Χολόσταση: θεραπεία

Φάρμακα για τη χολόσταση

[1], [2], [3], [4], [5]

Θεραπεία του κνησμού

Αποστράγγιση της χοληφόρου οδού. Κνησμός σε ασθενείς με απόφραξη των χοληφόρων εξαφανίζεται ή μειώνεται σημαντικά 24-48 ώρες μετά από εξωτερική ή εσωτερική αποστράγγιση της χοληφόρου οδού.

Χολυστυραμίνη. Όταν αυτή η ιοντοανταλλακτική ρητίνη χρησιμοποιείται σε ασθενείς με μερική απόφραξη των χοληφόρων, ο κνησμός εξαφανίζεται μετά από 4-5 ημέρες. Υποτίθεται ότι η χοληστυραμίνη μειώνει τον κνησμό, δεσμευτική χολικά άλατα στον εντερικό αυλό και την αφαίρεση τους από τα περιττώματα, αλλά ο μηχανισμός δράσης είναι μόνο μια εκτίμηση, διότι η αιτία του κνησμού σε χολόσταση παραμένει ασαφής. Όταν χορηγείται σε μία δόση χολεστυραμίνης 4 g (1 πακέτο) πριν και μετά την εμφάνιση πρωινό του φαρμάκου στο δωδεκαδάκτυλο συμπίπτει με συσπάσεις της χοληδόχου κύστης. Εάν είναι απαραίτητο, είναι δυνατή η περαιτέρω αύξηση της δόσης (4 g πριν το δείπνο και το δείπνο). Η δόση συντήρησης είναι συνήθως 12 g / ημέρα. Το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει ναυτία και αποστροφή σε αυτό. Η χρήση του φαρμάκου είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στην καταπολέμηση του κνησμού σε ασθενείς με πρωτοπαθή χολική κίρρωση, πρωτεύουσα σκληρυνόμενη χολαγγειίτιδα, αθησία και στένωση του χοληδόχου πόρου. Υπάρχει μείωση του επιπέδου των χολικών οξέων και της χοληστερόλης στον ορό, μείωση ή εξαφάνιση της ξανθίνης.

Η χοληστυραμίνη αυξάνει την περιεκτικότητα λίπους στα κόπρανα, ακόμη και σε υγιείς ανθρώπους. Είναι απαραίτητο να χρησιμοποιήσετε το φάρμακο σε ελάχιστες αποτελεσματικές δόσεις. Πιθανή εξέλιξη της υποπροθρομβιναιμίας λόγω της υποβάθμισης της απορρόφησης της βιταμίνης Κ, η οποία αποτελεί ένδειξη για την ενδομυϊκή ένεση.

Η χοληστυραμίνη μπορεί να δεσμεύσει ασβέστιο, άλλες λιποδιαλυτές βιταμίνες και φάρμακα που εμπλέκονται στην εντεροηπατική κυκλοφορία, ιδιαίτερα ψηφικοξίνη. Η χοληστυραμίνη και άλλα φάρμακα πρέπει να λαμβάνονται χωριστά.

Ουρσοδεοξυχολικό οξύ (13-15 mg / kg ανά ημέρα) μπορεί να μειώσει κνησμός σε ασθενείς με πρωτοπαθή χολική κίρρωση λόγω choleretic δράση ή να μειώσει το σχηματισμό τοξικών χολικών οξέων. Η χρήση του ουρσοδεσοξυχολικού οξέος συνοδεύεται από βελτίωση των βιοχημικών παραμέτρων σε χολόσταση επάγονται από φάρμακα, αλλά φαρμάκου αντικνησμώδης επίδραση σε διάφορα χολοστατική μέλη, δεν έχει αποδειχθεί.

Φάρμακα κνησμού

Παραδοσιακά	Χολυστυραμίνη
Μη μόνιμη επίδραση	Αντιισταμινικά; ursodeoxycholic acid; φαινοβαρβιτάλη
Χρειάζεται προσοχή	Ριφαμπικίνη
Η αποτελεσματικότητα μελετάται	Ναλοξόνη, ναλμεφένη. οντανσετρόνη;

S-αδενοσυλμεθειονίνη. Propofol

Τα αντιισταμινικά χρησιμοποιούνται μόνο λόγω της καταπραϋντικής δράσης τους.

Το φαινοβαρβιτάλη μπορεί να μειώσει τον κνησμό σε ασθενείς που είναι ανθεκτικοί σε άλλους τύπους θεραπείας.

