Χρόνια ηπατίτιδα - Αιτίες

Προηγούμενη οξεία ιογενής ηπατίτιδα

Η πιο συχνή αιτία χρόνιας ηπατίτιδας είναι η οξεία ιογενής ηπατίτιδα. Επί του παρόντος, έχει τεκμηριωθεί η πιθανότητα χρονιοποίησης τεσσάρων από τις επτά μορφές οξείας ιογενούς ηπατίτιδας - B, C, D, G.

Παρελθούσα οξεία ιογενής ηπατίτιδα Β

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα Β στο παρελθόν είναι μια από τις πιο συχνές αιτίες χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας.

Σύμφωνα με τον ΠΟΥ, υπάρχουν έως και 300.000.000 φορείς του ιού της ηπατίτιδας Β (HBV) στον κόσμο. Σύμφωνα με ερευνητικά δεδομένα, περίπου 3 εκατομμύρια άνθρωποι που έχουν μολυνθεί με τον ιό της ηπατίτιδας Β ζουν στη Δημοκρατία της Λευκορωσίας. Περίπου 64 χιλιάδες άνθρωποι μολύνονται πρόσφατα κάθε χρόνο.

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα Β εξελίσσεται σε χρόνια ιογενή ηπατίτιδα σε περίπου 5-10% των περιπτώσεων.

Κριτήρια για την απειλή μετασχηματισμού της οξείας ιογενούς ηπατίτιδας Β σε χρόνια:

• παρουσία ταυτόχρονης λοίμωξης από δέλτα.
• προηγούμενη αλκοολική ηπατική βλάβη, καταστολή της ανοσολογικής απόκρισης σε ηπατικές παθήσεις, αιματολογικές παθήσεις, διάχυτες παθήσεις του συνδετικού ιστού, θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή.
• σοβαρή πορεία οξείας ιογενούς ηπατίτιδας Β.
• παρατεταμένη πορεία οξείας ιογενούς ηπατίτιδας Β (περισσότερο από 3 μήνες).
• πρώιμης έναρξης και επίμονης υπεργαμμασφαιριναιμίας.
• επιμονή του HBsAg στο αίμα για περισσότερες από 60 ημέρες και του HBeAg για περισσότερο από 2 μήνες, αντισώματα κατά της κατηγορίας IgM του HBcAg για περισσότερες από 45 ημέρες·
• υψηλά επίπεδα DNA του HBV στο αίμα (προσδιοριζόμενα με τη μέθοδο της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης)·
• παρουσία CIC στο αίμα άνω των 10 μονάδων.
• μονοτονικά χαμηλές συγκεντρώσεις αντι-HBe χωρίς τάση αύξησης του τίτλου.
• επίμονη μείωση του αριθμού των Τ-λεμφοκυττάρων στο αίμα.
• η παρουσία HLA B ₁₈, B ₃₅, B ₇ (προδιαθέτει για χρόνια ηπατίτιδα), B ₈ (προδιαθέτει για χρόνια ηπατίτιδα)
• αύξηση της περιεκτικότητας του αντιγόνου pre-SI στο αίμα και αύξηση του συντελεστή pre-SIAg/HBsAg (αυτό το κριτήριο είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε ασθενείς με HBVe(-), δηλαδή μολυσμένους με στέλεχος mugan που έχει χάσει την ικανότητα σύνθεσης HBeAg).

Λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας D, οξεία ηπατίτιδα D

Ο ιός της ηπατίτιδας D (ιός D, ιός δέλτα) ανακαλύφθηκε από τον Rizzett το 1977. Δομικά, ο ιός D είναι ένα σωματίδιο μεγέθους 35-37 nm, που αποτελείται από μια εξωτερική μεμβράνη (λιπίδια και HBsAg) και ένα εσωτερικό μέρος.

Το εσωτερικό μέρος του ιού της ηπατίτιδας D (HDV) αποτελείται από ένα γονιδίωμα και μια πρωτεΐνη που κωδικοποιεί τη σύνθεση ενός συγκεκριμένου αντιγόνου - HDAg. Το γονιδίωμα είναι ένα κυκλικό μονόκλωνο RNA πολύ μικρού μεγέθους. Το HDAg αποτελείται από δύο πρωτεΐνες με μια αλυσίδα αμινοξέων διαφορετικού μήκους, που ρυθμίζουν τον ρυθμό σχηματισμού του γονιδιώματος. Η μικρότερη πρωτεΐνη διεγείρει και η μεγαλύτερη πρωτεΐνη αναστέλλει τη σύνθεση του γονιδιώματος (γονιδιωματικές και αντιγονιδιωματικές πρωτεΐνες).

