Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια - Αιτίες και παθογένεια

Οι κύριες αιτίες χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας είναι οι ενδοκρινικές και αγγειακές παθήσεις. Το ποσοστό των ασθενών με διαβητική νεφροπάθεια, αθηροσκληρωτική και υπερτασική νεφραγγειοσκλήρυνση μεταξύ όλων των ασθενών που υποβάλλονται σε χρόνια αιμοκάθαρση αυξάνεται συνεχώς.

Αιτίες χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας:

• Φλεγμονώδεις: χρόνια σπειραματονεφρίτιδα, χρόνια πυελονεφρίτιδα, νεφρική βλάβη σε συστηματικές παθήσεις του συνδετικού ιστού (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα, σκληρόδερμα, νεκρωτική αγγειίτιδα, αιμορραγική αγγειίτιδα), φυματίωση, νεφροπάθεια HIV, νεφρίτιδα HCV, νεφρίτιδα HBV, ελονοσιακή νεφροπάθεια, σχιστοσωμική νεφροπάθεια.
• Μεταβολικές και ενδοκρινικές: σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 και 2, ουρική αρθρίτιδα, αμυλοείδωση (AA, AL), ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία, οξάλωση, κυστίνωση.
• Αγγειακές παθήσεις: κακοήθης υπέρταση, ισχαιμική νεφρική νόσος, υπέρταση.
• Κληρονομικές και συγγενείς ασθένειες: πολυκυστική νόσος, τμηματική υποπλασία, σύνδρομο Alport, νεφροπάθεια από παλινδρόμηση, νεφρονόφθαλμη Fanconi, κληρονομική ονυχοαρθρίτιδα, νόσος Fabry.
• Αποφρακτική νεφροπάθεια: νεφρολιθίαση, όγκοι του ουροποιητικού συστήματος, υδρονέφρωση, ουρογεννητική σχιστοσωμίαση.
• Τοξική και φαρμακευτική νεφροπάθεια: αναλγητικά, κυκλοσπορίνη, κοκαΐνη, ηρωίνη, αλκοόλ, μόλυβδος, κάδμιο, ακτινοβολία, που προκαλείται από διοξείδιο του γερμανίου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Παθογένεια της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια προκαλείται κυρίως από νεφρική κατακράτηση νερού και ουσιών χαμηλού μοριακού βάρους που διαταράσσουν την ομοιόσταση. Οι σημαντικότερες διαταραχές της ομοιόστασης περιλαμβάνουν:

• υπερενυδάτωση;
• κατακράτηση νατρίου;
• αρτηριακή υπέρταση εξαρτώμενη από τον όγκο Ca ^+;
• υπερκαλιαιμία;
• υπερφωσφαταιμία;
• υπερμαγνησιαιμία;
• μεταβολική οξέωση;
• αζωθαιμία με υπερουρικαιμία.

Ταυτόχρονα, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια προκαλεί συσσώρευση ουραιμικών τοξινών από τα κλάσματα των «μεσαίων μορίων» προκαλώντας ουραιμική εγκεφαλοπάθεια και πολυνευροπάθεια, καθώς και βήτα _2- μικροσφαιρίνη, γλυκοζυλιωμένες πρωτεΐνες και πολλές κυτοκίνες. Σε απόκριση στη μείωση της λειτουργίας διήθησης με κατακράτηση ιόντων νατρίου, καλίου, φωσφόρου και H ⁺ στο σώμα, αυξάνεται η παραγωγή αλδοστερόνης, αντιδιουρητικών (ADH), νατριουρητικών και παραθυρεοειδικών (PTH) ορμονών, αποκτώντας τις ιδιότητες των ουραιμικών τοξινών.

Η συρρίκνωση του νεφρικού παρεγχύματος οδηγεί σε ανεπάρκεια ερυθροποιητίνης (εποετίνη), μεταβολιτών της βιταμίνης D3 _, αγγειοκατασταλτικών προσταγλανδινών και ενεργοποίηση του νεφρικού RAAS, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη αναιμίας, ρενινοεξαρτώμενης υπέρτασης και ουραιμικού υπερπαραθυρεοειδισμού. Η παθογένεση της υπέρτασης στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια οφείλεται επίσης στην ενεργοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος των νεφρών, στη συσσώρευση ουραιμικών αναστολέων της NO-συνθετάσης (ασύμμετρη διμεθυλαργινίνη) και μεταβολιτών τύπου διγοξίνης, καθώς και στην αντίσταση στην ινσουλίνη και τη λεπτίνη. Η απουσία νυχτερινής μείωσης της αρτηριακής πίεσης στη νεφρική υπέρταση σχετίζεται με ουραιμική πολυνευροπάθεια.