Ο ανταγωνιστής οπιούχων ναλοξόνης, σύμφωνα με τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή, μείωσε τον κνησμό με ενδοφλέβια χορήγηση, αλλά το φάρμακο δεν είναι κατάλληλο για μακροχρόνια χρήση. Ενθαρρυντικά αποτελέσματα ελήφθησαν με τον ανταγωνιστή από του στόματος των οπιούχων ναλμεφένης. Αναμένονται τα αποτελέσματα περαιτέρω ελεγχόμενων μελετών. δεν υπάρχουν επί του παρόντος εμπορικές μορφές του φαρμάκου.

Ένας ανταγωνιστής υποδοχέα 5-υδροξυτρυπταμίνης, ονδανσετρόνη τύπου 3 , οδήγησε σε μείωση του κνησμού σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν δυσκοιλιότητα και αλλαγές στα λειτουργικά δείγματα ήπατος. Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για αυτό το φάρμακο.

Το υπνωτικό φάρμακο για ενδοφλέβια χορήγηση προποφόλης μείωσε τον κνησμό στο 80% των ασθενών. Το αποτέλεσμα μελετήθηκε μόνο με σύντομη εφαρμογή.

Η S-αδενοσυλ-L-μεθειονίνη, βελτιώνοντας τη ρευστότητα των μεμβρανών και δίνοντας αντιοξειδωτικό και πολλά άλλα αποτελέσματα, χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της χολόστασης. Τα αποτελέσματα της θεραπείας είναι αντιφατικά, η χρήση του φαρμάκου δεν υπερβαίνει σήμερα τις πειραματικές μελέτες.

Η ριφαμπικίνη (300-450 mg / ημέρα) μειώνει τον κνησμό για 5-7 ημέρες, γεγονός που μπορεί να οφείλεται στην επαγωγή ενζύμων ή στην αναστολή της σύλληψης χολικών οξέων. Πιθανές παρενέργειες περιλαμβάνουν τη χοληδόχο κύστη σχηματισμού λίθων, μείωση κατά 25-ΟΗ χοληκαλσιφερόλη, η επίδραση στο μεταβολισμό των φαρμάκων και η εμφάνιση των μικροοργανισμών ανθεκτικών στα αντιβιοτικά. Η ασφάλεια της μακροχρόνιας χρήσης της ριφαμπικίνης δεν έχει ακόμη τεκμηριωθεί, επομένως είναι απαραίτητη η προσεκτική θεραπεία των ασθενών και η παρατήρηση για τη θεραπεία αυτού του φαρμάκου.

Στεροειδή. Τα γλυκοκορτικοειδή μειώνουν τον κνησμό, αλλά αυτό επιδεινώνει σημαντικά την κατάσταση του οστικού ιστού, ειδικά στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.

Η μεθυλοτεστοστερόνη σε δόση 25 mg / ημέρα υπογλωσσίως μειώνει τον κνησμό επί 7 ημέρες και χρησιμοποιείται σε άνδρες. Τα αναβολικά στεροειδή, όπως η σταναζολοζόλη (5 mg / ημέρα), έχουν μικρότερη δράση βιολίωσης με την ίδια αποτελεσματικότητα. Αυτά τα φάρμακα αυξάνουν τον ίκτερο και μπορεί να προκαλέσουν ενδοθηλιακή χολόσταση σε υγιείς ανθρώπους. Δεν επηρεάζουν τη λειτουργία του ήπατος, αλλά πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο με ανθεκτική δερματική φαγούρα και σε ελάχιστες αποτελεσματικές δόσεις.

Η πλασμαφαίρεση χρησιμοποιείται για την ανθεκτική φαγούρα, σε συνδυασμό με την υπερχοληστερολαιμία και την ξανθοματώδη νευροπάθεια. Η διαδικασία δίνει προσωρινό αποτέλεσμα, είναι δαπανηρή και χρονοβόρα.

Φωτοθεραπεία. Η ακτινοβολία UV για 9-12 λεπτά ημερησίως μπορεί να μειώσει τον κνησμό και τη χρώση.

Η μεταμόσχευση ήπατος μπορεί να είναι η μόνη θεραπεία για ορισμένους ασθενείς με ανθεκτική δερματική φαγούρα.