Υπάρχουν τρεις γονότυποι του HDV - I, II, III. Μεταξύ του γονότυπου I, υπάρχουν δύο υποτύποι - la και 1b. Όλοι οι γονότυποι ανήκουν σε έναν ορότυπο, επομένως τα αντισώματα που σχηματίζονται εναντίον τους είναι καθολικά.

Ο πολλαπλασιασμός του ιού της ηπατίτιδας D συμβαίνει παρουσία του ιού της ηπατίτιδας Β. Ο HDV είναι ενσωματωμένος στο εξωτερικό κέλυφος του HBV, το οποίο αποτελείται από HBsAg. Ωστόσο, σύμφωνα με τον Smedile (1994), η λοίμωξη από HDV μπορεί να αναπτυχθεί απουσία του HBsAg, καθώς η απουσία της ίδιας της πολυμεράσης του ιού αντισταθμίζεται από την κυτταρική (ηπατοκυτταρική) πολυμεράση.

Ο ιός της ηπατίτιδας D εντοπίζεται στον πυρήνα του ηπατοκυττάρου.

Η πηγή μόλυνσης είναι ασθενείς με ιογενή ηπατίτιδα Β (οξεία ή χρόνια), οι οποίοι έχουν μολυνθεί ταυτόχρονα με τον ιό D.

Οι οδοί μετάδοσης της λοίμωξης από τον ιό D είναι οι ίδιες με αυτές της ηπατίτιδας Β:

• παρεντερική, μετάγγιση αίματος και των συστατικών του.
• σεξουαλικός;
• από τη μητέρα στο έμβρυο.

Οι δύο τελευταίες οδοί μόλυνσης είναι κάπως λιγότερο σημαντικές από ό,τι στη μόλυνση από HBV.

Έχοντας διεισδύσει στο σώμα, ο ιός D εισέρχεται στον πυρήνα των ηπατοκυττάρων, ολοκληρώνεται και αναπαράγεται μόνο στο περιβάλλον του HBsAg.

Ο ιός D, σε αντίθεση με τον ιό της ηπατίτιδας Β, έχει άμεση κυτταροπαθητική επίδραση στο ηπατοκύτταρο.

Αυτό το γεγονός είναι ίσως το πιο σημαντικό στην παθογένεση της χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας D. Οι αυτοάνοσοι μηχανισμοί που προκαλούνται άμεσα από το D-αντιγόνο έχουν επίσης μεγάλη σημασία. Επιπλέον, δεδομένου ότι υπάρχει μόνο μαζί με τον ιό της ηπατίτιδας Β, οι μηχανισμοί χρονιοποίησης της ηπατίτιδας Β περιλαμβάνονται επίσης στην παθογένεση.

Σε περίπτωση σύνδεσης του ιού D με χρόνια ιογενή ηπατίτιδα Β, παρατηρείται επιδείνωσή της, συχνότερα μετάβαση σε οξεία ηπατίτιδα Β και κίρρωση του ήπατος. Κατά την σύνδεση του ιού D με οξεία ηπατίτιδα Β, παρατηρείται σοβαρή, κεραυνοβόλος πορεία της και ταχεία μετάβαση σε κίρρωση του ήπατος (κίρρωση HDV).

Ενδημικές χώρες για τη μόλυνση από το δέλτα είναι η Μολδαβία, το Τουρκμενιστάν, το Ουζμπεκιστάν, το Καζακστάν, η Κεντρική και Νότια Αφρική, η Νότια Αμερική, η Νότια Ινδία, η Μέση Ανατολή και η Μεσόγειος.

Λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας C, προηγούμενη ιογενής ηπατίτιδα C

Προς το παρόν, η ανεξαρτησία του ιού G έχει τεκμηριωθεί. Ο ρόλος του στην αιτιολογία της οξείας ηπατίτιδας, και ιδιαίτερα της χρόνιας ηπατίτιδας, συζητείται ευρέως. Ο ιός της ηπατίτιδας G μεταδίδεται παρεντερικά. Είναι ένας ιός που περιέχει RNA. Στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ, η μόλυνση από τον ιό της ηπατίτιδας G εμφανίζεται σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β (στο 10% των περιπτώσεων), χρόνια ηπατίτιδα C (στο 20% των περιπτώσεων), αλκοολική ηπατίτιδα (στο 10% των περιπτώσεων) και στο 20% των ασθενών με αιμορροφιλία. Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα G μπορεί να μετατραπεί σε χρόνια ηπατίτιδα G, κίρρωση του ήπατος και πιθανώς σε καρκίνο του ήπατος.

