Χρήση διαλυμάτων αιμομετάγγισης και υποκατάστατων αίματος

Κατά την απομάκρυνση γυναικών από κρίσιμες καταστάσεις που σχετίζονται με απώλεια αίματος, τραύματα και μολυσματικές αλλοιώσεις των γεννητικών οργάνων, χρησιμοποιείται μια μεγάλη ποικιλία παραγόντων έγχυσης, οι οποίοι έχουν στοχευμένη επίδραση στους διαταραγμένους μηχανισμούς της κυκλοφορίας του αίματος και του μεταβολισμού των ιστών. Για να τα χρησιμοποιήσει με μέγιστο αποτέλεσμα, ένας γιατρός πρέπει να έχει μια ιδέα για τα ποιοτικά χαρακτηριστικά των σημαντικότερων μέσων έγχυσης, την απαιτούμενη ποσότητα έγχυσης σε διάφορες καταστάσεις και την ορθολογική αναλογία των χορηγούμενων φαρμάκων.

Χαρακτηριστικά των κύριων μέσων έγχυσης.

Το διατηρημένο αίμα δότη δεν θεωρείται επί του παρόντος το μόνο ή κύριο μέσο αντιμετώπισης κρίσιμων καταστάσεων στην γυναικολογική πρακτική, αλλά τόσο το ίδιο το αίμα όσο και τα συστατικά του κατέχουν μια συγκεκριμένη θέση στο σύμπλεγμα θεραπείας έγχυσης ακραίων καταστάσεων. Η αιμομετάγγιση όχι μόνο βοηθά στην αναπλήρωση του BCC, αλλά οδηγεί και στην αποκατάσταση του αριθμού των ερυθροκυττάρων, τα οποία επί του παρόντος είναι το μόνο μέσο μεταφοράς οξυγόνου. Το πρόβλημα της δημιουργίας υποκατάστατων αίματος που μεταφέρουν οξυγόνο στους ιστούς και απομακρύνουν το διοξείδιο του άνθρακα δεν έχει ακόμη ξεπεράσει τα εργαστήρια. Εντατικές εξελίξεις πραγματοποιούνται σε τρεις κατευθύνσεις: τη δημιουργία ενώσεων που περιέχουν μέταλλα (κοβάλτιο, σίδηρος κ.λπ.), την παραγωγή πολυμερών τροποποιήσεων του μορίου αιμοσφαιρίνης και γαλακτωμάτων οργανοφθορικών ενώσεων. Ωστόσο, προς το παρόν, ένας γιατρός που ασκεί το επάγγελμα εξακολουθεί να έχει στη διάθεσή του το μόνο μέσο που εκτελεί τη λειτουργία μεταφοράς αερίων - αίμα δότη ή τα συστατικά του (μάζα ερυθροκυττάρων).

Το αίμα του δότη είναι επίσης το μόνο μέσο που περιέχει πλήρεις πρωτεΐνες πλάσματος.

Η αιμομετάγγιση είναι μια εξαιρετικά σημαντική επέμβαση που πρέπει να πραγματοποιείται σύμφωνα με αυστηρές ενδείξεις και σύμφωνα με όλους τους κανόνες και τις οδηγίες, επειδή η συντήρηση και ιδιαίτερα οι μεγάλες περίοδοι αποθήκευσης του αίματος του δότη οδηγούν στο γεγονός ότι χάνει ορισμένες θετικές ιδιότητες και αποκτά ανεπιθύμητες ιδιότητες. Ήδη από τις πρώτες ημέρες αποθήκευσης, οι βιταμίνες και οι ορμόνες καταστρέφονται. Λόγω της καταστροφής των προπηκτικών και της αύξησης της ινωδολυτικής δράσης, η ικανότητα πήξης του αίματος μειώνεται. Λόγω της απώλειας οργανοφωσφορικών ενώσεων, που οδηγεί σε αύξηση της συγγένειας της αιμοσφαιρίνης για το οξυγόνο και δυσκολία στην απελευθέρωσή της, μειώνεται η ικανότητα των ερυθροκυττάρων να μεταφέρουν οξυγόνο.

