Ουρογεννητική φυματίωση

Το πρόβλημα της εξωπνευμονικής φυματίωσης παρέμεινε πάντα σε «δευτερεύοντες ρόλους». Περιοδικά (πολύ σπάνια) δημοσιεύονταν μονογραφίες αφιερωμένες σε αυτό ή εκείνο το συγκεκριμένο θέμα. Ωστόσο, η φυματίωση του ουρογεννητικού συστήματος είναι πολύπλευρη και εξακολουθεί να είναι σχετική, σε μεγάλο βαθμό λόγω της πολυπλοκότητας της διάγνωσης, που προκαλείται κυρίως από την απουσία παθογνωμονικών συμπτωμάτων.

Η φυματίωση είναι ένας θανατηφόρος εχθρός και πρέπει να την «γνωρίσετε εξ όψεως», να είστε σε θέση να αναγνωρίσετε αυτή την ύπουλη ασθένεια καλά και εγκαίρως.

Επιδημιολογία

Το 1960, οι ειδικοί του ΠΟΥ ανέλαβαν την πλήρη εξάλειψη της φυματίωσης στο εγγύς μέλλον, αλλά ήδη από το 1993 αναγκάστηκαν να διακηρύξουν το σύνθημα «Η φυματίωση είναι ένας παγκόσμιος κίνδυνος». Ταυτόχρονα, αναγνωρίζοντας τη φυματίωση ως παγκόσμιο πρόβλημα και επικαλούμενοι τα φρικτά γεγονότα νοσηρότητας και θνησιμότητας (κάθε 4 χρόνια ένα άτομο αρρωσταίνει από φυματίωση και κάθε 10 χρόνια πεθαίνει από αυτήν. Μεταξύ των γυναικών ηλικίας 15 έως 44 ετών, η φυματίωση είναι η αιτία θανάτου στο 9%, ενώ οι στρατιωτικές επιχειρήσεις αφαιρούν τη ζωή γυναικών μόνο στο 4%, το σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας στο 3% και οι καρδιαγγειακές παθήσεις στο 3% των περιπτώσεων), ο ΠΟΥ θεωρεί επικίνδυνη μόνο την πνευμονική φυματίωση, χωρίς να δίνει σημασία στις εξωπνευμονικές εντοπίσεις. Φυσικά, η φυματίωση των αναπνευστικών οργάνων είναι πιο έκδηλη και επικίνδυνη για τη ζωή του ίδιου του ασθενούς και την υγεία των άλλων. Ωστόσο, η φυματίωση του ουρογεννητικού συστήματος, πρώτον, μειώνει σημαντικά την ποιότητα ζωής του ασθενούς. Δεύτερον, αν και σε μικρότερο βαθμό, είναι μεταδοτική. Τα τελευταία χρόνια, η πολυοργανική, γενικευμένη φυματίωση έχει διαγνωστεί όλο και περισσότερο, κάτι που απαιτεί μια ειδική προσέγγιση, διαφορετική από την τυπική (ενιαία).

Το 78% όλων των ασθενών με φυματίωση ζουν στη Ρουμανία, στις χώρες της Βαλτικής, στην ΚΑΚ και στη Ρωσία.

Η απότομη μείωση του ποσοστού επίπτωσης οφειλόταν στην εισαγωγή υποχρεωτικού εμβολιασμού κατά της φυματίωσης στα παιδιά την 5η-7η ημέρα της ζωής, καθώς και στη δημιουργία βασικών αντιφυματικών φαρμάκων (ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, πυραζιναμίδη, προθειοναμίδη, αμινοσαλικυλικό οξύ, εθαμβουτόλη, στρεπτομυκίνη).

Η συχνότητα εμφάνισης φυματίωσης των αναπνευστικών οργάνων και των εξωπνευμονικών εντοπισμάτων ποικίλλει σημαντικά.

