Στο αποκορύφωμα του σοβαρού ίκτερου, τα σωματίδια ουροχολίνης συνήθως δεν ανιχνεύονται στα ούρα. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, το μεγαλύτερο μέρος της συζευγμένης χολερυθρίνης εισέρχεται στο αίμα, αλλά δεν εισέρχεται στο έντερο, επομένως ο αριθμός των σωματιδίων ουροχολίνης στο έντερο μειώνεται απότομα.

Καθώς ο ίκτερος υποχωρεί, όταν αποκαθίσταται η απέκκριση χολερυθρίνης από τα ηπατοκύτταρα και η βατότητα του χοληδόχου πόρου, η ποσότητα των σωματίων ουροβιλινίου στο έντερο αυξάνεται και εισέρχονται ξανά στο ήπαρ σε αυξανόμενες ποσότητες. Ταυτόχρονα, η λειτουργία του τελευταίου παραμένει μειωμένη και επομένως τα σώματα ουροβιλινίου εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος μέσω παλινδρόμησης και απεκκρίνονται με τα ούρα. Η ποσότητα της ουροβιλινίου στα ούρα αυξάνεται και πάλι απότομα. Η παρατεταμένη ουροβιλινουρία υποδηλώνει μια παθολογική διαδικασία που επιμένει στο ήπαρ.

Από τους δείκτες της πρωτεϊνοσύνθεσης του ήπατος, η ιζηματογενής θυμολεκτομή είναι η πιο σημαντική για τη διάγνωση της ηπατίτιδας Α. Στην ηπατίτιδα Α, οι δείκτες της αυξάνονται 3-5 φορές και, κατά κανόνα, από τις πρώτες ημέρες της νόσου. Καθώς οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου υποχωρούν, οι δείκτες θυμολεκτομής μειώνονται αργά. Η πλήρης ομαλοποίησή τους στους περισσότερους ασθενείς δεν παρατηρείται ακόμη και κατά τη στιγμή της κλινικής ανάρρωσης. Σε περίπτωση παρατεταμένης πορείας της νόσου, οι δείκτες θυμολεκτομής παραμένουν αυξημένοι για μεγάλο χρονικό διάστημα. Κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης, οι δείκτες αυτής της δοκιμασίας αυξάνονται ξανά.

Άλλες ιζηματογενείς εξετάσεις (διαβρωτικό εξαχνωμένο, Veltman, κ.λπ.) δεν έχουν διαγνωστική αξία για την ηπατίτιδα Α.

Κλινικά διαγνωστικά κριτήρια για την ηπατίτιδα Α

Η διάγνωση της ηπατίτιδας Α σε τυπικές περιπτώσεις βασίζεται στην οξεία έναρξη της νόσου με βραχυπρόθεσμη αύξηση της θερμοκρασίας και εμφάνιση συμπτωμάτων μέθης σε ποικίλους βαθμούς (λήθαργος, απώλεια όρεξης, ναυτία, έμετος κ.λπ.). Ήδη σε αυτή την περίοδο, πολλοί ασθενείς βιώνουν αίσθημα βάρους στο δεξιό υποχόνδριο, αυξημένη ευαισθησία ή ακόμα και πόνο όταν χτυπούν ελαφρά τη δεξιά άκρη των πλευρών ή ψηλαφούν την περιοχή του ήπατος. Η γλώσσα είναι συνήθως επικαλυμμένη.

Η διάγνωση απλοποιείται σημαντικά εάν οι ασθενείς παραπονιούνται για κοιλιακό άλγος μόνοι τους, και ειδικά εάν η ψηλάφηση αποκαλύψει διόγκωση του ήπατος και τον πόνο του. Αυτό το σύμπτωμα μπορεί να θεωρηθεί το κύριο αντικειμενικό σημάδι της ηπατίτιδας Α στην προ-ικτερική περίοδο. Στο τέλος της αρχικής περιόδου της νόσου, συνήθως 1-2 ημέρες πριν από την εμφάνιση του ίκτερου, αποκαλύπτεται ένα άλλο πολύ ενημερωτικό σημάδι - σκουρόχρωμα ούρα και στη συνέχεια αποχρωματισμός των κοπράνων.

[ 9 ], [ 10 ]

Επιδημιολογικά κριτήρια για την ηπατίτιδα Α

Ένα λεπτομερές επιδημιολογικό ιστορικό μας επιτρέπει να διαπιστώσουμε στους περισσότερους ασθενείς την παρουσία επαφής με έναν ασθενή με ηπατίτιδα στην οικογένεια ή την ομάδα 2-4 εβδομάδες πριν από τα πρώτα σημάδια της νόσου. Περίπου το ένα τρίτο των ασθενών δεν έχουν εμφανή επαφή, αλλά σε αυτές τις περιπτώσεις, δεν μπορεί να αποκλειστεί η επαφή με άτομα που πάσχουν από λανθάνουσες ή μη εμφανείς μορφές της νόσου, οι οποίες μπορεί να εμφανιστούν υπό το πρόσχημα άλλων ασθενειών.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Εργαστηριακά κριτήρια σοβαρότητας

Έχει προταθεί ένας μεγάλος αριθμός εργαστηριακών εξετάσεων που χαρακτηρίζουν τη λειτουργική κατάσταση του ήπατος, οι οποίες συνιστώνται για χρήση στην αξιολόγηση της σοβαρότητας της νόσου. Ωστόσο, για την πρακτική εργασία είναι απαραίτητο να καθοριστεί ένα ελάχιστο σύνολο εργαστηριακών δεικτών που, πρώτον, θα αντανακλούσαν πλήρως τον βαθμό λειτουργικής ηπατικής ανεπάρκειας και, δεύτερον, θα διακρίνονταν από την εξειδίκευση.

Σε αυτό το ελάχιστο σύμπλεγμα, αποδίδουμε μεγάλη σημασία στον προσδιορισμό της ολικής χολερυθρίνης και των κλασμάτων της στον ορό του αίματος, στην αξιολόγηση της πρωτεϊνοσύνθεσης του ήπατος κυρίως μέσω παραγόντων πήξης του αίματος και του εξαχνωμένου τίτλου, καθώς και στη μελέτη της δραστικότητας ενζύμων με διαφορετική υποκυτταρική εντόπιση.

Χολερυθρίνη και τα κλάσματά της

Όσο πιο σοβαρή είναι η μορφή της νόσου, τόσο υψηλότερα είναι τα επίπεδα χολερυθρίνης στον ορό του αίματος. Στις ήπιες μορφές, η συνολική περιεκτικότητα σε χολερυθρίνη στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων (95%) δεν υπερβαίνει τα 85 μmol/l και είναι κατά μέσο όρο 57,7+25,9 μmol/l σύμφωνα με τη μέθοδο Jendrassik-Gleghorn. στις μέτριες μορφές, στο 80% των περιπτώσεων, το επίπεδο της συνολικής χολερυθρίνης κυμαίνεται μεταξύ 85 και 170 μmol/l, με μέσο όρο 111,3±47,4 μmol/l. στις σοβαρές μορφές, σχεδόν όλοι οι ασθενείς έχουν επίπεδο συνολικής χολερυθρίνης από 140 έως 250 μmol/l. Η διαφορά μεταξύ αυτών των τιμών είναι στατιστικά σημαντική (T>2 σε p 0,05).