Καθώς αποθηκεύεται το διατηρημένο αίμα, το pH μειώνεται (μέχρι την 10η ημέρα σε 6,0) και η περιεκτικότητα σε κάλιο αυξάνεται (μέχρι την 10η ημέρα σε 8 mmol/l). Η ανάγκη διατήρησης του αίματος σε θερμοκρασία +4 °C απαιτεί τη θέρμανσή του στους 37 °C πριν από τη μετάγγιση. Διαφορετικά, το σώμα του λήπτη αναγκάζεται να δαπανήσει σημαντικούς ενεργειακούς πόρους. Η μετάγγιση μεγάλων ποσοτήτων κρύου αίματος μπορεί να οδηγήσει σε υποθερμία, η οποία είναι επικίνδυνη για το μυοκάρδιο.

Κατά τη μετάγγιση αίματος, ο κίνδυνος μόλυνσης από λοιμώδη νοσήματα, συμπεριλαμβανομένης της ηπατίτιδας ορού, της σύφιλης, της ελονοσίας και του AIDS, παραμένει σημαντικός.

Παρά τη συμβατότητα του αίματος δότη και λήπτη σύμφωνα με τα συστήματα ABO και Rh-Hr, δεν αποκλείεται η πιθανότητα εμφάνισης αντιδράσεων αιμομετάγγισης σύμφωνα με άλλους παράγοντες των ερυθροκυττάρων, καθώς και των λευκοκυττάρων και των αιμοπεταλίων.

Κατά τη μετάγγιση μεγάλων ποσοτήτων αίματος (πάνω από 2500-3000 ml την ημέρα), μπορεί να εμφανιστούν επιπλοκές, που περιγράφονται στη βιβλιογραφία ως σύνδρομο ομόλογου αίματος, το οποίο αποτελεί μεγάλο κίνδυνο για τη ζωή του ασθενούς. Αυτές οι επιπλοκές οφείλονται στις αρνητικές ιδιότητες της μεθόδου διατήρησης και αποθήκευσης του αίματος, καθώς και σε ανοσοβιολογικούς παράγοντες. Η επίδραση της χαμηλής θερμοκρασίας του διατηρημένου αίματος που μεταγγίζεται σε μεγάλες ποσότητες, το μειωμένο pH, η υπερκαλιαιμία, η υπασβεστιαιμία λόγω δηλητηρίασης από κιτρικό, η συσσώρευση σχηματισμένων στοιχείων, η μικροθρόμβωση και η απομόνωση αίματος που σχετίζονται με την ανοσολογική ασυμβατότητα δοτών και ληπτών και οδηγούν σε υποογκαιμία, προκαλούν την ανάπτυξη επίμονης αρτηριακής υπότασης, αρρυθμίας, ταχυκαρδίας, κοιλιακής μαρμαρυγής και καρδιακής ανακοπής. Εκτός από τις διαταραχές του καρδιαγγειακού συστήματος, το σύμπλεγμα συμπτωμάτων του συνδρόμου μαζικής μετάγγισης αίματος αποτελείται από εκδηλώσεις ηπατικής, νεφρικής και πνευμονικής ανεπάρκειας και διαταραχές των συστημάτων πήξης του αίματος και της αντιπηκτικής αγωγής.

Όλα τα παραπάνω καθιστούν τις μεταγγίσεις αίματος δύσκολες και μη ασφαλείς, ειδικά εκείνες που πραγματοποιούνται σε μεγάλες ποσότητες. Η επίδραση των αρνητικών ιδιοτήτων του αίματος πρέπει να ελαχιστοποιηθεί ακολουθώντας τους ακόλουθους κανόνες:

1. Μετάγγιση αίματος της ίδιας ομάδας ABO και παράγοντα Rh.
2. Για να βγάλετε τις γυναίκες από μια κρίσιμη κατάσταση, χρησιμοποιήστε αίμα ή τα συστατικά του το αργότερο την 3η ημέρα αποθήκευσης.
3. Στόχος είναι να θερμανθεί το αίμα στους 37°C.
4. Για κάθε 500 ml αίματος δότη, χορηγήστε 10 ml διαλύματος χλωριούχου ασβεστίου 10%, 25 ml διαλύματος όξινου ανθρακικού νατρίου 4%, 2 ml διαλύματος vicasol 1%, 5 ml διαλύματος ασκορβικού οξέος 5%, 100 ml διαλύματος γλυκόζης 20% και 5 U ινσουλίνης.
5. Η μετάγγιση αίματος θα πρέπει να συνδυάζεται με την έγχυση υποκατάστατων αίματος σε ελεγχόμενη αιμοαραίωση που δεν υπερβαίνει το 30% του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος.