Κατάχρηση αλκοόλ

Η κατάχρηση αλκοόλ είναι μια από τις σημαντικότερες αιτίες χρόνιας ηπατίτιδας. Η παθογένεση της χρόνιας αλκοολικής ηπατίτιδας έχει ως εξής:

• άμεσες τοξικές και νεκροβιοτικές επιδράσεις του αλκοόλ στο ήπαρ.
• πολύ έντονη τοξική επίδραση στο ήπαρ του μεταβολίτη αλκοόλης ακεταλδεΰδης (είναι 30 φορές πιο τοξική από το αλκοόλ).
• απότομη ενεργοποίηση της υπεροξείδωσης λιπιδίων στο ήπαρ υπό την επήρεια αλκοόλ, ο σχηματισμός ελεύθερων ριζών που βλάπτουν εντατικά τα ηπατοκύτταρα και τις λυσοσωμικές μεμβράνες, ως αποτέλεσμα των οποίων απελευθερώνονται λυσοσωμικά ένζυμα, επιδεινώνοντας τη βλάβη στα ηπατοκύτταρα.
• ο σχηματισμός αλκοολικής υαλίνης στα ηπατοκύτταρα και η ανάπτυξη μιας επιβλαβούς ανοσοκυτταροτοξικής αντίδρασης των Τ-λεμφοκυττάρων σε απόκριση σε αυτήν.
• αναστολή της αναγέννησης του ήπατος και διέγερση του σχηματισμού ίνωσης.
• Ο συχνός συνδυασμός κατάχρησης αλκοόλ και ιού ηπατίτιδας Β ή C ενισχύει αμοιβαία την παθογενετική επίδραση αυτών των παραγόντων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Αυτοάνοσες αντιδράσεις

Οι αυτοάνοσες αντιδράσεις ως η κύρια αιτία χρόνιας ηπατίτιδας αναγνωρίζονται σε περιπτώσεις όπου είναι αδύνατο να διαπιστωθούν άλλες αιτίες. Κατά κανόνα, υπάρχει συγγενής ανεπάρκεια της λειτουργίας καταστολής των Τ λεμφοκυττάρων. Στην παθογένεση της αυτοάνοσης ηπατίτιδας, ο σχηματισμός αυτοαντισωμάτων έναντι της ηπατοκυττάρωσης, της ειδικής για το ήπαρ λιποπρωτεΐνης, των αντιπυρηνικών αντισωμάτων και των αντισωμάτων κατά των λείων μυών είναι πρωταρχικής σημασίας. Η παρουσία των HLA-B8 _, DR3 _{προδιαθέτει} για την ανάπτυξη αυτοάνοσης ηπατίτιδας.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Επίδραση ηπατοτρόπων φαρμάκων

Ορισμένα φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν χρόνια ηπατίτιδα.

Τα ηπατοτροπικά φάρμακα συνήθως χωρίζονται σε δύο ομάδες:

• αληθινές ηπατοτοξίνες;
• ιδιοσυγκρασιακές ηπατοτοξίνες.

Οι πραγματικές ηπατοτοξίνες, με τη σειρά τους, χωρίζονται σε δύο υποομάδες: άμεση και έμμεση ηπατοτοξική δράση.

Οι ηπατοτοξίνες με άμεση ηπατοτοξική δράση περιλαμβάνουν:

• παρακεταμόλη;
• σαλικυλικά (με τη χρήση 2 g σαλικυλικών την ημέρα, μπορεί να αναπτυχθεί εστιακή ηπατοκυτταρική νέκρωση στα 2/3 των ασθενών).
• αντιμεταβολίτες (μεθοτρεξάτη, 6-μερκαπτοπουρίνη)
• μεγάλες δόσεις τετρακυκλίνης (για την πρόληψη ηπατικής βλάβης, η ημερήσια δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 2 g όταν λαμβάνεται από το στόμα και το 1 g όταν χορηγείται ενδοφλεβίως).
• αμιωδαρόνη (κορδαρόνη).