Η ουρογεννητική φυματίωση κατατάσσεται δεύτερη στο συνολικό ποσοστό επίπτωσης μετά τις αναπνευστικές παθήσεις και είναι η πιο κοινή μορφή εξωπνευμονικής φυματίωσης. Περίπου η ίδια αναλογία παρατηρείται σε διάφορες χώρες: στις ΗΠΑ το 1999, 1460 άτομα αρρώστησαν με φυματίωση, εκ των οποίων 17 (1,2%) διαγνώστηκαν με ουροφυματίωση (Geng E. et al., 2002). Το 2006, στη Σιβηρία και την Άπω Ανατολή, μεταξύ 34.637 ατόμων που αρρώστησαν με φυματίωση, μεμονωμένη ουρογεννητική νόσος βρέθηκε σε 313 (0,9%), αν και οι γενικευμένες μορφές συναντήθηκαν πολύ πιο συχνά.

[ 1 ], [ 2 ]

Συμπτώματα ουρογεννητική φυματίωση

Η ουρογεννητική φυματίωση δεν έχει χαρακτηριστικά κλινικά συμπτώματα. Όταν επηρεάζεται το παρέγχυμα, οι ασθενείς συνήθως δεν παραπονιούνται. Απαιτείται ενεργή διάγνωση της νόσου: εξέταση ατόμων από ομάδες κινδύνου που έχουν φυματίωση άλλων εντοπίσεων ή που έρχονται σε επαφή με ασθενείς! Άλλες μορφές νεφρικής φυματίωσης μπορεί να είναι ασυμπτωματικές, με ασαφή κλινικά σημεία ή βίαιες (ανεξάρτητα από τον βαθμό βλάβης του ουροποιητικού συστήματος). Μερικές φορές η θηλίτιδα ενός μόνο κάλυκα με ένταση πόνου και δυσουρίας, επαναλαμβανόμενοι κολικοί και μακροαιματουρία αναγκάζουν τον ασθενή να συμβουλευτεί έγκαιρα έναν γιατρό, και μερικές φορές η αμφοτερόπλευρη σπηλαιώδης νεφρική φυματίωση εκδηλώνεται μόνο με ήπιο πόνο, τον οποίο ο ασθενής ανέχεται για χρόνια. Σε αυτή την περίπτωση, η νόσος ανακαλύπτεται τυχαία, κατά τη διάρκεια μιας εξέτασης για κάποιο άλλο λόγο.

Τόσο η φυματιώδης θηλίτιδα όσο και η σπηλαιώδης νεφροφυματίωση χαρακτηρίζονται συνήθως από ένα υποκειμενικό παράπονο: μέτριο, σταθερό, θαμπό πόνο στην οσφυϊκή περιοχή. Αυτό το σύμπτωμα παρατηρείται σε ποσοστό έως και 70% των ασθενών. Άλλα κλινικά συμπτώματα (δυσουρία, νεφρικός κολικός ) προκαλούνται από την ανάπτυξη επιπλοκών. Η σοβαρή δηλητηρίαση και ο πυρετός είναι χαρακτηριστικά της οξείας πορείας της φυματίωσης του ουρογεννητικού συστήματος (που καταγράφεται με κάποια κυκλικότητα).

Η διάγνωση της σπηλαιώδους και πολυσπηλαιώδους φυματίωσης των νεφρών δεν παρουσιάζει μεγάλες δυσκολίες. Το καθήκον του γιατρού είναι να αναγνωρίσει τη νεφροφυματίωση στο στάδιο της παρεγχυματικής φυματίωσης ή της θηλίτιδας, όταν ο ασθενής μπορεί να θεραπευτεί χωρίς σημαντικές υπολειμματικές αλλαγές.

Τα συμπτώματα της ουρογεννητικής φυματίωσης έχουν υποστεί κάποιες αλλαγές τα τελευταία χρόνια. Η οξεία έναρξη της νόσου καταγράφεται επτά φορές λιγότερο συχνά, οι ασθενείς αναφέρουν θαμπό επίμονο πόνο στην οσφυϊκή περιοχή και εμφάνιση αίματος στα ούρα σημαντικά πιο συχνά. Όπως και πριν, με την ουρογεννητική φυματίωση, μπορεί να μην υπάρχουν υποκειμενικά συμπτώματα.

Έντυπα

Η ταξινόμηση της φυματίωσης του ουρογεννητικού συστήματος περιλαμβάνει τις ακόλουθες κλινικές μορφές:

• φυματίωση του νεφρικού παρεγχύματος (στάδιο Ι, μη καταστροφική μορφή).
• φυματιώδης θηλίτιδα (στάδιο II, περιορισμένη καταστροφική μορφή)
• σπηλαιώδης νεφροφυματίωση (στάδιο III, καταστροφική μορφή).
• πολυσηραγγώδης νεφροφυματίωση (στάδιο IV, εκτεταμένη καταστροφική μορφή).

