Χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση των αμυγδαλών (αμυγδαλεκτομή)

Η αμυγδαλεκτομή (αφαίρεση αμυγδαλών) απαιτεί ειδικές χειρουργικές δεξιότητες, ακρίβεια χειρισμού, ικανότητα επέμβασης με αυξημένο φαρυγγικό αντανακλαστικό και συχνά με έντονη αιμορραγία. Κάθε έμπειρος χειρουργός έχει το δικό του χειρουργικό στυλ και τις δικές του τεχνικές, που αναπτύσσονται κατά τη διάρκεια της πρακτικής εργασίας.

Προετοιμασία για αμυγδαλεκτομή

Η προετοιμασία για την αμυγδαλεκτομή περιλαμβάνει την εξέταση της κατάστασης του συστήματος πήξης του αίματος (κοαγαλόγραμμα, χρόνος αιμορραγίας, παράμετροι αιμογραφήματος, συμπεριλαμβανομένου του αριθμού των αιμοπεταλίων κ.λπ.), μαζί με ένα σύνολο άλλων εργαστηριακών εξετάσεων που είναι τυπικές για κάθε χειρουργική επέμβαση, γεγονός που αποτελεί έναν συγκεκριμένο παράγοντα κινδύνου για πιθανή αιμορραγία και άλλες πιθανές επιπλοκές. Εάν αυτές οι παράμετροι αποκλίνουν από τα φυσιολογικά όρια, εξετάζεται η αιτία τους και λαμβάνονται μέτρα για την επαναφορά τους σε φυσιολογικά επίπεδα.

Αναισθησία

Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, η αμυγδαλεκτομή σε εφήβους και ενήλικες πραγματοποιείται με τοπική αναισθησία. Η σύγχρονη τεχνολογία γενικής αναισθησίας επιτρέπει την εκτέλεση αυτής της επέμβασης σε οποιαδήποτε ηλικία. Για την τοπική αναισθησία, χρησιμοποιείται διάλυμα 1% νοβοκαΐνης, τριμεκαΐνης ή λιδοκαΐνης. Πριν από την επέμβαση, πραγματοποιείται ενδοδερμική δοκιμή για την ευαισθησία της αναισθητικής ουσίας που χρησιμοποιείται. Σε περίπτωση αυξημένης ευαισθησίας, η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί υπό πίεση διήθησης της περιαμυγδαλικής περιοχής με ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου. Εάν είναι δυνατόν, θα πρέπει να αποφεύγεται η εφαρμογή αναισθησίας, ειδικά ο ψεκασμός, καθώς μπλοκάρει τους απτικούς υποδοχείς του λαρυγγοφάρυγγα, γεγονός που συμβάλλει στη ροή του αίματος στον λάρυγγα και τον οισοφάγο. Η προσθήκη αδρεναλίνης στο αναισθητικό διάλυμα είναι επίσης ανεπιθύμητη, καθώς προκαλεί προσωρινό αγγειακό σπασμό και μετά την αφαίρεση της αμυγδαλής δημιουργεί την ψευδαίσθηση ότι δεν υπάρχει αιμορραγία, η οποία μπορεί να συμβεί ήδη στον θάλαμο λόγω της διακοπής της δράσης της αδρεναλίνης.

Η αναισθησία διήθησης πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας σύριγγα 10 ml και μακριά βελόνα σε σπείρωμα στερεωμένο στο ενδοφλέβιο δάχτυλο του χειρουργού (για να αποφευχθεί η είσοδος της βελόνας στο λαιμό εάν κατά λάθος "πηδήξει" από τη σύριγγα). Με κάθε ένεση, χορηγούνται 3 ml αναισθητικού, ενώ παράλληλα προσπαθούμε να δημιουργήσουμε μια αποθήκη αυτής της ουσίας πίσω από την κάψουλα των αμυγδαλών. Συνιστάται επιπλέον η χορήγηση αναισθητικού στον κάτω πόλο (την περιοχή στην οποία αφαιρούνται οι αμυγδαλές) και στο μεσαίο τμήμα της οπίσθιας καμάρας. Η προσεκτικά χορηγούμενη αναισθησία επιτρέπει μια πρακτικά ανώδυνη και χωρίς βιασύνη επέμβαση και στις δύο αμυγδαλές και την επακόλουθη αιμόσταση. Μερικοί συγγραφείς συνιστούν την εκτέλεση της επέμβασης "σε ξηρό πεδίο", για την οποία, αντί για κουτάλι, χρησιμοποιείται μια μπάλα γάζας στερεωμένη σε σφιγκτήρα Mikulich για τον διαχωρισμό των αμυγδαλών, η οποία χρησιμοποιείται για τον διαχωρισμό της αμυγδαλής από τους υποκείμενους ιστούς και ταυτόχρονα για την ξήρανση του χειρουργικού πεδίου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Τεχνική για αμυγδαλεκτομή