Έτσι, ο βαθμός της υπερχολερυθριναιμίας αντιστοιχεί στη σοβαρότητα της ηπατικής βλάβης. Ωστόσο, είναι συχνά δύσκολο να εκτιμηθεί η σοβαρότητα της νόσου μόνο με βάση το συνολικό επίπεδο χολερυθρίνης στον ορό του αίματος, καθώς υπάρχουν περιπτώσεις σοβαρής ηπατίτιδας στις οποίες το επίπεδο της συνολικής χολερυθρίνης στον ορό του αίματος δεν υπερβαίνει τα 85 μmol / l, και αντίστροφα, υπάρχουν περιπτώσεις με υπερβολικά υψηλά επίπεδα συνολικής χολερυθρίνης (έως 400 μmol / l) με μέτρια βλάβη στο ηπατικό παρέγχυμα. Σε αυτούς τους ασθενείς, το χολοστατικό συστατικό κυριαρχεί στον μηχανισμό της διαταραχής του μεταβολισμού των χρωστικών. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο ιδιαίτερα μεγάλη σημασία στην αξιολόγηση της σοβαρότητας της ιογενούς ηπατίτιδας δίνεται στην μη συζευγμένη (έμμεση) χολερυθρίνη, η περιεκτικότητα της οποίας σε σοβαρές μορφές αυξάνεται κατά μέσο όρο 5-10 φορές σε σύγκριση με τον κανόνα, ενώ σε ήπιες και μέτριες μορφές παρατηρείται μόνο αύξηση 1,5-2 φορές. Η σοβαρότητα της νόσου αντικατοπτρίζεται καλύτερα από το κλάσμα μονογλυκουρονιδίου, το οποίο σε ήπιες μορφές υπερβαίνει τις φυσιολογικές τιμές κατά 5 φορές και σε μέτριες μορφές - κατά 10 φορές ή περισσότερο. Ωστόσο, η αύξηση του κλάσματος μονογλυκουρονιδίου δύσκολα μπορεί να θεωρηθεί μόνο ως δείκτης σοβαρής βλάβης των ηπατοκυττάρων, καθώς η αύξησή της παρατηρείται συνεχώς σε χολοστατικό και ακόμη και μηχανικό ίκτερο. Γι' αυτό, κατά την αξιολόγηση της σοβαρότητας, είναι καλύτερο να επικεντρωθούμε στην περιεκτικότητα σε μη συζευγμένη χολερυθρίνη χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Jendrassik-Gleghorn. Η αύξηση του μη συζευγμένου κλάσματος υποδηλώνει παραβίαση της σύζευξης χρωστικών στα ηπατικά κύτταρα και, ως εκ τούτου, χρησιμεύει ως δείκτης εκτεταμένων νεκροβιοτικών διεργασιών στο παρέγχυμα του ήπατος.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Δείκτες της πρωτεϊνοσύνθεσης του ήπατος

Ο πρωταγωνιστικός ρόλος του ήπατος στη σύνθεση πρωτεϊνών έχει αποδειχθεί σε πολυάριθμες μελέτες από εγχώριους και ξένους συγγραφείς. Έχει αποδειχθεί ότι οι αλβουμίνες, το ινωδογόνο, η προθρομβίνη, η προκονβερτίνη και το κύριο μέρος των α- και γ-σφαιρινών, καθώς και τα σύνθετα πρωτεϊνικά σύμπλοκα (γλυκο- και λιποπρωτεΐνες, σερουλοπλασμίνη, τρανσφερίνη κ.λπ.) συντίθενται κυρίως στα ριβοσώματα των ηπατοκυττάρων. Πρέπει να σημειωθεί ότι ο προσδιορισμός της συνολικής πρωτεΐνης στον ορό του αίματος δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση της σοβαρότητας της νόσου, καθώς οι ψηφιακές τιμές για ήπιες, μέτριες και σοβαρές μορφές ιικών ηπατοκυττάρων σε ασθενείς δεν διαφέρουν σημαντικά. Το ίδιο μπορεί να ειπωθεί και για το φάσμα πρωτεϊνών του αίματος, το οποίο, αν και χαρακτηρίζεται από κάποια δυσπρωτεϊναιμία στην ηπατίτιδα Α λόγω μείωσης του επιπέδου των αλβουμινών και αύξησης των γ-σφαιρινών, ο βαθμός έκφρασης αυτών των αλλαγών εξαρτάται ελάχιστα από τη σοβαρότητα της νόσου.

Μεταξύ των εργαστηριακών παραμέτρων που χαρακτηρίζουν τη λειτουργία σύνθεσης πρωτεϊνών του ήπατος, η πιο σημαντική για την αξιολόγηση της σοβαρότητας της ιογενούς ηπατίτιδας είναι ο προσδιορισμός των παραγόντων πήξης του αίματος στον ορό του αίματος. Όσο πιο σοβαρή είναι η μορφή της ηπατίτιδας, τόσο χαμηλότερη είναι η περιεκτικότητα σε προθρομβίνη στον ορό του αίματος. Το ίδιο μπορεί να ειπωθεί και για το ινωδογόνο και ιδιαίτερα για την προκονβερτίνη. Αυτοί οι παράγοντες πήξης του αίματος συντίθενται αποκλειστικά στο ήπαρ και, επιπλέον, ο χρόνος ημιζωής τους είναι από αρκετές ώρες (προκονβερτίνη) έως 3 ημέρες (ινωδογόνο), γεγονός που προκαθορίζει μια ταχεία και ανεπανόρθωτη μείωση του επιπέδου του ινωδογόνου και της προκονβερτίνης ακόμη και σε ήπιες μορφές ιογενούς ηπατίτιδας. Μείωση του επιπέδου της προκονβερτίνης παρατηρείται ακόμη και σε περιπτώσεις όπου η ασθένεια εμφανίζεται με φυσιολογικό επίπεδο χολερυθρίνης. Έχει διαπιστωθεί εξάρτηση της περιεκτικότητας σε ινωδογόνο και προκονβερτίνη από την πορεία της νόσου: με μια ομαλή κυκλική πορεία, η περιεκτικότητά τους ομαλοποιείται γρήγορα, μια μακροπρόθεσμη μείωση του επιπέδου αντιστοιχεί σε μια παρατεταμένη πορεία της νόσου, η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για πρόγνωση.

Στην ηπατίτιδα Α, η συγκέντρωση σχεδόν όλων των αμινοξέων στον ορό του αίματος αυξάνεται. Η απέκκριση των περισσότερων αμινοξέων με τα ούρα αυξάνεται επίσης. Ο βαθμός υπεραμινοξέωσης και υπεραμινοξέωσης εξαρτάται άμεσα από τη σοβαρότητα της νόσου. Στο αποκορύφωμα των κλινικών εκδηλώσεων σε ήπιες μορφές της νόσου, η συνολική περιεκτικότητα σε αμινοξέα στον ορό του αίματος υπερβαίνει τις τιμές ελέγχου κατά μέσο όρο 2 φορές, και στα ημερήσια ούρα - κατά 1,4 φορές, σε μέτρια - κατά 3 και 1,7 φορές, και σε σοβαρές μορφές - κατά 4 και 2,2 φορές, αντίστοιχα.

Η κατάσταση της πρωτεϊνοσύνθεσης του ήπατος μπορεί επίσης να κριθεί έμμεσα από αλλαγές στις κολλοειδείς αντιδράσεις - τις δοκιμασίες εξαχνώματος και θυμόλης. Ωστόσο, η τιμή της δοκιμασίας θυμόλης εξαρτάται ελάχιστα από τη σοβαρότητα της ηπατικής βλάβης και δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση της σοβαρότητας της ιογενούς ηπατίτιδας. Η δοκιμασία εξαχνώματος έχει μεγαλύτερη σημασία για την αξιολόγηση της σοβαρότητας της ιογενούς ηπατίτιδας, η τιμή της οποίας σχεδόν πάντα μειώνεται σε σοβαρές μορφές, ενώ σε ήπιες μορφές παραμένει εντός του φυσιολογικού εύρους.

Δράση ενζύμων με διαφορετική υποκυτταρική εντόπιση. Το πείραμα έδειξε ότι όταν τα ηπατοκύτταρα υποβάλλονται σε βλάβη από τετραχλωράνθρακα, τα πρώτα που εισέρχονται στο αίμα είναι τα κυτταροπλασματικά ένζυμα που δεν σχετίζονται με τα κυτταρικά οργανίδια - αλδολάσες, τρανσαμινάσες, γαλακτικές αφυδρογονάσες και άλλες ουσίες. με βαθύτερη βλάβη, απελευθερώνονται ένζυμα με μιτοχονδριακές, λυσοσωμικές και άλλες ενδοκυτταρικές εντόπισεις. Αυτά τα δεδομένα θεωρητικά τεκμηριώνουν τον ορισμό της ενζυμικής δράσης με διαφορετική υποκυτταρική εντόπιση για την αξιολόγηση της σοβαρότητας της ηπατικής βλάβης.

