Χειρουργική θεραπεία της χρόνιας μετωπίτιδας

Η χειρουργική θεραπεία της χρόνιας μετωπιαίας ιγμορίτιδας έχει τους ακόλουθους στόχους: άνοιγμα του μετωπιαίου κόλπου στο βαθμό που είναι απαραίτητο για την αναθεώρησή του, αφαίρεση παθολογικά αλλοιωμένης βλεννογόνου μεμβράνης και άλλων παθομορφολογικών σχηματισμών (κοκκιώδης ιστός, πολύποδες, νεκρωτικές περιοχές οστικού ιστού κ.λπ.), αναθεώρηση της φυσιολογικής ή σχηματισμός μιας νέας επίμονης μετωπορρινικής αναστόμωσης για να διασφαλιστεί η λειτουργία αποστράγγισης και αερισμού του μετωπιαίου κόλπου. Παρουσία συνυπαρχουσών ασθενειών σε άλλους παραρρινικούς κόλπους - μονοβάθμια χειρουργική αποκατάστασή τους. Σε όλες τις περιπτώσεις σχηματισμού μιας νέας μετωπορρινικής αναστόμωσης, ενδείκνυται η έσω εξάρθρωση του πρόσθιου άκρου της μέσης ρινικής κόγχης και η αφαίρεση όλων των περι-κοίλων κυττάρων του ηθμοειδούς λαβυρίνθου, γεγονός που εξασφαλίζει τη δυνατότητα λειτουργίας του φυσικού καναλιού και επίσης διευκολύνει τη διαδικασία σχηματισμού μιας νέας μετωπορρινικής αναστόμωσης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Χειρουργικές επεμβάσεις για χρόνια μετωπιαία ιγμορίτιδα

Όλες οι προσεγγίσεις στη χειρουργική θεραπεία της χρόνιας μετωπιαίας ιγμορίτιδας χωρίζονται σε εξωτερική διαμετωπιαία (τρύπημα του πρόσθιου τοιχώματος του μετωπιαίου κόλπου σύμφωνα με τον Ogston-Luc, σύμφωνα με τον Kunt - ολική εκτομή του πρόσθιου τοιχώματος του μετωπιαίου κόλπου, του υπερκροσσωτού τόξου και του κάτω τοιχώματος του μετωπιαίου κόλπου με διείσδυση του δερματικού κρημνού στην περιοχή του οπίσθιου τοιχώματος του μετωπιαίου κόλπου), εξωτερική διακογχική (τρύπημα του κάτω τοιχώματος του μετωπιαίου κόλπου σύμφωνα με τον Jansen-Jacques) και διαρινική (αφαίρεση της οστικής μάζας μπροστά από τον μετωπιαίο ρινικό πόρο με προκαταρκτική εισαγωγή στον τελευταίο ενός καμπύλου οδηγού-καθοδηγού σε σχήμα κουμπιού σύμφωνα με τον Halle-Wacquet-Denis. Πολλές άλλες μέθοδοι διάνοιξης του μετωπιαίου κόλπου, στην πραγματικότητα, αποτελούν τροποποιήσεις των παραπάνω μεθόδων. Πρέπει να σημειωθεί ότι η επέμβαση Kunt δεν χρησιμοποιείται προς το παρόν λόγω της τραυματικής της φύσης και του αισθητικού ελαττώματος που προκύπτει μετά από αυτήν.

Εξωτερική μέθοδος Ogston-Luke

Αυτή η χειρουργική προσέγγιση για το άνοιγμα του μετωπιαίου κόλπου είναι ένα είδος αναλόγου της επέμβασης Caldwell-Luc για τον άνω γναθικό κόλπο. Στο εξωτερικό, αυτή η μέθοδος είναι πιο δημοφιλής λόγω της λεπτότητάς της, του χαμηλού τραύματος, της καλής πρόσβασης στο "εσωτερικό" του κόλπου, της παρουσίας σαφών ενδείξεων για τη χρήση της και των καλών συνθηκών για τη φροντίδα της μετεγχειρητικής κοιλότητας.

Ενδείξεις: αναποτελεσματικότητα μη χειρουργικών θεραπειών (τραπανοκέντηση, αντιβιοτική θεραπεία, αποσυμφορητικά κ.λπ.)· αδυναμία ενδορρινικής παροχέτευσης του μετωπιαίου κόλπου μέσω του φυσικού μετωπιαίου πόρου· χρόνια μετωπιαία ιγμορίτιδα με δομή πολλαπλών θαλάμων του μετωπιαίου κόλπου, πολύποδα μετωπιαία ιγμορίτιδα, μετατραυματική μετωπιαία ιγμορίτιδα, παρουσία οστικών θραυσμάτων και ξένων σωμάτων τραυματικής προέλευσης στον μετωπιαίο κόλπο, οφθαλμικές επιπλοκές, οξεία μηνιγγοεγκεφαλίτιδα ως επιπλοκή της χρόνιας μετωπιαίας ιγμορίτιδας, συφιλιτικό κόμμι του μετωπιαίου οστού κ.λπ.

Αντενδείξεις: οξεία μη επιπλεγμένη μετωπιαία ιγμορίτιδα, παιδιά κάτω των 14 ετών, γενικές συστηματικές παθήσεις που αποτελούν προσωρινή ή μόνιμη αντένδειξη για οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση. Το ζήτημα της χειρουργικής επέμβασης στον μετωπιαίο κόλπο για ζωτικές ενδείξεις παρουσία ορισμένων αντενδείξεων αποφασίζεται σύμφωνα με μια συγκεκριμένη κλινική περίπτωση και σταθμίζοντας τους βαθμούς κινδύνου.