Παρακάτω θα αναφερθούμε στους γενικούς κανόνες της αμυγδαλεκτομής, οι οποίοι μπορούν να είναι χρήσιμοι για αρχάριους χειρουργούς ΩΡΛ. Από τεχνικής άποψης, η αμυγδαλεκτομή αποτελείται από διάφορα στάδια. 5-7 λεπτά μετά την αναισθησία, ένα νυστέρι με αιχμηρή άκρη χρησιμοποιείται για να γίνει μια τομή κατά μήκος ολόκληρου του πάχους της βλεννογόνου μεμβράνης (αλλά όχι βαθύτερα!) μεταξύ της πρόσθιας καμάρας (κατά μήκος της οπίσθιας άκρης της) και των αμυγδαλών του παλατιού. Για να γίνει αυτό, η αμυγδαλή πιάνεται με έναν σφιγκτήρα με μια λαβίδα ή λαβίδα Brunings πιο κοντά στον άνω πόλο και τραβιέται προς τα μέσα και προς τα πίσω. Αυτή η τεχνική ισιώνει και τεντώνει την πτυχή της βλεννογόνου μεμβράνης που βρίσκεται μεταξύ της καμάρας και της αμυγδαλής, γεγονός που διευκολύνει την τομή στο καθορισμένο βάθος. Η τομή γίνεται κατά μήκος αυτής της πτυχής από τον άνω πόλο της αμυγδαλής μέχρι τη ρίζα της γλώσσας, προσπαθώντας να μην «πηδήξει» το νυστέρι στην καμάρα, ώστε να μην την τραυματίσει. Ταυτόχρονα, ανατέμνεται και η τριγωνική πτυχή της βλεννογόνου μεμβράνης που βρίσκεται στο κάτω άκρο της πρόσθιας καμάρας του παλατιού. Εάν δεν ανατομηθεί με νυστέρι, τότε για να απελευθερωθεί ο κάτω πόλος, ανατομείται με ψαλίδι πριν κοπεί η αμυγδαλή με μια θηλιά. Αφού κοπεί η βλεννογόνος μεμβράνη κατά μήκος της πρόσθιας καμάρας, εκτελείται παρόμοια ενέργεια σε σχέση με την βλεννογόνο μεμβράνη που βρίσκεται στον άνω πόλο της αμυγδαλής, με μια μετάβαση στην πτυχή της βλεννογόνου μεμβράνης που βρίσκεται μεταξύ της οπίσθιας άκρης της οπίσθιας υπερώιας καμάρας και της αμυγδαλής. αυτή η τομή πραγματοποιείται επίσης στον κάτω πόλο της αμυγδαλής.