Κυτταροπλασματικά ένζυμα

Καθώς αυξάνεται η σοβαρότητα της ιογενούς ηπατίτιδας, αυξάνεται και η δραστηριότητα των κυτταροπλασματικών ενζύμων: σε ήπιες μορφές της νόσου, τα επίπεδα της ηπατικής F-1-FA στο αίμα υπερβαίνουν τις τιμές σε υγιή άτομα κατά 11 φορές, σε μέτριες μορφές - κατά 18 φορές και σε σοβαρές μορφές - κατά 24 φορές. Η δραστηριότητα της ηπατικής LDH υπερβαίνει τον κανόνα κατά 3, 6 και 8 φορές αντίστοιχα. Ωστόσο, τα επίπεδα άλλων κυτταροπλασματικών ενζύμων - ALT, AST, F-1-6-FA - εξαρτώνται λιγότερο από τη σοβαρότητα. Έτσι, σε ήπιες μορφές, η δραστηριότητα της ALT αυξάνεται κατά 6 φορές, σε μέτριες μορφές - κατά 6,4 φορές και σε σοβαρές μορφές - κατά 8 φορές. Η δραστηριότητα της F-1-6-FA, της γαλακτικής αφυδρογονάσης κ.λπ. συσχετίζεται επίσης ελάχιστα με τη σοβαρότητα της νόσου.

Συνεπώς, μεταξύ των πολλών κυτταροπλασματικών ενζύμων για την αξιολόγηση της σοβαρότητας της ιογενούς ηπατίτιδας, συνιστάται ο προσδιορισμός της δραστικότητας των οργανοειδικών ηπατικών ενζύμων F-1-FA και του πέμπτου κλάσματος της γαλακτικής αφυδρογονάσης στον ορό του αίματος, ενώ τα μη ειδικά ηπατικά ένζυμα ALT, AST, F-1-6-FA και άλλα κυτταροπλασματικά ένζυμα δεν μπορούν να συνιστώνται για αυτούς τους σκοπούς.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Μιτοχονδριακά ένζυμα

Σύμφωνα με τους περισσότερους συγγραφείς, η δραστηριότητα των μιτοχονδριακών ενζύμων στον ορό του αίματος αυξάνεται κυρίως σε σοβαρή ηπατική βλάβη.

Η δραστηριότητα των μιτοχονδριακών ενζύμων αυξάνεται σε όλους τους ασθενείς με ιογενή ηπατίτιδα, και όσο πιο σοβαρή είναι η νόσος, τόσο υψηλότερη είναι η δραστηριότητα. Στην οξεία περίοδο της νόσου, οι μισοί ασθενείς με μέτριες μορφές και όλοι οι ασθενείς με σοβαρές μορφές έχουν MDG-4 στον ορό του αίματός τους, κάτι που δεν παρατηρείται σε ήπιες μορφές. Η δραστηριότητα της γλουταμινικής αφυδρογονάσης σε ήπιες μορφές υπερβαίνει τις τιμές ελέγχου κατά 5 φορές, σε μέτριες μορφές - κατά 9 φορές και σε σοβαρές μορφές - κατά 18 φορές. Παρόμοια εξάρτηση παρατηρείται και σε άλλα ένζυμα με μιτοχονδριακή εντόπιση. Αυτά τα δεδομένα μας επιτρέπουν να προτείνουμε τον προσδιορισμό της δραστηριότητας των μιτοχονδριακών ενζύμων για την αξιολόγηση της σοβαρότητας της ιογενούς ηπατίτιδας.

Λυσοσωμικά ένζυμα

Στην ιογενή ηπατίτιδα, τα λυσοσώματα των ηπατοκυττάρων εμπλέκονται φυσικά στην παθολογική διαδικασία και ο χρόνος εμπλοκής τους αντιστοιχεί σε έντονες μορφολογικές αλλαγές στο παρέγχυμα του ήπατος.

Στην οξεία περίοδο της ιογενούς ηπατίτιδας, η δραστικότητα της RNάσης, της λευκίνης αμινοπεπτιδάσης, των καθεψινών D και C αυξάνεται σε όλους τους ασθενείς, και είναι υψηλότερη όσο πιο σοβαρή είναι η ηπατική βλάβη. Αντίστροφη σχέση παρατηρείται για τις καθεψίνες Β και ιδιαίτερα για τις καθεψίνες Α, των οποίων η δραστικότητα δείχνει σαφή τάση μείωσης με την αυξανόμενη σοβαρότητα της νόσου.

Αναστολείς πρωτεόλυσης

Προς το παρόν, 6 αναστολείς πρωτεόλυσης είναι γνωστοί και καλά μελετημένοι: η άλφα1-αντιθρυψίνη (a1-AT), η α2-μακροσφαιρίνη (a-MG), η αντιθρομβίνη III, ο απενεργοποιητής C _II, η α-αντιχυμοθρυψίνη και η ιντερ-α-αντιθρυψίνη. Όλοι οι αναστολείς πρωτεϊνάσης συντίθενται σχεδόν αποκλειστικά από το ήπαρ. Αυτό καθορίζει τη σημασία τους για την αξιολόγηση της σοβαρότητας της ιογενούς ηπατίτιδας. Μεταξύ όλων των αναστολέων πρωτεόλυσης, η a2-MG και η a1-AT έχουν τη μεγαλύτερη κλινική σημασία. Είναι γνωστό ότι η a1-AT αντιπροσωπεύει περίπου το 90% της συνολικής δράσης όλων των αναστολέων. Αναστέλλει τη δράση της τρυψίνης, της πλασμίνης, της χυμοτριλσίνης, της ελαστάσης κ.λπ. Παρά το γεγονός ότι η α2-MG αντιπροσωπεύει περίπου το 10% της συνολικής αντιπρωτεολυτικής δράσης του ορού του αίματος, προσελκύει την προσοχή των κλινικών ιατρών κυρίως επειδή αναστέλλει όχι μόνο την τρυψίνη, τη χυμοθρυψίνη, την πλασμίνη, τη θρομβίνη, την ελαστάση, αλλά και τη δράση των περισσότερων καθεψινών του ηπατικού ιστού, οι οποίες σχετίζονται με το σύνδρομο αυτόλυσης στην ιογενή ηπατίτιδα. Υποτίθεται επίσης ότι η α2-MG παίζει ρόλο ρυθμιστή των συστημάτων πήξης και κινίνης, τα οποία έχουν μεγάλη σημασία στην παθογένεση της ιογενούς ηπατίτιδας.

Η περιεκτικότητα σε a1AT στο αίμα σε ήπιες, μέτριες και σοβαρές μορφές ιογενούς ηπατίτιδας αυξάνεται αναλογικά με τη σοβαρότητα της νόσου, ενώ το επίπεδο της a2-MG, αντίθετα, μειώνεται. Πρέπει να σημειωθεί, ωστόσο, ότι οι διαφορές στην περιεκτικότητα αυτών των αναστολέων ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου δεν είναι πάντα αξιόπιστες.

Δείκτες λιπιδίων αίματος

Στην ιογενή ηπατίτιδα στα παιδιά, παρατηρούνται σημαντικές αλλαγές στο φάσμα των λιπιδίων του ορού του αίματος. Στην οξεία περίοδο, σε όλες τις μορφές της νόσου, η περιεκτικότητα σε τριγλυκερίδια, φωσφολιπίδια, μη εστεροποιημένα λιπαρά οξέα (NEFA), μονο-, διγλυκερίδια και ελεύθερη χοληστερόλη αυξάνεται. Ο βαθμός έκφρασης αυτών των διαταραχών εξαρτάται άμεσα από τη σοβαρότητα της νόσου. Εάν σε ήπιες μορφές η περιεκτικότητα σε τριγλυκερίδια, φωσφολιπίδια, μονο-, διγλυκερίδια, ελεύθερη χοληστερόλη και συνολικά λιπίδια αυξάνεται κατά μέσο όρο 50%, τότε σε μέτριες και σοβαρές μορφές αυξάνεται περισσότερο από 2 φορές.

