Έμφραγμα του μυοκαρδίου: πρόγνωση και αποκατάσταση

Αποκατάσταση και θεραπεία σε εξωτερικό ιατρείο

Η σωματική δραστηριότητα αυξάνεται σταδιακά κατά τη διάρκεια των πρώτων 3 έως 6 εβδομάδων μετά το εξιτήριο. Ενθαρρύνεται η επανέναρξη της σεξουαλικής δραστηριότητας, η οποία συχνά αποτελεί ανησυχία για τον ασθενή, και άλλες μέτριες σωματικές δραστηριότητες. Εάν διατηρηθεί η καλή καρδιακή λειτουργία για 6 εβδομάδες μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να επιστρέψουν στην κανονική δραστηριότητα. Ένα ορθολογικό πρόγραμμα σωματικής δραστηριότητας, λαμβάνοντας υπόψη τον τρόπο ζωής, την ηλικία και την καρδιακή πάθηση, μειώνει τον κίνδυνο ισχαιμικών επεισοδίων και αυξάνει τη συνολική ευεξία.

Η οξεία περίοδος της νόσου και η θεραπεία του ACS θα πρέπει να αξιοποιηθούν για την ανάπτυξη ενός ισχυρού κινήτρου για τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου στον ασθενή. Κατά την αξιολόγηση της σωματικής και συναισθηματικής κατάστασης του ασθενούς και τη συζήτησή της με τον ασθενή, είναι απαραίτητο να συζητηθεί ο τρόπος ζωής (συμπεριλαμβανομένου του καπνίσματος, της διατροφής, του προγράμματος εργασίας και ανάπαυσης, της ανάγκης για σωματική άσκηση), καθώς η εξάλειψη των παραγόντων κινδύνου μπορεί να βελτιώσει την πρόγνωση.

Φάρμακα. Ορισμένα φάρμακα μειώνουν σημαντικά τον κίνδυνο θνησιμότητας μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου και θα πρέπει πάντα να χρησιμοποιούνται εκτός εάν υπάρχουν αντενδείξεις ή δυσανεξία.

Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ μειώνει τη θνησιμότητα και τη συχνότητα επαναλαμβανόμενων εμφραγμάτων σε ασθενείς που έχουν υποστεί έμφραγμα του μυοκαρδίου κατά 15 έως 30%. Συνιστάται η ταχείας διάλυσης ασπιρίνη σε δόση 81 mg μία φορά την ημέρα για μακροχρόνια χρήση. Τα δεδομένα δείχνουν ότι η ταυτόχρονη χορήγηση βαρφαρίνης με ή χωρίς ακετυλοσαλικυλικό οξύ μειώνει τη θνησιμότητα και τη συχνότητα επαναλαμβανόμενων εμφραγμάτων.

Οι β-αναστολείς θεωρούνται η τυπική θεραπεία. Οι πιο ευρέως διαθέσιμοι β-αναστολείς (όπως η ακεβουτολόλη, η ατενολόλη, η μετοπρολόλη, η προπρανολόλη, η τιμολόλη) μειώνουν τη θνησιμότητα μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου κατά περίπου 25% για τουλάχιστον 7 χρόνια.

Οι αναστολείς ΜΕΑ συνταγογραφούνται σε όλους τους ασθενείς που έχουν υποστεί έμφραγμα του μυοκαρδίου. Αυτά τα φάρμακα μπορούν να παρέχουν μακροπρόθεσμη προστασία στην καρδιά βελτιώνοντας την ενδοθηλιακή λειτουργία. Εάν οι αναστολείς ΜΕΑ δεν γίνονται ανεκτοί, για παράδειγμα λόγω βήχα ή αλλεργικού εξανθήματος (αλλά όχι αγγειακού οιδήματος ή νεφρικής ανεπάρκειας), μπορούν να αντικατασταθούν από αναστολείς των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II.

Στους ασθενείς ενδείκνυται επίσης η λήψη αναστολέων της HMG-CoA αναγωγάσης (στατίνες). Η μείωση των επιπέδων χοληστερόλης μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης υποτροπιάζοντων ισχαιμικών επεισοδίων και θνησιμότητας σε ασθενείς με αυξημένα ή φυσιολογικά επίπεδα χοληστερόλης. Οι στατίνες είναι πιθανό να είναι ωφέλιμες σε ασθενείς μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, ανεξάρτητα από τα αρχικά επίπεδα χοληστερόλης. Ασθενείς μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου που έχουν δυσλιπιδαιμία που σχετίζεται με χαμηλή HDL ή αυξημένα τριγλυκερίδια μπορεί να ωφεληθούν από τις φιβράτες, αλλά η αποτελεσματικότητά τους δεν έχει ακόμη επιβεβαιωθεί πειραματικά. Η υπολιπιδαιμική θεραπεία ενδείκνυται για μεγάλο χρονικό διάστημα εάν δεν υπάρχουν σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες από αυτήν.

