Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (GERD)

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ) είναι μια γαστρεντερολογική νόσος που χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη φλεγμονωδών αλλαγών στον βλεννογόνο του περιφερικού οισοφάγου ή/και χαρακτηριστικών κλινικών συμπτωμάτων λόγω επαναλαμβανόμενης παλινδρόμησης γαστρικού ή/και δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου στον οισοφάγο.

Η ανεπάρκεια του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα επιτρέπει την παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο, προκαλώντας οξύ πόνο. Η μακροχρόνια παλινδρόμηση μπορεί να οδηγήσει σε οισοφαγίτιδα, στένωση και σπάνια σε μεταπλασία. Η διάγνωση είναι κλινική, μερικές φορές με ενδοσκόπηση και έλεγχο γαστρικού οξέος. Η θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠΝ) περιλαμβάνει αλλαγές στον τρόπο ζωής, μείωση του γαστρικού οξέος με αναστολείς αντλίας πρωτονίων και μερικές φορές χειρουργική επέμβαση.

Κωδικός ICD-10

• K 21.0 Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση με οισοφαγίτιδα
• K21.9 Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση χωρίς οισοφαγίτιδα.

Επιδημιολογία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) είναι συχνή, καθώς εμφανίζεται στο 30-40% των ενηλίκων. Είναι επίσης αρκετά συχνή σε βρέφη, συνήθως μετά τη γέννηση.

Η αυξανόμενη σημασία του προβλήματος της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης σχετίζεται με την αύξηση του αριθμού των ασθενών με αυτή την παθολογία παγκοσμίως. Τα αποτελέσματα επιδημιολογικών μελετών δείχνουν ότι η συχνότητα της οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση στον πληθυσμό είναι 3-4%. Ανιχνεύεται στο 6-12% των ατόμων που υποβάλλονται σε ενδοσκοπική εξέταση.

Μελέτες στην Ευρώπη και τις Ηνωμένες Πολιτείες έχουν δείξει ότι το 20-25% του πληθυσμού πάσχει από συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και το 7% εμφανίζει συμπτώματα καθημερινά. Στη γενική πρακτική, το 25-40% των ατόμων με ΓΟΠΝ εμφανίζουν οισοφαγίτιδα κατά την ενδοσκοπική εξέταση, αλλά τα περισσότερα άτομα με ΓΟΠΝ δεν έχουν ενδοσκοπικές εκδηλώσεις.

Σύμφωνα με ξένους ερευνητές, το 44% των Αμερικανών υποφέρει από καούρα τουλάχιστον μία φορά το μήνα και το 7% την έχει καθημερινά. Το 13% του ενήλικου πληθυσμού των Ηνωμένων Πολιτειών καταφεύγει σε αντιόξινα δύο ή περισσότερες φορές την εβδομάδα και το 1/3 - μία φορά το μήνα. Ωστόσο, μεταξύ των ερωτηθέντων, μόνο το 40% των συμπτωμάτων ήταν τόσο έντονα που αναγκάστηκαν να επισκεφτούν γιατρό. Στη Γαλλία, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) είναι μια από τις πιο συχνές ασθένειες του πεπτικού συστήματος. Όπως έδειξε η έρευνα, το 10% του ενήλικου πληθυσμού εμφάνισε συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠ) τουλάχιστον μία φορά το χρόνο. Όλα αυτά καθιστούν τη μελέτη της ΓΟΠ έναν από τους τομείς προτεραιότητας της σύγχρονης γαστρεντερολογίας. Η συχνότητα εμφάνισης της ΓΟΠ είναι συγκρίσιμη με τη συχνότητα εμφάνισης του πεπτικού έλκους και της χολολιθίασης. Πιστεύεται ότι έως και το 10% του πληθυσμού πάσχει από καθεμία από αυτές τις ασθένειες. Έως και το 10% του πληθυσμού εμφανίζει συμπτώματα ΓΟΠ καθημερινά, το 30% εβδομαδιαίως και το 50% μηνιαίως στον ενήλικο πληθυσμό. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, 44 εκατομμύρια άνθρωποι εμφανίζουν συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (GERD).