Η περιεκτικότητα σε NEFA αυξάνεται ακόμη πιο σημαντικά. Σε ήπιες μορφές, η ποσότητά τους υπερβαίνει τις φυσιολογικές τιμές κατά 2-3 φορές και σε σοβαρές μορφές - κατά 4-5 φορές. Μια άλλη εξάρτηση χαρακτηρίζει τη δυναμική των εστέρων χοληστερόλης: σε ήπιες μορφές, η περιεκτικότητά τους είναι εντός του φυσιολογικού εύρους, σε σοβαρές μορφές - κάτω από το φυσιολογικό κατά 40-50%. Το επίπεδο της συνολικής χοληστερόλης δεν εξαρτάται από τη σοβαρότητα της νόσου. Σε όλες τις μορφές ιογενούς ηπατίτιδας, η ποσότητα της συνολικής χοληστερόλης τείνει να αυξάνεται, κυρίως λόγω της αύξησης του ελεύθερου κλάσματος. Ο συντελεστής εστεροποίησης χοληστερόλης μειώνεται περισσότερο, όσο πιο σοβαρή είναι η μορφή της νόσου. Σε ήπια μορφή, είναι κατά μέσο όρο 0,53 ± 0,009, σε μέτρια μορφή - 0,49 ± 0,015, σε σοβαρή μορφή - 0,41 ± 0,013 (φυσιολογική - 0,69 ± 0,01).

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Μερικοί δείκτες του ενδιάμεσου μεταβολισμού

Ένας καθολικός ρόλος στον ενδιάμεσο μεταβολισμό των πρωτεϊνών, των λιπών και των υδατανθράκων ανήκει στις διεργασίες της βιολογικής ακετυλίωσης, η δράση της οποίας σχετίζεται κυρίως με τη δράση του συνενζύμου Α (CoA) και εξαρτάται από τη λειτουργική κατάσταση του ήπατος. Το συνένζυμο Α ενεργοποιεί τα οργανικά οξέα υπό τη δράση των αντίστοιχων ενζύμων, σχηματίζοντας θειοεστέρες μαζί τους - ενώσεις πλούσιες σε ενέργεια που μπορούν να συμμετέχουν σε αντιδράσεις με μια ποικιλία ενώσεων στο κύτταρο. Μέσω του CoA, πραγματοποιείται η σύνδεση του μεταβολισμού των υδατανθράκων και των λιπών με τον κύκλο του τρικαρβοξυλικού οξέος (κύκλος Krebs). Το CoA συμμετέχει στη σύνθεση μιας ευρείας ποικιλίας ενώσεων: χοληστερόλη, στεροειδείς ορμόνες, στην οξείδωση των ελεύθερων λιπαρών οξέων, στην οξειδωτική αποκαρβοξυλίωση του πυροσταφυλικού οξέος, κ.λπ.

Η κατάσταση της ικανότητας ακετυλίωσης του σώματος μπορεί να κριθεί από το ποσοστό των ακετυλιωμένων σουλφοναμιδίων που απεκκρίνονται στα ημερήσια ούρα μετά από μια δόση λευκού στρεπτόκωδου σε δόση 0,1-0,3 g ανά δόση. Η ένταση των διεργασιών ακετυλίωσης των σουλφοναμιδίων εξαρτάται άμεσα από τη βιολογική δραστικότητα των διεργασιών ακετυλίωσης στο σώμα. Επομένως, προσδιορίζοντας το ποσοστό των ακετυλιωμένων σουλφοναμιδίων, μπορεί κανείς έμμεσα να κρίνει τις κυτταροβιοχημικές διεργασίες που εμφανίζονται στα ηπατικά κύτταρα.

Σε υγιείς ανθρώπους, η ικανότητα ακετυλίωσης είναι κατά μέσο όρο 52,5±0,93%. Στην ιογενή ηπατίτιδα, η ικανότητα ακετυλίωσης στο αποκορύφωμα της νόσου μειώνεται σημαντικά: σε ήπια μορφή - σε 44±1,38%, σε μέτρια μορφή - σε 38±1,25 και σε σοβαρή μορφή - σε 30,6+3,33%.

Από τους άλλους δείκτες του ενδιάμεσου μεταβολισμού που σχετίζονται με την αξιολόγηση της λειτουργικής κατάστασης του ήπατος και, επομένως, με την αξιολόγηση της σοβαρότητας της νόσου, πρέπει να δοθεί προσοχή στον προσδιορισμό της περιεκτικότητας σε πυροσταφυλικά και γαλακτικά οξέα, τα οποία, όπως είναι γνωστό, παίζουν σημαντικό ρόλο στις διαδικασίες διάσπασης και σύνθεσης υδατανθράκων. Η δυναμική των μέσων τιμών πυροσταφυλικού οξέος είναι αντιστρόφως ανάλογη με την ικανότητά του να ακετυλιώνει σουλφοναμίδες. Σε ήπια μορφή, η συγκέντρωση πυροσταφυλικού οξέος υπερβαίνει τις φυσιολογικές τιμές κατά 2 φορές, σε μέτρια μορφή - κατά 2,5 και σε σοβαρή μορφή - κατά 4 φορές.

Έτσι, μπορεί να ειπωθεί ότι η λειτουργική κατάσταση του ήπατος αντικατοπτρίζεται από διάφορους βιοχημικούς δείκτες, αλλά σε κανέναν από αυτούς, η δραστηριότητα συγκεκριμένων ενζύμων των ηπατικών κυττάρων (F-1-FA, GLDG, κ.λπ.) δεν υπερβαίνει τα πρότυπα κατά 5-10 φορές.

Η πορεία της νόσου είναι κυκλική. Η διάρκεια της ικτερικής περιόδου είναι κατά μέσο όρο 7-10 ημέρες. Η ομαλοποίηση του μεγέθους του ήπατος συμβαίνει την 25η-35η ημέρα. Περίπου την ίδια εποχή, η λειτουργική του κατάσταση αποκαθίσταται πλήρως. Μόνο στο 5% των ασθενών η νόσος έχει παρατεταμένη πορεία.

Διαφορική διάγνωση ηπατίτιδας Α

Στην προικτερική περίοδο της ηπατίτιδας Α, στο 70-90% των περιπτώσεων, η διάγνωση της ARVI γίνεται λανθασμένα. Οι δυσκολίες της διάγνωσης έγκεινται στο ότι στην αρχική περίοδο της ηπατίτιδας Α, μερικές φορές ανιχνεύεται ελαφρά υπεραιμία της βλεννογόνου μεμβράνης του στοματοφάρυγγα ή ρινική συμφόρηση. Ωστόσο, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι τα καταρροϊκά φαινόμενα (βήχας, καταρροή) δεν είναι τυπικά για την ηπατίτιδα Α και, εάν εμφανιστούν, συνήθως προκαλούνται από υπολειμματικές επιδράσεις της ARVI ή είναι συνέπεια της συνδυασμένης πορείας της ηπατίτιδας Α και της ARVI. Η δυναμική της νόσου είναι σημαντική για τη διαφορική διάγνωση. Σε ασθενείς με ηπατίτιδα Α, όταν πέσει η θερμοκρασία του σώματος, τα συμπτώματα δηλητηρίασης μπορεί να επιμένουν. Οι δυσπεπτικές διαταραχές (ναυτία, έμετος) επιμένουν, συχνά εμφανίζεται κοιλιακός πόνος, το ήπαρ διευρύνεται, κάτι που δεν είναι τυπικό για τις αναπνευστικές ιογενείς λοιμώξεις.

Διαγνωστικά σφάλματα μπορεί να προκύψουν κατά τη διαφοροποίηση της ηπατίτιδας Α από εντερικές λοιμώξεις, οξεία σκωληκοειδίτιδα, ελμινθική εισβολή, μεσαδενίτιδα κ.λπ. Η ανάλυση των διαγνωστικών σφαλμάτων μας πείθει ότι αντικειμενικές δυσκολίες υπάρχουν μόνο την 1-2η ημέρα από την έναρξη της νόσου, όταν δεν υπάρχουν χαρακτηριστικά σημάδια των παραπάνω ασθενειών και της ηπατίτιδας Α. Σε αντίθεση με την εντερική λοίμωξη, ο έμετος με ηπατίτιδα Α δεν είναι συχνός, τα χαλαρά κόπρανα στην προ-ικτερική περίοδο είναι εξαιρετικά σπάνια, ενώ η οξεία εντερική λοίμωξη χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση συχνών χαλαρών κοπράνων με παθολογικές ακαθαρσίες μετά τον έμετο. Μια αντικειμενική εξέταση αποκαλύπτει βουητό και πόνο κατά μήκος των εντέρων. εάν παρατηρηθεί πόνος με ηπατίτιδα Α, σχετίζεται αποκλειστικά με την περιοχή του ήπατος.