Επιπλοκές της φυματίωσης του ουρογεννητικού συστήματος:

• φυματίωση του ουρητήρα;
• φυματίωση της ουροδόχου κύστης.
• φυματίωση της ουρήθρας.
• χρόνια νεφρική ανεπάρκεια;
• οσφυϊκό συρίγγιο.

Η μυκοβακτηριουρία εμφανίζεται πάντα με φυματίωση του νεφρικού παρεγχύματος και είναι πιθανή και με άλλες μορφές νεφροφυματίωσης. Όταν απομονώνονται μυκοβακτήρια φυματίωσης, στη διάγνωση, εκτός από τη μορφή της, ενδείκνυται και η «MBT+».

Η φυματίωση του νεφρικού παρεγχύματος είναι μια ελάχιστη αρχική μη καταστροφική μορφή νεφροφυματίωσης (στάδιο Ι), στην οποία είναι δυνατή όχι μόνο η κλινική αλλά και η ανατομική θεραπεία. Ταυτόχρονα, η δομή της νεφρικής πυέλου και των καλυκών είναι φυσιολογική στα ουρογράμματα. Απουσία καταστροφής και κατακράτησης. Στις εξετάσεις ούρων στα παιδιά, μπορεί να μην υπάρχουν παθολογικές αλλαγές, αν και στους ενήλικες, κατά κανόνα, ανιχνεύεται μέτρια λευκοκυτταρία.

Η μυκοβακτηριουρία είναι αδύνατη με υγιείς νεφρούς - ο αιτιολογικός παράγοντας της φυματίωσης δεν διηθείται μέσω υγιών σπειραμάτων, επομένως η ανίχνευση του Mycobacterium tuberculosis στα ούρα θεωρείται πάντα σημάδι της νόσου. Η βακτηριολογική επαλήθευση του νεφρικού παρεγχύματος της φυματίωσης είναι υποχρεωτική και αρκεί ένα θετικό αποτέλεσμα καλλιέργειας ούρων, αλλά είναι απαραίτητα τουλάχιστον δύο στοιχεία ανίχνευσης του Mycobacterium tuberculosis με φθορίζουσα μικροσκοπία. Είναι αδύνατο να διακριθούν οι πλευρές της βλάβης στο παρέγχυμα της φυματίωσης, επομένως αυτή η ασθένεια θεωρείται πάντα αμφοτερόπλευρη. Οι επιπλοκές αναπτύσσονται εξαιρετικά σπάνια. Η πρόγνωση είναι ευνοϊκή.

Η φυματιώδης θηλίτιδα (στάδιο II, περιορισμένη καταστροφική μορφή) μπορεί να είναι μονομερής και αμφοτερόπλευρη, μονήρης και πολλαπλή, περιπλεκόμενη, κατά κανόνα, από φυματίωση του ουρογεννητικού συστήματος. Η μυκοβακτηριουρία δεν μπορεί πάντα να καταγραφεί. Συνιστάται συντηρητική θεραπεία. με ανεπαρκή αιτιοπαθογενετική θεραπεία, μπορεί να αναπτυχθεί στένωση του ουρητήρα, η οποία απαιτεί χειρουργική διόρθωση. Η πρόγνωση είναι ευνοϊκή.

Η σπηλαιώδης νεφροφυματίωση μπορεί να είναι μονομερής ή αμφοτερόπλευρη: μια κατάσταση είναι πιθανή όταν η φυματιώδης θηλίτιδα διαγιγνώσκεται στον ένα νεφρό και μια σπηλαιώδης στο άλλο. Επιπλοκές εμφανίζονται σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς. Κατά κανόνα, η χειρουργική θεραπεία συνταγογραφείται για τη σπηλαιώδη νεφροφυματίωση. Η πλήρης θεραπεία είναι αδύνατη, αλλά η χρήση σύνθετων αιτιοπαθογενετικών μεθόδων θεραπείας επιτρέπει σε ορισμένες περιπτώσεις τη μετατροπή της νεφρικής κοιλότητας σε μια απολυμασμένη κύστη. Το συνηθισμένο αποτέλεσμα είναι ο σχηματισμός μεταφυματιώδους πυελονεφρίτιδας.