Το επόμενο βήμα είναι ο διαχωρισμός της αμυγδαλής από τις καμάρες. Για να το κάνετε αυτό, χρησιμοποιήστε το άκρο με το γάντζο του κουταλιού, το οποίο εισάγεται στην προηγουμένως κατασκευασμένη τομή μεταξύ της πρόσθιας καμάρας και των αμυγδαλών του παλατιού, εμβαθύνετε την και, με "μαλακές" κινήσεις πάνω-κάτω κατά μήκος της καμάρας, πιέζοντας προσεκτικά την αμυγδαλή, διαχωρίστε την από την πρόσθια καμάρα. Πρέπει να σημειωθεί εδώ ότι μια σωστά κατασκευασμένη τομή και ο μη βίαιος διαχωρισμός της καμάρας από την αμυγδαλή επιτρέπουν την αποφυγή ρήξης της καμάρας, η οποία συμβαίνει συχνά σε άπειρους χειρουργούς με ουλώδη πρόσφυση της καμάρας στην κάψα της αμυγδαλής. Σε αυτές τις περιπτώσεις, δεν πρέπει να πιέζετε τον διαχωρισμό της καμάρας από την αμυγδαλή χρησιμοποιώντας ένα γάντζο, καθώς αυτό αναπόφευκτα οδηγεί σε ρήξη της καμάρας. Εάν ανιχνευθεί ουλώδης σύντηξη της καμάρας με την αμυγδαλή, η ουλή ανατέμνεται με ψαλίδι, πιέζοντας την αμυγδαλή, αφού στεγνώσει η χειρουργική κοιλότητα με μια μπάλα γάζας. Ένας παρόμοιος χειρισμός εκτελείται σε σχέση με την οπίσθια καμάρα. Το πιο σημαντικό στάδιο αυτού του μέρους της χειρουργικής επέμβασης είναι η εξωκαψική απομόνωση του άνω πόλου της αμυγδαλής, καθώς όλα όσα ακολουθούν δεν παρουσιάζουν ιδιαίτερες τεχνικές δυσκολίες. Με την κανονική δομή των αμυγδαλών του παλατιού, η απομόνωση του άνω πόλου πραγματοποιείται με προκαταρκτικό διαχωρισμό από τον θόλο της κόγχης με ένα αγκιστρωτό ραβδωτό και επακόλουθο κατέβασμα με ένα ραβδωτό κουτάλι. Ορισμένες δυσκολίες με την απομόνωση του άνω πόλου προκύπτουν παρουσία ενός υπεραυχενικού βόθρου, στον οποίο βρίσκεται ένας λοβός της αμυγδαλής. Σε αυτή την περίπτωση, το ραβδωτό κουτάλι εισάγεται ψηλά κατά μήκος του πλευρικού τοιχώματος του φάρυγγα μεταξύ των υπερώιων καμάρων με την κυρτότητα πλευρικά, και ο προαναφερθείς λοβός αφαιρείται έσω και προς τα κάτω με μια κίνηση τσουγκράνας. Στη συνέχεια, στερεώνοντας την αμυγδαλή με τους σφιγκτήρες 1 ή 2, τραβώντας την ελαφρά έσω και προς τα κάτω, διαχωρίζοντάς την από την κόγχη της με ένα ραβδωτό κουτάλι, μετακινώντας σταδιακά το κουτάλι μεταξύ αυτού και του τοιχώματος της κόγχης και μετακινώντας το προς την έσω κατεύθυνση. Δεν απαιτείται βιασύνη σε αυτό το στάδιο. Επιπλέον, εάν η αιμορραγία παρεμποδίζει, ο διαχωρισμός θα πρέπει να σταματήσει και το απελευθερωμένο τμήμα της κόγχης να στεγνώσει με μια στεγνή μπάλα γάζας που στερεώνεται με σφιγκτήρα Mikulich χρησιμοποιώντας μια σχάρα. Για να αποφευχθεί η αναρρόφηση γάζας ή βαμβακιού, η κομμένη αμυγδαλή κ.λπ., όλα τα "ελεύθερα" αντικείμενα στην στοματική κοιλότητα και τον φάρυγγα πρέπει να στερεωθούν με ασφάλεια με σφιγκτήρες με κλειδαριές. Για παράδειγμα, είναι αδύνατο να κοπούν οι αμυγδαλές του παλατιού με μια θηλιά, στερεώνοντάς την μόνο με τη δύναμη του χεριού με λαβίδες Bruenigs, οι οποίες δεν έχουν κλειδαριά. Εάν είναι απαραίτητο, το αιμορραγικό αγγείο κόβεται με σφιγκτήρα Pean ή Kocher, εάν είναι απαραίτητο, απολινώνεται ή υποβάλλεται σε διαθερμοπηξία. Στη συνέχεια, ολοκληρώνεται η απομόνωση της αμυγδαλής μέχρι τον πυθμένα, συμπεριλαμβανομένου του κάτω πόλου της, έτσι ώστε να παραμένει σταθερή μόνο σε ένα πτερύγιο βλεννογόνου. Μετά από αυτό, για να επιτευχθεί αιμόσταση,Ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν την τοποθέτηση της διαχωρισμένης (αλλά όχι ακόμη αφαιρεμένης) παλατινής αμυγδαλής πίσω στην εσοχή της και την πίεση για 2-3 λεπτά. Η εξήγηση για αυτήν την τεχνική βασίζεται στην υπόθεση ότι στην επιφάνεια της αφαιρεμένης αμυγδαλής (συγκεκριμένα στην πίσω πλευρά της που βλέπει προς την εσοχή) απελευθερώνονται βιολογικά δραστικές ουσίες που αυξάνουν την πήξη του αίματος και προάγουν τον ταχύτερο σχηματισμό θρόμβων.

