Ηπατική εγκεφαλοπάθεια - Διάγνωση

Στην κλινική πράξη, είναι σημαντικό να γίνεται διάκριση μεταξύ της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας που αναπτύσσεται σε οξείες και χρόνιες ηπατικές παθήσεις. Γενικά, τα συμπτώματα είναι παρόμοια, αλλά σε οξείες ηπατικές αλλοιώσεις, όλες οι εκδηλώσεις της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας εξελίσσονται πολύ ταχύτερα από ό,τι σε χρόνιες.

Συχνότερα είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί η ηπατική εγκεφαλοπάθεια και το ηπατικό κώμα από τα εγκεφαλοαγγειακά επεισόδια, τα ουραιμικά, χλωροπενικά, αλκοολικά και άλλα κώματα. Συνήθως δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορικές διαγνωστικές δυσκολίες, καθώς οι ασθενείς με ηπατική εγκεφαλοπάθεια, κατά κανόνα, έχουν ίκτερο, δυσάρεστη οσμή από το στόμα, αντίστοιχες ενδείξεις στο ιστορικό ηπατικών παθήσεων, τοξικές ηπατοτροπικές επιδράσεις. Είναι επίσης απαραίτητο να ληφθούν υπόψη τα αποτελέσματα των εργαστηριακών μελετών.

Όταν χρησιμοποιείται δίαιτα χωρίς αλάτι, διουρητικά και παρακέντηση κοιλίας σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος, μπορεί να αναπτυχθεί υπονατριαιμία. Αυτή συνοδεύεται από απάθεια, πονοκέφαλο, ναυτία και αρτηριακή υπόταση. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την ανίχνευση χαμηλού επιπέδου νατρίου και αύξησης της συγκέντρωσης ουρίας στον ορό του αίματος. Αυτή η κατάσταση μπορεί να συνδυαστεί με επικείμενο ηπατικό κώμα.

Η οξεία υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ αποτελεί ένα ιδιαίτερα δύσκολο διαγνωστικό πρόβλημα, καθώς μπορεί να συνδυαστεί με ηπατική εγκεφαλοπάθεια. Πολλά σύνδρομα που χαρακτηρίζουν τον αλκοολισμό μπορεί να προκληθούν από την πυλαιοσυστηματική εγκεφαλοπάθεια. Το αλκοολικό παραλήρημα (tremens dellirium) διαφέρει από την ηπατική εγκεφαλοπάθεια λόγω παρατεταμένης κινητικής διέγερσης, αυξημένης δραστηριότητας του αυτόνομου νευρικού συστήματος, αϋπνίας, τρομακτικών παραισθήσεων και ενός λεπτότερου και ταχύτερου τρόμου. Οι ασθενείς έχουν υπεραιμία του προσώπου, διέγερση και επιφανειακές και τυπικές απαντήσεις σε ερωτήσεις. Ο τρόμος, ο οποίος εξαφανίζεται κατά την ανάπαυση, γίνεται χονδροειδής και ακανόνιστος κατά τη διάρκεια περιόδων δραστηριότητας. Συχνά παρατηρείται σοβαρή ανορεξία, η οποία συχνά συνοδεύεται από έμετο και τάση για έμετο.

Η πορτειοσυστηματική εγκεφαλοπάθεια σε ασθενείς με αλκοολισμό έχει τα ίδια χαρακτηριστικά σημεία όπως και σε άλλους ασθενείς, αλλά σπάνια εμφανίζουν μυϊκή ακαμψία, υπερρεφλεξία, κλονισμό των ποδιών λόγω ταυτόχρονης περιφερικής νευρίτιδας. Η διαφορική διάγνωση χρησιμοποιεί δεδομένα ΗΕΓ και τη δυναμική των κλινικών σημείων κατά τη χρήση δίαιτας χωρίς πρωτεΐνες, λακτουλόζης και νεομυκίνης.

Η εγκεφαλοπάθεια του Wernicke συχνά παρατηρείται σε συνδυασμό με σοβαρό υποσιτισμό και αλκοολισμό.

Η ηπατοφακιδική εκφύλιση (νόσος του Wilson) εμφανίζεται σε νεαρούς ασθενείς. Η νόσος έχει συχνά οικογενή χαρακτήρα. Σε αυτή την παθολογία, δεν υπάρχει διακύμανση στη σοβαρότητα των συμπτωμάτων, η χοριοαθετοειδής υπερκινητικότητα είναι πιο χαρακτηριστική από τον «κρημνό» τρόμο, ο δακτύλιος Kayser-Fleischer προσδιορίζεται γύρω από τον κερατοειδή και, κατά κανόνα, μπορεί να ανιχνευθεί διαταραχή του μεταβολισμού του χαλκού.