Με την ελμινθική εισβολή, όπως και με την ηπατίτιδα Α, μπορεί να υπάρχουν παράπονα για κακή όρεξη, λήθαργο, αδυναμία, κοιλιακό άλγος, ναυτία και ακόμη και έμετο, αλλά αυτά τα παράπονα παρατηρούνται για αρκετές εβδομάδες ή και μήνες, ενώ η προ-ικτερική περίοδος με ηπατίτιδα Α σχεδόν ποτέ δεν διαρκεί περισσότερο από 7 ημέρες, συχνότερα διαρκεί 3-5 ημέρες.

Μερικοί ασθενείς με ηπατίτιδα Α μπορεί να έχουν αρκετά έντονο πόνο στην προδρομική περίοδο και σε ορισμένες περιπτώσεις λαμβάνονται για οξεία σκωληκοειδίτιδα, οξεία παγκρεατίτιδα ή άλλες παθήσεις των κοιλιακών οργάνων. Με την ηπατίτιδα Α, η ψηλάφηση της κοιλιάς είναι συνήθως ανώδυνη, η κοιλιά είναι μαλακή και υπάρχει πόνος στην περιοχή του ήπατος. Δεν υπάρχει ένταση στους ορθούς κοιλιακούς μύες ή συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού, ακόμη και σε περιπτώσεις έντονου κοιλιακού πόνου. Είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη ότι το σύνδρομο πόνου στην ηπατίτιδα Α εμφανίζεται λόγω οξείας διόγκωσης του ήπατος και είναι πάντα δυνατό να ανιχνευθεί η απότομη διόγκωση και ο πόνος του κατά την ψηλάφηση, ενώ με την οξεία σκωληκοειδίτιδα, ο πόνος συνήθως εντοπίζεται στη δεξιά λαγόνια περιοχή και με την οξεία παγκρεατίτιδα, ο πόνος προσδιορίζεται στην προβολή του παγκρέατος. Στη διαφορική διάγνωση της ηπατίτιδας Α με χειρουργικές παθήσεις των κοιλιακών οργάνων, είναι σημαντικό να λαμβάνεται υπόψη η φύση της αντίδρασης στη θερμοκρασία, ο ρυθμός παλμών, η κατάσταση της γλώσσας και ιδιαίτερα η φύση των αλλαγών στο περιφερικό αίμα - με την ηπατίτιδα Α υπάρχει τάση για λευκοπενία και λεμφοκυττάρωση, ενώ με οξεία σκωληκοειδίτιδα, παγκρεατίτιδα και άλλες χειρουργικές παθολογίες, παρατηρείται λευκοκυττάρωση ουδετεροφιλικής φύσης. Επιπλέον, με την ηπατίτιδα Α, στην περίπτωση μιας σωστά συλλεγμένης αναμνησίας, είναι σχεδόν πάντα δυνατό να εντοπιστούν διαταραχές στην κατάσταση του ασθενούς αρκετές ημέρες πριν από την εμφάνιση κοιλιακού πόνου - αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, κακή όρεξη, αδιαθεσία - σε αντίθεση με την οξεία κοιλία, στην οποία η ασθένεια εμφανίζεται οξεία και ο κοιλιακός πόνος χρησιμεύει ως τα πρώτα σημάδια της νόσου.

Από τις εργαστηριακές μεθόδους στην προ-ικτερική περίοδο, οι βιοχημικές εξετάσεις έχουν μεγάλη σημασία, και πρώτα απ 'όλα, οι ενζυματικές εξετάσεις. Αύξηση της δραστικότητας των ενζύμων ALT, F-1-FA και άλλων δεικτών παρατηρείται ακόμη και πριν εμφανιστούν τα πρώτα κλινικά συμπτώματα της ηπατίτιδας Α, ενώ σε όλες τις άλλες ασθένειες με τις οποίες διεξάγεται διαφορική διάγνωση, η δραστικότητα αυτών των ενζύμων δεν αυξάνεται σημαντικά. Η αύξηση του δείκτη θυμόλης, καθώς και η αύξηση του επιπέδου της συζευγμένης χολερυθρίνης στον ορό του αίματος, θα πρέπει να θεωρούνται αξιόπιστη διαγνωστική εξέταση στην προδρομική περίοδο της ηπατίτιδας Α. Για την ακριβή διάγνωση της ηπατίτιδας Α, χρησιμοποιείται ο προσδιορισμός συγκεκριμένων δεικτών της νόσου - ανίχνευση αντι-HAV κατηγορίας IgM στον ορό του αίματος.

Στη διαφορική διάγνωση της ηπατίτιδας Α στην ικτερική περίοδο, φαίνεται σημαντικό να απαντηθεί το ερώτημα στο πρώτο στάδιο: με ποιο είδος ίκτερου (υπερηπατικός, ηπατικός, υποηπατικός) πρέπει να ασχοληθούμε σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση. Ο προσδιορισμός του τύπου του ίκτερου από την εντόπιση της πρωτοπαθούς διαταραχής του μεταβολισμού των χρωστικών είναι πολύ αυθαίρετος, αλλά μια τέτοια προσέγγιση διευκολύνει σημαντικά μια στοχευμένη εξέταση του ασθενούς, χρησιμεύει ως δικαιολογία για την ανάγκη για διαφοροποιημένη θεραπεία.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Υπερηπατικός ίκτερος

Προκύπτουν ως αποτέλεσμα της αυξημένης αιμόλυσης των ερυθροκυττάρων και του υπερβολικού σχηματισμού μη συζευγμένης χολερυθρίνης υπό συνθήκες μειωμένης λειτουργικής δραστηριότητας του ήπατος. Αυτός ο τύπος ίκτερου εμφανίζεται σε κληρονομικές και επίκτητες αιμολυτικές αναιμίες, διάφορες δηλητηριάσεις, μαζικές αιμορραγίες κ.λπ. Η σφαιροκυτταρική αιμολυτική αναιμία, η ενζυμοπάθεια των ερυθροκυττάρων και άλλες σπάνιες μορφές αναιμίας που προκαλούνται από παθολογία της αιμοσφαιρίνης μερικές φορές συγχέονται με ιογενή ηπατίτιδα. Τα διαγνωστικά σφάλματα σε αυτές τις περιπτώσεις σχετίζονται κυρίως με την υποεκτίμηση των αναμνηστικών δεδομένων που υποδεικνύουν την οικογενειακή φύση της νόσου, καθώς και με την εσφαλμένη ερμηνεία των κλινικών εκδηλώσεων και της πορείας της νόσου. Στη διαφορική διάγνωση, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η μακροχρόνια κυματοειδής πορεία της αιμολυτικής αναιμίας από νεαρή ηλικία, και μια αντικειμενική εξέταση αποκαλύπτει πάντα περισσότερο ή λιγότερο έντονη αναιμία και, το πιο σημαντικό, μια σημαντική αύξηση στο μέγεθος του σπλήνα. Το ήπαρ μπορεί επίσης να είναι διευρυμένο, αλλά μέτρια, ο ίκτερος μπορεί να είναι αδύναμος ακόμη και κατά τη διάρκεια μιας κρίσης. Τα ούρα συχνά παραμένουν ελαφρά ή αλλάζουν ελαφρώς λόγω της αύξησης της ποσότητας της ουροβιλίνης, η χολερυθρίνη δεν ανιχνεύεται στα ούρα. Στον ορό του αίματος, η περιεκτικότητα αποκλειστικά μη συζευγμένης χολερυθρίνης αυξάνεται. Άλλες βιοχημικές παράμετροι (ενζυμική δραστηριότητα, επίπεδο θυμόλης) δεν αλλάζουν. Το χρώμα των κοπράνων στην αιμολυτική αναιμία, σε αντίθεση με την ιογενή ηπατίτιδα, είναι σκούρο καφέ λόγω μεγάλης ποσότητας στερκοχολινογόνου. Η διάγνωση της αιμολυτικής αναιμίας επιβεβαιώνεται από αλλαγές στο αίμα: μειωμένη περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη και ερυθροκύτταρα, μικροσφαιροκυττάρωση, δικτυοερυθροκυττάρωση και μειωμένη οσμωτική αντίσταση των ερυθροκυττάρων σε υποτονικά διαλύματα χλωριούχου νατρίου.

