Χρόνια ηπατίτιδα C: διάγνωση

Εργαστηριακή διάγνωση χρόνιας ηπατίτιδας C

Κατά τη στιγμή της παραπομπής, η δραστικότητα των τρανσαμινασών ορού σπάνια υπερβαίνει το ανώτερο φυσιολογικό όριο κατά 6 φορές, κατά μέσο όρο είναι περίπου 3 φορές υψηλότερη από το φυσιολογικό. Η δραστικότητα των τρανσαμινασών ορού δεν αντανακλά τον βαθμό των αλλαγών στο ήπαρ. Μπορεί να είναι φυσιολογική με επαναλαμβανόμενο προσδιορισμό, παρά τις σημαντικές μορφολογικές αλλαγές. Ωστόσο, εάν είναι περισσότερο από 10 φορές υψηλότερη από το ανώτερο φυσιολογικό όριο, αυτό υποδηλώνει την παρουσία χρόνιας ηπατίτιδας με νεκρωτικές και φλεγμονώδεις αλλαγές.

Τα επίπεδα λευκωματίνης και χολερυθρίνης ορού είναι συνήθως φυσιολογικά κατά την εμφάνιση και αυξάνονται ελαφρώς με την πάροδο του χρόνου. Τα επίπεδα προθρομβίνης παραμένουν αμετάβλητα.

Η συγκέντρωση του HCV-RNA στον ορό είναι απαραίτητη για την αξιολόγηση της μεταδοτικότητας και την παρακολούθηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας. Ποσοτικές μέθοδοι όπως οι δοκιμασίες DNA διακλαδισμένης αλυσίδας (rDNA) χρησιμοποιούνται στη διαγνωστική, αλλά έχουν χαμηλή ευαισθησία. Τα αποτελέσματά τους απαιτούν επιβεβαίωση με PCR. Εάν υπάρχει HCV-RNA στο αίμα, η βιοψία ήπατος συνήθως θα αποκαλύψει αλλαγές. Συγκεντρώσεις HCV-RNA στον ορό που υπερβαίνουν τα 105 ^{μοριακά} ισοδύναμα (αντίγραφα) ανά ml παρατηρούνται στην ενεργό φάση της νόσου και συμπίπτουν με τις κορυφές της δραστικότητας των τρανσαμινασών.

Τα αντισώματα IgM ορού κατά του πυρήνα HCV μπορούν να χρησιμεύσουν ως κριτήριο για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

Εάν είναι δυνατόν, θα πρέπει να προσδιοριστεί ο γονότυπος του ιού. Ο τύπος 1b σχετίζεται με πιο σοβαρή πορεία, κακή ανταπόκριση στα αντιιικά φάρμακα, υποτροπή μετά από μεταμόσχευση ήπατος και πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου. Ο τύπος 4 χαρακτηρίζεται από αντοχή στην αντιιική θεραπεία.

Στη διαφορική διάγνωση της χρόνιας ηπατίτιδας C με αυτοάνοση χρόνια ηπατίτιδα, ειδικά όταν εξετάζεται η θεραπεία με IFN, θα πρέπει να γίνεται εξέταση αίματος για αυτοαντισώματα.

Για την έγκαιρη ανίχνευση του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος, ειδικά σε άνδρες άνω των 40 ετών, το επίπεδο της άλφα-εμβρυϊκής πρωτεΐνης στον ορό προσδιορίζεται κάθε 6 μήνες και διενεργείται υπερηχογράφημα του ήπατος.

Ιστολογική εξέταση του ήπατος

Η ιστολογική εικόνα δεν είναι παθογνωμονική, αλλά συχνά αποκαλύπτονται χαρακτηριστικές αλλαγές. Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό είναι τα λεμφικά συσσωματώματα ή τα θυλάκια στις πυλαίες οδούς, τα οποία μπορούν είτε να είναι μεμονωμένα είτε να αποτελούν μέρος φλεγμονωδών αλλαγών στις πυλαίες οδούς. Ο πυρήνας των συσσωματωμάτων αποτελείται από Β κύτταρα σε συνδυασμό με πολλούς βοηθητικούς/επαγωγείς Τ και περιβάλλεται από έναν δακτύλιο που σχηματίζεται κυρίως από καταστολείς Τ κυτταροτοξικών λεμφοκυττάρων. Όσον αφορά την κυτταρική σύνθεση, αυτά τα συσσωματώματα μοιάζουν με πρωτογενή λεμφικά θυλάκια στους λεμφαδένες. Ο σχηματισμός τους δεν συνοδεύεται από εκδηλώσεις της αυτοάνοσης διαδικασίας. Ο βαθμός εμπλοκής των χοληφόρων οδών σε διαφορετικές σειρές μελετών ήταν διαφορετικός. Η διάμεση ηπατίτιδα εμφανίζεται σε ήπια μορφή, αν και συνήθως συνοδεύεται από ενδολοβιδιακή κυτταρική διήθηση. Η λιπώδης εκφύλιση ανιχνεύεται στο 75% των περιπτώσεων, ο μηχανισμός της είναι ασαφής. Η εικόνα της ήπιας χρόνιας ηπατίτιδας είναι χαρακτηριστική. Η χρόνια ηπατίτιδα μπορεί να σχετίζεται με κίρρωση του ήπατος ή η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει μια εικόνα ανενεργής κίρρωσης του ήπατος. Οι αλλαγές δεν σχετίζονται με τη διάρκεια της νόσου ή τη δραστηριότητα των τρανσαμινασών ορού κατά την παρουσίαση. Η βιοψία ήπατος παίζει σημαντικό ρόλο στη διευκρίνιση της διάγνωσης και στην αξιολόγηση της δραστηριότητας και του σταδίου της νόσου. Οι επαναλαμβανόμενες βιοψίες προφανώς δικαιολογούνται μόνο στην περίπτωση επιστημονικής έρευνας, διαφορετικά δεν υπάρχει ανάγκη για αυτές.

