Θεραπεία της σοβαρής σήψης και του σηπτικού σοκ

Η αποτελεσματική θεραπεία της σήψης είναι δυνατή μόνο με πλήρη χειρουργική αποκατάσταση της εστίας της λοίμωξης και επαρκή αντιμικροβιακή θεραπεία. Η ανεπαρκής αρχική αντιμικροβιακή θεραπεία αποτελεί παράγοντα κινδύνου για θάνατο σε ασθενείς με σήψη. Η διατήρηση της ζωής του ασθενούς, η πρόληψη και η εξάλειψη δυσλειτουργιών οργάνων είναι δυνατές μόνο με στοχευμένη εντατική θεραπεία.

_{Κύριος στόχος της είναι η βελτιστοποίηση} της μεταφοράς O2 υπό συνθήκες αυξημένης κατανάλωσής του, η οποία είναι χαρακτηριστική για σοβαρή σήψη και σηπτικό σοκ. Αυτή η θεραπεία εφαρμόζεται μέσω αιμοδυναμικής και αναπνευστικής υποστήριξης.

Αιμοδυναμική υποστήριξη

Θεραπεία με έγχυση

Η θεραπεία με έγχυση είναι ένα από τα αρχικά μέτρα για τη διατήρηση της αιμοδυναμικής και, πάνω απ' όλα, της καρδιακής παροχής. Οι κύριοι στόχοι της σε ασθενείς με σήψη είναι:

• αποκατάσταση επαρκούς αιμάτωσης των ιστών,
• διόρθωση διαταραχών ομοιόστασης,
• ομαλοποίηση του κυτταρικού μεταβολισμού,
• μείωση της συγκέντρωσης των μεσολαβητών του σηπτικού καταρράκτη και των τοξικών μεταβολιτών.

Στη σήψη με πολλαπλή οργανική ανεπάρκεια και σηπτικό σοκ, προσπαθούν να επιτύχουν γρήγορα (εντός των πρώτων 6 ωρών) τις ακόλουθες τιμές σημαντικών δεικτών:

• αιματοκρίτης >30%,
• διούρηση 0,5 ml/(kgh),
• κορεσμός αίματος στην άνω κοίλη φλέβα ή στον δεξιό κόλπο >70%,
• μέση αρτηριακή πίεση >65 mm Hg,
• CVP 8-12 mm Hg

Η διατήρηση αυτών των τιμών στο καθορισμένο επίπεδο βελτιώνει την επιβίωση των ασθενών (κατηγορία στοιχείων Β). Η αιμοδυναμική παρακολούθηση χρησιμοποιώντας καθετήρα Swan-Ganz και τεχνολογία PICCO (διαπνευμονική θερμοαραίωση και ανάλυση παλμικού κύματος) διευρύνει τις δυνατότητες παρακολούθησης και αξιολόγησης της αποτελεσματικότητας της αιμοδυναμικής θεραπείας, αλλά δεν υπάρχουν στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι βελτιώνουν την επιβίωση.

Η βέλτιστη τιμή προφόρτισης επιλέγεται ξεχωριστά, καθώς είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη ο βαθμός ενδοθηλιακής βλάβης και η κατάσταση της λεμφικής αποστράγγισης στους πνεύμονες, η διαστολική λειτουργία των κοιλιών και οι μεταβολές στην ενδοθωρακική πίεση. Ο όγκος της θεραπείας έγχυσης επιλέγεται έτσι ώστε η PCWP να μην υπερβαίνει την COP πλάσματος (πρόληψη OL) και να υπάρχει αύξηση του CO2. Επιπλέον, λαμβάνονται υπόψη οι παράμετροι που χαρακτηρίζουν τη λειτουργία ανταλλαγής αερίων των πνευμόνων (paO2 _και paO2 _/ FiO2 ₎ και οι αλλαγές στην ακτινογραφική εικόνα.

Για τη θεραπεία με έγχυση ως μέρος της στοχευμένης θεραπείας της σήψης και του σηπτικού σοκ, χρησιμοποιούνται κρυσταλλοειδή και κολλοειδή διαλύματα με σχεδόν πανομοιότυπα αποτελέσματα.

Όλα τα μέσα έγχυσης έχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Σήμερα, δεδομένων των αποτελεσμάτων πειραματικών και κλινικών μελετών, δεν υπάρχει λόγος να προτιμάται κάποιος συγκεκριμένος τύπος.