Η πραγματική συχνότητα εμφάνισης της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης είναι σημαντικά υψηλότερη από τα στατιστικά δεδομένα, μεταξύ άλλων λόγω του γεγονότος ότι μόνο λιγότερο από το 1/3 των ασθενών με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση αναζητούν ιατρική βοήθεια.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Τι προκαλεί τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ);

Η εμφάνιση παλινδρόμησης υποδηλώνει ανεπάρκεια του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα (ΚΟΣ), η οποία μπορεί να οφείλεται σε γενική μείωση του τόνου του σφιγκτήρα ή σε επαναλαμβανόμενες παροδικές χαλαρώσεις (που δεν σχετίζονται με την κατάποση). Η παροδική χαλάρωση του ΚΟΣ προκαλείται από γαστρική διαστολή ή υποουδική διέγερση του φάρυγγα.

Παράγοντες που διασφαλίζουν την κανονική λειτουργία της γαστροοισοφαγικής συμβολής περιλαμβάνουν τη γωνία της γαστροοισοφαγικής συμβολής, τις συσπάσεις του διαφράγματος και τη βαρύτητα (δηλαδή, την όρθια θέση). Παράγοντες που συμβάλλουν στην παλινδρόμηση περιλαμβάνουν την αύξηση βάρους, τις λιπαρές τροφές, τα καφεϊνούχα ανθρακούχα ποτά, το αλκοόλ, το κάπνισμα και τα φάρμακα. Τα φάρμακα που μειώνουν τον τόνο του ΚΟΣ περιλαμβάνουν τα αντιχολινεργικά, τα αντιισταμινικά, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, τους αναστολείς διαύλων ασβεστίου, την προγεστερόνη και τα νιτρικά.

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ) μπορεί να προκαλέσει οισοφαγίτιδα, πεπτικό έλκος του οισοφάγου, στένωση οισοφάγου και οισοφάγο Barrett (μια προκαρκινική πάθηση). Παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη οισοφαγίτιδας περιλαμβάνουν την καυστική φύση του παλινδρομικού υγρού, την αδυναμία του οισοφάγου να το εξουδετερώσει, τον όγκο του γαστρικού περιεχομένου και τις τοπικές προστατευτικές ιδιότητες του βλεννογόνου. Μερικοί ασθενείς, ειδικά βρέφη, αναρροφούν το περιεχόμενο της παλινδρόμησης.

Συμπτώματα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (GERD)

Τα πιο εμφανή συμπτώματα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠΝ) είναι η καούρα, με ή χωρίς αναγωγή γαστρικού περιεχομένου στο στόμα. Τα βρέφη παρουσιάζουν έμετο, ευερεθιστότητα, ανορεξία και μερικές φορές σημάδια χρόνιας εισρόφησης. Οι ενήλικες και τα βρέφη με χρόνια εισρόφηση μπορεί να παρουσιάσουν βήχα, βραχνάδα ή στριδοφόρο βήχα.

Η οισοφαγίτιδα μπορεί να προκαλέσει πόνο κατά την κατάποση, ακόμη και οισοφαγική αιμορραγία, η οποία συνήθως είναι λανθάνουσα, αλλά περιστασιακά μπορεί να είναι μαζική. Η πεπτική στένωση προκαλεί σταδιακά προοδευτική δυσφαγία για στερεές τροφές. Τα πεπτικά έλκη του οισοφάγου προκαλούν πόνο παρόμοιο με τα γαστρικά ή δωδεκαδακτυλικά έλκη, αλλά ο πόνος συνήθως εντοπίζεται στην ξιφοειδή απόφυση ή στην υψηλή υποστερνική περιοχή. Τα πεπτικά έλκη του οισοφάγου επουλώνονται αργά, τείνουν να υποτροπιάζουν και συνήθως δημιουργούν ουλές κατά την επούλωση.