Η προεγχειρητική προετοιμασία είναι τυπική, όπως περιγράφεται για την επέμβαση Caldwell-Luc.

Η αναισθησία διήθησης περιλαμβάνει περιφερειακή και τοπική αναισθησία.

Περιοχική αναισθησία:

• αναισθησία του μετωπιαίου νεύρου με διήθηση 3-5 ml διαλύματος νοβοκαΐνης 1% στην περιοχή του υπερκροσσωτού τόξου ελαφρώς προς τα μέσα από τη μέση του· εισάγεται βελόνα μήκους 3 cm μέχρι να αγγίξει το άνω τοίχωμα της οφθαλμικής κόγχης.
• αναισθησία των κλάδων του ηθμοειδούς νεύρου του εσωτερικού ρινικού νεύρου. η βελόνα εισάγεται 1 cm πάνω από την εσωτερική συμβολή του οφθαλμού σε βάθος 2 cm μέχρι την επαφή με το οστό και μετά από έλεγχο για την απουσία βελόνας που εισέρχεται σε αιμοφόρο αγγείο, εγχέονται 3 ml διαλύματος νοβοκαΐνης 1%.

Η τοπική αναισθησία συνίσταται σε άφθονη ενδοδερμική και υποδόρια διήθηση με διάλυμα νοβοκαΐνης 1% του υπερκροσσωτού τόξου και των περιβαλλόντων ιστών, η περιοχή του οποίου πρέπει να υπερβαίνει το μέγεθος της τομής, συμπεριλαμβανομένης της κάλυψης του δέρματος 3-4 cm κάτω από τη ρίζα της μύτης. Η διαδικασία της αναισθησίας ολοκληρώνεται με βαθιά εφαρμογή αναισθησίας στο αντίστοιχο μισό της μύτης στην περιοχή της χοάνης, της μέσης ρινικής κόγχης, των ψηλών τμημάτων του ρινικού διαφράγματος και της οσφρητικής σχισμής.

Χειρουργική τεχνική. Η «απλή τρυπανοποίηση» (σύμφωνα με τον ορισμό του E. Eskat) του μετωπιαίου κόλπου αποτελείται από 5 στάδια.

1. Μια μονοσταδιακή τομή γίνεται στο δέρμα και το περιόστεο κατά μήκος ολόκληρου του υπερκροσσωτού τόξου. η αιμόσταση επιτυγχάνεται με απολίνωση των αγγείων ή με θερμοπηξία τους. το μάτι προστατεύεται με ένα επίθεμα γάζας. οι μαλακοί ιστοί διαχωρίζονται μαζί με το περιόστεο χρησιμοποιώντας μια ευθεία φαρδιά σμίλη, εκθέτοντας το μετωπιαίο σωλήνα και το πρόσθιο τοίχωμα του μετωπιαίου κόλπου. η επιφάνεια του οστού επεκτείνεται χρησιμοποιώντας γάντζους ή δύο διαστολείς Jansen.
2. Ο μετωπιαίος κόλπος τρυπανίζεται με αυλακωτή σμίλη ή αυλακωτές σμίλες Voyachek, κινούμενες 1 cm προς τα έξω από τη μέση γραμμή· οι άκρες του οστικού τραύματος διευρύνονται και λειαίνονται με οστικές πένσες ή κόβοντας σταδιακά τις άκρες του οστικού τραύματος με μικρά ρινίσματα χρησιμοποιώντας αυλακωτές σμίλες Voyachek.
3. Εξετάζεται η κοιλότητα του κόλπου, προσδιορίζονται οι περιοχές παθολογικών αλλαγών στην βλεννογόνο μεμβράνη και η παρουσία παθολογικών ιστών. Πραγματοποιείται απόξεση της κοιλότητας, ιδιαίτερα προσεκτικά στην περιοχή του μεσοκολπικού διαφράγματος, το οποίο μπορεί να αποτελείται από μόνο μία επανάληψη της βλεννογόνου μεμβράνης, ώστε να μην εισαχθεί λοίμωξη στον αντίθετο κόλπο εάν δεν έχει μολυνθεί. Η απόξεση πρέπει να πραγματοποιείται προσεκτικά στην περιοχή του μυελικού τοιχώματος του κόλπου. Μετά την ολοκλήρωση της αναθεώρησης του κόλπου, ο G. Laurens συνιστά την εκτέλεση προσωρινού επιπωματισμού του κόλπου στην άνω εξωτερική περιοχή.
4. Σχηματίζεται ένα μετωπιαίο ρινικό κανάλι αποστράγγισης. Στην κάτω εσωτερική γωνία του κόλπου, βρίσκεται το άνω άνοιγμα του φυσικού μετωπιαίου ρινικού καναλιού και εισάγεται σε αυτό ένα αιχμηρό κουτάλι με διάμετρο όχι μεγαλύτερη από 5 mm σε μια μακριά λαβή και πραγματοποιείται προσεκτική απόξεση του καναλιού, ενώ η αιχμηρή άκρη του κουταλιού δεν κατευθύνεται προς την οφθαλμική κόγχη, ώστε να μην προκληθούν βλάβες στα τοιχώματά του.