Η πολυσπηλαιώδης φυματίωση του νεφρού (στάδιο IV, εκτεταμένη καταστροφική μορφή) περιλαμβάνει την παρουσία αρκετών κοιλοτήτων, η οποία οδηγεί σε απότομη επιδείνωση της λειτουργίας των οργάνων. Ως ακραία παραλλαγή της νόσου, είναι δυνατή η πυονέφρωση με σχηματισμό συριγγίου. Ταυτόχρονα, είναι δυνατή και η αυτοθεραπεία, ο λεγόμενος αυτοακρωτηριασμός του νεφρού - η απορρόφηση των κοιλοτήτων με άλατα ασβεστίου και η πλήρης εξάλειψη του ουρητήρα. Σχεδόν πάντα αναπτύσσονται επιπλοκές, πιθανολογείται ο σχηματισμός φυματιώδους βλάβης στον ετερόπλευρο νεφρό. Η θεραπεία επιτυγχάνεται, κατά κανόνα, με την εκτέλεση μιας επέμβασης αφαίρεσης οργάνων.

Η φυματίωση του ουρητήρα συνήθως αναπτύσσεται στο κάτω τριτημόριο (με εμπλοκή της κυστεοουρητηρικής αναστόμωσης). Είναι πιθανές πολλαπλές βλάβες του ουρητήρα με παραμόρφωση "ροζαρίου", σχηματισμός στενώσεων, γεγονός που οδηγεί σε ταχύ θάνατο του νεφρού (ακόμα και με περιορισμένη νεφροφυματίωση).

Η φυματίωση της ουροδόχου κύστης είναι μια από τις πιο σοβαρές επιπλοκές της νεφροφυματίωσης, προκαλώντας τη μεγαλύτερη ταλαιπωρία στον ασθενή, μειώνοντας απότομα την ποιότητα ζωής του και ανταποκρίνεται ελάχιστα στη θεραπεία. Η συγκεκριμένη διαδικασία επεκτείνεται στο κατώτερο ουροποιητικό σύστημα στο 10-45,6% των ασθενών με φυματίωση του ουρογεννητικού συστήματος και τα στοχευμένα διαγνωστικά μέτρα, συμπεριλαμβανομένης της βιοψίας του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης, αυξάνουν τη συχνότητα ανίχνευσης επιπλοκών στο 80%.

Μορφές φυματιώδους κυστίτιδας:

• φυματιώδης-διηθητική:
• διαβρωτικό και ελκώδες.
• σπαστική κυστίτιδα (ψευδής μικροκύστη, αλλά στην πραγματικότητα - GMP)
• πραγματική συρρίκνωση της ουροδόχου κύστης (έως και πλήρη εξάλειψη).

Οι παραπάνω μορφές μπορούν να εξελιχθούν σε πιο σοβαρή διαδοχικά ή παρακάμπτοντας το ενδιάμεσο στάδιο. Εάν οι φυματιώδεις-διηθητικές και διαβρωτικές-ελκώδεις μορφές μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά, τότε με αληθή ρυτίδωση της ουροδόχου κύστης, πραγματοποιείται χειρουργική επέμβαση για τη δημιουργία τεχνητής ουροδόχου κύστης. Η σπαστική μικροκύστη είναι μια οριακή κατάσταση, πολύ επιρρεπής σε μετασχηματισμό σε αληθινή μικροκύστη, που σημαίνει αναπηρία του ασθενούς.

Στο αρχικό στάδιο, η φυματίωση της ουροδόχου κύστης εκδηλώνεται με παραειδικές αλλαγές στον βλεννογόνο στην περιοχή του στόματος του νεφρού που έχει προσβληθεί περισσότερο. Στη φυματιώδη κυστίτιδα, η χωρητικότητα της ουροδόχου κύστης ήδη στο αρχικό στάδιο της νόσου, κατά κανόνα, μειώνεται. Η κυστεοσκοπική εικόνα χαρακτηρίζεται από μεγάλο πολυμορφισμό.