Στη μεταγγισιολογία, εκτός από το διατηρημένο αίμα, χρησιμοποιείται φρέσκο κιτρωμένο και μη σταθεροποιημένο «θερμό» αίμα δότη. Το αίμα αυτό διατηρεί όλες τις κύριες βιολογικές ιδιότητες του αίματος, επομένως η μετάγγιση φρέσκου κιτρωμένου αίματος είναι απαραίτητη σε περιπτώσεις πήξης και σηπτικών καταστάσεων. Η ευρύτερη χρήση αυτού του αίματος είναι περιορισμένη λόγω του αυξημένου κινδύνου μετάδοσης λοίμωξης από τον δότη στον λήπτη, καθώς και λόγω οργανωτικών δυσκολιών που σχετίζονται με την ανάγκη να διατηρείται σε ετοιμότητα ένας μεγάλος αριθμός δοτών.

Συστατικά και παρασκευάσματα αίματος. Η μάζα των ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι το κύριο συστατικό του πλήρους αίματος που απομένει μετά τον διαχωρισμό του πλάσματος. Σε σύγκριση με το συνηθισμένο διατηρημένο αίμα, περιέχει 1,5-2 φορές περισσότερα ερυθρά αιμοσφαίρια. Ο δείκτης αιματοκρίτη της μάζας των ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι 0,6-0,7. Η μετάγγιση μάζας ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι προτιμότερη από το πλήρες αίμα του δότη, καθώς μειώνει τον αριθμό των επιπλοκών που προκαλούνται από ανοσολογικούς λόγους. Κατά την απομάκρυνση ενός ασθενούς από μια κρίσιμη κατάσταση, συνιστάται η αραίωση της μάζας των ερυθρών αιμοσφαιρίων με ρεολογικά ενεργά υποκατάστατα πλάσματος (για παράδειγμα, ρεοπολυγλυκίνη) σε αναλογία 1:2 ή 1-3. 86

Το εναιώρημα ερυθροκυττάρων είναι μια μάζα ερυθροκυττάρων, πλήρως απαλλαγμένη από πλάσμα και εναιωρημένη σε ζελατίνη, ρεοπολυγλυκίνη ή γλυκόζη με κιτρικό νάτριο. Το εναιώρημα ερυθροκυττάρων είναι αποτελεσματικό στη θεραπεία του αιμορραγικού σοκ και παρέχει σημαντική μείωση των επιπλοκών μετά από μετάγγιση.

Η χρήση κατεψυγμένων ερυθροκυττάρων στην επείγουσα γυναικολογία φαίνεται πολλά υποσχόμενη. Η κρυοσυντήρηση διατηρεί τις φυσιολογικές ιδιότητες των ερυθροκυττάρων. Η μετάγγιση ακόμη και μεγάλων ποσοτήτων κατεψυγμένων ερυθροκυττάρων δεν οδηγεί στην ανάπτυξη συνδρόμου ομόλογου αίματος ή σε μαζικές μεταγγίσεις αίματος. Ο κίνδυνος μόλυνσης από ιογενή ηπατίτιδα Β μειώνεται σημαντικά.

Το πλάσμα είναι το δεύτερο συστατικό του αίματος, περιλαμβάνει: νερό - 90%, πρωτεΐνες - 8%, οργανικές και ανόργανες ουσίες - 2 %, καθώς και βιολογικά δραστικές ουσίες. Το φυσικό πλάσμα χρησιμοποιείται σε καταστάσεις που συνοδεύονται από υπο- και δυσπρωτεϊναιμία, δηλητηρίαση, υποογκαιμία, πήξη. Η ημερήσια δόση είναι 250-750 ml. Το ξηρό λυοφιλοποιημένο πλάσμα έχει όλες τις ιδιότητες του φυσικού πλάσματος. Τα συμπυκνωμένα διαλύματα ξηρού πλάσματος περιέχουν σημαντική ποσότητα προπηκτικών, επομένως μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε οξείες διαταραχές πήξης του αίματος. Χορηγούνται από 250 έως 750 ml.