Οι λανθάνουσες λειτουργικές ψυχώσεις - κατάθλιψη ή παράνοια - συχνά εκδηλώνονται στο πλαίσιο ενός επικείμενου ηπατικού κώματος. Η φύση των ψυχικών διαταραχών που αναπτύσσονται εξαρτάται από τα προηγούμενα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας και σχετίζεται με την εντατικοποίηση των χαρακτηριστικών τους. Η σοβαρότητα των σοβαρών ψυχικών διαταραχών σε αυτούς τους ασθενείς συχνά οδηγεί στη νοσηλεία τους σε ψυχιατρικό νοσοκομείο. Οι χρόνιες ψυχικές διαταραχές μπορεί να μην σχετίζονται με ηπατική δυσλειτουργία σε ασθενείς με διαγνωσμένη ηπατική νόσο. Προκειμένου να αποδειχθεί η παρουσία χρόνιας ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, διεξάγονται διαγνωστικές μελέτες: φλεβογραφία ή αξονική τομογραφία με ενδοφλέβια χορήγηση ακτινοσκιερής ουσίας, η οποία μας επιτρέπει να εντοπίσουμε έντονη παράπλευρη κυκλοφορία. Η αξιολόγηση των κλινικών συμπτωμάτων και των αλλαγών στο ΗΕΓ με αύξηση ή μείωση της ποσότητας πρωτεΐνης στα τρόφιμα μπορεί να είναι χρήσιμη.

Εργαστηριακά δεδομένα

• Πλήρης εξέταση αίματος: ουδετεροφιλική λευκοκυττάρωση, αυξημένη ESR, αναιμία και θρομβοπενία (ιδιαίτερα έντονη με την ανάπτυξη αιμορραγικού συνδρόμου).
• Γενική ανάλυση ούρων: προσδιορίζονται πρωτεϊνουρία, κυλινδρουρία, μικροαιματουρία, χολερυθρίνη, ουροβιλίνη.
• Βιοχημεία αίματος: υπερχολερυθριναιμία (στην οξεία ηπατική εγκεφαλοπάθεια, το επίπεδο χολερυθρίνης στο αίμα μπορεί να υπερβαίνει τον κανόνα κατά 5 φορές ή περισσότερο, σε ορισμένες περιπτώσεις φτάνοντας τα 300 μmol/l ή περισσότερο). απότομη αύξηση της δραστικότητας των αμινοτρανσφερασών, ιδιαίτερα της αλανίνης, ενζύμων ειδικών οργάνων (ορνιθολοκαρβαμοϋλτρανσφεράση, αργινάση, φρουκτόζη-1-φωσφορική αλδολάση). μείωση της δραστικότητας της ψευδοχολινεστεράσης. υπολευκωματιναιμία. αύξηση του επιπέδου των γ-σφαιρινών. υποπροθρομβιναιμία. υποχοληστερολαιμία (η πτώση της χοληστερόλης κάτω από 2,6 mmol/l θεωρείται δείκτης κρίσιμης ηπατικής δυσλειτουργίας). μείωση της δοκιμασίας εξαχνώματος σε 1,4-1,2 ml. αύξηση του επιπέδου αμμωνίας (στην εγκεφαλοπάθεια σε φόντο κίρρωσης του ήπατος και λιγότερο συχνά σε οξεία ηπατική βλάβη). αύξηση της περιεκτικότητας σε κρεατινίνη. μειωμένη περιεκτικότητα σε ουρία (ωστόσο, με ταυτόχρονη νεφρική ανεπάρκεια - αύξηση). τάση για υπογλυκαιμία. υψηλό επίπεδο χολικών οξέων. υποκαλιαιμία. υπονατριαιμία. Στο τελικό στάδιο της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, μπορεί να αναπτυχθεί αποσύνδεση χολερυθρίνης-ενζύμου, δηλαδή αύξηση του επιπέδου της συνολικής χολερυθρίνης και μείωση της προηγουμένως αυξημένης περιεκτικότητας σε αμινοτρανσφεράσες και ηπατικά ειδικά ένζυμα.

