Ηπατική εγκεφαλοπάθεια - Θεραπεία

Η θεραπεία της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας μπορεί να χωριστεί σε τρία κύρια σημεία:

1. Αναγνώριση και εξάλειψη παραγόντων που συμβάλλουν στην ανάπτυξη ηπατικής εγκεφαλοπάθειας.
2. Μέτρα που αποσκοπούν στη μείωση του σχηματισμού και της απορρόφησης αμμωνίας και άλλων τοξινών που σχηματίζονται στο παχύ έντερο. Αυτά περιλαμβάνουν τη μείωση της ποσότητας και την τροποποίηση των διαιτητικών πρωτεϊνών, την αλλαγή της εντερικής μικροχλωρίδας και του εντερικού περιβάλλοντος.

Θεραπεία ηπατικού προκώματος και κώματος

Οξεία ηπατική εγκεφαλοπάθεια:

1. Προσδιορίζονται οι παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη της εγκεφαλοπάθειας.
2. Καθαρίστε τα έντερα από ουσίες που περιέχουν άζωτο:
   1. σταμάτα να σαπίζεις
   2. κάντε κλύσμα με φωσφορικά
3. Συνιστάται μια δίαιτα χωρίς πρωτεΐνη και, καθώς ο ασθενής αναρρώνει, η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες στη διατροφή αυξάνεται σταδιακά.
4. Συνταγογραφήστε λακτουλόζη ή λακτιτόλη
5. Η νεομυκίνη συνταγογραφείται από το στόμα σε 1 g 4 φορές την ημέρα για 1 εβδομάδα.
6. Διατηρεί την πρόσληψη θερμίδων, την πρόσληψη υγρών και την ισορροπία ηλεκτρολυτών
7. Τα διουρητικά διακόπτονται και τα επίπεδα ηλεκτρολυτών στον ορό παρακολουθούνται.

Χρόνιαηπατική εγκεφαλοπάθεια:

1. Αποφύγετε τη χρήση φαρμάκων που περιέχουν άζωτο
2. Περιορίζουν την περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες στα τρόφιμα στα ανεκτά όρια - περίπου 50 γραμμάρια την ημέρα, συνιστώντας την κατανάλωση κυρίως φυτικών πρωτεϊνών.
3. Βεβαιωθείτε ότι έχετε κενώσεις τουλάχιστον δύο φορές την ημέρα
4. Συνταγογραφήστε λακτουλόζη ή λακτιτόλη
5. Εάν η κατάσταση επιδεινωθεί, μεταβαίνουν σε θεραπεία που χρησιμοποιείται για οξεία εγκεφαλοπάθεια του περιβάλλοντος (αντιβιοτικά, λακτουλόζη ή λακτιτόλη), διέγερση της κένωσης του παχέος εντέρου (κλύσματα, λακτουλόζη ή λακτιτόλη).
6. Συνταγογράφηση φαρμάκων που τροποποιούν την αναλογία των νευροδιαβιβαστών άμεσα (βρωμοκρυπτίνη, φλουμαζεμίλη) ή έμμεσα (αμινοξέα διακλαδισμένης αλυσίδας). Προς το παρόν, αυτές οι μέθοδοι σπάνια χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη.

Η επιλογή της θεραπευτικής μεθόδου εξαρτάται από την κλινική εικόνα: υποκλινική, οξεία ή επίμονη χρόνια εγκεφαλοπάθεια

Διατροφή

Στην οξεία ηπατική εγκεφαλοπάθεια, η ποσότητα των διαιτητικών πρωτεϊνών θα πρέπει να μειωθεί στα 20 g την ημέρα. Η θερμιδική περιεκτικότητα της τροφής διατηρείται στις 2000 kcal την ημέρα ή υψηλότερη όταν λαμβάνεται από το στόμα ή μέσω παρεντερικής διατροφής.

Κατά την ανάρρωση, η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη αυξάνεται κατά 10 g κάθε δεύτερη μέρα. Εάν η εγκεφαλοπάθεια υποτροπιάσει, το προηγούμενο επίπεδο πρωτεΐνης στις τροφές επιστρέφει στο προηγούμενο επίπεδο. Σε ασθενείς που αναρρώνουν από οξύ επεισόδιο κώματος, η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη στις τροφές σύντομα επανέρχεται στο φυσιολογικό. Στη χρόνια εγκεφαλοπάθεια, οι ασθενείς πρέπει να περιορίζουν συνεχώς την ποσότητα της διαιτητικής πρωτεΐνης για να αποφύγουν την εμφάνιση ψυχοπαθολογικών συμπτωμάτων. Η συνήθης περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη στις τροφές είναι 40-60 g την ημέρα.