Το τελικό στάδιο της αφαίρεσης των αμυγδαλών είναι η εκτομή της αμυγδαλής χρησιμοποιώντας έναν βρόχο αμυγδαλωτού. Για να γίνει αυτό, ένας σφιγκτήρας με σχάρα εισάγεται στον βρόχο του αμυγδαλωτού, με τη βοήθεια του οποίου πιάνεται σταθερά η παλατινή αμυγδαλή που κρέμεται σε ένα μίσχο. Όταν τον τραβάει με τον σφιγκτήρα, ο βρόχος τοποθετείται πάνω του και προωθείται στο πλευρικό τοίχωμα του φάρυγγα, διασφαλίζοντας ότι ο βρόχος δεν σφίγγει μέρος της αμυγδαλής, αλλά καλύπτει μόνο ένα πτερύγιο της βλεννογόνου μεμβράνης. Στη συνέχεια, ο βρόχος σφίγγεται αργά, πιέζοντας και συνθλίβοντας τα αγγεία στην πορεία του, και με μια τελική προσπάθεια η αμυγδαλή εκτέμνεται και αποστέλλεται για ιστολογική εξέταση. Στη συνέχεια, πραγματοποιείται αιμόσταση. Για να γίνει αυτό, ένα μεγάλο στεγνό βαμβάκι, στερεωμένο με έναν σφιγκτήρα Mikulich, εισάγεται στην κόγχη και πιέζεται στα τοιχώματά της για 3-5 λεπτά, κατά τα οποία, κατά κανόνα, σταματά η αιμορραγία από μικρά αρτηρίδια και τριχοειδή αγγεία. Μερικοί συγγραφείς ασκούν την επεξεργασία των κόγχων με μια μπάλα γάζας με αιθυλική αλκοόλη, αναφέροντας αυτήν την τεχνική ως την ικανότητα του αλκοόλ να πήζει μικρά αγγεία.

Επιπλοκές

Όταν εμφανίζεται αιμορραγία από μεγαλύτερα αγγεία, η οποία εκδηλώνεται με μια λεπτή παλλόμενη ροή αίματος, η θέση αιμορραγίας μαζί με τους περιβάλλοντες ιστούς, στην οποία θα πρέπει να βρίσκεται το άκρο του αιμορραγούντος αγγείου, πιάνεται με σφιγκτήρα και δένεται με μεταξωτό νήμα (το οποίο δεν είναι τόσο αξιόπιστο) ή ράβεται, φέρνοντας το άκρο του σφιγκτήρα πάνω από το σύνδεσμο. Εάν η πηγή της αιμορραγίας δεν μπορεί να προσδιοριστεί ή αιμορραγούν ταυτόχρονα πολλά μικρά αγγεία ή ολόκληρο το τοίχωμα της κόγχης, τότε η κόγχη ταμπονάρεται με ένα στυλεό γάζας, τυλίγεται σε μια μπάλα ανάλογα με το μέγεθος της κόγχης, εμποτίζεται σε διάλυμα νοβοκαΐνης με αδρεναλίνη και στερεώνεται σφιχτά ράβοντας τις παλατινές καμάρες πάνω από αυτήν - ένας άλλος, εκτός από τον λειτουργικό, λόγος για την ανάγκη να διατηρηθούν προσεκτικά οι παλατινές καμάρες άθικτες. Εάν η επέμβαση εκτελείται με τέτοιο τρόπο ώστε να αφαιρεθεί η μία ή και οι δύο υπερώιες καμάρες μαζί με την αμυγδαλή και υπάρχει ανάγκη να σταματήσει η αιμορραγία από την κόγχη, τότε μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένας ειδικός σφιγκτήρας, το ένα άκρο του οποίου με μια μπάλα γάζας στερεωμένη σε αυτόν εισάγεται στην κόγχη των αμυγδαλών και το άλλο τοποθετείται στην υπογνάθια περιοχή στην προεξοχή της αιμορραγούσας κόγχης και πιέζεται στο δέρμα. Ο σφιγκτήρας προκαλεί σημαντική ενόχληση στον ασθενή, επομένως εφαρμόζεται για όχι περισσότερο από 2 ώρες. Εάν οι παραπάνω διαδικασίες δεν σταματήσουν την αιμορραγία, η οποία αποκτά απειλητικό χαρακτήρα, τότε καταφεύγουν στην απολίνωση της εξωτερικής καρωτιδικής αρτηρίας.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Απολίνωση της εξωτερικής καρωτίδας αρτηρίας