• Για παράδειγμα, για την επαρκή διόρθωση της φλεβικής επιστροφής και του επιπέδου προφόρτισης, είναι απαραίτητο να χορηγηθεί ένας όγκος κρυσταλλοειδών 2-4 φορές μεγαλύτερος από αυτόν των κολλοειδών, κάτι που σχετίζεται με τις ιδιαιτερότητες της κατανομής του διαλύματος στο σώμα. Επιπλέον, η έγχυση κρυσταλλοειδών σχετίζεται με μεγαλύτερο κίνδυνο οιδήματος ιστών και η αιμοδυναμική τους δράση είναι μικρότερη από αυτή των κολλοειδών. Ταυτόχρονα, τα κρυσταλλοειδή είναι φθηνότερα, δεν επηρεάζουν το δυναμικό πήξης και δεν προκαλούν αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις. Με βάση τα παραπάνω, η ποιοτική σύνθεση του προγράμματος έγχυσης καθορίζεται ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του ασθενούς, λαμβάνοντας υπόψη τον βαθμό υποογκαιμίας, τη φάση του συνδρόμου DIC, την παρουσία περιφερικού οιδήματος και τη συγκέντρωση λευκωματίνης στον ορό του αίματος, τη σοβαρότητα της οξείας πνευμονικής βλάβης.
• Τα υποκατάστατα πλάσματος (δεξτράνες, παρασκευάσματα ζελατίνης, υδροξυαιθυλικό άμυλο) ενδείκνυνται σε περιπτώσεις σοβαρής ανεπάρκειας BCC. Τα υδροξυαιθυλικά άμυλα με βαθμό υποκατάστασης 200/0,5, 130/0,4 και 130/0,42 έχουν πιθανό πλεονέκτημα έναντι των δεξτράνων λόγω του χαμηλότερου κινδύνου διαφυγής της μεμβράνης και της απουσίας κλινικά σημαντικής επίδρασης στην αιμόσταση.
• Η εισαγωγή λευκωματίνης σε κρίσιμες καταστάσεις μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο θανάτου. Η αύξηση της COP κατά την έγχυση της είναι παροδική και στη συνέχεια, υπό συνθήκες αυξημένης διαπερατότητας της τριχοειδούς κοίτης (σύνδρομο «τριχοειδικής διαρροής»), συμβαίνει περαιτέρω εξαγγείωση της λευκωματίνης. Είναι πιθανό η μετάγγιση λευκωματίνης να είναι χρήσιμη μόνο εάν η συγκέντρωσή της στον ορό είναι μικρότερη από 20 g/l και δεν υπάρχουν ενδείξεις «διαρροής» στο διάμεσο χώρο.
• Η χρήση κρυοπλάσματος ενδείκνυται για την πήξη του αίματος λόγω κατανάλωσης και τη μειωμένη ικανότητα πήξης του αίματος.
• Η ευρεία χρήση της μάζας ερυθρών αιμοσφαιρίων από δότες θα πρέπει να περιοριστεί λόγω του υψηλού κινδύνου εμφάνισης διαφόρων επιπλοκών (οξεία λευχαιμία, αναφυλακτικές αντιδράσεις κ.λπ.). Σύμφωνα με τους περισσότερους ειδικούς, η ελάχιστη συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης σε ασθενείς με σοβαρή σήψη είναι 90-100 g/l.

Διόρθωση της υπότασης

Η χαμηλή πίεση αιμάτωσης απαιτεί άμεση ενεργοποίηση φαρμάκων που αυξάνουν τον αγγειακό τόνο ή/και την ινότροπη λειτουργία της καρδιάς. Η ντοπαμίνη ή η νορεπινεφρίνη είναι τα φάρμακα πρώτης γραμμής για τη διόρθωση της υπότασης σε ασθενείς με σηπτικό σοκ.

Η ντοπαμίνη (ντοπαμίνη) σε δόση <10 mcg/(kg x min) αυξάνει την αρτηριακή πίεση, κυρίως αυξάνοντας το CO2, και έχει ελάχιστη επίδραση στη συστηματική αγγειακή αντίσταση. Σε υψηλές δόσεις, η α-αδρενεργική της δράση υπερισχύει, οδηγώντας σε αρτηριακή αγγειοσύσπαση, και σε δόση <5 mcg/(kg x min) η ντοπαμίνη διεγείρει τους ντοπαμινεργικούς υποδοχείς των νεφρικών, μεσεντερίων και στεφανιαίων αγγείων, οδηγώντας σε αγγειοδιαστολή, αυξημένη σπειραματική διήθηση και απέκκριση Na+.

Η νορεπινεφρίνη αυξάνει τη μέση αρτηριακή πίεση και αυξάνει τη σπειραματική διήθηση. Η βελτιστοποίηση της συστηματικής αιμοδυναμικής υπό τη δράση της οδηγεί σε βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας χωρίς τη χρήση χαμηλών δόσεων ντοπαμίνης. Μελέτες των τελευταίων ετών έχουν δείξει ότι η μεμονωμένη χρήση της, σε σύγκριση με τον συνδυασμό με υψηλές δόσεις ντοπαμίνης, οδηγεί σε στατιστικά σημαντική μείωση της θνησιμότητας.