Υπάρχουν αρκετές πιθανές παραλλαγές της ανάπτυξης της φυματίωσης της ουροδόχου κύστης.

• Επιλογή Α - παραγωγική φλεγμονή με λανθάνουσα κλινική εικόνα. Στο αρχικό στάδιο, εξανθήματα που μοιάζουν με κεχρί (φυματίωση) εμφανίζονται στην επιφάνεια της βλεννογόνου μεμβράνης. Η εντόπισή τους μπορεί να ποικίλλει, αλλά συχνότερα το εξάνθημα βρίσκεται στο πίσω ή πλευρικό τοίχωμα απέναντι από το στόμα του νεφρού που έχει προσβληθεί περισσότερο. Το εξάνθημα είναι εξαιρετικά ασταθές, επομένως πρέπει να γίνει βιοψία του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης αμέσως μετά την ανίχνευση. Η μετάβαση της φλεγμονής στο ενδιάμεσο στρώμα, ελλείψει έγκαιρης πλήρους θεραπείας, συνήθως καταλήγει σε ρυτίδωση της ουροδόχου κύστης διαφόρων βαθμών.
• Επιλογή Β - τα εξανθήματα που μοιάζουν με κεχρί περιβάλλονται από μια υπεραιμική ζώνη, είναι πιθανές οι ελκώσεις. Εάν αφεθούν χωρίς θεραπεία, οι παθολογικές εστίες συγχωνεύονται μέχρι να καταστραφεί πλήρως η βλεννογόνος μεμβράνη.
• Επιλογή Β - ο σχηματισμός ενός μοναχικού έλκους με ανώμαλες, υπονομευμένες άκρες, που περιβάλλεται από μια υπεραιμική ζώνη με ασαφή περιγράμματα.
• Επιλογή Δ - με εξιδρωματική φλεγμονή, υπάρχει ολική βλάβη στην βλεννογόνο μεμβράνη της ουροδόχου κύστης ("φλεγόμενη κύστη"), που χαρακτηρίζεται από φυσαλιδώδες οίδημα, εμφάνιση αιμορραγιών επαφής και σοβαρή υπεραιμία, η οποία εμποδίζει την αναγνώριση των στομίων.

Στο αρχικό στάδιο της φυματιώδους ουρηθρίτιδας, τα στόματα παραμένουν φυσιολογικά εξωτερικά, αλλά ο καθετήρας συναντά ένα εμπόδιο όταν κινείται προς τα εμπρός (συνήθως 2-4 cm). Αργότερα, αναπτύσσεται πομφολυγώδες οίδημα του στόματος. Η σοβαρότητά του μπορεί να είναι τόσο μεγάλη που, εάν είναι απαραίτητος ο καθετηριασμός του στόματος, πραγματοποιείται πρώτα διουρηθρική ηλεκτροεκτομή των πομφολυγών. Όταν σχηματίζεται μια ινώδης απόφυση, το στόμα παραμορφώνεται, αποκτά χωνοειδές σχήμα και σταματά να συστέλλεται.

Η παρουσία παθολογικών στοιχείων στον βλεννογόνο και/ή η δυσουρία θεωρείται ένδειξη για τη διενέργεια βιοψίας του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης με λαβίδα με λήψη του υποβλεννογόνου στρώματος. Διεξάγεται παθομορφολογική και βακτηριολογική εξέταση της βιοψίας. Εάν ανιχνευθεί ολική βλάβη στον βλεννογόνο της ουροδόχου κύστης, σοβαρές αιμορραγίες εξ επαφής και η εντόπιση παθολογικών στοιχείων σε άμεση γειτνίαση με το στόμιο του ουρητήρα, η βιοψία αντενδείκνυται.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Διαγνωστικά ουρογεννητική φυματίωση