Το εργαλείο κινείται προς τα μέσα, προς τα εμπρός, προς τα πίσω, προς τα κάτω, προς τα πάνω, καταστρέφοντας τους ιστούς του φυσικού μετωπιαίου-ρινικού πόρου και τα περιβάλλοντα ηθμοειδή οστικά κύτταρα σε μέγεθος που επιτρέπει την εισαγωγή της άκρης του μικρού δακτύλου στην οπή που έχει γίνει. Δεδομένου ότι αυτό το στάδιο συνοδεύεται από σημαντική αιμορραγία, συνιστάται η εκτέλεση οπίσθιου ρινικού επιπωματισμού πριν από την εφαρμογή του, για να αποφευχθεί η είσοδος αίματος στον φάρυγγα και τον λάρυγγα. Αφού σχηματιστεί ο τεχνητός μετωπιαίος-ρινικός πόρος, το προσωρινό ταμπόν αφαιρείται από τον κόλπο (βλ. στάδιο 3) και πραγματοποιείται χαλαρός επιπωματισμός του μετωπιαίου κόλπου σύμφωνα με τον Mikulich, ξεκινώντας από τις μακρινές γωνίες του κόλπου, τοποθετώντας το ταμπόν σε σχήμα ακορντεόν έτσι ώστε η αφαίρεσή του να μην προκαλέσει μπλοκάρισμα άλλων τμημάτων του ταμπόν στον πόρο. Το άκρο του ταμπόν εισάγεται στο άνω (ιγμορειτικό) άνοιγμα του πόρου χρησιμοποιώντας ρινική λαβίδα και κατεβαίνει στην ρινική κοιλότητα, από όπου εξάγεται και στερεώνεται με μια άγκυρα από βαμβάκι-γάζα στο ρουθούνι στην πλευρά όπου πραγματοποιήθηκε η επέμβαση. Το άλλο μισό της μύτης αφήνεται ελεύθερο. Στη συνέχεια, αφαιρείται το χοανικό ταμπόν (βλ. στάδιο 4 της επέμβασης).

5. Το δερματικό τραύμα συρράπτεται με 3-4 ράμματα χρησιμοποιώντας ατραυματική βελόνα, με ένα ρολό γάζας τοποθετημένο κάτω από τα ράμματα. Τα ράμματα αφαιρούνται την 6η ημέρα μετά την επέμβαση. Η επέμβαση ολοκληρώνεται με την εφαρμογή νάρθηκα και επιδέσμου στο μέτωπο.

Μετωποκογχική τρυπανίωση του μετωπιαίου κόλπου σύμφωνα με το Kimshan

Αυτή η μέθοδος έγινε πιο διαδεδομένη τον 20ό αιώνα, καθώς συνδυάζει θετικές ιδιότητες όπως η ευρεία προσέγγιση στην χειρουργημένη περιοχή με τη δυνατότητα, εάν είναι απαραίτητο, ανοίγματος σχεδόν όλων των κυττάρων του ηθμοειδούς λαβυρίνθου και ακόμη και του σφηνοειδούς κόλπου, η τήρηση των αρχών της πλήρους αφαίρεσης παθολογικά αλλοιωμένων ιστών και ένα καλό αισθητικό αποτέλεσμα, η δημιουργία ενός βέλτιστου μετωπιαίου τεχνητού καναλιού με μια αρκετά αποτελεσματική μέθοδο διατήρησής του. Με αυτή τη μέθοδο, υπάρχει η δυνατότητα ταυτόχρονης λειτουργίας του άλλου μετωπιαίου κόλπου μέσω του μεσοκολπικού διαφράγματος, χωρίς να καταφύγουμε σε δεύτερη μετωποτομή. Όπως σημειώνει ο AS Kiselev (2000), αυτή η επέμβαση είναι προτιμότερη για μεσαίους και ιδιαίτερα μεγάλους μετωπιαίους κόλπους. Οι ενδείξεις και οι αντενδείξεις είναι οι ίδιες με αυτές της μεθόδου Ogston-Luke. Ο VV Shapurov (1946) προσδιορίζει τις ακόλουθες ενδείξεις για την επέμβαση Killian στον μετωπιαίο κόλπο:

1. χρόνιο εμπύημα του μετωπιαίου κόλπου με καταστροφή των οστικών τοιχωμάτων, ειδικά του εγκεφαλικού τοιχώματος.
2. επαναλαμβανόμενη μετωπιαία ιγμορίτιδα ή ιγμορίτιδα που δεν επουλώνεται μετά από άλλες χειρουργικές επεμβάσεις.
3. όγκοι μετωπιαίων κόλπων;
4. ξένα σώματα ως αποτέλεσμα τραυματισμών στα μετωπιαία ιγμόρεια.
5. ενδοκρανιακές επιπλοκές οξείας και χρόνιας πυώδους μετωπιαίας ιγμορίτιδας.

Αναισθησία. Χρησιμοποιείται τόσο τοπική όσο και γενική αναισθησία ανάλογα με τις ενδείξεις και τις αντενδείξεις. Επί του παρόντος, ελλείψει αντενδείξεων, όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις στα παραρρίνια ιγμόρεια πραγματοποιούνται υπό γενική αναισθησία.

Χειρουργική τεχνική. Το όνομα της επέμβασης (μετωποκογχική τρυπανοποίηση του μετωπιαίου κόλπου ή κογχοπροσωπική μετωποτομή) οφείλεται στο γεγονός ότι κατά τη διάρκεια αυτής της χειρουργικής επέμβασης το τοίχωμα του προσώπου του μετωπιαίου κόλπου και το κογχικό τοίχωμά του ανοίγουν διατηρώντας παράλληλα τη γέφυρα του οστού Killian μεταξύ των ανοιγμάτων σε αυτά τα τοιχώματα, η οποία παρέχει το φυσιολογικό σχήμα της μετωποκογχικής περιοχής ως "δοκό". Τεχνικά, η κλασική επέμβαση στον μετωπιαίο κόλπο σύμφωνα με τον Killian περιλαμβάνει διάφορα στάδια.