Η αδρεναλίνη είναι ένα αδρενεργικό φάρμακο με τις πιο έντονες αιμοδυναμικές παρενέργειες. Έχει δοσοεξαρτώμενη επίδραση στον καρδιακό ρυθμό, τη μέση αρτηριακή πίεση, την καρδιακή παροχή, τη λειτουργία της αριστερής κοιλίας και την παροχή και κατανάλωση O2 _. Ωστόσο, εμφανίζονται ταυτόχρονα ταχυαρρυθμίες, επιδείνωση της ροής του αίματος στα όργανα και υπερλακταταιμία. Επομένως, η χρήση αδρεναλίνης περιορίζεται σε περιπτώσεις πλήρους ανθεκτικότητας σε άλλες κατεχολαμίνες.

Η δοβουταμίνη είναι το φάρμακο εκλογής για την αύξηση της παροχής και κατανάλωσης CO και O2 _σε φυσιολογικό ή αυξημένο προφορτίο. Λόγω της κυρίαρχης δράσης της στους βήτα1-αδρενεργικούς υποδοχείς, είναι πιο αποτελεσματική από την ντοπαμίνη στην αύξηση αυτών των παραμέτρων.

Πειραματικές μελέτες έχουν δείξει ότι οι κατεχολαμίνες, εκτός από την υποστήριξη της κυκλοφορίας του αίματος, μπορούν να ρυθμίσουν την πορεία της συστηματικής φλεγμονής επηρεάζοντας τη σύνθεση βασικών μεσολαβητών με απομακρυσμένη δράση. Υπό την επίδραση της αδρεναλίνης, της ντοπαμίνης, της νοραδρεναλίνης και της δοβουταμίνης, τα ενεργοποιημένα μακροφάγα μειώνουν τη σύνθεση και την έκκριση του TNF-α.

Η επιλογή των αδρενεργικών παραγόντων πραγματοποιείται σύμφωνα με τον ακόλουθο αλγόριθμο:

• καρδιακός δείκτης 3,5-4 l/(min x ^m2 ), SvO2 _> 70% - ντοπαμίνη ή νορεπινεφρίνη,
• καρδιακός δείκτης <3,5 l/(min x ^{m 2} ), SvO ₂ <70% - δοβουταμίνη (εάν συστολική αρτηριακή πίεση <70 mm Hg - μαζί με νορεπινεφρίνη ή ντοπαμίνη).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Αναπνευστική υποστήριξη

Οι πνεύμονες είναι από τα πρώτα όργανα-στόχους που εμπλέκονται στην παθολογική διαδικασία της σήψης. Η οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια είναι ένα από τα κύρια συστατικά της δυσλειτουργίας πολλαπλών οργάνων. Οι κλινικές και εργαστηριακές εκδηλώσεις της στη σήψη αντιστοιχούν σε ALI, και με την εξέλιξη της παθολογικής διαδικασίας - ARDS. Οι ενδείξεις για μηχανικό αερισμό σε σοβαρή σήψη καθορίζονται ανάλογα με τη σοβαρότητα της παρεγχυματικής αναπνευστικής ανεπάρκειας (ARF ή ARDS). Το κριτήριό της είναι ο αναπνευστικός δείκτης:

• <200 - ενδείκνυται τραχειακή διασωλήνωση και αναπνευστική υποστήριξη,
• >200 - οι μετρήσεις προσδιορίζονται ξεχωριστά.

Εάν ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του κατά την αυθόρμητη αναπνοή με υποστήριξη οξυγόνου, δεν υπάρχει υψηλή δαπάνη για το έργο της αναπνοής και έντονη ταχυκαρδία (καρδιογραφικός ρυθμός <120 ανά λεπτό), η φυσιολογική τιμή της φλεβικής επιστροφής SO2 _είναι >90%, τότε είναι δυνατόν να μην μεταφερθεί σε τεχνητό αερισμό. Ωστόσο, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται προσεκτικά η κατάσταση του ασθενούς. Η βέλτιστη τιμή του SO2 _είναι περίπου 90%. Μπορεί να διατηρηθεί με διάφορες μεθόδους χορήγησης αερίων (μάσκες προσώπου, ρινικοί καθετήρες) σε μη τοξικές συγκεντρώσεις (FiO2 _< 0,6). Ο μη επεμβατικός τεχνητός αερισμός αντενδείκνυται στη σήψη (κατηγορία στοιχείων Β).

Οι τρόποι μηχανικού αερισμού υψηλού όγκου (MVV) (VO = 12 ml/kg) θα πρέπει να αποφεύγονται, καθώς σε τέτοιες περιπτώσεις αυξάνεται η έκκριση κυτοκινών από τους πνεύμονες, γεγονός που οδηγεί σε επιδείνωση της MOF. Είναι απαραίτητο να τηρείται η έννοια του ασφαλούς μηχανικού αερισμού, ο οποίος είναι εφικτός εάν πληρούνται οι ακόλουθες προϋποθέσεις (κατηγορία στοιχείων Α):

• DO <10 ml/kg,
• μη ανεστραμμένη αναλογία εισπνοής και εκπνοής,
• μέγιστη πίεση αεραγωγών <35 cm H2O,
• FiO2 < _0,6.