Η διάγνωση της φυματίωσης του ουρογεννητικού συστήματος, όπως και κάθε άλλης ασθένειας, ξεκινά με την εξέταση και την εξέταση του ασθενούς. Από την εποχή του Ιπποκράτη, είναι γνωστό ότι η ασθένεια αφήνει το στίγμα της στην εμφάνιση του ασθενούς. Η πρώτη ματιά σε αυτήν μπορεί να οδηγήσει σε ορισμένες σκέψεις. Έτσι, η βράχυνση του άκρου και η καμπούρα μπορούν να υποδηλώνουν φυματίωση των οστών και των αρθρώσεων που υπέστησαν στην παιδική ηλικία, αν και μπορούν επίσης να είναι συνέπεια τραυματισμού. Οι τραχιές ουλές σε σχήμα αστεριού στον λαιμό παραμένουν μόνο μετά από κακώς θεραπευμένη φυματιώδη λεμφαδενίτιδα. Μαζί με την κλασική φθίση (ωχρότητα, αδυνατισμένο πρόσωπο με πυρετώδες κοκκίνισμα και λαμπερά μάτια), συναντάται και μια άλλη παραλλαγή - ένας νεαρός αδυνατισμένος άνδρας, συχνά με πολλαπλά τατουάζ (είναι γνωστό ότι η φυματίωση είναι πιο κακοήθης στους κρατούμενους). Αντίθετα, οι ασθενείς με φυματίωση του ουρογεννητικού συστήματος δίνουν την εντύπωση ότι είναι απολύτως υγιείς. Οι γυναίκες είναι συνήθως ελαφρώς υπερσιτισμένες, κατακόκκινες. Οι ασθενείς συχνά υιοθετούν μια αναγκαστική στάση - κρατούν το χέρι τους στην κάτω πλάτη τους (εξαίρεση αποτελεί η οξεία φυματίωση του ουρογεννητικού συστήματος).

Επισκόπηση

Κατά τη συλλογή του ιστορικού, πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στην επαφή του ασθενούς με άτομα ή ζώα που πάσχουν από φυματίωση. Είναι απαραίτητο να διαπιστωθεί η διάρκεια και η έντασή της· να διευκρινιστεί εάν ο ίδιος ο ασθενής είχε φυματίωση. Ιδιαίτερα ανησυχητικό σε σχέση με συγκεκριμένες βλάβες στο ουρογεννητικό σύστημα είναι το γεγονός της φυματίωσης που έχει υποστεί στην παιδική ηλικία και (ή) της διάχυτης πνευμονικής φυματίωσης.

Τα παιδιά υποβάλλονται σε ετήσια διαγνωστική φυματίνης για την ανίχνευση της φυματιώδους λοίμωξης και τον προσδιορισμό ενδείξεων για επανεμβολιασμό με το εμβόλιο για την πρόληψη της φυματίωσης του ουρογεννητικού συστήματος, που περιέχει ζωντανά εξασθενημένα μυκοβακτήρια φυματίωσης. Για το σκοπό αυτό, 0,1 ml καθαρισμένης φυματίνης που περιέχει 2 μονάδες φυματίνης εγχέεται ενδοδερμικά (στο αντιβράχιο). Τα αποτελέσματα αξιολογούνται μετά από 24, 48 και 72 ώρες. Αρνητικό αποτέλεσμα είναι η απουσία οποιασδήποτε δερματικής αντίδρασης. αμφίβολη - ο σχηματισμός εστίας υπεραιμίας διαμέτρου έως 5 mm. θετική δοκιμή είναι η εμφάνιση υπεραιμίας και βλατίδας με διάμετρο 5 έως 17 mm, η οποία υποδηλώνει ανοσία στη φυματίωση. Εάν, μετά την εισαγωγή καθαρισμένης φυματίνης, σχηματιστεί στο αντιβράχιο μια βλατίδα με διάμετρο μεγαλύτερη από 17 mm (υπερεργική αντίδραση) ή εμφανιστεί θετική αντίδραση για πρώτη φορά μετά από αρνητική, τότε το παιδί θεωρείται μολυσμένο: υπόκειται σε παρατήρηση σε φαρμακείο φυματίωσης.

Μια υπερεργική αντίδραση ή μια αλλαγή στο τεστ φυματίνης σε ένα μικρό παιδί αποτελεί ένδειξη επιδημικού προβλήματος στην οικογένεια.

Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο το ερώτημα εάν υπάρχουν παιδιά με αντίδραση Mantoux ή υπερεργική δοκιμασία στην οικογένεια θεωρείται πληροφοριακά σημαντικό.