Οι φυτικές πρωτεΐνες είναι καλύτερα ανεκτές από τις ζωικές πρωτεΐνες. Έχουν χαμηλότερη αμμωνιογόνο δράση και περιέχουν λίγη μεθειονίνη και αρωματικά αμινοξέα. Επιπλέον, οι φυτικές πρωτεΐνες έχουν πιο έντονη καθαρτική δράση και η χρήση τους αυξάνει την πρόσληψη διαιτητικών ινών. Αυτό οδηγεί σε αυξημένη δέσμευση και απέκκριση του αζώτου που περιέχεται στα βακτήρια του παχέος εντέρου. Η πρόσληψη φυτικών τροφών μπορεί να είναι δύσκολη λόγω της ανάπτυξης μετεωρισμού, διάρροιας και φουσκώματος.

Σε οξείες περιπτώσεις, είναι δυνατό να αποκλειστούν εντελώς οι πρωτεΐνες από τη διατροφή για μια περίοδο αρκετών ημερών έως αρκετών εβδομάδων - αυτό δεν θα προκαλέσει βλάβη στον ασθενή. Ακόμα και στη χρόνια εγκεφαλοπάθεια, σε ασθενείς των οποίων η κατανάλωση διαιτητικών πρωτεϊνών έχει περιοριστεί για πολλούς μήνες, σπάνια εμφανίζονται κλινικά συμπτώματα έλλειψης πρωτεΐνης. Ο περιορισμός των πρωτεϊνών ενδείκνυται μόνο για ασθενείς με συμπτώματα εγκεφαλοπάθειας. Σε άλλες περιπτώσεις ηπατικής νόσου, μπορεί να συνταγογραφηθεί με επιτυχία μια δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες. Αυτό επιτυγχάνεται με την ταυτόχρονη χρήση λακτουλόζης ή λακτιτόλης.

Αντιβιοτικά

Η νεομυκίνη χορηγούμενη από το στόμα μειώνει με επιτυχία τον σχηματισμό αζωτούχων ενώσεων στο έντερο. Αν και μόνο μια μικρή ποσότητα αυτού του φαρμάκου απορροφάται από το έντερο, μπορεί να ανιχνευθεί στο αίμα των ασθενών, επομένως η μακροχρόνια χρήση νεομυκίνης μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια ακοής ή κώφωση. Θα πρέπει να συνταγογραφείται μόνο σε οξείες περιπτώσεις στα 4-6 g / ημέρα σε αρκετές δόσεις για 5-7 ημέρες. Ωστόσο, είναι δύσκολο να συσχετιστεί η βελτίωση της κλινικής κατάστασης των ασθενών με αλλαγές στην κοπρανώδη μικροχλωρίδα.

Η μετρονιδαζόλη 200 mg 4 φορές την ημέρα από το στόμα φαίνεται να είναι εξίσου αποτελεσματική με τη νεομυκίνη. Δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για μεγάλα χρονικά διαστήματα λόγω της δοσοεξαρτώμενης τοξικότητας στο ΚΝΣ. Σε οξύ ηπατικό κώμα, χορηγείται λακτουλόζη και, εάν η δράση της είναι αργή ή ατελής, προστίθεται νεομυκίνη. Τα δύο φάρμακα είναι συνεργιστικά, πιθανώς επειδή δρουν σε διαφορετικές ομάδες βακτηρίων.

Λακτουλόζη και λακτιτόλη

Ο ανθρώπινος εντερικός βλεννογόνος δεν περιέχει ένζυμα που διασπούν αυτούς τους συνθετικούς δισακχαρίτες. Όταν λαμβάνεται από το στόμα, η λακτουλόζη φτάνει στο τυφλό έντερο, όπου διασπάται από βακτήρια για να σχηματίσει κυρίως γαλακτικό οξύ. Το pH των κοπράνων μειώνεται. Αυτό προάγει την ανάπτυξη βακτηρίων που διασπούν τη λακτόζη. Η ανάπτυξη αμμωνιογόνων μικροοργανισμών όπως τα βακτηριοειδή αναστέλλεται. Η λακτουλόζη μπορεί να «αποτοξινώσει» τα λιπαρά οξέα βραχείας αλυσίδας που σχηματίζονται παρουσία αίματος και πρωτεϊνών. Παρουσία λακτουλόζης και αίματος, τα βακτήρια του παχέος εντέρου διασπούν κυρίως τη λακτουλόζη. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία στην ηπατική εγκεφαλοπάθεια που προκαλείται από αιμορραγία. Όταν χορηγείται λακτουλόζη, η οσμωτική πίεση στο κόλον αυξάνεται.