Η επιλογή των παραμέτρων του αναπνευστικού κύκλου πραγματοποιείται μέχρι να επιτευχθεί επαρκής μηχανικός αερισμός, τα κριτήριά του είναι paO2 _> 60 mm Hg, SpO2 _> 88-93%, pvO2 _35-45 mm Hg, SvO2 _> 55%.

Μία από τις αποτελεσματικές μεθόδους για τη βελτιστοποίηση της ανταλλαγής αερίων είναι η διενέργεια τεχνητού αερισμού σε πρηνή θέση (Prone Positioning) (κατηγορία στοιχείων Β). Αυτή η θέση είναι αποτελεσματική σε ασθενείς στην πιο σοβαρή κατάσταση, αν και η επίδρασή της στη μείωση της θνησιμότητας μακροπρόθεσμα είναι στατιστικά ασήμαντη.

Διατροφική υποστήριξη

Η διεξαγωγή τεχνητής διατροφικής υποστήριξης είναι ένα σημαντικό στοιχείο της θεραπείας, ένα από τα υποχρεωτικά μέτρα, καθώς η ανάπτυξη του συνδρόμου πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας στη σήψη συνήθως συνοδεύεται από εκδηλώσεις υπερμεταβολισμού. Σε μια τέτοια περίπτωση, οι ενεργειακές ανάγκες καλύπτονται από την καταστροφή των δικών κυτταρικών δομών (αυτοκανιβαλισμός), η οποία επιδεινώνει τη δυσλειτουργία των οργάνων και αυξάνει την ενδοτοξίκωση.

Η διατροφική υποστήριξη θεωρείται ως μέθοδος πρόληψης της σοβαρής εξάντλησης (ανεπάρκεια πρωτεΐνης-ενέργειας) στο πλαίσιο μιας έντονης αύξησης του κατα- και του μεταβολισμού. Η ένταξη της εντερικής διατροφής στο σύμπλεγμα εντατικής θεραπείας αποτρέπει την κίνηση της εντερικής μικροχλωρίδας, τη δυσβακτηρίωση, αυξάνει τη λειτουργική δραστηριότητα των εντεροκυττάρων και τις προστατευτικές ιδιότητες του εντερικού βλεννογόνου. Αυτοί οι παράγοντες μειώνουν τον βαθμό ενδοτοξίκωσης και τον κίνδυνο δευτερογενών μολυσματικών επιπλοκών.

Υπολογισμός διατροφικής υποστήριξης:

• ενεργειακή αξία - 25-35 kcal/(kg σωματικού βάρους x ημέρα),
• ποσότητα πρωτεΐνης - 1,3-2,0 g/(kg σωματικού βάρους x ημέρα),
• ποσότητα υδατανθράκων (γλυκόζη) - λιγότερο από 6 g/kg/ημέρα,
• ποσότητα λίπους - 0,5-1 g/kg/ημέρα,
• διπεπτίδια γλουταμίνης 0,3-0,4 g/kg/ημέρα,
• βιταμίνες - τυπική ημερήσια δόση + βιταμίνη Κ (10 mg/ημέρα) + βιταμίνες Β1 _και Β6 ₍ 100 mg/ημέρα) + βιταμίνες A, C, E,
• μικροστοιχεία - τυπική ημερήσια δόση + Zn (15-20 mg/ημέρα + 10 mg/ημέρα παρουσία χαλαρών κοπράνων),
• ηλεκτρολύτες - Na+, K+, Ca2+ σύμφωνα με τους υπολογισμούς ισορροπίας και τη συγκέντρωση στο πλάσμα.

Η έγκαιρη έναρξη της διατροφικής υποστήριξης (24-36 ώρες) είναι πιο αποτελεσματική από ό,τι την 3η-4η ημέρα εντατικής θεραπείας (κατηγορία στοιχείων Β), ειδικά με εντερική σίτιση μέσω καθετήρα.

Στη σοβαρή σήψη, δεν υπάρχουν πλεονεκτήματα της εντερικής ή παρεντερικής διατροφής. Η διάρκεια της δυσλειτουργίας των οργάνων και η διάρκεια της αναπνευστικής και ινοτροπικής υποστήριξης είναι οι ίδιες, όπως και τα ποσοστά θνησιμότητας. Δεδομένων των παραπάνω, η πρώιμη εντερική διατροφή αποτελεί μια φθηνότερη εναλλακτική λύση σε σχέση με την παρεντερική διατροφή. Η χρήση μειγμάτων εμπλουτισμένων με φυτικές ίνες (πρεβιοτικά) για τη σίτιση μέσω καθετήρα μειώνει σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης διάρροιας σε ασθενείς με σοβαρή σήψη.

Για την αποτελεσματική σύνθεση πρωτεϊνών στο σώμα, είναι σημαντικό να διατηρείται η μεταβολική αναλογία "ολικό άζωτο, g - μη πρωτεϊνικές θερμίδες, kcal" = 1-(110-130). Η μέγιστη δόση υδατανθράκων είναι 6 g / (kg σωματικού βάρους ανά ημέρα), καθώς η εισαγωγή μεγάλων δόσεων απειλεί με υπεργλυκαιμία και ενεργοποίηση του καταβολισμού στους σκελετικούς μύες. Συνιστάται η χορήγηση γαλακτωμάτων λίπους όλο το εικοσιτετράωρο.