Διάγνωση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠΝ)

Ένα λεπτομερές ιστορικό συνήθως υποδηλώνει τη διάγνωση. Ασθενείς με τυπικά χαρακτηριστικά ΓΟΠΝ μπορούν να αντιμετωπιστούν με μια δοκιμαστική θεραπεία. Ασθενείς με αποτυχία θεραπείας, επίμονα συμπτώματα ή σημάδια επιπλοκών θα πρέπει να αξιολογούνται. Η ενδοσκόπηση με κυτταρολογική εξέταση βλεννογονικών αποξεσμάτων και βιοψία μη φυσιολογικών περιοχών είναι η θεραπεία εκλογής. Η ενδοσκοπική βιοψία είναι η μόνη εξέταση που δείχνει σταθερά την παρουσία κυλινδρικού βλεννογονικού επιθηλίου στον οισοφάγο Barrett. Ασθενείς με αμφίβολη ενδοσκόπηση και επίμονα συμπτώματα παρά τη θεραπεία με αναστολέα αντλίας πρωτονίων θα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο pH. Αν και η κατάποση βαρίου δείχνει οισοφαγικά έλκη και πεπτική στένωση, είναι λιγότερο χρήσιμη για την καθοδήγηση της θεραπείας για τη μείωση της παλινδρόμησης. Επιπλέον, οι περισσότεροι ασθενείς με ανωμαλίες θα χρειαστούν ενδοσκόπηση παρακολούθησης. Η οισοφαγική μανομετρία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την καθοδήγηση της τοποθέτησης του αισθητήρα pH και για την αξιολόγηση της κινητικότητας του οισοφάγου πριν από τη χειρουργική επέμβαση.

[ 9 ], [ 10 ]

Θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠΝ)

Η θεραπεία της μη επιπλεγμένης γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠΝ) περιλαμβάνει την ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού κατά 20 εκατοστά και την αποφυγή των εξής: κατανάλωσης φαγητού τουλάχιστον 2 ώρες πριν τον ύπνο, ισχυρών διεγερτικών της γαστρικής έκκρισης (π.χ. καφές, αλκοόλ), ορισμένων φαρμάκων (π.χ. αντιχολινεργικά), ορισμένων τροφών (π.χ. λιπαρά, σοκολάτα) και καπνίσματος.

Η φαρμακευτική αγωγή για τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ) περιλαμβάνει αναστολείς αντλίας πρωτονίων. Στους ενήλικες μπορεί να χορηγηθούν ομεπραζόλη 20 mg, λανσοπραζόλη 30 mg ή εσομεπραζόλη 40 mg 30 λεπτά πριν από το πρωινό. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων μπορεί να χρειαστεί να χορηγούνται δύο φορές την ημέρα. Στα βρέφη και τα παιδιά μπορεί να χορηγούνται αυτά τα φάρμακα σε χαμηλότερες δόσεις μία φορά την ημέρα (δηλαδή, ομεπραζόλη 20 mg για παιδιά άνω των 3 ετών, 10 mg για παιδιά κάτω των 3 ετών· λανσοπραζόλη 15 mg για παιδιά κάτω των 30 kg, 30 mg για παιδιά άνω των 30 kg). Αυτά τα φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν μακροπρόθεσμα, αλλά η χαμηλότερη δόση που απαιτείται για την πρόληψη των συμπτωμάτων θα πρέπει να τιτλοποιείται. Οι H2 αναστολείς (π.χ., ρανιτιδίνη 150 mg πριν από τον ύπνο) ή τα διεγερτικά κινητικότητας (π.χ., μετοκλοπραμίδη 10 mg από το στόμα 30 λεπτά πριν από τα γεύματα πριν από τον ύπνο) είναι λιγότερο αποτελεσματικά.

Η αντιρενφορική χειρουργική επέμβαση (συνήθως λαπαροσκοπική) πραγματοποιείται σε ασθενείς με σοβαρή οισοφαγίτιδα, αιμορραγία, στενώσεις, έλκη ή σοβαρά συμπτώματα. Για τις στενώσεις του οισοφάγου, χρησιμοποιούνται επαναλαμβανόμενες συνεδρίες διαστολής με μπαλόνι.