Εξέταση εγκεφαλονωτιαίου υγρού

Η πίεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού είναι φυσιολογική, η διαφάνειά του δεν επηρεάζεται. Σε ασθενείς με ηπατικό κώμα, μπορεί να ανιχνευθεί αύξηση στη συγκέντρωση πρωτεΐνης, αλλά ο αριθμός των κυττάρων παραμένει αμετάβλητος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, παρατηρείται αύξηση στο επίπεδο του γλουταμινικού οξέος και της γλουταμίνης.

Ηλεκτροεγκεφαλογραφία

Στην ηπατική εγκεφαλοπάθεια, το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) αποκαλύπτει μια αμφοτερόπλευρα σύγχρονη μείωση της συχνότητας και αύξηση του πλάτους του φυσιολογικού α-ρυθμού με συχνότητα 8-13 ανά δευτερόλεπτο σε 5-ρυθμό με συχνότητα μικρότερη από 4 ανά δευτερόλεπτο. Αυτά τα δεδομένα μπορούν να αξιολογηθούν με μεγαλύτερη ακρίβεια χρησιμοποιώντας ανάλυση συχνότητας. Τα ερεθίσματα που προκαλούν μια αντίδραση ενεργοποίησης, όπως το άνοιγμα των ματιών, δεν επηρεάζουν τον βασικό ρυθμό. Οι αλλαγές εμφανίζονται στις μετωπιαίες και βρεγματικές περιοχές και εξαπλώνονται στις ινιακές περιοχές.

Αυτή η μέθοδος βοηθά στη διάγνωση της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας και στην αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας.

Σε μακροχρόνια χρόνια ηπατική νόσο με μόνιμη βλάβη στους νευρώνες, οι ταλαντώσεις του ΗΕΓ μπορεί να είναι αργές ή γρήγορες και επίπεδες (το λεγόμενο επίπεδο ΗΕΓ). Τέτοιες αλλαγές μπορεί να «σταθεροποιηθούν» και να μην εξαφανιστούν με τη διατροφή.

Οι αλλαγές στο ΗΕΓ ανιχνεύονται πολύ νωρίς, ακόμη και πριν από την εμφάνιση ψυχικών ή βιοχημικών διαταραχών. Είναι μη ειδικές και μπορούν επίσης να ανιχνευθούν σε καταστάσεις όπως η ουραιμία, η υπερκαπνία, η ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 ή η υπογλυκαιμία. Σε ασθενείς που πάσχουν από ηπατική νόσο και έχουν καθαρή συνείδηση, η παρουσία τέτοιων αλλαγών στο ΗΕΓ αποτελεί αξιόπιστο διαγνωστικό σημάδι.

Μέθοδος προκλητού δυναμικού

Τα προκλητά δυναμικά είναι ηλεκτρικά δυναμικά που λαμβάνονται με διέγερση φλοιωδών και υποφλοιωδών νευρώνων με οπτικά ή ακουστικά ερεθίσματα ή με διέγερση σωματοαισθητικών νεύρων. Αυτή η μέθοδος επιτρέπει την αξιολόγηση της αγωγιμότητας και της λειτουργικής κατάστασης των προσαγωγών οδών μεταξύ των διεγερμένων περιφερικών νευρικών απολήξεων στους ιστούς και τον εγκεφαλικό φλοιό. Σε ασθενείς με κλινικά εμφανή ή υποκλινική εγκεφαλοπάθεια, ανιχνεύονται αλλαγές στα ακουστικά προκλητά δυναμικά του εγκεφαλικού στελέχους (ABE), στα οπτικά (VEP) και στα σωματοαισθητικά (SSEP) προκλητά δυναμικά. Ωστόσο, έχουν περισσότερη ερευνητική παρά κλινική σημασία. Δεδομένου ότι η ευαισθησία αυτών των μεθόδων ποικίλλει από μελέτη σε μελέτη, τα VEP και ABE κατέχουν δευτερεύουσα θέση στον ορισμό της υποκλινικής εγκεφαλοπάθειας, ειδικά σε σύγκριση με τις ψυχομετρικές δοκιμασίες. Η σημασία του SSEP απαιτεί περαιτέρω μελέτη.