Αντενδείξεις για διατροφική υποστήριξη:

• μη αντιρροπούμενη μεταβολική οξέωση,
• ατομική δυσανεξία σε θρεπτικά υποστηρικτικά μέσα,
• σοβαρή μη αναρρωμένη υποογκαιμία,
• ανθεκτικό σοκ - δόση ντοπαμίνης >15 mcg/(kg x min) και συστολική αρτηριακή πίεση <90 mm Hg,
• σοβαρή, μη θεραπεύσιμη αρτηριακή υποξαιμία.

Γλυκαιμικός έλεγχος

Μια σημαντική πτυχή της σύνθετης θεραπείας της σοβαρής σήψης είναι η συνεχής παρακολούθηση της συγκέντρωσης γλυκόζης στο πλάσμα του αίματος και η ινσουλινοθεραπεία. Η υψηλή γλυκαιμία και η ανάγκη διόρθωσής της αποτελούν παράγοντες δυσμενούς έκβασης στη σήψη. Δεδομένων των παραπάνω συνθηκών, η νορμογλυκαιμία (4,5-6,1 mmol/l) διατηρείται σε ασθενείς, για τους οποίους, όταν η συγκέντρωση γλυκόζης αυξάνεται πάνω από τις αποδεκτές τιμές, πραγματοποιείται έγχυση ινσουλίνης (0,5-1 U/h). Ανάλογα με την κλινική κατάσταση, η συγκέντρωση γλυκόζης παρακολουθείται κάθε 1-4 ώρες. Κατά την εφαρμογή αυτού του αλγορίθμου, παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική αύξηση στην επιβίωση των ασθενών.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Γλυκοκορτικοειδή

Τα αποτελέσματα σύγχρονων μελετών σχετικά με την αποτελεσματικότητα της χρήσης γλυκοκορτικοειδών σε ασθενείς με σηπτικό σοκ συνοψίζονται στις ακόλουθες δηλώσεις:

• είναι ακατάλληλη η χρήση ορμονών σε υψηλές δόσεις [μεθυλπρεδνιζολόνη 30-120 mg/(kg x ημέρα) μία φορά ή για 9 ημέρες, δεξαμεθαζόνη 2 mg/(kg x ημέρα) για 2 ημέρες, βηταμεθαζόνη 1 mg/(kg x ημέρα) για 3 ημέρες] - αυξημένος κίνδυνος νοσοκομειακών λοιμώξεων, καμία επίδραση στην επιβίωση,
• Η χρήση υδροκορτιζόνης σε δόση 240-300 mg ημερησίως για 5-7 ημέρες επιταχύνει τη σταθεροποίηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων, επιτρέπει την απόσυρση της αγγειακής υποστήριξης και βελτιώνει την επιβίωση σε ασθενείς με ταυτόχρονη σχετική επινεφριδιακή ανεπάρκεια (κατηγορία στοιχείων Β).

Είναι απαραίτητο να εγκαταλειφθεί η χαοτική εμπειρική συνταγογράφηση πρεδνιζολόνης και δεξαμεθαζόνης - δεν υπάρχουν λόγοι για την εξαγωγή νέων πληροφοριών σε αυτές. Ελλείψει εργαστηριακών ενδείξεων σχετικής επινεφριδιακής ανεπάρκειας, χορηγείται υδροκορτιζόνη σε δόση 300 mg την ημέρα (σε 3-6 ενέσεις).

• σε πυρίμαχο σοκ,
• εάν απαιτούνται υψηλές δόσεις αγγειοσυσπαστικών για τη διατήρηση αποτελεσματικής αιμοδυναμικής.

Είναι πιθανό ότι σε συνθήκες συστηματικής φλεγμονής σε σηπτικό σοκ, η αποτελεσματικότητα της υδροκορτιζόνης σχετίζεται με την ενεργοποίηση του αναστολέα του πυρηνικού παράγοντα kB (NF-kB-a) και τη διόρθωση της σχετικής επινεφριδιακής ανεπάρκειας. Με τη σειρά της, η αναστολή της δράσης του μεταγραφικού πυρηνικού παράγοντα (NF-kB) οδηγεί σε μείωση του σχηματισμού επαγώγιμης συνθετάσης NO (το NO είναι ο πιο ισχυρός ενδογενής αγγειοδιασταλτικός παράγοντας), προφλεγμονωδών κυτοκινών, COX και μορίων προσκόλλησης.