Αποσυμπίεση πυραμίδας

Οι ενδείξεις για χειρουργική ή συντηρητική θεραπεία καθορίζονται από την αιτία της απόφραξης και την κατάσταση του ασθενούς. Με τη χολοχολιθίαση μεταφέρεται σε ενδοσκοπική papillosphincterotomy και απομάκρυνση της πέτρας. Όταν εμποδίζονται η χοληφόρος οδός με κακόηθες όγκο, οι ασθενείς που λειτουργούν θεωρούνται ότι μπορούν να απομακρυνθούν. Εάν η χειρουργική αγωγή είναι αδύνατη και ο όγκος απομακρυνθεί, οι χολικοί αγωγοί αποστραγγίζονται με ενδοπρόσθεση, ο οποίος εγκαθίσταται από την ενδοσκοπική ή, αν όχι επιτυχημένη, με διαδερμική οδό. Μια εναλλακτική είναι η επιβολή βιοαναπαραγόμενων αναστομών. Η επιλογή της μεθόδου θεραπείας εξαρτάται από την κατάσταση και τις τεχνικές δυνατότητες του ασθενούς.

Προετοιμασία του ασθενή για οποιοδήποτε από αυτούς τους τύπους θεραπείας είναι σημαντική από την άποψη της πρόληψης των επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένης της νεφρικής ανεπάρκειας, παρατηρήθηκαν σε 5-10% των ασθενών, και σήψη. Διαταραχές του πήξης του αίματος να διορθωθούν παρεντερική χορήγηση της βιταμίνης Κ Για την πρόληψη της αφυδάτωσης και υπόταση, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε οξεία σωληναριακή νέκρωση, εγχύεται υγρό (συνήθως 0,9% διάλυμα χλωριούχου νατρίου) και την παρακολούθηση της ισορροπίας του νερού. Η μαννιτόλη χρησιμοποιείται για τη διατήρηση της λειτουργίας των νεφρών , αλλά πριν χρησιμοποιηθεί, ο ασθενής δεν πρέπει να αφυδατωθεί. Τα αποτελέσματα πρόσφατων μελετών δημιουργούν αμφιβολίες για την αποτελεσματικότητα της μαννιτόλης. Διαταραγμένη νεφρική λειτουργία μετά την επέμβαση μπορεί να προκαλείται εν μέρει με την κυκλοφορία ενδοτοξίνη απορροφάται έντονα από τα έντερα. Για να μειώσει την απορρόφηση της ενδοτοξίνης συνταγογραφηθεί μέσα δεσοξυχολικό οξύ ή λακτουλόζη, η οποία εμποδίζει προφανώς νεφρική βλάβη στην μετεγχειρητική περίοδο. Αυτά τα φάρμακα είναι αναποτελεσματικά στις περιπτώσεις που η νεφρική ανεπάρκεια ήταν παρούσα πριν από τη χειρουργική επέμβαση.

Για να μειώσετε τον κίνδυνο των σηπτικών επιπλοκών μετά από χειρουργική επέμβαση και ιατρικούς διαγνωστικούς χειρισμούς, να συνταγογραφήσετε αντιβιοτικά. Η διάρκεια της θεραπείας μετά τους χειρισμούς εξαρτάται από το πόσο αξιοσημείωτα είναι τα σημάδια των σηπτικών επιπλοκών και πόσο επιτυχής ήταν η χολική αποσυμπίεση.

Σημαντικό παράγοντες που καθορίζουν την υψηλή συχνότητα των μετεγχειρητικών επιπλοκών και θνησιμότητας είναι η βάση αναφοράς αιματοκρίτη 30% ή κάτω, από το επίπεδο της χολερυθρίνης άνω των 200 micromol / l (12 mg%) και απόφραξη του καρκίνο χοληφόρων πόρων. Μείωση εκφράζεται ίκτερος προεγχειρητικά δυνατή με διαδερμική ενδοσκοπική εξωτερική παροχέτευση χολική ή αρθροπλαστικής, αλλά όχι η αποτελεσματικότητα αυτών των θεραπειών επιβεβαιώθηκε σε μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Διατροφή με χολόσταση