Το HCV-RNA μπορεί να ανιχνευθεί στον ηπατικό ιστό χρησιμοποιώντας PCR.

Ανοσολογική διάγνωση χρόνιας ηπατίτιδας C

Περίπου το 5% των ασθενών με αυτοάνοση ηπατίτιδα έχουν ψευδώς θετικό τεστ αντι-HCV και περίπου το 10% των ασθενών με ηπατίτιδα C έχουν κυκλοφορούντα αυτοαντισώματα. Ωστόσο, αυτές οι καταστάσεις είναι θεμελιωδώς διαφορετικές. Η κλινική εικόνα της ηπατίτιδας C δεν αλλάζει παρουσία αυτοαντισωμάτων.

Έχει βρεθεί συσχέτιση μεταξύ της λοίμωξης από HCV και ενός θετικού τεστ LKM I. Αυτό μπορεί να οφείλεται στην παρουσία διασταυρούμενων αντιγονικών καθοριστικών παραγόντων στη χρόνια λοίμωξη από HCV και στην αυτοάνοση χρόνια ενεργό ηπατίτιδα με LKM 1, αν και λεπτομερής ανάλυση έχει δείξει ότι αυτοί οι καθοριστικοί παράγοντες διαφέρουν μεταξύ τους. Υπάρχουν κλινικές διαφορές μεταξύ αυτών των δύο τύπων ηπατίτιδας. Η λοίμωξη από HCV συνήθως επηρεάζει ηλικιωμένους άνδρες και άτομα με χαμηλό τίτλο LKM I.

Τα αντι-GOR είναι αυτοαντισώματα έναντι πρωτεϊνών του ξενιστή που βρίσκονται σε ασθενείς με LKM 1 θετικούς με χρόνια ηπατίτιδα C. Δεν έχουν κλινική σημασία.

Η αυτοάνοση ηπατίτιδα μπορεί να ξεκινήσει από την ιντερφερόνη σε ασθενείς με χρόνια λοίμωξη από HCV. Είναι αδύνατο να προβλεφθεί αυτό από το επίπεδο των αυτοαντισωμάτων πριν από τη θεραπεία. Η αυτοάνοση ηπατίτιδα εκδηλώνεται με αιφνίδιες αυξήσεις στη δραστηριότητα των τρανσαμινασών ορού και των τίτλων αυτοαντισωμάτων. Η ανοσοκατασταλτική θεραπεία είναι αποτελεσματική.

Η ανίχνευση αυτοαντισωμάτων σε ασθενείς με αντι-HCV και HCV-RNA μπορεί να οδηγήσει σε δυσκολίες στην επιλογή θεραπείας: ανοσοκατασταλτική θεραπεία, στην οποία ανταποκρίνονται οι ασθενείς με πραγματική χρόνια αυτοάνοση ηπατίτιδα, ή αντιιική θεραπεία για όσους έχουν μολυνθεί με HCV.

Συγκριτικά χαρακτηριστικά της αυτοάνοσης ηπατίτιδας και της χρόνιας ηπατίτιδας C

Δείκτης	Αυτοάνοση ηπατίτιδα	Ηπατίτιδα C
Ηλικία	Νέοι και μεσαίοι	Κάθε
Πάτωμα	Κυρίως γυναίκες	Ομοιόμορφη κατανομή
Δραστηριότητα AsAT:
10 φορές υψηλότερο από το κανονικό	Συνήθως	Σπανίως
"κυμαίνεται"	Πολύ σπάνια	Συνήθως
HCV-RNA	Απών	Παρόν
Επαφή με αίμα	Απών	Συχνά
Απόκριση στα κορτικοστεροειδή	Ταχεία μείωση της δραστικότητας των τρανσαμινασών στον ορό	Απουσία ή αδυναμία

Διαφορική διάγνωση χρόνιας ηπατίτιδας C

Είναι απαραίτητο να αποκλειστεί ο ρόλος όλων των πιθανών ηπατοτοξικών φαρμάκων στην ανάπτυξη της νόσου.

Δεν θα πρέπει να υπάρχουν δείκτες για την ηπατίτιδα Β. Ωστόσο, σε ορισμένους ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β, με πολύ χαμηλούς, μη ανιχνεύσιμους τίτλους HBsAg και HBV DNA, είναι πιθανή μια εσφαλμένη διάγνωση ηπατίτιδας C.

Η χρόνια αυτοάνοση ηπατίτιδα υποδεικνύεται από πολύ υψηλή δραστικότητα των τρανσαμινασών ορού και των επιπέδων γάμμα σφαιρίνης σε συνδυασμό με υψηλούς τίτλους αυτοαντισωμάτων στον ορό.

Η νόσος του Wilson θα πρέπει να αποκλειστεί.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]