Συμπτώματα χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας που προκαλούνται από την ισορροπία νερού-ηλεκτρολυτών και ορμονών

Συστήματα	Κλινικά σημεία
Καρδιαγγειακά	Υπέρταση, υπερτροφία αριστερής κοιλίας, καρδιομυοπάθεια, χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, οξύ στεφανιαίο σύνδρομο
Ενδοθηλιακό	Προοδευτική συστηματική αθηροσκλήρωση
Αιμοποίηση	Αναιμία, αιμορραγικό σύνδρομο
Οστό	Ινώδης οστείτιδα, οστεομαλακία
Γαστρεντερικό	Πεπτικά έλκη, αγγειοδυσπλασία του γαστρεντερικού βλεννογόνου, σύνδρομο δυσαπορρόφησης
Απρόσβλητος	Μεταφορά ιών και βακτηρίων, λοιμώδη και ογκολογικά νοσήματα, δυσβακτηρίωση
Σεξουαλικός	Υπογοναδισμός, γυναικομαστία
Μεταβολισμός πρωτεϊνών	Υπερκαταβολισμός, σύνδρομο υποσιτισμού*
Μεταβολισμός λιπιδίων	Υπερλιπιδαιμία, οξειδωτικό στρες
Μεταβολισμός υδατανθράκων	Αντίσταση στην ινσουλίνη. de novo διαβήτη

* Υποσιτισμός - σύνδρομο πρωτεϊνικής-ενεργειακής ανεπάρκειας.

Η καρδιαγγειακή παθολογία κατατάσσεται πρώτη μεταξύ των αιτιών θανάτου στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

• Η ουραιμική μυοκαρδιοπάθεια που προκαλείται από υπέρταση αντιπροσωπεύεται από ομόκεντρη υπερτροφία της αριστερής κοιλίας (LVH). Στην ουραιμική μυοκαρδιοπάθεια που προκαλείται από υπερφόρτωση όγκου (υπερβολαιμία, αναιμία), αναπτύσσεται έκκεντρη υπερτροφία της αριστερής κοιλίας με σταθερή σταδιακή διαστολή της. Η σοβαρή ουραιμική μυοκαρδιοπάθεια χαρακτηρίζεται από συστολική ή διαστολική δυσλειτουργία με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια (CHF).
• Η εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια προκαλείται από γενικευμένη ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, υπέρταση, υπερφωσφαταιμία, αθηρογόνο υπερλιπιδαιμία, υπερινσουλιναιμία, ανισορροπία αμινοξέων (ανεπάρκεια αργινίνης, περίσσεια ομοκυστεΐνης). Η υπερφωσφαταιμία όχι μόνο επιταχύνει την εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και προκαλεί υπερπλασία των παραθυρεοειδών αδένων, αλλά λειτουργεί επίσης ως παράγοντας κινδύνου για θνησιμότητα από καρδιαγγειακές επιπλοκές της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, ανεξάρτητα από τον ουραιμικό υπερπαραθυρεοειδισμό.

Πρόοδος: ο πρωταγωνιστικός ρόλος των μη ειδικών μηχανισμών

Ο ρυθμός εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας είναι ανάλογος με τον ρυθμό σκλήρυνσης του νεφρικού παρεγχύματος και προκαθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από την αιτιολογία της νεφροπάθειας.

• Η εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας στη χρόνια νεφρίτιδα εξαρτάται από την κλινική της παραλλαγή και τον μορφολογικό τύπο (βλ. «Σπειραματονεφρίτιδα»). Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σε νεφρωσική ή μικτή νεφρίτιδα (FSGS ή μεσαγγειοτριχοειδής), κατά κανόνα, αναπτύσσεται στο 3ο-5ο έτος της νόσου.
• Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια στην αμυλοείδωση ΑΑ είναι συγκρίσιμη ως προς τον ρυθμό εξέλιξής της με τη διάχυτη νεφρίτιδα. Αναπτύσσεται στο πλαίσιο του επίμονου νεφρωσικού συνδρόμου στο πλαίσιο του ηπατοσπληνικού συνδρόμου, του συνδρόμου δυσαπορρόφησης, της επινεφριδιακής ανεπάρκειας. Μερικές φορές εμφανίζεται οξεία θρόμβωση νεφρικής φλέβας.
• Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια στη διαβητική νεφροπάθεια εξελίσσεται ταχύτερα από ό,τι στη λανθάνουσα νεφρίτιδα και τη χρόνια πυελονεφρίτιδα. Ο μηνιαίος ρυθμός μείωσης της διηθητικής λειτουργίας στη διαβητική νεφροπάθεια είναι άμεσα ανάλογος με τον βαθμό υπεργλυκαιμίας, τη σοβαρότητα της υπέρτασης και την ποσότητα της πρωτεϊνουρίας. Στο 20% των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, παρατηρείται ιδιαίτερα ταχεία ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας λόγω της ανάπτυξης μη αναστρέψιμης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας: προνεφρικής, νεφρικής, μετανεφρικής (βλ. «οξεία νεφρική ανεπάρκεια»).
• Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια στη χρόνια πυελονεφρίτιδα και την πολυκυστική νόσο εξελίσσεται αργά, επομένως η οστεοδυστροφία και η ουραιμική πολυνευροπάθεια εμφανίζονται μερικές φορές ακόμη και στο συντηρητικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, και τα πρώτα κλινικά συμπτώματα της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας είναι η πολυουρία και το σύνδρομο νεφρικής απώλειας αλατιού.