1. Μία μονοβάθμια τομή του δέρματος και του περιοστέου των μαλακών ιστών κατά μήκος της γραμμής, κατά μήκος του φρυδιού από την εξωτερική του άκρη, τοξωτή, αλλά η πλευρική επιφάνεια της εξωτερικής μύτης έως τη ρινοχειλική πτυχή (άκρη του απιοειδούς ανοίγματος). Ο AS Kiselev (2000) συνιστά να μην γίνεται τομή του περιοστέου στην περιοχή του υπερμεσαίου άκρου της οφθαλμικής κόγχης. Πριν από την τομή, ο VV Shapurov συνιστά να γίνονται κάθετες εγκοπές οδηγοί στη γραμμή της μελλοντικής τομής μόνο στο βάθος της επιδερμίδας, απαραίτητες για την αισθητικά σωστή αντιστοίχιση των άκρων του τραύματος κατά την τελική συρραφή του. Αιμόσταση.
2. Διαχωρισμός μαλακών ιστών κατά μήκος της γραμμής τομής προς τα πάνω από την άνω άκρη της οφθαλμικής κόγχης κατά 1-1,5 cm χωρίς αποκόλληση του περιοστέου, με ιδιαίτερη προσοχή στη διασφάλιση ότι το περιόστεο στην υπερμεσαία γωνία του οφθαλμού παραμένει προσκολλημένο στο οστό. Αυτή η κατάσταση είναι απαραίτητη για την κανονική θρέψη του μελλοντικού οστικού-περιοστικού πτερυγίου.
3. Μια τομή του περιοστέου παράλληλη με την πρώτη τομή, 0,5-1 cm πάνω από αυτήν. Αυτή σηματοδοτεί τα όρια της μελλοντικής γέφυρας Killian.
4. Αποκόλληση του περιόστεου προς τα πάνω από την τομή του και έκθεση του φλοιώδους στρώματος της επιφάνειας του προσώπου του μετωπιαίου οστού.
5. Τριπανισμός του πρόσθιου τοιχώματος του μετωπιαίου κόλπου, ο οποίος πραγματοποιείται είτε με αυλακωτή σμίλη είτε με «όργωμα» του φλοιού και αφαίρεση σπογγωδών οστικών θραυσμάτων χρησιμοποιώντας αυλακωτές σμίλες Voyachek. Το άνοιγμα είναι αρχικά μικρό σε μέγεθος και χρησιμεύει για τον προσδιορισμό του μεγέθους και του περιεχομένου του κόλπου και του προσανατολισμού σε σχέση με την άνω άκρη της μελλοντικής γέφυρας.
6. Η επέκταση της οπής τρυπανισμού στο τοίχωμα του προσώπου του μετωπιαίου κόλπου πραγματοποιείται με τη χρήση βολικών οργάνων (τσιμπίδες Haek, λαβίδες οστών, σμίλες Voyachek κ.λπ.). Το μέγεθος της οπής μετράται από τον όγκο του κόλπου και το περιεχόμενό του (πολύποδες, χολοστεάτωμα, κοκκίωση, όγκος), την παθολογική κατάσταση των τοιχωμάτων του (οστεομυελίτιδα, παρουσία απολυμάτων και συρίγγια), τη φύση της παθολογικής διαδικασίας και, ανάλογα με αυτούς τους δείκτες, μερικές φορές είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί ολόκληρο το τοίχωμα του προσώπου του μετωπιαίου κόλπου.
7. Σύμφωνα με τον Κίλιαν, το επόμενο στάδιο ήταν η απόξεση όλου του περιεχομένου του μετωπιαίου κόλπου. Προς το παρόν, μια τόσο ριζική προσέγγιση στην βλεννογόνο μεμβράνη του μετωπιαίου κόλπου είναι απαράδεκτη. Η στάση απέναντι σε αυτήν υπαγορεύεται από τις σκέψεις που αναφέρονται στην περιγραφή της επέμβασης Caldwell-Luc. Σε περίπτωση ενδοκρανιακών επιπλοκών (εξω- και υποσκληρίδιο απόστημα, απόστημα μετωπιαίου λοβού, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα κ.λπ.), η χειρουργική επέμβαση αποκτά εκτεταμένο χαρακτήρα και καθορίζεται από τον τύπο της ενδοκρανιακής παθολογικής διαδικασίας.
8. Το περιόστεο αποκολλάται κάτω από την άκρη της τομής του κατά μήκος της γραμμής, διατηρώντας άθικτο το περιόστεο που είναι προσκολλημένο στο οστό μεταξύ των τομών 2 και 3. Η αποκόλληση πραγματοποιείται στο κάτω (κογχικό) τοίχωμα του μετωπιαίου κόλπου και στην πλάγια επιφάνεια της έξω μύτης. Η εν λόγω αποκόλληση πραγματοποιείται μόνο στο εσωτερικό τρίτο της επιφάνειας του οφθαλμικού τοιχώματος, ώστε να μην προκληθεί βλάβη στον τένοντας του άνω λοξού μυός, ο οποίος προσκολλάται πιο προς τα έξω. Στην πλάγια επιφάνεια της έξω μύτης, το περιόστεο διαχωρίζεται από την άνω άκρη του βόθρου του δακρυϊκού ασκού. Κατά το στάδιο 8, το μάτι προστατεύεται με την εφαρμογή γάζας και ενός κουταλιού του γλυκού κατάλληλου μεγέθους. Κατά τον οστικό τρυπανισμό, δίνεται προσοχή στην χάρτινη πλάκα.
9. Η τρυπανοποίηση του κάτω τοιχώματος του μετωπιαίου κόλπου ξεκινά κάτω από την τομή στο περιόστεο, έτσι ώστε να σηματοδοτηθεί η κάτω άκρη της γέφυρας, και συνεχίζεται κατά μήκος της μετωπιαίας απόφυσης της άνω γνάθου μέχρι να εισέλθει στη ρινική κοιλότητα. Ένας κουμπωτός καθετήρας που εισάγεται από την πλευρά του κόλπου κάτω από τη γέφυρα μέσω του μετωπιαίου πόρου στη ρινική κοιλότητα χρησιμεύει ως οδηγός κατά την αφαίρεση του οστού με μια στενή αυλακωτή σμίλη. Μέσω ενός ανοίγματος που γίνεται στο οστό και τον βλεννογόνο της μύτης προς την οπισθο-έσω κατεύθυνση, είναι δυνατό, εάν είναι απαραίτητο, να ανοίξουν τα κύτταρα του ηθμοειδούς λαβυρίνθου, προσέχοντας σε σχέση με τον ηθμοειδή και τις χάρτινες πλάκες. Ο σφηνοειδής κόλπος μπορεί επίσης να ανοιχτεί με την ίδια προσέγγιση.
10. Συρραφή στρώσης-στρώσης του τραύματος, των κάτω στρωμάτων με ράμμα καταγώγου, του δέρματος με ατραυματική βελόνα με ταυτόχρονη αντιστοίχιση των οδηγών εγκοπών.
11. Το τελικό στάδιο της επέμβασης είναι η εφαρμογή ενός σωλήνα αποστράγγισης κατασκευασμένου είτε από καουτσούκ είτε από πολυμερές υλικό. Το άνω άκρο του σωλήνα πρέπει να βρίσκεται στο επίπεδο του πυθμένα του μετωπιαίου κόλπου, αλλά εάν είναι εγκατεστημένος ψηλότερα, τότε κόβονται παράθυρα στα πλευρικά τοιχώματα του τμήματος του σωλήνα που βρίσκεται στον κόλπο, έτσι ώστε το συσσωρευμένο εξίδρωμα και το αίμα να ρέουν στον σωλήνα και να απελευθερώνονται μέσω του κάτω άκρου του. Ο τελευταίος, που εκτείνεται 1 cm πέρα από τον ρινικό προθάλαμο, ράβεται, δένεται με μεταξωτό νήμα και στερεώνεται στην κεφαλή έτσι ώστε ο σωλήνας να μην πέφτει έξω από την μετεγχειρητική κοιλότητα. Εφαρμόζεται ένας επίδεσμος με νάρθηκα. Τη δεύτερη ημέρα, ο κόλπος πλένεται με αντισηπτικό διάλυμα, εισάγεται σε αυτόν ένα αντιβιοτικό διάλυμα, είναι επίσης δυνατή η χρήση εγχύσεων φικαρία, βαλσαμόχορτου, χαμομηλιού, ροδιόλας και άλλων φυτικών σκευασμάτων που προάγουν τις επανορθωτικές και αναγεννητικές διεργασίες στον μετωπιαίο κόλπο. Ο σωλήνας αφαιρείται μετά από 3 εβδομάδες.