Σε τυπικές περιπτώσεις, η διαφορική διάγνωση της κληρονομικής σφαιροκυτταρικής αναιμίας με ηπατίτιδα Α δεν παρουσιάζει σημαντικές δυσκολίες. Δυσκολίες μπορεί να προκύψουν σε περιπτώσεις όπου, με μακροχρόνια αιμολυτική αναιμία, το επίπεδο της συζευγμένης χολερυθρίνης στο αίμα αρχίζει να αυξάνεται και εμφανίζεται κοιλιακό άλγος, ενώ οι χρωματικές πέτρες μπορεί να σχηματιστούν στους χοληφόρους πόρους ή στη χοληδόχο κύστη λόγω περίσσειας χολερυθρίνης, προκαλώντας κλινικές εκδηλώσεις μηχανικού ίκτερου και λιθιασικής χολοκυστίτιδας.

Σε μεγάλο βαθμό, η ηπατίτιδα Α μπορεί να μοιάζει με αιμολυτικό ίκτερο αυτοάνοσης γένεσης, συνοδευόμενο από υψηλό πυρετό, πονοκέφαλο, μέτριο ίκτερο και υπερχολερυθριναιμία. Η διάγνωση σε αυτές τις περιπτώσεις βασίζεται στην παρουσία ταχέως αναπτυσσόμενης αναιμίας, που δεν είναι χαρακτηριστική της ηπατίτιδας Α, καθώς και στην απόκλιση μεταξύ ήπιου ίκτερου και σοβαρής δηλητηρίασης. Από τους εργαστηριακούς δείκτες, η αυτοάνοση αναιμία χαρακτηρίζεται από λευκοκυττάρωση, δικτυοερυθροκυττάρωση και αυξημένη ΤΚΕ, ενώ οι δείκτες των λειτουργικών ηπατικών δοκιμασιών είναι ελαφρώς τροποποιημένοι. Η διάγνωση της αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας επιβεβαιώνεται με την ανίχνευση αντισωμάτων κατά των ερυθροκυττάρων χρησιμοποιώντας την άμεση και έμμεση αντίδραση Coombs και η διάγνωση της ηπατίτιδας Α επιβεβαιώνεται από την παρουσία ειδικών αντισωμάτων - IgM κατηγορίας αντι-HAV.

Οι σπανιότερες μορφές αιμολυτικής αναιμίας που σχετίζονται με την παθολογία της αιμοσφαιρίνης και την ερυθροκυτταρική ζυμωτοπάθεια μπορούν επίσης να διαγνωστούν λανθασμένα ως ιογενής ηπατίτιδα, καθώς η κύρια κλινική εκδήλωση της νόσου είναι ο ίκτερος. Για να διαπιστωθεί η διάγνωση σε αυτές τις περιπτώσεις, απαιτείται ειδική αιματολογική μελέτη: προσδιορισμός της φύσης της αιμοσφαιρίνης και της περιεκτικότητας σε ένζυμα στα ερυθροκύτταρα.

ίκτερος του ήπατος

Οι ηπατικοί ίκτεροι είναι ετερογενείς ως προς τον μηχανισμό προέλευσής τους. Μπορεί να προκύψουν ως αποτέλεσμα διαταραχής της λειτουργίας της πρόσληψης, σύζευξης ή απέκκρισης της χολερυθρίνης από τα ηπατικά κύτταρα. Σε περιπτώσεις όπου η λειτουργία της πρόσληψης χολερυθρίνης είναι κυρίως μειωμένη, η μη συζευγμένη χολερυθρίνη συσσωρεύεται στον ορό του αίματος και εμφανίζεται μια εικόνα χαρακτηριστική του συνδρόμου Gilbert. με διαταραχή της σύζευξης (γλυκουρονιδίωση) της χολερυθρίνης, εμφανίζεται το σύνδρομο Crigler-Pajar και με διαταραχή της απέκκρισης της συζευγμένης χολερυθρίνης, εμφανίζεται μια εικόνα των συνδρόμων Dubin-Johnson ή Rotor.

Οι ασθενείς με σύνδρομο Gilbert εισάγονται συχνότερα λανθασμένα στο τμήμα ηπατίτιδας και δυσκολίες στη διαφορική διάγνωση είναι πιθανές όταν ο ίκτερος ως εκδήλωση λειτουργικής υπερχολερυθριναιμίας εμφανίζεται στο πλαίσιο κάποιας ασθένειας: οξεία αναπνευστική ιογενής λοίμωξη, οξεία εντερική λοίμωξη κ.λπ. Σε αυτή την περίπτωση, συμπτώματα όπως πυρετός, ναυτία, έμετος, που προηγούνται της εμφάνισης του ίκτερου, δημιουργούν μια εικόνα της προικτερικής περιόδου της ιογενούς ηπατίτιδας και φαίνεται να καταδεικνύουν την κυκλική φύση της νόσου. Η επαφή με έναν ασθενή με ηπατίτιδα Α περιπλέκει ιδιαίτερα τη διάγνωση. Για τη διάγνωση της λειτουργικής υπερχολερυθριναιμίας, τα δεδομένα ιστορικού σχετικά με την οικογενειακή φύση του ίκτερου έχουν σημαντική σημασία. Η υπερχολερυθριναιμία έχει κυματοειδή πορεία, με περιόδους αυξημένου ίκτερου που συμπίπτουν με διάφορες καταστάσεις στρες: σωματική άσκηση, οξεία αναπνευστική ιογενή λοίμωξη κ.λπ. Η τελική διάγνωση γίνεται μετά από εργαστηριακή εξέταση. Στη λειτουργική υπερχολερυθριναιμία, η περιεκτικότητα σε μη συζευγμένη χολερυθρίνη στον ορό του αίματος αυξάνεται, η δραστηριότητα των ηπατοκυτταρικών ενζύμων παραμένει εντός των φυσιολογικών τιμών. Είναι πολύ πιο δύσκολο να τεθεί η σωστή διάγνωση σε περιπτώσεις όπου, με λειτουργική υπερχολερυθριναιμία, μαζί με αύξηση του επιπέδου της μη συζευγμένης χολερυθρίνης, αυξάνεται και το επίπεδο του συζευγμένου κλάσματος. Μεταξύ των παρατηρούμενων ασθενών με λειτουργική υπερχολερυθριναιμία, σχεδόν οι μισοί είχαν αυξημένη περιεκτικότητα του συζευγμένου κλάσματος, αλλά ο δείκτης χολερυθρίνης δεν ξεπέρασε το 25% (στην ιογενή ηπατίτιδα είναι 3-5 φορές υψηλότερος) και η δραστηριότητα των ηπατοκυτταρικών ενζύμων (APT, AST, F-1-FA, κ.λπ.) δεν άλλαξε σημαντικά.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, προκύπτουν αντικειμενικές δυσκολίες στη διαφορική διάγνωση της ηπατίτιδας Α με τα σύνδρομα Dubin-Johnson και Rotor, στα οποία η διαταραχή του μεταβολισμού των χρωστικών εμφανίζεται στο στάδιο της απέκκρισης χολερυθρίνης από τα ηπατοκύτταρα και επομένως, στον ορό του αίματος, όπως και στην ηπατίτιδα Α, το επίπεδο του συζευγμένου κλάσματος χολερυθρίνης αυξάνεται κυρίως, παρατηρείται σκουρόχρωμα ούρα και αποχρωματισμός των κοπράνων. Ωστόσο, σε αντίθεση με την ηπατίτιδα Α, σε αυτές τις χρωστικές ηπατοπάθειες, ο ίκτερος εμφανίζεται σε φόντο κανονικής θερμοκρασίας, δεν συνοδεύεται από συμπτώματα δηλητηρίασης. Το ήπαρ δεν είναι σημαντικά αυξημένο. Η δραστηριότητα των ηπατικών ενζύμων και οι δείκτες της θυμόλης παραμένουν εντός του φυσιολογικού εύρους.