Ενεργοποιημένη Πρωτεΐνη C

Μία από τις χαρακτηριστικές εκδηλώσεις της σήψης είναι η διαταραχή της συστηματικής πήξης (ενεργοποίηση του καταρράκτη πήξης και αναστολή της ινωδόλυσης), η οποία τελικά οδηγεί σε υποαιμάτωση και δυσλειτουργία οργάνων. Η επίδραση της ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C στο φλεγμονώδες σύστημα πραγματοποιείται με διάφορους τρόπους:

• μείωση της προσκόλλησης της σελεκτίνης στα λευκοκύτταρα, η οποία προστατεύει το ενδοθήλιο από βλάβες, οι οποίες παίζουν βασικό ρόλο στην ανάπτυξη συστηματικής φλεγμονής,
• μειωμένη απελευθέρωση κυτοκινών από μονοκύτταρα,
• μπλοκάροντας την απελευθέρωση του TNF-α από τα λευκοκύτταρα,
• αναστολή της παραγωγής θρομβίνης (ενισχύει την φλεγμονώδη απόκριση).

Αντιπηκτική, προϊνωδολυτική και αντιφλεγμονώδης δράση

• Η ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C οφείλεται σε
• αποικοδόμηση των παραγόντων Va και VIIIa - καταστολή του σχηματισμού θρόμβων,
• καταστολή του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου - ενεργοποίηση της ινωδόλυσης,
• άμεση αντιφλεγμονώδη δράση στα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα ουδετερόφιλα,
• προστασία του ενδοθηλίου από την απόπτωση

Η χορήγηση ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C [δροτρεκογίνη άλφα (ενεργοποιημένη)] στα 24 mcg/(kg h) για 96 ώρες μειώνει τον κίνδυνο θανάτου κατά 19,4%. Ενδείξεις χορήγησης: σήψη με οξεία MOF και υψηλός κίνδυνος θανάτου (APACHE II > 25 βαθμοί, δυσλειτουργία 2 ή περισσότερων οργάνων, κατηγορία στοιχείων Β).

Η ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C δεν μειώνει τη θνησιμότητα σε παιδιά, ασθενείς με δυσλειτουργία ενός οργάνου, APACHE II < 25 βαθμοί, σε ασθενείς με μη χειρουργική σήψη.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ανοσοσφαιρίνες

Η σκοπιμότητα της ενδοφλέβιας χορήγησης ανοσοσφαιρινών (IgG και IgG+IgM) σχετίζεται με την ικανότητά τους να περιορίζουν την υπερβολική δράση των προφλεγμονωδών κυτοκινών, να αυξάνουν την κάθαρση των ενδοτοξινών και του σταφυλοκοκκικού υπεραντιγόνου, να εξαλείφουν την ανεργία και να ενισχύουν την επίδραση των β-λακταμικών αντιβιοτικών. Η χρήση τους στη θεραπεία της σοβαρής σήψης και του σηπτικού σοκ είναι η μόνη μέθοδος ανοσοδιόρθωσης που αυξάνει την επιβίωση. Το καλύτερο αποτέλεσμα καταγράφηκε όταν χρησιμοποιήθηκε συνδυασμός IgG και IgM [RR=0,48 (0,35-0,75), κατηγορία στοιχείων Α]. Το τυπικό δοσολογικό σχήμα είναι 3-5 ml/(kg x ημέρα) για 3 συνεχόμενες ημέρες. Κατά τη χρήση ανοσοσφαιρινών, τα βέλτιστα αποτελέσματα επιτεύχθηκαν στην πρώιμη φάση του σοκ («θερμό σοκ») και σε ασθενείς με σοβαρή σήψη (βαθμολογία APACHE II 20-25 μονάδες).

Πρόληψη της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης

Η πρόληψη της ΕΒΦΘ των κάτω άκρων επηρεάζει σημαντικά τα αποτελέσματα της θεραπείας σε ασθενείς με σήψη (κατηγορία στοιχείων Α). Για τον σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται τόσο οι μη κλασματωμένες όσο και οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους. Τα κύρια πλεονεκτήματα των ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους είναι η χαμηλότερη συχνότητα αιμορραγικών επιπλοκών, η ασθενέστερη επίδραση στη λειτουργία των αιμοπεταλίων και η μακροχρόνια δράση (μπορεί να χορηγηθεί μία φορά την ημέρα).

Πρόληψη του σχηματισμού ελκών στρες του γαστρεντερικού σωλήνα

Αυτή η κατεύθυνση παίζει σημαντικό ρόλο σε ένα ευνοϊκό αποτέλεσμα στη θεραπεία ασθενών με σοβαρή σήψη και σηπτικό σοκ, καθώς το ποσοστό θνησιμότητας για αιμορραγία από έλκη στρες του γαστρεντερικού σωλήνα είναι 64-87%. Χωρίς προληπτικά μέτρα, έλκη στρες εμφανίζονται στο 52,8% των ασθενών σε κρίσιμη κατάσταση. Ωστόσο, η χρήση αναστολέων αντλίας πρωτονίων και αναστολέων υποδοχέων ισταμίνης H2 μειώνει τον κίνδυνο περισσότερο από 2 φορές (η πρώτη ομάδα φαρμάκων είναι πιο αποτελεσματική από τη δεύτερη). Η κύρια κατεύθυνση πρόληψης και θεραπείας είναι η διατήρηση του pH εντός 3,5-6,0. Πρέπει να τονιστεί ότι εκτός από τα παραπάνω φάρμακα, η εντερική διατροφή παίζει σημαντικό ρόλο στην πρόληψη του σχηματισμού ελκών στρες.