Κατά την απολίνωση της έξω καρωτιδικής αρτηρίας, ο χειρουργικός χώρος βρίσκεται κυρίως στην περιοχή του καρωτιδικού βόθρου ή τριγώνου της καρωτιδικής αρτηρίας, οριοθετημένος εσωτερικά και κάτω από την άνω κοιλία του ωμοϋοειδούς μυός, εσωτερικά και πάνω από την οπίσθια κοιλία του διγάστρου μυός, η οποία χρησιμεύει ως συνέχεια της πρόσθιας κοιλίας αυτού του μυός, συνδεδεμένες μεταξύ τους με έναν ενδιάμεσο τένοντα που συνδέεται με το υοειδές οστό, και πίσω από την πρόσθια άκρη του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός.

Η επέμβαση πραγματοποιείται υπό τοπική αναισθησία διήθησης με τον ασθενή ξαπλωμένο ανάσκελα με το κεφάλι του στραμμένο στην αντίθετη πλευρά από την χειρουργημένη. Το δέρμα και ο υποδόριος μυς του λαιμού τομούνται κατά μήκος της εξωτερικής άκρης του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός στην περιοχή του καρωτιδικού τριγώνου, ξεκινώντας από τη γωνία της κάτω γνάθου έως τη μέση του θυρεοειδούς χόνδρου. Κάτω από τα διαχωρισμένα πτερύγια δέρματος και υποδόριου μυός του λαιμού, βρίσκεται η έξω σφαγίτιδα φλέβα, η οποία είτε μετακινείται στο πλάι είτε εκτομείται μεταξύ δύο συνδέσμων. Στη συνέχεια, η επιφανειακή περιτονία του λαιμού ανατέμνεται και, ξεκινώντας από την πρόσθια άκρη, απομονώνεται ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς, ο οποίος μετακινείται προς τα έξω με έναν κατάλληλο για τον σκοπό αυτό συστολέα (για παράδειγμα, έναν συστολέα Farabeuf).

Η βαθιά περιτονία του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός διατέμνεται κατά μήκος ενός σιδηρού καθετήρα από κάτω προς τα πάνω κατά μήκος ολόκληρου του τραύματος. Στο επίπεδο του μείζονος κέρατος του υοειδούς οστού, που προσδιορίζεται με ψηλάφηση, το οποίο βρίσκεται στο μεσαίο τμήμα του τραύματος, τοποθετούνται δύο αμβλέα άγκιστρα και, αφού μετακινηθεί ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς προς τα έξω, το υπογλώσσιο νεύρο βρίσκεται στο άνω μέρος και ελαφρώς κάτω από τον θυρεογλωσσικό-προσωπικό φλεβικό κορμό, ο οποίος μετακινείται προς τα κάτω και προς τα μέσα. Στο τρίγωνο που σχηματίζεται από το υπογλώσσιο νεύρο, την έσω σφαγίτιδα φλέβα και τον εν λόγω φλεβικό κορμό στο επίπεδο του μείζονος κέρατος του υοειδούς οστού, η έξω καρωτίδα αρτηρία βρίσκεται κατά μήκος των πλάγιων αγγείων και των κλάδων που εκτείνονται από αυτήν. Το άνω λαρυγγικό νεύρο διέρχεται λοξά κάτω από την αρτηρία. Μετά την απομόνωση της αρτηρίας, επαληθεύεται με σύσφιξή της με μαλακό σφιγκτήρα και έλεγχο για την απουσία ροής αίματος στις προσωπικές και επιφανειακές κροταφικές αρτηρίες. Η απουσία παλμών σε αυτές τις αρτηρίες υποδηλώνει ότι η έξω καρωτίδα αρτηρία έχει αναγνωριστεί σωστά. Μετά από αυτό, η εξωτερική καρωτιδική αρτηρία απολινώνεται με δύο συνδέσμους.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]