Χειρουργική θεραπεία της σήψης

Δεδομένης της σοβαρότητας και της πολυοργανικής βλάβης σε ασθενείς με σήψη και ιδιαίτερα σηπτικό σοκ, συμπεριλαμβανομένης της απορύθμισης του καρδιαγγειακού και του αναπνευστικού συστήματος, η θεραπεία τέτοιων ασθενών θα πρέπει να πραγματοποιείται σε εξειδικευμένα τμήματα που διαθέτουν όλες τις μεθόδους διάγνωσης, παρακολούθησης και θεραπείας, συμπεριλαμβανομένων μεθόδων εξωσωματικής αποτοξίνωσης. Εάν είναι αδύνατη η μεταφορά των ασθενών σε τέτοια τμήματα, η θεραπεία θα πρέπει να πραγματοποιείται σε θάλαμο ή μονάδα εντατικής θεραπείας. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η διαθεσιμότητα μονάδας χειρουργείου.

Η θεραπεία της σήψης πρέπει να είναι συντηρητική και χειρουργική, συμπεριλαμβάνοντας απαραίτητα και τα δύο συστατικά. Ακόμα και μέχρι σήμερα, οι γιατροί εξακολουθούν να κάνουν λάθος σχετικά με την καταλληλότητα και το εύρος της χειρουργικής επέμβασης στη σήψη και ιδιαίτερα στο σηπτικό σοκ. Αυτό συνίσταται κυρίως στην άρνηση χειρουργικής επέμβασης ή στον περιορισμό του εύρους της χειρουργικής επέμβασης λόγω της σοβαρής κατάστασης των ασθενών και του φόβου ότι οι ασθενείς «δεν θα επιβιώσουν από την επέμβαση». Στην καλύτερη περίπτωση, με αυτή την προσέγγιση, πραγματοποιούνται παρηγορητικές παρεμβάσεις, ενώ στις υπόλοιπες περιπτώσεις, η θεραπεία περιορίζεται σε έντονη συντηρητική θεραπεία, κυρίως αντιβακτηριακή.

Ωστόσο, το ζήτημα της ριζικής αφαίρεσης ή εξυγίανσης της πρωτοπαθούς πυώδους εστίας σε ασθενείς με σήψη (καθώς και των πυαιμικών εστιών, εάν υπάρχουν) δεν συζητείται πλέον παγκοσμίως. Έτσι, η έκβαση της νόσου, δηλαδή η ζωή της ασθενούς, εξαρτάται συχνά από την πληρότητα και τη ριζικότητα του χειρουργικού στοιχείου της θεραπείας της γυναικολογικής σήψης (εκτομή της μήτρας στην υστερογενή μορφή σήψης, αφαίρεση των σαλπιγγο-ωοθηκικών αποστημάτων, κένωση των εξωγενών αποστημάτων, αφαίρεση του πυώδους-νεκρωτικού ιστού του πυελικού ιστού σε παραμητρίτιδα, επαρκής εκτομή των άκρων του πυώδους τραύματος με το άνοιγμα όλων των θυλάκων και των διαρροών σε λοίμωξη του τραύματος), καθώς και από την επαρκή αποστράγγιση.

Χειρουργικές τακτικές

Είναι πλέον γενικά αποδεκτό ότι οι χειρουργικές τακτικές στη σήψη και ακόμη και στο σηπτικό σοκ θα πρέπει να είναι ενεργές και ένα επαρκές απολυμαντικό χειρουργικό συστατικό της θεραπείας είναι το κλειδί για την επιβίωση τέτοιων ασθενών. Είναι απαραίτητο να θυμόμαστε ότι οι παρηγορητικές παρεμβάσεις σε ασθενείς με γενικευμένη λοίμωξη όχι μόνο δεν σώζουν την κατάσταση, αλλά συχνά την επιδεινώνουν.