Αγγειοχολοκυστίτιδα και αγγειοηπατοχολοκυστίτιδα

Μερικές φορές είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί η ηπατίτιδα Α από την αγγειοχοληκυστίτιδα ή την αγγειοηπατοχολοκυστίτιδα, η οποία μπορεί να έχει ήπιο ίκτερο και βραχυπρόθεσμη αλλαγή στο χρώμα των ούρων. Σε αντίθεση με την ηπατίτιδα Α, με την αγγειοηπατοχολοκυστίτιδα, τα πιο συνηθισμένα παράπονα είναι ο παροξυσμικός ή επώδυνος κοιλιακός πόνος, ειδικά στο δεξιό υποχόνδριο, η ναυτία, ο περιοδικά επαναλαμβανόμενος έμετος, η κακή όρεξη, η δυσανεξία σε ορισμένα είδη τροφών, ιδιαίτερα σε λιπαρά. Αυτοί οι ασθενείς συχνά έχουν παρατεταμένη υποπυρετική θερμοκρασία, παροδικό πόνο στις αρθρώσεις, συχνά τάση για δυσκοιλιότητα και μερικές φορές περιοδικά χαλαρά κόπρανα. Η αγγειοχοληκυστίτιδα μπορεί να έχει οξεία έναρξη, με αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, έμετο και παροξυσμικό κοιλιακό πόνο. Μια αντικειμενική εξέταση συχνά αποκαλύπτει ελαφρώς διευρυμένο ήπαρ, πόνο και μυϊκή ένταση κατά την ψηλάφηση στο δεξιό υποχόνδριο. Μπορεί να υπάρχει ήπιος ίκτερος ή υποίκτερος του σκληρού χιτώνα. Δεν υπάρχει έντονος ίκτερος του δέρματος στην αγγειοχοληκυστίτιδα και την αγγειοηπατοχολοκυστίτιδα, ο σπλήνας συνήθως δεν είναι ψηλαφητός. Οι αλλαγές στο χρώμα των ούρων και των κοπράνων είναι ασταθείς και βραχύβιες. Κατά τη διάρκεια των εργαστηριακών εξετάσεων, το επίπεδο χολερυθρίνης στο αίμα συνήθως δεν είναι αυξημένο ή είναι ελαφρώς αυξημένο λόγω του συζευγμένου κλάσματος. Η δραστικότητα των ηπατικών ενζύμων μπορεί να είναι ελαφρώς αυξημένη μόνο σε μεμονωμένους ασθενείς. Σε αυτές τις σπάνιες περιπτώσεις, είναι ιδιαίτερα σημαντικό να αξιολογηθεί σωστά η κλινική πορεία της νόσου: η απουσία προικτερικής περιόδου, η διάρκεια των υποκειμενικών παραπόνων χωρίς σημαντική δυναμική κλινικών συμπτωμάτων, ο πόνος στην προβολή της χοληδόχου κύστης, η διάρκεια του πυρετού κ.λπ. Βλέννα, βακτήρια ή λάμβλια βρίσκονται στη χολή που λαμβάνεται κατά τη διάρκεια της δωδεκαδακτυλικής διασωλήνωσης και ο υπέρηχος αποκαλύπτει σημάδια φλεγμονής: πάχυνση των τοιχωμάτων της χοληδόχου κύστης, στασιμότητα και μειωμένη κένωση της χολής. Στο περιφερικό αίμα, μέτρια λευκοκυττάρωση, ουδετεροφιλία, αυξημένη ΤΚΕ, η οποία, σε συνδυασμό με κλινικές εκδηλώσεις, βοηθά στη διάγνωση της αγγειοχοληκυστίτιδας.

Πολλά συμπτώματα που χαρακτηρίζουν την ηπατίτιδα Α παρατηρούνται επίσης σε άλλες μολυσματικές (γιερσινίωση, ικτεροαιμορραγική λεπτοσπείρωση, μολυσματική μονοπυρήνωση, κ.λπ.) και μη μολυσματικές (οξεία λευχαιμία, χολολιθίαση, όγκος ήπατος, κ.λπ.) ασθένειες.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Γερσινίωση

Είναι ιδιαίτερα δύσκολο να διαφοροποιηθεί η ηπατίτιδα Α από τη γερσινίωση, η οποία εμφανίζεται με ηπατική βλάβη. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η ασθένεια, όπως και με την ηπατίτιδα Α, μπορεί να εκδηλωθεί με αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, συμπτώματα μέθης, κοιλιακό άλγος, αύξηση του μεγέθους του ήπατος, του σπλήνα και αλλαγές στο χρώμα των ούρων και των κοπράνων. Στον ορό του αίματος με γερσινίωση, παρατηρείται αύξηση του επιπέδου χολερυθρίνης και υψηλή δραστηριότητα των ηπατοκυτταρικών ενζύμων, γεγονός που καθιστά αυτές τις ασθένειες κλινικά πολύ παρόμοιες. Ωστόσο, σε αντίθεση με την ηπατίτιδα Α, με την ηπατική μορφή της γερσινίωσης, παρατηρείται συχνότερα παρατεταμένος πυρετός, σε ορισμένους ασθενείς εμφανίζεται ένα μικρό εξάνθημα στο δέρμα σε υπεραιμικό υπόβαθρο, κυρίως στις πτυχές της βουβωνικής χώρας, γύρω από τις αρθρώσεις, στα χέρια και τα πόδια. Ο λευκός δερμογραφισμός είναι χαρακτηριστικός, μερικές φορές αρθραλγία, καταρροϊκά φαινόμενα είναι κοινά, ένεση σκληρικών αγγείων, βραχυπρόθεσμη διαταραχή του εντέρου. Οι εργαστηριακές ερευνητικές μέθοδοι είναι καθοριστικής σημασίας για τη διάγνωση. Στη γερσινίωση, μέτρια λευκοκυττάρωση, ουδετεροφιλία και αυξημένη ΤΚΕ ανιχνεύονται συνεχώς στο περιφερικό αίμα και σε μια βιοχημική μελέτη βρίσκεται σχετικά χαμηλή τιμή θυμόλης, η οποία είναι εντελώς ασυνήθιστη για την ηπατίτιδα Α. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η διαφορική διάγνωση είναι δυνατή μόνο με βάση τα αποτελέσματα μιας συγκεκριμένης μελέτης για την ηπατίτιδα Α και τη γερσινίωση.

Λεπτοσπείρωση

Η ικτερική μορφή της λεπτοσπείρωσης (ικτεροαιμορραγική λεπτοσπείρωση) διαφέρει από την ηπατίτιδα Α λόγω της καλοκαιρινής εποχικότητάς της, της ταχείας έναρξης της νόσου με απότομη αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, ρίγη και έντονο πονοκέφαλο. Χαρακτηριστικός είναι ο μυϊκός πόνος, ειδικά στους μύες της γάμπας και του ινιακού, το πρήξιμο και η υπεραιμία του προσώπου, η ένεση των σκληρικών αγγείων, τα δερματικά εξανθήματα και αιμορραγίες και τα ερπητικά εξανθήματα. Στο αποκορύφωμα της δηλητηρίασης, ανιχνεύεται νεφρική βλάβη, η οποία εκδηλώνεται με μειωμένη διούρηση, πρωτεϊνουρία, αιματουρία και κυλινδρουρία. Ο ίκτερος των βλεννογόνων και του δέρματος εμφανίζεται συνήθως την 3η-5η ημέρα της νόσου και μπορεί να είναι ήπιος ή μέτριος. Με την εμφάνιση ίκτερου, τα συμπτώματα της δηλητηρίασης επιμένουν, κάτι που δεν είναι τυπικό για την ηπατίτιδα Α. Η ασθένεια χαρακτηρίζεται από συμπτώματα βλάβης του κεντρικού νευρικού συστήματος: σύγχυση, παραλήρημα, διέγερση, μηνιγγικά φαινόμενα, κάτι που είναι εντελώς ασυνήθιστο για την ηπατίτιδα Α. Με την λεπτοσπείρωση, ανιχνεύεται υψηλή λευκοκυττάρωση, ουδετεροφιλία, αυξημένη ΤΚΕ στο περιφερικό αίμα, είναι πιθανή αναιμία, θρομβοπενία, ηωσινοπενία. Οι βιοχημικές μελέτες στο αίμα δείχνουν αυξημένη περιεκτικότητα τόσο σε συζευγμένα όσο και σε μη συζευγμένα κλάσματα χολερυθρίνης, η δραστηριότητα των ηπατικών ενζύμων δεν αυξάνεται απότομα, οι δείκτες της θυμόλης συχνά παραμένουν εντός του φυσιολογικού εύρους.