Εξωσωματικός καθαρισμός αίματος

Διάφορες βιολογικά δραστικές ουσίες και μεταβολικά προϊόντα που εμπλέκονται στην ανάπτυξη γενικευμένης φλεγμονής αποτελούν στόχους για μεθόδους αποτοξίνωσης, κάτι που είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε περίπτωση απουσίας φυσικής ηπατονεφρικής κάθαρσης σε συνθήκες πολυοργανικής ανεπάρκειας. Οι μέθοδοι θεραπείας υποκατάστασης νεφρού θεωρούνται πολλά υποσχόμενες, καθώς μπορούν να επηρεάσουν όχι μόνο τις ουραιμικές διαταραχές σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, αλλά και να έχουν θετική επίδραση σε άλλες αλλαγές στην ομοιόσταση και στις δυσλειτουργίες οργάνων που εμφανίζονται σε σήψη, σοκ και πολυοργανική ανεπάρκεια.

Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν δεδομένα που να επιβεβαιώνουν την ανάγκη χρήσης μεθόδων εξωσωματικής αιμοκάθαρσης ως μία από τις κύριες κατευθύνσεις της παθογενετικής θεραπείας της σήψης και του σηπτικού σοκ. Η χρήση τους δικαιολογείται σε περίπτωση πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας με νεφρική κυριαρχία.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Αιμοκάθαρση

Η ουσία της μεθόδου είναι η διάχυση ουσιών χαμηλού μοριακού βάρους (έως 5x103 ^Da ) μέσω μιας ημιπερατής μεμβράνης και η απομάκρυνση της περίσσειας υγρού από το σώμα κατά μήκος μιας κλίσης πίεσης. Η αιμοκάθαρση χρησιμοποιείται ευρέως για τη θεραπεία ασθενών με χρόνια και οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Ο ρυθμός διάχυσης των ουσιών εξαρτάται εκθετικά από το μοριακό τους βάρος. Για παράδειγμα, η απομάκρυνση των ολιγοπεπτιδίων είναι πιο αργή από τη σύνθεσή τους.

Αιμοδιήθηση

Η αιμοδιήθηση είναι μια αποτελεσματική μέθοδος για την απομάκρυνση ουσιών με μοριακό βάρος 5x103 ^- 5x104 ^Da και ο μόνος τρόπος για την απομάκρυνση μιας μεγάλης ομάδας βιολογικά δραστικών ουσιών και μεταβολιτών από το σώμα. Η μέθοδος βασίζεται στη μέθοδο μεταφοράς μάζας με συναγωγή. Εκτός από την επαρκή διόρθωση της αζωθαιμίας, η αιμοδιήθηση απομακρύνει αποτελεσματικά τις αναφυλατοξίνες C3a, C5a, τις προφλεγμονώδεις κυτοκίνες (TNF-a, IL-1b, 6 και 8), τη β2-μικροσφαιρίνη, τη μυοσφαιρίνη, την παραθορμόνη, τη λυσοζύμη (μοριακό βάρος - 6000 Da), την α-αμυλάση (μοριακό βάρος - 36.000-51.000 Da), την κρεατινική φωσφοκινάση, την αλκαλική φωσφατάση, τις τρανσαμινάσες και άλλες ουσίες. Η αιμοδιήθηση απομακρύνει τα αμινοξέα και τις πρωτεΐνες του πλάσματος (συμπεριλαμβανομένων των ανοσοσφαιρινών και των κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων).

Αιμοδιαδιήθηση

Η αιμοδιαδιήθηση είναι η πιο ισχυρή μέθοδος καθαρισμού του αίματος, που συνδυάζει διάχυση και συναγωγή (δηλαδή, GD και GF). Μια πρόσθετη συμβολή στη διαδικασία αποτοξίνωσης γίνεται από την προσρόφηση παθολογικών ουσιών στη μεμβράνη του φίλτρου.

Πλασμαφαίρεση

Η πλασμαφαίρεση (ανταλλαγή πλάσματος, διήθηση πλάσματος) θεωρείται επίσης ως μια πιθανή μέθοδος για τη διόρθωση της γενικευμένης φλεγμονής σε ασθενείς με σήψη και σηπτικό σοκ. Η βέλτιστη μέθοδος θεωρείται η χρήση ανταλλαγής πλάσματος σε συνεχή λειτουργία με την αφαίρεση 3-5 όγκων πλάσματος και την ταυτόχρονη αντικατάστασή του με φρέσκα κατεψυγμένα διαλύματα, αλβουμίνη, κολλοειδή και κρυσταλλοειδή διαλύματα. Με συντελεστή κοσκινίσματος 1, η διήθηση πλάσματος εξασφαλίζει καλή απομάκρυνση της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης, της απτοσφαιρίνης, του θραύσματος συμπληρώματος C3, της 1-αντιθρυψίνης, της IL-6, της θρομβοξάνης-B2, του παράγοντα διέγερσης κοκκιοκυττάρων, του TNF. Η χρήση προσροφητικών ουσιών για τον καθαρισμό του πλάσματος του ασθενούς μειώνει τον κίνδυνο μόλυνσης και μειώνει το κόστος της διαδικασίας, καθώς δεν υπάρχει ανάγκη χρήσης ξένων πρωτεϊνών.