Μετεγχειρητική θεραπεία. Η φύση της μετεγχειρητικής θεραπείας καθορίζεται από την αρχική κατάσταση του κόλπου, δηλαδή τις παθολογικές αλλαγές που χρησιμοποιήθηκαν ως ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση, τον όγκο του τελευταίου και την κατάσταση της μετεγχειρητικής κοιλότητας, την παρουσία ή απουσία επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένων των οφθαλμικών και ενδοκρανιακών, καθώς και την τεχνική που χρησιμοποιείται σε ένα δεδομένο ιατρικό ίδρυμα. Κατά κανόνα, σε απλή πυώδη μετωπιαία ιγμορίτιδα χωρίς βλάβη στον οστίτη ιστό με μερικώς διατηρημένη βλεννογόνο μεμβράνη, η μετεγχειρητική θεραπεία περιορίζεται στην παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών και στην καθημερινή πλύση του μετωπιαίου κόλπου με ένα από τα παραπάνω διαλύματα. Σε περίπλοκες περιπτώσεις (οστεομυελίτιδα του μετωπιαίου οστού, καταστροφή του εγκεφαλικού τοιχώματος, οφθαλμικό φλέγμα κ.λπ.), το τραύμα αντιμετωπίζεται ανοιχτά: καθημερινά ξέπλυμα με διάλυμα αντιβιοτικού, αλλαγή της σύνθεσής του, χαλαρά ταμποναρισμένο με ένα ταμπόν εμποτισμένο σε τζελ σολκοσερυλίου ή άλλο επισκευαστικό μέχρι να καθαριστεί το τραύμα από νεκρωτικό ιστό και να εμφανιστούν φυσιολογικές κοκκιώσεις σε αυτό, οι οποίες είναι το πρώτο σημάδι επούλωσης του τραύματος. Στη συνέχεια, το τραύμα γεμίζεται σταδιακά με κοκκιώδη ιστό, ενώ σχηματίζεται ουλώδης ιστός κατά μήκος των άκρων της τομής, τραβώντας τα μέσα στην κοιλότητα.