Μια νέα μέθοδος καταγραφής ενδογενών δυναμικών που σχετίζονται με μια αντίδραση σε ένα συμβάν μελετάται επί του παρόντος. Απαιτεί αλληλεπίδραση με τον ασθενή, επομένως η χρήση μιας τέτοιας μελέτης περιορίζεται στα πρώιμα στάδια της εγκεφαλοπάθειας. Μπορεί να αποδειχθεί ότι τέτοια οπτικά προκλητά δυναμικά P-300 είναι πιο ευαίσθητα στην ανίχνευση υποκλινικής ηπατικής εγκεφαλοπάθειας σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος από ό,τι οι ψυχομετρικές δοκιμασίες.

Σάρωση εγκεφάλου

Η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία (CT και MRI, αντίστοιχα) μπορούν να ανιχνεύσουν ατροφικές αλλαγές στον εγκέφαλο ακόμη και σε ασθενείς με καλά αντιρροπούμενη κίρρωση του ήπατος. Αυτές οι αλλαγές οφείλονται σε σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία. Η ατροφία είναι ιδιαίτερα έντονη σε ασθενείς με μακροχρόνια επίμονη χρόνια εγκεφαλοπάθεια και επιδεινώνεται από τον αλκοολισμό. Η αξονική τομογραφία μπορεί να αξιολογήσει ποσοτικά τη σοβαρότητα του εγκεφαλικού οιδήματος και της φλοιώδους ατροφίας, συμπεριλαμβανομένων ασθενών με υποκλινική πυλαιοσυστηματική εγκεφαλοπάθεια. Η αυξημένη σήμα από τα βασικά γάγγλια σε εικόνες με στάθμιση Τ1 σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος προφανώς δεν σχετίζεται με εγκεφαλοπάθεια, αλλά συσχετίζεται με τη συγκέντρωση χολερυθρίνης ορού και μαγγανίου στο αίμα.

Μορφολογική μελέτη

Μακροσκοπικά, ο εγκέφαλος μπορεί να μην έχει αλλάξει, αλλά σε περίπου τις μισές περιπτώσεις ανιχνεύεται εγκεφαλικό οίδημα. Αυτό είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστικό των νεαρών ασθενών που πέθαναν μετά από παρατεταμένο βαθύ κώμα.

Η μικροσκοπική εξέταση ασθενών με κίρρωση του ήπατος που πέθαναν από ηπατικό κώμα αποκαλύπτει πιο χαρακτηριστικές αλλαγές στα αστροκύτταρα παρά στους νευρώνες. Αποκαλύπτεται πολλαπλασιασμός αστροκυττάρων με διευρυμένους πυρήνες, προεξέχοντες πυρήνες, περιθώριο χρωματίνης και συσσώρευση γλυκογόνου. Τέτοιες αλλαγές είναι χαρακτηριστικές της αστροκυττάρωσης τύπου 2 στη νόσο Αλτσχάιμερ. Εντοπίζονται κυρίως στον εγκεφαλικό φλοιό και στα βασικά γάγγλια και σχετίζονται με υπεραμμωνιαιμία. Η νευρωνική βλάβη είναι ελάχιστη. Πιθανώς, στα πρώιμα στάδια, οι αλλαγές στα αστροκύτταρα είναι αναστρέψιμες.

Με μια μακρά πορεία της νόσου, οι δομικές αλλαγές μπορεί να γίνουν μη αναστρέψιμες και η θεραπεία είναι αναποτελεσματική, αναπτύσσεται χρόνια ηπατοεγκεφαλική εκφύλιση. Εκτός από τις αλλαγές στα αστροκύτταρα, παρατηρείται λέπτυνση του εγκεφαλικού φλοιού με μείωση του αριθμού των νευρώνων στον φλοιό, τα βασικά γάγγλια και την παρεγκεφαλίδα.

Η απομυελίνωση των ινών της πυραμιδικής οδού συνοδεύεται από την ανάπτυξη σπαστικής παραπληγίας.

Πειραματικό ηπατικό κώμα

Στην οξεία ηπατική ανεπάρκεια, παρατηρείται αύξηση της διαπερατότητας του αιματοεγκεφαλικού φραγμού με συγκεκριμένη βλάβη στα συστήματα μεταφοράς του. Ωστόσο, σε αρουραίους με ηπατική ανεπάρκεια που προκαλείται από γαλακτοζαμίνη, οι οποίοι βρίσκονται σε προκωματώδη κατάσταση, δεν υπάρχει γενικευμένη αύξηση της διαπερατότητας του φραγμού. Αυτό σχετίζεται με προφανείς δυσκολίες στη δημιουργία ενός μοντέλου παρόμοιας κατάστασης σε ζώα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]