[ 9 ]

Εργαστηριακή διάγνωση της φυματίωσης του ουρογεννητικού συστήματος

Οι συνήθεις εργαστηριακές εξετάσεις είναι ελάχιστα χρήσιμες στη διάγνωση της ουρογεννητικής φυματίωσης. Στην περίπτωση μιας νωθρής πορείας της διαδικασίας, οι δείκτες αιμογράμματος παραμένουν εντός των φυσιολογικών τιμών και στην περίπτωση μιας ενεργού, ταχέως εξελισσόμενης διαδικασίας, εμφανίζονται αλλαγές χαρακτηριστικές οποιασδήποτε φλεγμονής: αύξηση της ESR, λευκοκυττάρωση και μετατόπιση ζώνης στον τύπο των λευκοκυττάρων.

Η ανάλυση ούρων για φυματίωση του ουρογεννητικού συστήματος μπορεί να είναι φυσιολογική μόνο εάν το νεφρικό παρέγχυμα έχει προσβληθεί στα παιδιά. Ένα σχετικά συγκεκριμένο σημάδι (ακόμα και σε συνδυασμό με μη ειδική πυελονεφρίτιδα) θεωρείται η όξινη αντίδραση ούρων (pH = 5,0-5,5). Σε ορισμένες περιοχές της Ρωσίας που ενδημούν για ουρολιθίαση, η όξινη αντίδραση ούρων είναι τυπική για τον πληθυσμό. Παρ 'όλα αυτά, αυτό είναι ένα σημαντικό σύμπτωμα και τα εργαστήρια θα πρέπει να υποχρεούνται να προσδιορίσουν ποσοτικά την αντίδραση ούρων.

Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με καταστροφικές μορφές νεφροφυματίωσης έχουν πυουρία (λευκοκυτταρία), αν και πρόσφατα παρατηρούνται όλο και περισσότεροι ασθενείς με νεφρική φυματίωση που χαρακτηρίζεται από μονοσυμπτωματική αιματουρία (με φυσιολογική περιεκτικότητα λευκοκυττάρων στο ίζημα ούρων). Ο AL Shabad (1972) θεώρησε την ερυθροκυτταρία ως ένα από τα κύρια συμπτώματα της νεφρικής φυματίωσης και τη διαπίστωσε στο 81% των ασθενών, αν και ορισμένοι ερευνητές κατέγραψαν αυτό το σύμπτωμα μόνο στο 3-5% των ασθενών με νεφροφυματίωση.

Η αιματουρία αποτελεί συστατικό της τριάδας των κύριων ουρολογικών συμπτωμάτων και το πιο εμφανές και ανησυχητικό μεταξύ αυτών. Κατά την εξέταση ούρων σύμφωνα με τον Nechiporenko, η ανίχνευση 2 χιλιάδων ερυθροκυττάρων σε 1 ml ούρων θεωρείται φυσιολογική. Οι W. Hassen και MJ Droller (2000) κατέγραψαν μικροαιματουρία στο 9-18% των υγιών εθελοντών και κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι κατά την εξέταση μικροσκοπίας ιζημάτων ούρων, η ανίχνευση όχι περισσότερων από τριών ερυθροκυττάρων στο οπτικό πεδίο μπορεί να θεωρηθεί φυσιολογική.

Οι H. Sells και R. Cox (2001) παρατήρησαν 146 ασθενείς για δύο χρόνια μετά από μακροαιματουρία άγνωστης αιτιολογίας. Όλοι τους εξετάστηκαν προσεκτικά, αλλά ούτε ο υπέρηχος, ούτε η απεκκριτική ουρογραφία, ούτε η κυστεοσκόπηση αποκάλυψαν παθήσεις του ουρογεννητικού συστήματος που να προκαλούν μακροαιματουρία. 92 ασθενείς δεν παρουσίασαν περαιτέρω παράπονα από το ουρογεννητικό σύστημα και δεν υπήρχαν αλλαγές στις εξετάσεις ούρων τους. Σε έναν από αυτούς, βρέθηκαν πέτρες στη νεφρική πύελο μετά από 7 μήνες. πέντε ασθενείς υποβλήθηκαν σε TUR του προστάτη (τρεις - λόγω του αδενώματός του και δύο - λόγω καρκίνου). Δεκαπέντε άτομα πέθαναν κατά τη διάρκεια της περιόδου παρατήρησης, αλλά σε κανέναν από αυτούς η αιτία θανάτου δεν ήταν ουρολογική ή ογκολογική νόσος. Μόνο 33 (22,6%) από τους 146 ασθενείς είχαν επαναλαμβανόμενα επεισόδια μακροαιματουρίας.