Πρόγνωση εμφράγματος του μυοκαρδίου

Ασταθής στηθάγχη. Περίπου το 30% των ασθενών με ασταθή στηθάγχη θα υποστούν έμφραγμα του μυοκαρδίου εντός 3 μηνών από το επεισόδιο. Ο αιφνίδιος θάνατος εμφανίζεται λιγότερο συχνά. Οι ανιχνεύσιμες αλλαγές στο ΗΚΓ μαζί με τον πόνο στο στήθος υποδηλώνουν υψηλότερο κίνδυνο επακόλουθου εμφράγματος του μυοκαρδίου ή θανάτου.

Έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του ST και έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST. Το συνολικό ποσοστό θνησιμότητας είναι περίπου 30%, με το 50% έως 60% αυτών των ασθενών να πεθαίνουν προνοσοκομειακά (συνήθως λόγω κοιλιακής μαρμαρυγής). Η ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα είναι περίπου 10% (κυρίως λόγω καρδιογενούς σοκ), αλλά ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με τη σοβαρότητα της καρδιακής ανεπάρκειας. Οι περισσότεροι ασθενείς που πεθαίνουν λόγω καρδιογενούς σοκ έχουν συνδυασμό εμφράγματος και μετεμφραγματικής καρδιοσκλήρυνσης ή το νέο έμφραγμα του μυοκαρδίου περιλαμβάνει τουλάχιστον το 50% της μάζας της αριστερής κοιλίας. Πέντε κλινικά χαρακτηριστικά προβλέπουν το 90% της θνησιμότητας σε ασθενείς με STHM: μεγαλύτερη ηλικία (31% της συνολικής θνησιμότητας), χαμηλή συστολική αρτηριακή πίεση (24%), κατηγορία > 1 (15%), υψηλός καρδιακός ρυθμός (12%) και πρόσθια εντόπιση (6%). Η θνησιμότητα είναι ελαφρώς υψηλότερη μεταξύ ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη και γυναικών.

Η θνησιμότητα μεταξύ των ασθενών που υποβάλλονται σε αρχική νοσηλεία είναι 8% έως 10% κατά το πρώτο έτος μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Οι περισσότεροι θάνατοι συμβαίνουν τους πρώτους 3 έως 4 μήνες. Η επίμονη κοιλιακή αρρυθμία, η καρδιακή ανεπάρκεια, η κακή κοιλιακή λειτουργία και η επίμονη ισχαιμία είναι δείκτες υψηλού κινδύνου. Πολλοί ειδικοί συνιστούν τη διενέργεια δοκιμασίας κοπώσεως με ΗΚΓ πριν ή εντός 6 εβδομάδων από το εξιτήριο από το νοσοκομείο. Ένα καλό αποτέλεσμα της εξέτασης χωρίς αλλαγές στα ευρήματα του ΗΚΓ σχετίζεται με ευνοϊκή πρόγνωση. Περαιτέρω έλεγχος είναι συνήθως περιττός. Η χαμηλή ανοχή στην άσκηση σχετίζεται με κακή πρόγνωση.

Η κατάσταση της καρδιακής λειτουργίας μετά την ανάρρωση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το πόσο λειτουργικό μυοκάρδιο απομένει μετά την οξεία προσβολή. Στη νέα βλάβη προστίθενται ουλές από προηγούμενα εμφράγματα του μυοκαρδίου. Σε περίπτωση βλάβης > 50% της μάζας της αριστερής κοιλίας, το προσδόκιμο μεγάλης διάρκειας ζωής είναι απίθανο.

Ταξινόμηση Killip και θνησιμότητα από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου*

Τάξη	RO 2	Συμπτώματα	Νοσοκομειακή θνησιμότητα, %
1	Κανονικός	Δεν υπάρχουν σημάδια ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας	3-5
II	Ελαφρώς μειωμένο	Ήπια έως μέτρια ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας	6-10
III	Μειωμένος	Σοβαρή ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας, πνευμονικό οίδημα	20-30
IV	Σοβαρός βαθμός ανεπάρκειας	Καρδιογενές σοκ: αρτηριακή υπόταση, ταχυκαρδία, μειωμένη συνείδηση, κρύα άκρα, ολιγουρία, υποξία	>80

Προσδιορίζεται κατά τη διάρκεια επαναλαμβανόμενων εξετάσεων του ασθενούς κατά τη διάρκεια της νόσου. Προσδιορίζεται εάν ο ασθενής αναπνέει αέρα δωματίου.