Ένα ιδιαίτερο πρόβλημα είναι η ανεπάρκεια των χολικών αλάτων στον αυλό του εντέρου. Οι διαιτητικές συστάσεις περιλαμβάνουν επαρκή πρόσληψη πρωτεϊνών και διατήρηση της απαραίτητης θερμιδικής πρόσληψης τροφής. Παρουσία στεατορροίας, η πρόσληψη ουδέτερων λιπών που είναι ανεπαρκώς ανεκτή, ανεπαρκώς απορροφημένη και μειωμένη απορρόφηση ασβεστίου, περιορίζεται στα 40 g / ημέρα. Μία πρόσθετη πηγή λιπών μπορεί να είναι τριγλυκερίδια με μέσο μήκος αλυσίδας (TCS) υπό τη μορφή γαλακτώματος (για παράδειγμα, ενός μιλκσέικ). Το TCS χωνεύεται και απορροφάται ως ελεύθερα λιπαρά οξέα ακόμη και απουσία χολικών οξέων στον αυλό του εντέρου. Σημαντική ποσότητα TCS περιλαμβάνεται στο παρασκεύασμα "Scientific Hospital Supplies Ltd, Great Britain" και το έλαιο καρύδας για το τηγάνισμα και τις σαλάτες. Ένα επιπλέον συμπλήρωμα ασβεστίου απαιτείται επίσης.

[13], [14], [15], [16]

Θεραπεία χρόνιας χολόστασης

• Διαιτητικά λίπη (με την παρουσία steatorrhea)
• Περιορισμός των ουδέτερων λιπών (40 g / ημέρα)
• Πρόσθετη εισαγωγή TSTS (μέχρι 40 g / ημέρα)
• Λιπαρές διαλυτές βιταμίνες *
  • Στο εσωτερικό: K (10 mg / ημέρα), A (25.000 IU / ημέρα), D (400-4000 IU / ημέρα).
  • ενδομυϊκά: K (10 mg μία φορά το μήνα), Α (100.000 IU 3 φορές το μήνα), D (100.000 IU μία φορά το μήνα).
• Ασβέστιο: αποβουτυρωμένο γάλα, εσωτερικό ασβέστιο.

* Η αρχική δόση και η οδός χορήγησης εξαρτώνται από τη σοβαρότητα της υποσιταμίνωσης, τη σοβαρότητα της χολόστασης, την παρουσία παραπόνων. δόσεις συντήρησης - για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Στην οξεία χολόσταση, η αύξηση του χρόνου προθρομβίνης μπορεί να υποδηλώνει την παρουσία υποσιταμίνωσης Κ. Συνιστάται παρεντερική χορήγηση βιταμίνης Κ σε δόση 10 mg / ημέρα για 2-3 ημέρες. Ο χρόνος προθρομβίνης συνήθως κανονικοποιείται μετά από 1-2 ημέρες.

Στο χρόνιο χρονισμό της χολέστασης, ο χρόνος προθρομβίνης, καθώς και το επίπεδο των βιταμινών Α και D στον ορό. Μπορεί να είναι απαραίτητη η διεξαγωγή θεραπεία αντικατάστασης με βιταμίνες Α, D και Κ από το στόμα ή παρεντερικά, ανάλογα με τη σοβαρότητα υποβιταμίνωση, παρουσία ίκτερου και στεατόρροια και την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Εάν δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστεί το επίπεδο των βιταμινών στον ορό, η θεραπεία υποκατάστασης διεξάγεται εμπειρικά, ειδικά εάν υπάρχει ίκτερος. Ο εύκολος σχηματισμός μώλωπας περιλαμβάνει έλλειψη προθρομβίνης και βιταμίνης Κ.

Η διατάραξη της όρασης λυκόφως είναι καλύτερα επιρρεπής στη διόρθωση με τη λήψη από το στόμα της βιταμίνης Α παρά με την ενδομυϊκή χορήγηση. Η βιταμίνη Ε δεν απορροφάται, από την άποψη αυτή, τα παιδιά με χρόνια χολόσταση χρειάζονται παρεντερική ένεση οξικής τοκοφερόλης σε δόση 10 mg / ημέρα. Σε άλλες περιπτώσεις, είναι δυνατή η από του στόματος χορήγηση σε δόση 200 mg / ημέρα.

Θεραπεία των οστικών βλαβών στη χολόσταση

Η οστεοπενία με χολοστατικές ασθένειες εκδηλώνεται κυρίως με οστεοπόρωση. Η διαταραχή της απορρόφησης της βιταμίνης D με την ανάπτυξη της οστεομαλακίας είναι λιγότερο τυπική. Είναι απαραίτητο να ελέγχεται το επίπεδο 25-υδροξυβιταμίνης D στον ορό και η πυκνομετρία, που καθορίζει τη σοβαρότητα της οστεοπενίας.