Μη ειδικοί, μη φλεγμονώδεις μηχανισμοί που εμπλέκονται στην εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας:

• υπέρταση;
• πρωτεϊνουρία (περισσότερο από 1 g/l)
• αμφοτερόπλευρη στενωτική αθηροσκλήρωση των νεφρικών αρτηριών.
• υπερφόρτωση τροφίμων με πρωτεΐνες, φώσφορο, νάτριο.

Παράγοντες που συμβάλλουν στην επιτάχυνση της εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

Διαταραχή της αυτορρύθμισης της σπειραματικής ροής αίματος	Προκαλώντας βλάβη στα σπειράματα με την ανάπτυξη σπειραματοσκλήρυνσης
Μειωμένη λειτουργικότητα του νεφρικού παρεγχύματος Φόρτωση χλωριούχου νατρίου Ενεργοποίηση νεφρικού RAAS Υπεργλυκαιμία, κετοναιμία Υπερπαραγωγή ΝΟ, προσταγλανδινών, αυξητικής ορμόνης Κάπνισμα Χρήση αλκοόλ, κοκαΐνης Οξειδωτικό στρες	Υπέρταση με διαταραχή του κιρκαδικού ρυθμού Φόρτωση με πρωτεΐνες, φωσφορικά άλατα Υπερπαραγωγή αγγειοτενσίνης II, αλδοστερόνης Γλυκοζυλίωση της αλβουμίνης, πρωτεϊνών της σπειραματικής βασικής μεμβράνης Υπερπαραθυρεοειδισμός (CachP >60) Αθηροσκλήρωση των νεφρικών αρτηριών Πρωτεϊνουρία > 1 g/l Υπερλιπιδαιμία

• κάπνισμα;
• εθισμός;
• υπερπαραθυρεοειδισμός;
• ενεργοποίηση του RAAS;
• υπεραλδοστερονισμός;
• γλυκοζυλίωση πρωτεϊνών ιστών (σε διαβητική νεφροπάθεια).

Παράγοντες που επιδεινώνουν την πορεία της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας περιλαμβάνουν επίσης συνυπάρχουσες οξείες λοιμώξεις (συμπεριλαμβανομένης της ουρολοίμωξης), οξεία απόφραξη του ουρητήρα, εγκυμοσύνη. Επιπλέον, υπό συνθήκες ουραιμικού ελαττώματος της αυτορρύθμισης της σπειραματικής ροής αίματος, οι διαταραχές νερού-ηλεκτρολυτών προκαλούν εύκολα σπασμό του προσαγωγού αρτηριδίου. Επομένως, η προνεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται ιδιαίτερα συχνά στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, ο κίνδυνος φαρμακευτικής νεφρικής βλάβης με την ανάπτυξη νεφρικής οξείας νεφρικής ανεπάρκειας αυξάνεται σημαντικά.

Σε απόκριση στην προοδευτική μείωση της λειτουργικότητας του νεφρικού παρεγχύματος, εμφανίζεται σπασμός του απαγωγού σπειραματικού αρτηριδίου που εξαρτάται από την αγγειοτενσίνη II, μαζί με αγγειοδιαστολή του προσαγωγού αρτηριδίου που εξαρτάται από την προσταγλανδίνη, η οποία προάγει την υπερδιήθηση. Η επίμονη υπερδιήθηση και η ενδοσπειραματική υπέρταση οδηγούν σε σπειραματική υπερτροφία με σπειραματική βλάβη, σπειραματοσκλήρυνση και εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.