Εάν αυτή η διαδικασία αφεθεί στην τύχη της, σχηματίζεται μια συσταλμένη, αισθητικά αδιάλυτη ουλή. Επομένως, όταν η περιοχή γεμίσει επαρκώς με κοκκιώδη ιστό, οι άκρες του τραύματος ανανεώνονται με τομές, ο ουλώδης ιστός αφαιρείται και εφαρμόζονται δευτερογενή ράμματα, αφήνοντας μια ελαστική παροχέτευση στην πλευρική γωνία του τραύματος για αρκετές ημέρες. Για να αποφευχθεί η εξάλειψη του τεχνητού μετωπορινικού πόρου μετά την αφαίρεση του σωλήνα, οι κοκκιώσεις που εμφανίζονται σε αυτόν τσιμπούνται ή αφαιρούνται με ένα κοφτερό κουτάλι ή καυτηριάζονται με νιτρικό άργυρο και επίσης κολλούνται με μετωπιαίους καθετήρες Ritter. Αυτό το στάδιο της μετεγχειρητικής διαχείρισης του ασθενούς είναι το πιο επίπονο και υπεύθυνο, καθώς η συντριπτική πλειοψηφία των υποτροπών της χρόνιας μετωπιαίας ιγμορίτιδας και των επαναλαμβανόμενων επεμβάσεων προκαλούνται από την υπερανάπτυξη του μετωπορινικού πόρου. Αυτή η διαδικασία διευκολύνεται επίσης από την ατομική ικανότητα των ιστών σε ορισμένα άτομα να δημιουργούν μαζικές και τραχιές ουλές όταν τραυματίζονται. Για την πρόληψη της στένωσης και της εξάλειψης του μετωπιαίου ρινικού πόρου κατά την μετεγχειρητική περίοδο, έχουν προταθεί πολλές μέθοδοι χρησιμοποιώντας αδρανή πολυμερικά υλικά, πολλά αλλο- και ετεροϋλικά, διάφορες μεθόδους bougienage και curettage. Ωστόσο, όπως παρατηρείται πάντα, ένα επιτυχημένο αποτέλεσμα παρατηρήθηκε στις περισσότερες περιπτώσεις μόνο όταν η μία ή η άλλη μέθοδος χρησιμοποιήθηκε από τον ίδιο τον συγγραφέα.

Από αυτή την άποψη, η προσοχή μας στράφηκε στη μέθοδο που αναπτύχθηκε στην κλινική VT Palchun από τον Gerard Schager (1990), η οποία βασίζεται στη χρήση μιας λυοφιλοποιημένης αρτηρίας ενισχυμένης από μέσα με κράμα τιτανίου-νικελίου, το οποίο έχει τη λεγόμενη δομική μνήμη, με τη μορφή σπειροειδούς σωλήνα ως πρόθεση για τον μετωπιαίο-ρινικό πόρο. Ψύχεται στους +10°C, αυτή η σπείρα τεντώνεται εύκολα σε μια λωρίδα και με αυτή τη μορφή εισάγεται στον αυλό της λυοφιλοποιημένης αρτηρίας και, ως "μόσχευμα παροχέτευσης", ενισχύεται με ράμματα ράμματος σε μια προετοιμασμένη οστική κλίνη του μετωπιαίο-ρινικού πόρου. Με θέρμανση στη θερμοκρασία του σώματος, η μεταλλική λωρίδα παίρνει ξανά το σχήμα μιας σπείρας και ενισχύει τα τοιχώματα της αρτηρίας, εμποδίζοντάς τα να καταρρεύσουν. Η περαιτέρω φροντίδα της αναστόμωσης και του κόλπου πραγματοποιείται με τον γενικά αποδεκτό τρόπο. Μετά από 30 ημέρες, η μεταλλική ενισχυτική σπείρα αφαιρείται, αφού πρώτα πλυθεί ο μετωπιαίος-ρινικός πόρος με ένα ψυχρό αντισηπτικό διάλυμα. Η ψύξη της σπείρας της δίνει πλαστικές ιδιότητες και αφαιρείται εύκολα με τσιμπιδάκι ή λαβίδα, τεντώνοντας σε μια λωρίδα, αφήνοντας πίσω της μια καλοσχηματισμένη αναστόμωση, τα τοιχώματα της οποίας αποκτούν την απαραίτητη ελαστικότητα λόγω του σχηματισμού συνδετικού ιστού στο σημείο της λυμένης αρτηρίας.

Διακογχικό άνοιγμα του μετωπιαίου κόλπου σύμφωνα με τον NV Belogolovov. Ο NV Belogolovov ονόμασε τη μέθοδό του «Halle's vzryachuyu», δηλαδή, όπως γράφει ο VP Shapurov (1946), «...αυτό που κάνει ο Halle με ένα ενδορινικό πιστόλι, το κάνει ο Belogolovov εξωτερικά, αλλά η προσβασιμότητα, η ορατότητα του κόλπου, η ασφάλεια της επέμβασης, η απλότητα την καθιστούν προτιμότερη από την επέμβαση Halle». Πιθανώς, στις σύγχρονες συνθήκες, με την ολοένα και πιο διαδεδομένη χρήση της μικροβιοενδοχειρουργικής τεχνολογίας, η ενδορινική μέθοδος Halle μπορεί, υπό ορισμένες συνθήκες, να αποκτήσει ξανά την ιδιότητα της «μεθόδου εκλογής», για παράδειγμα, εάν ο ασθενής (κυρίως γυναίκα) αντιτίθεται σε μια εξωτερική τομή.

Οι ενδείξεις είναι οι ίδιες με αυτές της επέμβασης Killian. Όπως σημειώνει ο AS Kiselev (2000), «Αυτή η επέμβαση είναι μια από τις πιο ήπιες παραλλαγές της μετωποτομής και είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική για μικρά ιγμόρεια, όταν δεν υπάρχει ανάγκη για εκτεταμένο τρυπανισμό των οστικών τοιχωμάτων. Η πρωτοτυπία της έγκειται στην αφαίρεση της οστικής μάζας από την πλευρά του απιοειδούς ανοίγματος, γεγονός που απλοποιεί σημαντικά την τεχνική».

Η τεχνική λειτουργίας περιλαμβάνει τα ακόλουθα στάδια.