Λοιμώδης μονοπυρήνωση

Η λοιμώδης μονοπυρήνωση μπορεί να μοιάζει με την ηπατίτιδα Α μόνο εάν συνοδεύεται από ίκτερο. Τέτοιες μορφές λοιμώδους μονοπυρήνωσης είναι σπάνιες - 2,7% των περιπτώσεων. Ο ίκτερος εμφανίζεται στο αποκορύφωμα της λοιμώδους μονοπυρήνωσης και εξαφανίζεται παράλληλα με την εξαφάνιση άλλων εκδηλώσεων της νόσου.

Η εμφάνιση του ίκτερου δεν εξαρτάται από τον βαθμό διόγκωσης του ήπατος. Ο ίκτερος είναι συνήθως ήπιος σε ένταση και δεν κυριαρχεί στην κλινική εικόνα της νόσου. Η λοιμώδης μονοπυρήνωση χαρακτηρίζεται ιδιαίτερα από βλάβη στον λεμφικό δακτύλιο του στοματοφάρυγγα, διόγκωση των τραχηλικών λεμφαδένων και διόγκωση του σπλήνα. Χαρακτηριστικές αλλαγές στο περιφερικό αίμα έχουν μεγάλη διαγνωστική σημασία: λευκοκυττάρωση, λεμφοκυττάρωση, μονοκυττάρωση και ιδιαίτερα η εμφάνιση μεγάλου αριθμού άτυπων μονοπύρηνων κυττάρων. Αυτά τα κύτταρα ανιχνεύονται συχνά τις πρώτες ημέρες της νόσου ή στο αποκορύφωμά της και μόνο σε ορισμένους ασθενείς εμφανίζονται μετά από 1-1,5 εβδομάδες. Στους περισσότερους ασθενείς, τα άτυπα μονοπύρηνα κύτταρα μπορούν να ανιχνευθούν εντός 2-3 εβδομάδων από την έναρξη της νόσου, μερικές φορές εξαφανίζονται μέχρι το τέλος της 1ης - αρχές της 2ης εβδομάδας. Σε 40% των περιπτώσεων, ανιχνεύονται στο αίμα για ένα μήνα ή περισσότερο. Σε βιοχημικές εξετάσεις για λοιμώδη μονοπυρήνωση, παρατηρείται μέτρια αύξηση της δραστικότητας των ALT, AST, F-1-FA. Ωστόσο, σε αντίθεση με την ηπατίτιδα Α, αυτές οι αλλαγές είναι ασταθείς και εκφράζονται ασθενώς, πιο χαρακτηριστικές είναι η αύξηση του επιπέδου των απεκκριτικών ενζύμων - ALT, ALP, GGT, καθώς και η δυσπρωτεϊναιμία. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, χρησιμοποιούνται συγκεκριμένες ερευνητικές μέθοδοι για την τεκμηρίωση της διάγνωσης.

Υποηπατικός ίκτερος

Αντικειμενικές δυσκολίες μπορεί να προκύψουν στη διαφορική διάγνωση της ηπατίτιδας Α με υποηπατικούς ίκτερους, οι οποίοι εμφανίζονται λόγω μηχανικής απόφραξης της κανονικής εκροής της χολής. Η εκροή της χολής μπορεί να παρεμποδίζεται από όγκους της ηπατοπαγκρεατοδωδεκαδακτυλικής ζώνης, κύστεις του κοινού χοληδόχου πόρου, πέτρες στον χοληδόχο πόρο κ.λπ. Τα διαγνωστικά σφάλματα σε αυτές τις περιπτώσεις εμφανίζονται συνήθως μόνο στα πρώιμα στάδια της νόσου και συχνά οφείλονται σε υποεκτίμηση των αναμνηστικών δεδομένων (εμφάνιση ίκτερου ως το πρώτο σύμπτωμα της νόσου απουσία συμπτωμάτων δηλητηρίασης, παροξυσμικός κοιλιακός πόνος και διαλείπων ίκτερος). Ο πόνος είναι ιδιαίτερα έντονος σε ίκτερους λιθιακής γένεσης. Σε ασθενείς με μηχανικό ίκτερο καρκινικής γένεσης, το σύνδρομο πόνου μπορεί να απουσιάζει εντελώς. Η διαφορική διάγνωση σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να είναι δύσκολη, ειδικά εάν ο ίκτερος εμφανιστεί μετά από βραχυπρόθεσμη αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος. Όλοι οι υποηπατικοί ίκτεροι χαρακτηρίζονται από παρατεταμένη πορεία και εμφανίζονται με περισσότερο ή λιγότερο έντονα συμπτώματα χολόστασης. συμφορητική φύση του ίκτερου, κνησμό στο δέρμα, ίχνη ξυσίματος. Κατά την αντικειμενική εξέταση τέτοιων ασθενών, μπορούν να ανιχνευθούν τα συμπτώματα του Ortner, τα συμπτώματα του Murphy (στη χολολιθίαση) και το σύμπτωμα του Courvoisier (σε μια καρκινική διαδικασία). Ο βαθμός διεύρυνσης του ήπατος δεν έχει διαφορική διαγνωστική αξία, αλλά παρόλα αυτά, με τον ίκτερο που σχετίζεται με μια καρκινική διαδικασία, μερικές φορές παρατηρούμε μια ασύμμετρη διεύρυνση του ήπατος και όγκωμα κατά την ψηλάφηση. Με την απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου από μια πέτρα, το σύνδρομο πόνου σχεδόν πάντα προσδιορίζεται στην προβολή της χοληδόχου κύστης, αλλά όχι στην προβολή της άκρης του ήπατος. Η αύξηση του μεγέθους του σπλήνα γενικά δεν είναι χαρακτηριστική του μηχανικού ίκτερου.

Από τα εργαστηριακά δεδομένα, η υψηλή δραστικότητα των ηπατικών ενζύμων στον ορό του αίματος είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστική για τον υποηπατικό ίκτερο: SF, LAP, GGT, 5-νουκλεοτιδάση, ενώ η δραστικότητα των ηπατικών ενζύμων (ALT, AST, F-1-FA, κ.λπ.) παραμένει φυσιολογική ή ελαφρώς αυξημένη τις πρώτες ημέρες της νόσου. Με τον μηχανικό ίκτερο, το επίπεδο της συζευγμένης (άμεσης) χολερυθρίνης στο αίμα είναι αυξημένο για μεγάλο χρονικό διάστημα, ανιχνεύονται υψηλά επίπεδα ολικής χοληστερόλης και βήτα-λιποπρωτεϊνών, γεγονός που υποδηλώνει επίσης την επικράτηση του συνδρόμου χολόστασης στη γένεση του ίκτερου.

Οι αλλαγές στο περιφερικό αίμα είναι ασταθείς, αλλά με μηχανικό ίκτερο παρατηρούνται συχνά μέτρια λευκοκυττάρωση, ουδετεροφιλία, μετατόπιση ζώνης και αυξημένη ESR, κάτι που δεν παρατηρείται στην ιογενή ηπατίτιδα.

Συχνά, οι ειδικές ερευνητικές μέθοδοι έχουν καθοριστική σημασία στη διάγνωση της ηπατίτιδας Α: υπερηχογράφημα, ενδοσκόπηση, ακτινογραφία, σπινθηρογραφία, λαπαροσκόπηση κ.λπ., καθώς και αρνητικά αποτελέσματα εξετάσεων για συγκεκριμένους δείκτες ιογενούς ηπατίτιδας.