Ο οισοφάγος Barrett μπορεί να υποτροπιάσει (μερικές φορές η θεραπεία είναι αναποτελεσματική) με ιατρική ή χειρουργική θεραπεία. Επειδή ο οισοφάγος Barrett προδιαθέτει για αδενοκαρκίνωμα, συνιστάται ενδοσκοπική παρακολούθηση για κακοήθη μετασχηματισμό κάθε 1-2 χρόνια. Η παρακολούθηση έχει μικρή αξία σε ασθενείς με ήπια δυσπλασία, αλλά είναι σημαντική σε σοβαρή δυσπλασία. Η χειρουργική εκτομή ή η αφαίρεση με λέιζερ μπορούν να θεωρηθούν ως εναλλακτική λύση στη συντηρητική θεραπεία του οισοφάγου Barrett.

Πώς προλαμβάνεται η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ);

Δεν έχουν αναπτυχθεί προληπτικά μέτρα, επομένως η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (GERD) δεν προλαμβάνεται. Δεν διεξάγονται μελέτες διαλογής.

Ιστορικό υπόβαθρο

Η ασθένεια που χαρακτηρίζεται από την παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο είναι γνωστή εδώ και πολύ καιρό. Αναφορές σε ορισμένα συμπτώματα αυτής της παθολογίας, όπως η καούρα και το ξινό ρέψιμο, βρίσκονται στα έργα του Αβικέννα. Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον H. Quinke το 1879. Έκτοτε, πολλοί όροι έχουν αλλάξει για να χαρακτηρίσουν αυτή τη νοσολογία. Ορισμένοι συγγραφείς ονομάζουν τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) πεπτική οισοφαγίτιδα ή οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση, αλλά είναι γνωστό ότι περισσότερο από το 50% των ασθενών με παρόμοια συμπτώματα δεν έχουν καμία βλάβη στον οισοφαγικό βλεννογόνο. Άλλοι ονομάζουν τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση απλώς παλινδρόμηση, αλλά η παλινδρόμηση μπορεί επίσης να εμφανιστεί στο φλεβικό, ουροποιητικό σύστημα, σε διάφορα μέρη του γαστρεντερικού σωλήνα (ΓΕΘ) και οι μηχανισμοί εμφάνισης και εκδήλωσης της νόσου σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση είναι διαφορετικοί. Μερικές φορές συναντάται η ακόλουθη διαγνωστική διατύπωση - γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ). Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η ίδια η ΓΟΠ μπορεί να είναι ένα φυσιολογικό φαινόμενο και να εμφανιστεί σε απολύτως υγιείς ανθρώπους. Παρά την ευρεία επικράτησή της και τη μακρά «αναμνησία», μέχρι πρόσφατα η ΓΟΠΝ, σύμφωνα με την εικονιστική έκφραση του ES Ryss, ήταν ένα είδος «Σταχτοπούτας» μεταξύ των θεραπευτών και των γαστρεντερολόγων. Και μόνο την τελευταία δεκαετία, η ευρεία χρήση της οισοφαγογαστροσκόπησης και η έλευση της καθημερινής pH-μετρίας κατέστησαν δυνατή την πιο εμπεριστατωμένη διάγνωση αυτής της νόσου και την προσπάθεια απάντησης σε πολλά συσσωρευμένα ερωτήματα. Το 1996, η διεθνής ταξινόμηση συμπεριέλαβε έναν όρο (ΓΟΠΝ), ο οποίος αντικατοπτρίζει πλήρως αυτήν την παθολογία.

Σύμφωνα με την ταξινόμηση του ΠΟΥ, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (GERD) είναι μια χρόνια υποτροπιάζουσα ασθένεια που προκαλείται από παραβίαση της κινητικής λειτουργίας εκκένωσης της γαστροοισοφαγικής ζώνης και χαρακτηρίζεται από αυθόρμητη ή τακτικά επαναλαμβανόμενη παλινδρόμηση γαστρικού ή δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου στον οισοφάγο, η οποία οδηγεί σε βλάβη στον περιφερικό οισοφάγο.