1. Εγκοπές φρυδιών για σωστή ευθυγράμμιση των άκρων του τραύματος κατά τη συρραφή. Τοξοειδής τομή Killian· διακοπή της αιμορραγίας.
2. Αποκόλληση μαλακών ιστών και περιοστέου.
3. Τριπανισμός του οφθαλμικού τοιχώματος του μετωπιαίου κόλπου (βλ. στάδιο 9 της επέμβασης Killian).
4. Αναθεώρηση του μετωπιαίου κόλπου μέσω ενός διευρυμένου ανοίγματος στο κάτω τοίχωμά του, ιδιαίτερα αποτελεσματική με τη μέθοδο βιντεοχειρουργικής. Αφαίρεση παθολογικού περιεχομένου από τον κόλπο. Προσωρινός επιπωματισμός.
5. Η ιδιαιτερότητα της μεθόδου του Belogolovov είναι ότι το άνοιγμα του μετωπο-ρινικού πόρου πραγματοποιείται από την πλευρά του απιοειδούς ανοίγματος, για το οποίο κόβεται μια αυλάκωση στην μετωπική απόφυση της άνω γνάθου παράλληλα με το ράμμα μεταξύ της απόφυσης και του ρινικού οστού. Το οστό αφαιρείται στην βλεννογόνο μεμβράνη της μύτης κατά μήκος ολόκληρου του σχηματισμένου οστικού κενού, προσπαθώντας να μην τραυματιστεί η βλεννογόνος μεμβράνη.
6. Ένα ειδικό πτερύγιο κόβεται από την εν λόγω βλεννογόνο μεμβράνη, η οποία σχηματίζει ένα χώρισμα μεταξύ του οστικού κενού και της ρινικής κοιλότητας, για να το τοποθετήσει στην άκρη του οστικού τραύματος. Για να γίνει αυτό, γίνεται μια τομή στον βλεννογόνο κατά μήκος της πρόσθιας ή οπίσθιας άκρης του κενού-αυλακιού και μια επιπλέον εγκάρσια τομή από κάτω. Το προκύπτον πτερύγιο διπλώνεται εύκολα πίσω στην άκρη του οστικού τραύματος.
7. Ένας σωλήνας από καουτσούκ ή άλλο υλικό εισάγεται μέσω της μύτης στον μετωπιαίο κόλπο, προσπαθώντας να μην μετατοπίσει το πτερύγιο και διασφαλίζοντας τη στερέωσή του με αυτόν τον σωλήνα.
8. Εφαρμογή ραμμάτων τραύματος, επιδέσμων. Η μετεγχειρητική θεραπεία ουσιαστικά δεν διαφέρει από αυτήν στην επέμβαση Killian. Η παροχέτευση αφαιρείται μετά από 2-3 εβδομάδες. Εάν χρησιμοποιηθεί λυοφιλοποιημένη αρτηρία ενισχυμένη με μεταλλική σπείρα, η σπείρα αφαιρείται μετά από 30 ημέρες.

Το μάτι σκουπίζεται το πρωί και το βράδυ με ένα βαμβάκι εμποτισμένο σε διάλυμα βορικού οξέος 3%, μετά το οποίο εισάγονται στον σάκο του επιπεφυκότα 1-2 σταγόνες διαλύματος κολάργκολ 1% ή διαλύματος σουλφακυλίου νατρίου 20%. Μετά την αφαίρεση της αποστράγγισης, παρακολουθείται η κατάσταση του τεχνητού μετωπιαίο-ρινικού πόρου και, εάν είναι απαραίτητο, εκτελούνται ορισμένοι χειρισμοί χρησιμοποιώντας τη μέθοδο της μέσης ρινοσκόπησης ή της ρινοσκόπησης για να αποφευχθεί η εξάλειψή του (αφαίρεση κοκκιωμάτων, μπούτζενάζ με μπούτζες Ridder, καυτηρίαση με διάλυμα νιτρικού αργύρου 20% κ.λπ.).

Ενδορινική μέθοδος ανοίγματος του μετωπιαίου κόλπου του ηθμοειδούς λαβυρίνθου σύμφωνα με τον Halle

Πριν από την εισαγωγή της ενδοσκοπικής βιντεοενδοχειρουργικής μεθόδου στην πράξη από τους εγχώριους ρινοχειρουργούς, η μέθοδος Halle δεν ήταν ευρέως διαδεδομένη λόγω τεχνικών δυσκολιών που προέκυπταν κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων σε στενό ενδορινικό χώρο. Ωστόσο, αυτή η χειρουργική προσέγγιση δεν παρουσιάζει ιδιαίτερες δυσκολίες εάν η ρινική κοιλότητα στην πλευρά που χειρουργείται είναι ευρεία και το πρόσο-οπίσθιο μέγεθος του μετωπιαίου κόλπου είναι αρκετά μεγάλο (σύμφωνα με την πλάγια ακτινογραφία κρανίου). Παρ' όλα αυτά, εάν δεν είναι δυνατή η εισαγωγή καμπύλου καθετήρα στον μετωπιαίο κόλπο μέσω του φυσικού στομίου, τότε, όπως συμβουλεύει ο VV Shapurov (1946), είναι απαραίτητο να εγκαταλειφθεί η μέθοδος Halle και να στραφεί στην εξωτερική μέθοδο. Ο καθετήρας που εισάγεται στο φυσικό στόμιο αποτελεί απαραίτητο σημείο αναφοράς για την εκτέλεση του οστικού σταδίου αυτής της ενδορινικής επέμβασης. Στις σύγχρονες συνθήκες, η χρήση της ενδοσκοπικής χειρουργικής μεθόδου που βασίζεται στη μέθοδο Halle, ειδικά όταν ο ασθενής αντιτίθεται σε εξωτερική τομή, αποκτά κάποια σημασία.