Η μάζα των αιμοπεταλίων είναι το τρίτο συστατικό του αίματος - είναι ένα εναιώρημα αιμοπεταλίων στο πλάσμα. Χρησιμοποιείται για να σταματήσει η αιμορραγία που σχετίζεται με τη θρομβοπενία.

Τα προϊόντα που παρασκευάζονται από αίμα δότη περιλαμβάνουν αλβουμίνη, πρωτεΐνη και ερυγέμη.

Το διάλυμα λευκωματίνης έχει υψηλή κολλοειδή-οσμωτική δράση, λόγω της οποίας προάγει την κίνηση υγρού από τον διάμεσο στον ενδοαγγειακό χώρο. Η λευκωματίνη διατηρείται στην κυκλοφορία του αίματος για μεγάλο χρονικό διάστημα και αποτελεί πολύτιμο ενεργειακό απόθεμα για τον οργανισμό. Αυτές οι θετικές ιδιότητες της λευκωματίνης την έχουν καταστήσει ένα από τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα μέσα έγχυσης. Διαλύματα λευκωματίνης 5%, 10% και 20% σε ποσότητα 200-400 ml χρησιμοποιούνται για την εξάλειψη της οξείας και χρόνιας υποογκαιμίας, για τη διόρθωση της υπο- και δυσπρωτεϊναιμίας, για σκοπούς αποτοξίνωσης.

Η πρωτεΐνη είναι ένα διάλυμα 4,3-4,8% πρωτεϊνών αίματος δότη, εκ των οποίων η αλβουμίνη αντιπροσωπεύει το 80-85%, οι άλφα- και βήτα-σφαιρίνες - το 15-20%. Η πρωτεΐνη είναι κοντά στο φυσικό πλάσμα στην κολλοειδή-οσμωτική της δράση και χρησιμοποιείται για την εξάλειψη της υποογκαιμίας. Η κατά προσέγγιση δόση είναι 250-500 ml.

Το Erigem είναι ένα διάλυμα αιμοσφαιρίνης 3% σε διάλυμα γλυκόζης 5%. Παρασκευάζεται από αιμολυμένα ερυθροκύτταρα. Το Erigem είναι ένα αιμοδυναμικό υποκατάστατο πλάσματος, επομένως χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις απώλειας αίματος. Η μέση δόση είναι 250-500 ml.

Ένας ασκούμενος γιατρός έχει στη διάθεσή του ένα μεγάλο οπλοστάσιο υποκατάστατων αίματος, τα οποία χωρίζονται σε κολλοειδή και κρυσταλλοειδή διαλύματα.

Τα κολλοειδή διαλύματα περιλαμβάνουν παράγωγα δεξτράνης. Τα εγχώρια παρασκευάσματα αυτής της σειράς είναι η ρεοπολυγλυκίνη χαμηλού μοριακού βάρους και η πολυγλυκίνη μεσαίου μοριακού βάρους . Αυτά τα παρασκευάσματα χρησιμεύουν ως πολύτιμα υποκατάστατα πλάσματος, αυξάνουν γρήγορα το BCC, βελτιώνουν τις ρεολογικές ιδιότητες του αίματος, εξαλείφουν τη στάση και τη συσσωμάτωση των σχηματισμένων στοιχείων του αίματος, βελτιώνουν τη ροή του περιφερικού αίματος και οδηγούν σε επαναπόθεση του αίματος. Επιπλέον, η πολυγλυκίνη έχει αποτοξινωτικές ιδιότητες. Η μέση δόση πολυγλυκίνης και ρεοπολυγλυκίνης είναι 500-1000 ml.

Τα παράγωγα δεξτράνης περιλαμβάνουν επίσης το rondex, τη ρεοπολυγλυκίνη με γλυκόζη, τη ρεογλουμάνη και την πολυφερόλη.