Οι προσπάθειες απόξεσης της μήτρας σε ασθενείς με υστερογενή σήψη αντενδείκνυνται αυστηρά, καθώς ουσιαστικά αφαιρούν τις ήδη ασήμαντες πιθανότητες ζωής από τους ασθενείς. Η αφαίρεση του πλακουντιακού ιστού, του ωαρίου και του πυώδους-νεκρωτικού ενδομητρίου σε ασθενείς με γενικευμένη λοίμωξη (σήψη) δεν έχει νόημα και μπορεί να επιδεινώσει καταστροφικά την κατάσταση της ασθενούς λόγω της ανάπτυξης σεπτικού σοκ, ειδικά εάν η είσοδος στη μήτρα πραγματοποιείται με χαμηλή αρτηριακή πίεση ή κατά τη στιγμή της απόξεσης, η «πρόληψη» του σεπτικού σοκ πραγματοποιείται με ενδοφλέβια χορήγηση αντιβακτηριακών παραγόντων που προάγουν τη μαζική λύση των μικροοργανισμών.

Η έγκαιρη υστερεκτομή - η αφαίρεση της ενεργού πρωτοπαθούς βλάβης, των τοξινών και των μολυσμένων εμβόλων από τα οποία εισέρχονται στο αίμα σε μεγάλες ποσότητες - είναι ζωτικής σημασίας και ακόμη και η σοβαρή κατάσταση του ασθενούς (εκτός από την ατονική) δεν αποτελεί εμπόδιο, καθώς αυτή είναι η μόνη, αν και όχι εγγυημένη, ευκαιρία για την αποφυγή ενός θανατηφόρου αποτελέσματος.

Σε κεραυνοβόλες και οξείες μορφές υστερογενούς σήψης (άμεσα σχετιζόμενες με τον τοκετό, τις αμβλώσεις), όλες οι ασθενείς ενδείκνυνται για υστερεκτομή μετά από προεγχειρητική προετοιμασία και ανάρρωση από σοκ.

Η επέμβαση δεν πρέπει να καθυστερήσει, τα καλύτερα αποτελέσματα (επιβίωση) επιτυγχάνονται σε ασθενείς που χειρουργούνται τις πρώτες 12 ώρες μετά την εισαγωγή. Ένας επαρκής όγκος χειρουργικής επέμβασης είναι η εκτομή της μήτρας με σωλήνες, η απολύμανση και η παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας. Η απομάκρυνση της κύριας πηγής μόλυνσης "en bloc" είναι προγνωστικά ευνοϊκή, όταν η μήτρα αφαιρείται μαζί με το μολυσμένο έμβρυο, τον πλακούντα ή τα υπολείμματα του πλακουντιακού ιστού (σε περίπτωση που έχει ήδη συμβεί αποβολή ή γέννηση).

Η πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου, και συχνά η επιβίωση, εξαρτάται από την τεχνική εκτέλεση της επέμβασης, ιδίως από τη φύση της απώλειας αίματος, την αξιοπιστία της αιμόστασης και την επάρκεια της παροχέτευσης. Η εξοικονόμηση χρόνου μπορεί να διασφαλιστεί μόνο με την παρουσία μιας καλά συντονισμένης, άκρως εξειδικευμένης χειρουργικής ομάδας και όχι με τη βιασύνη, η οποία συνοδεύεται από απρόσεκτη αιμόσταση και άλλα χειρουργικά ελαττώματα.

Χαρακτηριστικά της χειρουργικής επέμβασης σε τέτοιους ασθενείς:

• Συνιστάται να χρησιμοποιείται μόνο η κάτω μέση λαπαροτομία.
• Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, είναι απαραίτητη μια λεπτομερής αναθεώρηση όχι μόνο των πυελικών οργάνων και της κοιλιακής κοιλότητας, αλλά και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, ειδικά εάν τα διεγχειρητικά ευρήματα είναι ασύγκριτα σε όγκο και σοβαρότητα με την κλινική εικόνα και δεν συμφωνούν με το προκαταρκτικό προεγχειρητικό συμπέρασμα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι λογικό να δοθεί προσοχή στην αναζήτηση της πραγματικής πηγής, η οποία μπορεί να είναι, για παράδειγμα, η καταστροφική παγκρεατίτιδα.
• Λάθη που αναμφίβολα επιδεινώνουν την κατάσταση της ασθενούς είναι: η τομή της μήτρας και η αφαίρεση του εμβρύου και του πλακούντα κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, καθώς και η στερέωση της μήτρας με αιχμηρά εργαλεία που διεισδύουν στην κοιλότητα (τιρμπουσόν, σφιγκτήρες τύπου Muso). Αυτοί οι χειρισμοί διευκολύνουν την τεχνική εκτέλεση της χειρουργικής επέμβασης μειώνοντας το μέγεθος της μήτρας, αλλά σε αυτή την περίπτωση, ειδικά στην πρώτη περίπτωση, εισέρχεται επιπλέον στο αίμα ένας μεγάλος αριθμός θρομβοπλαστινών και πυωδών εμβόλων, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει απότομη επιδείνωση της κατάστασης έως και σηπτικό σοκ και θάνατο της ασθενούς.
• Συνιστάται να χρησιμοποιηθεί η τεχνική αφαίρεσης του «μπλοκαρίσματος» της μήτρας, για την οποία, εάν η μήτρα είναι μεγάλη, είναι απαραίτητο να επεκταθεί η τομή του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.
• Η μήτρα στερεώνεται πριν από όλους τους χειρισμούς με δύο μακριούς σφιγκτήρες Kocher που τοποθετούνται στις νευρώσεις της μήτρας. Οι σφιγκτήρες εμποδίζουν την είσοδο τοξινών στο αίμα, εκτελούν αιμοστατική λειτουργία και μπορούν επιπλέον να δεθούν μεταξύ τους και να χρησιμοποιηθούν ως "στήριγμα".
• Συνιστάται η εφαρμογή σφιγκτήρων στους συνδέσμους με τέτοιο τρόπο ώστε τα άκρα τους να βρίσκονται σε ασφυκτικές ζώνες, αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό παρουσία μεγάλων φλεβικών, μερικές φορές κιρσών πλεγμάτων. η απώλεια αίματος σε αυτή την περίπτωση είναι ελάχιστη.
• Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην πληρότητα της αιμόστασης. Οι επεμβάσεις που εκτελούνται στη φάση υποπηκτικότητας του συνδρόμου DIC συνοδεύονται από αυξημένη αιμορραγία και σχηματισμό αιματώματος, συχνά παρατείνονται λόγω της ανάγκης για πρόσθετη αιμόσταση. Εάν εμφανιστεί αιμορραγία στο παραμήτριο, εάν το αιμορραγούν αγγείο δεν είναι ορατό, θα πρέπει να επιτευχθεί προσωρινή αιμόσταση πιέζοντας ή εφαρμόζοντας μαλακούς σφιγκτήρες. Μετά την ψηλάφηση και, σε ορισμένες περιπτώσεις, την οπτική αναθεώρηση του ουρητήρα, το αγγείο απολινώνεται. Η απολίνωση των αγγείων της μήτρας και των μεμονωμένων αγγείων στο παραμήτριο είναι συνήθως επαρκής.
• Σε ορισμένες περιπτώσεις, με συνεχιζόμενη αιμορραγία, είναι πιο κατάλληλο και ασφαλέστερο να απολινωθεί η έσω λαγόνια αρτηρία στην αντίστοιχη πλευρά. Για να γίνει αυτό, είναι απαραίτητο να ανοίξει ευρέως το παράμετρος για να προσανατολιστεί κανείς στα χαρακτηριστικά της τοπογραφίας του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου. Πρέπει να θυμόμαστε ότι η απολίνωση της έσω λαγόνιας αρτηρίας είναι ένα υπεύθυνο μέτρο και πρέπει να καταφεύγεται μόνο σε περίπτωση εξαιρετικής ανάγκης, καθώς αυτή η περιοχή περιέχει ζωτικές δομές, όπως τα κύρια αγγεία της πυέλου - την κοινή, την εξωτερική και την έσω λαγόνια αρτηρία και τις αντίστοιχες φλέβες, από τις οποίες η έσω λαγόνια φλέβα αποτελεί τον μεγαλύτερο κίνδυνο για χειρισμό, με το πλευρικό της τοίχωμα να γειτνιάζει με τα οπίσθια και πλευρικά τοιχώματα της έσω λαγόνιας αρτηρίας, και το οπίσθιο να συνδέεται στενά με το πυελικό περιόστεο σε όλο το μήκος του (επομένως, όταν η φλέβα τραυματίζεται, οι