Ενδείξεις: απλό χρόνιο εμπύημα του μετωπιαίου κόλπου, μονομερής μετωποηθμοειδίτιδα.

Η χειρουργική τεχνική περιλαμβάνει τα ακόλουθα στάδια της επέμβασης.

1. Αποκοπή ενός τετραγωνικού πτερυγίου από τον βλεννογόνο του πλευρικού τοιχώματος της μύτης, που βρίσκεται μπροστά από τη μέση ρινική κόγχη, κάνοντας μια τομή σχήματος U στο οστό και διαχωρίζοντάς το προς τα πίσω και προς τα κάτω μέχρι το επίπεδο του πρόσθιου άκρου της κάτω ρινικής κόγχης· εισαγωγή ενός κουμπιού καθετήρα στον μετωπιαίο-ρινικό πόρο, ο οποίος χρησιμεύει ως το κύριο σημείο αναφοράς κατά τη διάρκεια του οστέινου μέρους της χειρουργικής επέμβασης.
2. Χτυπώντας με αυλακωτή σμίλη ή τρυπώντας με φρέζα την οστέινη προεξοχή (agger nasi) που βρίσκεται μπροστά από τον καθετήρα, προσανατολίζοντας συνεχώς στη θέση του τελευταίου. Χρησιμοποιώντας σμίλη ή κόφτη, σχηματίστε μια αυλάκωση από την άκρη του πυριοειδούς ανοίγματος μέχρι τον πυθμένα του μετωπιαίου κόλπου.
3. Χρησιμοποιώντας τα ίδια εργαλεία, ο πυθμένας του μετωπιαίου κόλπου διατρυπάται και διαστέλλεται σε μέγεθος που επιτρέπει την εισαγωγή ενός στενού, αιχμηρού κουταλιού (εύκαμπτου) ή κιουρέτας στον μετωπιαίο κόλπο. Χρησιμοποιώντας τεχνολογία οπτικών ινών, εξετάζεται ο κόλπος.
4. Η βλεννογόνος μεμβράνη του μετωπιαίου κόλπου αποξέεται τυφλά με τα προαναφερθέντα εργαλεία μέχρι να σταματήσει η αιμορραγία και, φυσικά, οι περιοχές της βλεννογόνου μεμβράνης που δεν έχουν υποστεί βαθιές παθομορφολογικές αλλαγές και είναι ικανές για αποκατάσταση, ακόμη και η υγιής βλεννογόνος μεμβράνη, καταστρέφονται. Με τη μέθοδο βιντεοχειρουργικής, η διαδικασία αφαίρεσης του παθολογικού περιεχομένου του κόλπου είναι εξαιρετικά ήπια και βοηθά στη μείωση της μετεγχειρητικής περιόδου, στην ανάπτυξη επανορθωτικών διεργασιών λόγω των διατηρημένων νησίδων φυσιολογικής βλεννογόνου μεμβράνης ικανής για αναγέννηση και κάλυψης του εκτεθειμένου οστού. Κατά την τυφλή απόξεση, η «αίσθηση του εργαλείου» έχει μεγάλη σημασία, με τη βοήθεια της οποίας ο χειρουργός προσδιορίζει με την αφή την πυκνότητα, τη συνοχή, τον όγκο και άλλες ιδιότητες του ιστού που αφαιρείται. Σε αυτή την περίπτωση, πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή όταν ενεργείται στην περιοχή των οφθαλμικών και εγκεφαλικών τοιχωμάτων του μετωπιαίου κόλπου. Μετά την ολοκλήρωση της απόξεσης, ένα στενό στεγνό στυλεό εισάγεται στον μετωπιαίο κόλπο και χρησιμοποιείται για τον τελικό καθαρισμό του κόλπου από τυχόν υπολείμματα παθολογικών θραυσμάτων και αίματος.
5. Ένα πτερύγιο κομμένο από την βλεννογόνο μεμβράνη τοποθετείται στην προηγουμένως σχηματισμένη οστική κλίνη έτσι ώστε να σχηματίζει ένα κάλυμμα.
6. Η επέμβαση ολοκληρώνεται με την εισαγωγή ενός σωλήνα αποστράγγισης στον μετωπιαίο κόλπο μέσω μιας οπής που έχει κατασκευαστεί σε αυτόν έτσι ώστε το άκρο του να βρίσκεται στην κοιλότητα του κόλπου, να ανεβαίνει πάνω από τον πυθμένα του κατά 4-6 mm. Αυτό επιτυγχάνεται με την κατάλληλη εξωτερική μέτρηση, κατά την οποία ο σωλήνας εφαρμόζεται στο πρόσωπο έτσι ώστε το κάτω άκρο του να βρίσκεται 1 cm κάτω από την άκρη του ρουθουνιού και το άνω άκρο να είναι 0,5 cm πάνω από την υπερκροσσωτή αψίδα. Στα τοιχώματα του άνω άκρου του σωλήνα, κόβονται 2-3 μικρά παράθυρα, διαμέτρου 2-3 mm, για πιο αποτελεσματική αποστράγγιση του κόλπου. Ο σωλήνας στερεώνεται στο πλάι της ρινικής κοιλότητας με ένα ταμπόν, κάτι που δεν είναι απαραίτητο εάν το εξωτερικό του άκρο ληφθεί σε μια περίδεση και στερεωθεί στο κεφάλι με μεταξωτό νήμα. Σε αυτή την περίπτωση, φίλτρα βαμβακιού τοποθετούνται στον προθάλαμο της μύτης γύρω από τον σωλήνα και εφαρμόζεται ένας επίδεσμος τύπου νάρθηκα.

Η μετεγχειρητική φροντίδα του ασθενούς είναι η ίδια όπως και για την επέμβαση Belogolovov.

[ 10 ]