Ο μηχανισμός δράσης αυτού του φαρμάκου δεν είναι επακριβώς γνωστός. Μια όξινη αντίδραση των κοπράνων μπορεί να μειώσει τον ιονισμό και, επομένως, την απορρόφηση της αμμωνίας, καθώς και των αμινών και άλλων τοξικών αζωτούχων ενώσεων. Ωστόσο, η περιεκτικότητα σε αμμωνία στα κόπρανα δεν αυξάνεται. Στο κόλον, η λακτουλόζη υπερδιπλασιάζει τον σχηματισμό βακτηρίων και διαλυτών αζωτούχων ενώσεων. Ως αποτέλεσμα, το άζωτο δεν απορροφάται ως αμμωνία και μειώνεται ο σχηματισμός ουρίας.

Κατά τη συνταγογράφηση λακτουλόζης, θα πρέπει να επιδιώκεται ο σχηματισμός όξινων κοπράνων χωρίς διάρροια στον ασθενή. Το φάρμακο συνταγογραφείται σε δόση 10-30 ml 3 φορές την ημέρα, γεγονός που οδηγεί σε διπλή κένωση ημι-υγρών κοπράνων.

Αποτελεσματικότητα της λακτιτόλης σε σύγκριση με τη λακτουλόζη

• Παρόμοια δράση στο παχύ έντερο
• Είναι εξίσου αποτελεσματικό στην ηπατική εγκεφαλοπάθεια.
• Δρα πιο γρήγορα
• Πιο βολικό στη χρήση (σε σκόνη)
• Λιγότερο γλυκό
• Λιγότερο πιθανό να προκαλέσει διάρροια και μετεωρισμό

Οι παρενέργειες περιλαμβάνουν μετεωρισμό, διάρροια και εντερικό πόνο. Η διάρροια μπορεί να είναι τόσο σοβαρή που το επίπεδο νατρίου στον ορό να υπερβαίνει τα 145 mmol/l, το επίπεδο καλίου να μειώνεται και να αναπτύσσεται αλκάλωση. Ο όγκος του κυκλοφορούντος αίματος μειώνεται, με αποτέλεσμα τη διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας. Τέτοιες επιπλοκές εμφανίζονται ιδιαίτερα συχνά εάν η ημερήσια δόση του φαρμάκου υπερβαίνει τα 100 ml. Ορισμένες παρενέργειες μπορεί να σχετίζονται με την ανάμειξη άλλων σακχάρων στο σιρόπι λακτουλόζης. Η κρυσταλλική λακτουλόζη μπορεί να είναι λιγότερο τοξική.

Η λακτιτόλη (βήτα-γαλακτοσιδική σορβιτόλη) είναι ένας δισακχαρίτης δεύτερης γενιάς. Λαμβάνεται εύκολα σε χημικά καθαρή κρυσταλλική μορφή, από την οποία μπορεί να παρασκευαστεί σκόνη. Αυτό το παρασκεύασμα δεν απενεργοποιείται ούτε απορροφάται στο λεπτό έντερο, αλλά διασπάται από βακτήρια στο κόλον. Η κονιοποιημένη λακτιτόλη είναι πιο βολική στη χρήση από την υγρή λακτουλόζη και μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως υποκατάστατο ζάχαρης. Έχει καλύτερη γεύση και είναι λιγότερο πηγμένη. Η ημερήσια δόση είναι περίπου 30 g.

Η λακτιτόλη είναι εξίσου αποτελεσματική με τη λακτουλόζη στη θεραπεία της χρόνιας και οξείας πυλαιοσυστηματικής εγκεφαλοπάθειας. Η λακτιτόλη δρα ταχύτερα από τη λακτουλόζη και προκαλεί λιγότερη διάρροια και μετεωρισμό.

Η λακτουλόζη και η λακτιτόλη χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της υποκλινικής ηπατικής εγκεφαλοπάθειας. Η χρήση τους βελτιώνει τα αποτελέσματα των ψυχομετρικών εξετάσεων. Σε δόση 0,3-0,5 g/kg την ημέρα, η λακτιτόλη είναι καλά ανεκτή από τους ασθενείς και είναι αρκετά αποτελεσματική.

Καθαρισμός του εντέρου με καθαρτικά. Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια αναπτύσσεται σε φόντο δυσκοιλιότητας και οι υφέσεις σχετίζονται με την επανέναρξη της φυσιολογικής λειτουργίας του εντέρου. Επομένως, σε ασθενείς με ηπατική εγκεφαλοπάθεια, πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στον ρόλο των κλυσμάτων και του καθαρισμού του εντέρου με θειικό μαγνήσιο. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν κλύσματα με λακτουλόζη και λακτόζη και μετά από αυτά - με καθαρό νερό. Όλα τα κλύσματα πρέπει να είναι ουδέτερα ή όξινα για να μειωθεί η απορρόφηση αμμωνίας. Τα κλύσματα με θειικό μαγνήσιο μπορούν να οδηγήσουν σε υπερμαγνησιαιμία, η οποία είναι επικίνδυνη για τον ασθενή. Τα κλύσματα με φωσφορικά είναι ασφαλή.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]