Η χρήση παρατεταμένης έγχυσης σεληνίτη νατρίου (σελενάση) 1000 mcg/ημέρα σε σοβαρή σήψη οδηγεί σε μείωση της θνησιμότητας.

Το σελήνιο είναι ένα απαραίτητο μικροστοιχείο, η σημασία του οποίου συνδέεται με τον βασικό του ρόλο στα αντιοξειδωτικά συστήματα των κυττάρων. Το επίπεδο σεληνίου στο αίμα διατηρείται μεταξύ 1,9-3,17 μM/l. Η ανάγκη για σελήνιο είναι 50-200 μg την ημέρα και εξαρτάται από τη διαθεσιμότητα άλλων αντιοξειδωτικών και μικροστοιχείων.

Το σελήνιο είναι ένα ισχυρό αντιοξειδωτικό, συστατικό της γλουταθειονοϋπεροξειδάσης, της φωσφολινο-γλουταθειονοϋπεροξειδάσης, άλλων οξειδοαναγωγασών και ορισμένων τρανσφερασών. Η γλουταθειονοϋπεροξειδάση είναι ο πιο σημαντικός κρίκος στο ενδογενές αντιοξειδωτικό σύστημα.

Η αποτελεσματικότητα του σεληνίου σε κρίσιμες καταστάσεις έχει μελετηθεί τα τελευταία χρόνια. Αυτές οι μελέτες έχουν δείξει ότι οι κύριοι μηχανισμοί δράσης του σεληνίου είναι:

• καταστολή της υπερενεργοποίησης του NF-kB.
• μειωμένη ενεργοποίηση του συμπληρώματος;
• τη δράση του ως ανοσοτροποποιητικός, αντιοξειδωτικός και αντιφλεγμονώδης παράγοντας
• διατήρηση της χρήσης υπεροξειδίου·
• καταστολή της ενδοθηλιακής προσκόλλησης (μειωμένη έκφραση των ICAM-1, VCAM-2,
• Ε - σελεκτίνη, Ρ - σελεκτίνη).
• προστασία του ενδοθηλίου από οξυριζικές ουσίες (χρησιμοποιώντας σεληνοπρωτεΐνη P, η οποία αποτρέπει τον σχηματισμό υπεροξυνιτρώδους άλατος από O2 _και NO).

Συνοψίζοντας τα παραπάνω, μπορούμε να ορίσουμε συγκεκριμένα καθήκοντα της εντατικής θεραπείας για σοβαρή σήψη:

• Αιμοδυναμική υποστήριξη: CVP 8-12 mm Hg, μέση αρτηριακή πίεση >65 mm Hg, διούρηση 0,5 ml/(kg h), αιματοκρίτης >30%, κορεσμός μικτού φλεβικού αίματος >70%.
• Μέγιστη πίεση αεραγωγών αναπνευστικής υποστήριξης <35 cm H2O, εισπνευστικό κλάσμα οξυγόνου <60%, αναπνεόμενος όγκος <10 ml/kg, μη ανεστραμμένη αναλογία εισπνοής προς εκπνοή.
• Γλυκοκορτικοειδή - «χαμηλές δόσεις» (υδροκορτιζόνη 240-300 mg την ημέρα).
• Ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C 24 mcg/(kg h) για 4 ημέρες σε σοβαρή σήψη (APACHE II >25).
• Θεραπεία ανοσοδιόρθωσης υποκατάστασης με πεντασφαιρίνη.
• Πρόληψη της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης των κάτω άκρων.
• Πρόληψη του σχηματισμού ελκών στρες του γαστρεντερικού σωλήνα: χρήση αναστολέων αντλίας πρωτονίων και αναστολέων υποδοχέων H2-ισταμίνης.
• Θεραπεία υποκατάστασης για οξεία νεφρική ανεπάρκεια.
• Διατροφική υποστήριξη: ενεργειακή αξία τροφής 25-30 kcal/kg σωματικού βάρους x ημέρα), πρωτεΐνη 1,3-2,0 g/(kg σωματικού βάρους x ημέρα), διπεπτίδια γλουταμίνης 0,3-0,4 g/(kg x ημέρα), γλυκόζη - 30-70% των μη πρωτεϊνικών θερμίδων, υπό την προϋπόθεση ότι η γλυκαιμία διατηρείται <6,1 mmol/l, λίπη - 15-50% των μη πρωτεϊνικών θερμίδων.