Το Rondex είναι ένα διάλυμα 6% δεξτράνης μεσαίου μοριακού βάρους σε ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου. Αποκαθιστά καλά το BCC. Οι ενδείξεις χρήσης είναι οι ίδιες με αυτές της πολυγλυκίνης.

Η ρεοπολυγλυκίνη με γλυκόζη είναι ένα διάλυμα 10% δεξτράνης χαμηλού μοριακού βάρους με προσθήκη γλυκόζης. Το φάρμακο μειώνει το ιξώδες του αίματος, βελτιώνει τις ρεολογικές του ιδιότητες, προάγει την αποκατάσταση της μικροκυκλοφορίας και αποτρέπει τη συσσώρευση σχηματισμένων στοιχείων. Η μέση δόση είναι 400-800 ml. Πρέπει να θυμόμαστε ότι 100 ml υποκατάστατου αίματος περιέχουν 5 g γλυκόζης, επομένως κατά την εισαγωγή σημαντικών ποσοτήτων του φαρμάκου, είναι απαραίτητο να προστεθούν επαρκείς δόσεις ινσουλίνης.

Το Reogluman είναι ένα διάλυμα δεξτράνης 10 % με την προσθήκη μαννιτόλης 5% σε ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου. Το υποκατάστατο αίματος έχει μια πολυλειτουργική ιδιότητα: μειώνει το ιξώδες του αίματος, βοηθά στην αποκατάσταση της μικροκυκλοφορίας, αποτρέπει και εξαλείφει τη συσσωμάτωση των σχηματισμένων στοιχείων του αίματος, έχει αποτοξινωτικές, διουρητικές και αιμοδυναμικές ιδιότητες. Το φάρμακο δεν πρέπει να χορηγείται σε περίπτωση υπερβολικής αιμοαραίωσης (αιματοκρίτης κάτω από 0,25), θρομβοπενίας ή διαταραχής της λειτουργίας νεφρικής διήθησης. Το Reogluman χορηγείται στάγδην: μέση δόση - 400 ml, μέγιστη - 800 ml.

Το Polifer είναι ένα υποκατάστατο αίματος με πολυλειτουργική δράση: όταν χορηγείται, παράλληλα με την αύξηση του BCC, διεγείρεται η αιμοποίηση. Η μέση εφάπαξ δόση είναι 400 ml, η ημερήσια δόση είναι 1200 ml. Το Polifer απεκκρίνεται από το σώμα κυρίως μέσω των νεφρών.

Τα συνθετικά κολλοειδή υποκατάστατα πλάσματος είναι επίσης παράγωγα της πολυβινυλοπυρρολιδόνης. Ένα εξαιρετικά αποτελεσματικό φάρμακο αυτού του είδους, το hemodez, παράγεται στην ΕΣΣΔ. Το φάρμακο έχει χαμηλό μοριακό βάρος, απεκκρίνεται εύκολα και γρήγορα από τα νεφρά, έχει καλές ρεολογικές και αποτοξινωτικές ιδιότητες και βοηθά στην εξάλειψη της μεταβολικής οξέωσης. Αυτές οι ιδιότητες του hemodez χρησιμοποιούνται στη θεραπεία πυωδών φλεγμονωδών διεργασιών των γεννητικών οργάνων, της περιτονίτιδας και της σήψης. Μπορούν να χορηγηθούν 300-450 ml διαλύματος ταυτόχρονα και η έγχυση μπορεί να επαναληφθεί μετά από 12 ώρες.

Το Polydez, ένα διάλυμα 3% πολυβινυλικής αλκοόλης χαμηλού μοριακού βάρους σε ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου, βρίσκει τη θέση του στη θεραπεία κρίσιμων καταστάσεων στην γυναικολογική πρακτική. Έχει έντονη αποτοξινωτική ιδιότητα. Χορηγείται ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση. Μοναδική δόση - έως 400 ml.

Η ζελατινόλη (παράγωγο ζελατίνης) έχει βραχυπρόθεσμη αιμοαραίωση, μειώνει το ιξώδες του αίματος, αποβάλλεται εύκολα από τα νεφρά και έχει αποτοξινωτική δράση. Χρησιμοποιείται ευρέως στην επείγουσα γυναικολογία για τη θεραπεία όλων των τύπων σοκ και στη σύνθετη θεραπεία της πυελικής περιτονίτιδας και της περιτονίτιδας γυναικολογικής αιτιολογίας. Η μέση δόση είναι 500-1000 ml.