προσπάθειες απολίνωσής της είναι πάντα ανεπιτυχείς). Προκειμένου να διατηρηθεί ο τροφισμός των ιστών (κυρίως της ουροδόχου κύστης και της γλουτιαίας περιοχής), είναι πιο πλεονεκτικό να απολινώνεται η έσω λαγόνια αρτηρία όσο το δυνατόν χαμηλότερα από το σημείο όπου διακλαδίζεται από τον κύριο κορμό, δηλαδή κάτω από το σημείο όπου η άνω κυστική αρτηρία διακλαδίζεται από αυτήν. Εάν αυτό είναι αδύνατο για οποιονδήποτε λόγο, η απολίνωση πραγματοποιείται αμέσως μετά την απολίνωση της έσω λαγόνιας αρτηρίας από την κοινή αρτηρία. Είναι απαραίτητο να ψηλαφηθεί και να επαληθευτεί οπτικά για άλλη μια φορά ότι απολινώνεται η έσω λαγόνια αρτηρία και όχι η έξω ή κοινή αρτηρία (τέτοιες περιπτώσεις έχουν περιγραφεί στην πράξη). Σε αμφισβητήσιμες καταστάσεις, καθώς και ελλείψει εμπειρίας στην εκτέλεση ενός τέτοιου χειρισμού, θα πρέπει να προσκληθεί στην επέμβαση ένας ειδικός στην αγγειακή χειρουργική. Συνιστάται να χρησιμοποιήσετε ψαλίδι ανατομής για να ανατέψετε το περιτονιακό φύλλο (θήκη) που καλύπτει το αγγείο, να φέρετε εφαπτομενικά την κατάλληλη βελόνα Deschamps κάτω από το αγγείο και να την απολινώσετε δύο φορές με μια ισχυρή μη απορροφήσιμη απολίνωση, χωρίς να την διασταυρώσετε. Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι ο ουρητήρας βρίσκεται επίσης στην περιοχή της επέμβασης, συνήθως στερεωμένος στο οπίσθιο φύλλο του πλατύ συνδέσμου, αλλά μερικές φορές (αιματώματα, χειρισμοί στο παραμήτριο) βρίσκεται ελεύθερα στο παραμήτριο. Για την αποφυγή τραυματισμού του ουρητήρα, ένας απαραίτητος κανόνας κατά την απολίνωση της έσω λαγόνιας αρτηρίας θα πρέπει να είναι όχι μόνο η ψηλάφηση, αλλά και ο οπτικός έλεγχος, καθώς οι μεγάλες φλέβες όταν πιέζονται μπορούν να δώσουν ένα σύμπτωμα "κλικ" παρόμοιο με αυτό που δίνει ο ουρητήρας όταν ψηλαφείται.
• Είναι εξαιρετικά σπάνιο να είναι αποτελεσματική μόνο η αμφοτερόπλευρη απολίνωση των έσω λαγόνιων αρτηριών, η οποία αναμφίβολα επιδεινώνει τις συνθήκες αποκατάστασης, αλλά είναι το μόνο μέσο διάσωσης του ασθενούς.
• Η απουσία τριχοειδούς αιμορραγίας κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης είναι ένα δυσμενές σημάδι (σπασμός και θρόμβωση των περιφερικών αγγείων). Μετά από μια σχεδόν αναίμακτη επέμβαση, μπορεί να εμφανιστεί αιμορραγία σε αυτή την περίπτωση, που συχνά απαιτεί επαναλαπαροτομία, πρόσθετη αιμόσταση και παροχέτευση. Ο χειρουργός πρέπει να θυμάται ότι ακόμη και με την πιο τεχνικά ορθή επέμβαση σε σηπτικούς ασθενείς, μπορεί στη συνέχεια να εμφανιστεί ενδοκοιλιακή αιμορραγία και αιμορραγία από το τραύμα που σχετίζεται με την εξέλιξη του συνδρόμου DIC και την ανάπτυξη υποπηξίας. Για τον έλεγχο της πιθανής ενδοκοιλιακής αιμορραγίας σε αυτούς τους ασθενείς, είναι πάντα απαραίτητο, ακόμη και με ελάχιστη απώλεια αίματος, να αφήνεται ανοιχτός ο κολπικός θόλος και να αποφεύγεται η εφαρμογή συχνών τυφλών ραφών στο δέρμα και η απονευρωσία, κάτι που θα επιτρέψει την έγκαιρη αναγνώριση εκτεταμένων υποαπονευρωτικών αιματωμάτων. Η επέμβαση ολοκληρώνεται με απολύμανση και παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας. Στην μετεγχειρητική περίοδο, η APD εκτελείται για 1-3 ημέρες, η οποία επιτρέπει τη μείωση της δηλητηρίασης και την απομάκρυνση του εξιδρώματος από την κοιλιακή κοιλότητα. Σε καθυστερημένες εισαγωγές ασθενών (υποξεία πορεία υστερογενούς σήψης, χρόνια σήψη), όταν μειώνεται ο ρόλος της κύριας εστίας, η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις:
  • η παρουσία μιας πυώδους διαδικασίας στα εξαρτήματα ή στον ιστό της μικρής λεκάνης.
  • ανίχνευση πύου ή αίματος σε παρακέντηση από την κοιλιακή κοιλότητα.
  • υποψία παλαιάς διάτρησης της μήτρας.
  • η παρουσία προοδευτικής οξείας νεφρικής ανεπάρκειας που δεν ανακουφίζεται από τη θεραπεία·
  • ενεργή πυώδης διαδικασία στην κύρια εστίαση.
  • η εμφάνιση σημείων περιτοναϊκού ερεθισμού.