Τα έμμεσα φάρμακα ηπατοτοξίνης βλάπτουν το ήπαρ παρεμβαίνοντας σε ορισμένες μεταβολικές διεργασίες. Αυτή η υποομάδα περιλαμβάνει κυτταροτοξικά (πουρομυκίνη, τετρακυκλίνη), χολοστατικά (αναβολικά στεροειδή φάρμακα, χλωροπρομαζίνη, αμιναζίνη, χλωροπροπαμίδη, προπυλθειουρακίλη, νοβοβιοκίνη, κ.λπ.) φάρμακα και καρκινογόνες ουσίες.

Στην ομάδα των ιδιοσυγκρασιακών ηπατοτοξινών, διακρίνονται δύο υποομάδες. Η πρώτη υποομάδα περιλαμβάνει φαρμακευτικές ουσίες που προκαλούν ηπατική βλάβη λόγω αλλεργικών αντιδράσεων υπερευαισθησίας καθυστερημένου τύπου - αυτές είναι το φθοροθάνιο, τα ηρεμιστικά φαινοθειαζίνης, τα αντισπασμωδικά (διφαινίνη, φαινακεμίδη), τα αντιδιαβητικά (βουκαρβάνη, χλωροπροπαμίδη), τα αντιβιοτικά (οξακιλλίνη).

Η δεύτερη υποομάδα περιλαμβάνει φάρμακα που προκαλούν ηπατική βλάβη λόγω τοξικών μεταβολιτών που σχηματίζονται κατά τη βιομετατροπή φαρμάκων στο ήπαρ (ακεταμφαίνη, ισονιαζίδη).

Τα φάρμακα προκαλούν μια μεγάλη ποικιλία ηπατικών βλαβών. Κατηγοριοποιούνται ως εξής:

• Οξεία φαρμακευτική ηπατική βλάβη:
  • ιοειδική (κυτταρολυτική) οξεία ηπατίτιδα.
  • απλή (καναλιλιοειδής) χολόσταση;
  • χολαγγειολυτική (ηπατοκαναλική) ηπατίτιδα;
  • φωσφολιπίδωση.
• Χρόνια ηπατική βλάβη που προκαλείται από φάρμακα:
  • χρόνια ενεργός ηπατίτιδα;
  • χρόνια επίμονη ηπατίτιδα;
  • χρόνια χολόσταση;
  • ηπατική ίνωση;
  • κίρρωση.
• Ηπαταγγειακές αλλοιώσεις:
  • φλεβοαποφρακτική νόσος (σύνδρομο Budd-Chiari)
  • πελίωση (κύστεις γεμάτες με αίμα και επικοινωνούν με τα ηπατικά κολποειδή).
  • θρόμβωση ηπατικής φλέβας.
• Όγκοι:
  • εστιακή αρθρωτή υπερπλασία;
  • αδένωμα;
  • ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα;
  • αγγειοσάρκωμα.

Η χρόνια φαρμακευτική ηπατίτιδα εμφανίζεται στο 9% των περιπτώσεων φαρμακευτικών ηπατοπαθειών και μπορεί να είναι επίμονη και ενεργή.

Χρόνια επίμονη ηπατίτιδα μπορεί να αναπτυχθεί με τη χρήση οξυφαινισατίνης, μεθυλντόπα (ντοπεγκίτ, αλδομέτ), ισονιαζίδης, ακετυλοσαλικυλικού οξέος, ορισμένων αντιβιοτικών, σουλφοναμιδίων, από του στόματος αντισυλληπτικών, με μακροχρόνια χρήση βαρβιτουρικών, καρβαμαζεπίνης, φαινυλοβουταζόνης, αλλοπουρινόλης, διφαινυλυδαντοΐνης (διφαινίνη), υδραλαζίνης, διαζεπάμης.

Έχει περιγραφεί χρόνια ενεργός ηπατίτιδα με μακροχρόνια χρήση μεθοτρεξάτης, αζαθειοπρίνης, τετρακυκλίνης και η ανάπτυξή της μπορεί επίσης να οφείλεται στη χρήση των προαναφερθέντων παραγόντων που προκαλούν χρόνια επίμονη ηπατίτιδα.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Γενετικά καθορισμένες μορφές χρόνιας ηπατίτιδας

Γενετικά καθορισμένες μορφές χρόνιας ηπατίτιδας (σε αιμοχρωμάτωση, νόσο Wilson-Konovalov, ανεπάρκεια α2-αντιθρυψίνης).