Από τα κρυσταλλοειδή διαλύματα, κλινικά χρησιμοποιούνται ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου, διάλυμα Ringer, διάλυμα Ringer-Locke, διάλυμα γαλακτικού Ringer (γαλακτικό Ringer), λακταζόλη και γκελβιζόλη. Τα κρυσταλλοειδή διαλύματα αποτελούν απαραίτητο συστατικό στη θεραπεία του αιμορραγικού σοκ. Μόνο αυτά μπορούν να εξαλείψουν την ανεπάρκεια εξωκυττάριου υγρού που προκαλείται από την κίνησή του λόγω τόσο παθοφυσιολογικών διεργασιών κατά την ανάπτυξη του σοκ όσο και της θεραπευτικής χρήσης οσμωτικά και ογκοτικά δραστικών παραγόντων. Τα κρυσταλλοειδή διαλύματα μπορούν να αναμειχθούν με το αίμα σε οποιαδήποτε ποσότητα, μειώνοντας έτσι το ιξώδες του αίματος και προάγοντας την αύξηση της ταχύτητας ροής του αίματος. Επιπλέον, το γαλακτικό Ringer και η λακταζόλη βοηθούν στη διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης. Τα κρυσταλλοειδή διαλύματα χρησιμοποιούνται με επιτυχία σε συνδυασμό με κολλοειδή μέσα και διατηρημένο αίμα.

Ένα ευρύ φάσμα μέσων έγχυσης και η γνώση των χαρακτηριστικών τους καθιστούν δυνατή την εξατομίκευση της χρήσης και την εφαρμογή ενός ορθολογικού συνδυασμού φαρμάκων σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση. Στην πρακτική γυναικολογία, η διορθωτική θεραπεία έγχυσης-μετάγγισης βοηθά:

• αποκαταστήστε τον όγκο του κυκλοφορούντος πλάσματος (οποιαδήποτε κολλοειδή και κρυσταλλοειδή διαλύματα).
• αποκαταστήστε τον όγκο των κυκλοφορούντων ερυθρών αιμοσφαιρίων (διατηρημένο αίμα, μάζα ερυθρών αιμοσφαιρίων, εναιώρημα ερυθρών αιμοσφαιρίων)
• αποκαταστήστε τον όγκο του ενδιάμεσου υγρού (κρυσταλλοειδή διαλύματα).
• βελτίωση των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος (ρεοπολυγλυκίνη, πολυγλυκίνη, ζελατινόλη, αιμοδεσία, κρυσταλλοειδή διαλύματα).
• αποκαταστήστε τη σύνθεση νερού-ηλεκτρολυτών του αίματος (πολυιονικά κρυσταλλοειδή διαλύματα, διάλυμα γλυκόζης με χλωριούχο κάλιο).
• προάγουν την ομαλοποίηση της ισορροπίας οξέος-βάσης του αίματος (λακταζόλη, γαλακτικό ρίνγκερ, αιμοδεξτρίνη, όξινο ανθρακικό νάτριο).
• εξάλειψη της υπο- και δυσπρωτεϊναιμίας (ξηρό και φυσικό πλάσμα, αλβουμίνη, πρωτεΐνη).
• βελτιστοποίηση της νεφρικής λειτουργίας (μαννιτόλη, σορβιτόλη, αιμοδεσία, ρεοπολυγλυκίνη, ζελατινόλη).
• αύξηση των ενεργειακών πόρων του σώματος (λευκωματίνη, πρωτεΐνη, διάλυμα γλυκόζης, γαλακτώματα λίπους)
• προάγουν την αποτοξίνωση του σώματος (αιμοδόνες, πλάσμα, αλβουμίνη, πολυγλυκίνη, ζελατινόλη).
• αποκατάσταση διαταραχών πήξης του αίματος (φρέσκο συντηρημένο αίμα, αντιαιμοφιλικό πλάσμα, ξηρό πλάσμα, αλβουμίνη).