Όταν διαγνωστεί η υποβιταμίνωση, η D συνταγογραφείται θεραπεία αντικατάστασης σε δόση 50.000 IU βιταμίνης D από του στόματος 3 φορές την εβδομάδα ή 100.000 IU ενδομυϊκά μία φορά το μήνα. Εάν το επίπεδο στοματικής βιταμίνης D στον ορό δεν είναι ομαλοποιημένο, είναι απαραίτητη η αύξηση της δόσης ή της παρεντερικής χορήγησης της βιταμίνης. Παρουσιάζοντας ίκτερο ή παρατεταμένη πορεία χολόστασης χωρίς ίκτερο, συνιστάται η προληπτική λήψη βιταμίνης D. αν είναι αδύνατον να καθοριστεί η συγκέντρωση βιταμίνης στον ορό, η προληπτική θεραπεία συνταγογραφείται εμπειρικά. Σε συνθήκες όπου το επίπεδο της βιταμίνης D στον ορό δεν ελέγχεται, η παρεντερική οδός χορήγησης είναι προτιμότερη από την από του στόματος χορήγηση.

Στη θεραπεία της οστεομαλακίας με συμπτωματική θεραπεία επιλογής είναι η στοματική ή παρεντερική χορήγηση της 1,25-διυδροξυβιταμίνης D ₃ - εξαιρετικά βιολογικά δραστικός μεταβολίτης της βιταμίνης D που έχουν μικρό χρόνο ημίσειας ζωής. Εναλλακτικά εφαρμόζεται la-βιταμίνης D ₃, αλλά μεταβολική δραστικότητα του εκδηλώνεται μόνο μετά από 25-υδροξυλίωσης στο ήπαρ.

Το πρόβλημα της πρόληψης της οστεοπόρωσης σε χρόνια χολόσταση έχει μελετηθεί σε μικρό αριθμό μελετών. Η δίαιτα πρέπει να είναι ισορροπημένη με την προσθήκη ασβεστίου. Η ημερήσια δόση ασβεστίου πρέπει να είναι τουλάχιστον 1,5 g με τη μορφή διαλυτού ασβεστίου ή γλυκονικού ασβεστίου. Συνιστάται στους ασθενείς να λαμβάνουν το αποκορυφωμένο γάλα, να παραμένουν στον ήλιο ή να ακτινοβολούν με υπεριώδη ακτινοβολία. Είναι απαραίτητο να αυξηθεί η σωματική δραστηριότητα, ακόμη και με σοβαρή οστεοπενία (σε αυτές τις περιπτώσεις συνιστάται μέτριο φορτίο, σύμπλεγμα ειδικών ασκήσεων).

Θα πρέπει να αποφύγετε τη λήψη κορτικοστεροειδών, οι οποίες επιδεινώνουν την πορεία της οστεοπόρωσης. Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, συνιστάται η θεραπεία αντικατάστασης οιστρογόνων. Σε μια μικρή ομάδα ασθενών με πρωτογενή χολική κίρρωση, σε σύγκριση με τη θεραπεία με οιστρογόνα, δεν παρατηρήθηκε αύξηση της χολόστασης και παρατηρήθηκε μια τάση για μείωση της οστικής απώλειας.

Δεν βρέθηκαν τα πλεονεκτήματα από τη χρήση διφωσφονικών και της καλσιτονίνης στην ήττα των οστών σε ασθενείς με χολόσταση. Σε ασθενείς με πρωτοπαθή χολική κίρρωση σε μια μικρή μελέτη έδειξε μια αύξηση στην οστική πυκνότητα στην θεραπεία του φθορίου, αλλά μεγαλύτερα δοκιμές μειώσει παρατηρήθηκαν η συχνότητα των καταγμάτων σε μετεμμηνοπαυσιακές οστεοπόρωση, και η αποτελεσματικότητα αυτών των φαρμάκων παραμένει αμφιλεγόμενη.

Για σοβαρό πόνο στα οστά, η ενδοφλέβια χορήγηση ασβεστίου (15 mg / kg ημερησίως με τη μορφή γλυκονικού ασβεστίου σε 500 ml διαλύματος γλυκόζης 5% για 4 ώρες) είναι αποτελεσματική καθημερινά για περίπου 7 ημέρες. Εάν είναι απαραίτητο, επαναλάβετε τη θεραπεία.

Μετά τη μεταμόσχευση ήπατος, η βλάβη των οστικών ιστών επιδεινώνεται, συνεπώς είναι απαραίτητο να συνεχιστεί η θεραπεία με ασβέστιο και βιταμίνη D.

Επί του παρόντος, δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για τον πόνο που προκαλείται από την περιστολική αντίδραση. Συνήθως χρησιμοποιούνται αναλγητικά. Με την αρθροπάθεια, η φυσιοθεραπεία μπορεί να είναι αποτελεσματική.