Οι εκδηλώσεις σήψης ή σηπτικού σοκ σε ασθενείς με πυώδεις φλεγμονώδεις σχηματισμούς των πυελικών οργάνων οποιασδήποτε σοβαρότητας ή οποιασδήποτε εντοπισμού χρησιμεύουν ως ζωτικές ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία.

Κατά κανόνα, η ανάπτυξη σήψης σε ασθενείς με πυώδεις φλεγμονώδεις ασθένειες των πυελικών οργάνων προκαλείται από εξαιρετικά παρατεταμένη (για πολλούς μήνες, και μερικές φορές αρκετά χρόνια) συντηρητική θεραπεία, συχνά με επαναλαμβανόμενες παρηγορητικές παρεμβάσεις.

Η χειρουργική θεραπεία μετά τη διάγνωση της σήψης δεν πρέπει να καθυστερεί, καθώς με την παραμονή μιας πυώδους εστίας στο σώμα, η πορεία της νόσου μπορεί ανά πάσα στιγμή να περιπλακεί από σηπτικό σοκ, είναι πιθανή μια απότομη εξέλιξη της πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας στη σήψη, καθώς και η εμφάνιση θρομβοεμβολικών επιπλοκών. Οποιαδήποτε από αυτές τις επιπλοκές της σήψης είναι γεμάτη με θανατηφόρο έκβαση.

Στους ασθενείς με σήψη υποβάλλεται σε ταχεία εξέταση, η οποία στοχεύει κυρίως στη διευκρίνιση του βαθμού και της μορφής της πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας, στον εντοπισμό εξωγεννητικών και πυωδών εστιών, καθώς και σε σύνθετη θεραπεία, η οποία αποτελεί και προεγχειρητική προετοιμασία. Κατά κανόνα, με την έναρξη εντατικής θεραπείας, η κατάσταση του ασθενούς βελτιώνεται. Αυτή η περίοδος είναι κατάλληλη για χειρουργική θεραπεία.

Όταν αναπτύσσεται σηπτικό σοκ, η χειρουργική θεραπεία ξεκινά μετά από μια σύντομη αλλά εντατική προεγχειρητική προετοιμασία, η οποία περιλαμβάνει όλες τις παθογενετικές πτυχές της επίδρασης του σοκ και της εξόδου του ασθενούς από το σοκ.

Η συντηρητική θεραπεία ασθενών με σήψη συνίσταται σε εντατική θεραπεία, επηρεάζοντας παθογενετικά τους κύριους βλαβερούς παράγοντες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]