Οι H. Sells και R. Soh κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η άσκοπη μακροαιματουρία δεν είναι ασυνήθιστη στην ουρολογική πρακτική και απαιτεί εις βάθος εξέταση μόνο όταν επανεμφανίζεται, κάτι που συμβαίνει στο 20% αυτών των ασθενών.

Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, η νεφροφυματίωση συνδυάζεται με ουρολιθίαση σε 4-20% των περιπτώσεων. Συχνά, οι ασβεστοποιημένες περιοχές του τυρώδους νεφρού εκλαμβάνονται λανθασμένα ως πέτρες. Η παρουσία λίθων στο ιστορικό, η απουσία πυουρίας, οι επαναλαμβανόμενοι κολικοί και η αυξημένη περιεκτικότητα σε αλάτι στα ούρα είναι πιο ενδεικτικές ουρολιθίασης. Ωστόσο, σε κάθε περίπτωση, θα πρέπει να διεξάγεται ενεργός αναζήτηση μυκοβακτηρίων φυματίωσης στα ούρα τέτοιων ασθενών.

Το ερώτημα για το τι προηγήθηκε παραμένει ανοιχτό. Αφενός, η ουρογεννητική φυματίωση, ως ασθένεια που επουλώνεται μέσω ουλών και ασβεστοποίησης, συμβάλλει στη διαταραχή της διέλευσης των ούρων και του μεταβολισμού του ασβεστίου, δημιουργώντας έτσι ευνοϊκές συνθήκες για τον σχηματισμό λίθων. Αφετέρου, η ουρολιθίαση, η οποία διαταράσσει απότομα την ουροδυναμική σε ένα μολυσμένο άτομο, χρησιμεύει ως παθογενετική προϋπόθεση για την ανάπτυξη νεφροφυματίωσης.

Σύμφωνα με ορισμένες πληροφορίες, ο συνδυασμός ουρολιθίασης και νεφρικής φυματίωσης παρατηρείται στο 4,6% των περιπτώσεων. Το κύριο κλινικό σύμπτωμα σε αυτούς τους ασθενείς είναι ο πόνος, ο οποίος εμφανίζεται συχνά με συνδυασμένες αλλοιώσεις και είναι λιγότερο έντονος με μεμονωμένη νεφροφυματίωση. Αυτό το σύμπτωμα στη φυματίωση του ουρογεννητικού συστήματος και την ουρολιθίαση έχει κοινή προέλευση: χρόνια ή οξεία κατακράτηση ούρων πάνω από το σημείο της απόφραξης (πέτρα, στένωση, οίδημα). Η αιτία του πόνου μπορεί να προσδιοριστεί μόνο μετά από ανάλυση όλων των δεδομένων της κλινικής και ακτινολογικής εξέτασης.

Πρέπει να σημειωθεί ότι ο συνδυασμός ουρολιθίασης και νεφρικής φυματίωσης επιδεινώνει σημαντικά την πορεία της νόσου. Έτσι, εάν σε ασθενείς με μεμονωμένη νεφροφυματίωση ανιχνεύθηκε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια στο 15,5% των παρατηρήσεων, τότε η ανάπτυξη ουρολιθίασης οδήγησε σε νεφρική δυσλειτουργία στο 61,5% των ασθενών. Αυτοί οι ασθενείς εμφάνισαν συχνότερα δυσανεξία στο φάρμακο, η δηλητηρίαση διήρκεσε περισσότερο και η αποτελεσματικότητα της θεραπείας ήταν χαμηλότερη. Μεταξύ των ασθενών με συνδυασμένες ασθένειες, το 10,2% εμφάνισε πρώιμη υποτροπή της νεφρικής φυματίωσης, ενώ στα φαρμακεία το ποσοστό υποτροπών της ίδιας εντόπισης ήταν μόνο 4,8%.

Έτσι, η διαφορική διάγνωση μεταξύ ουρολιθίασης και νεφροφυματίωσης είναι δύσκολη λόγω της ομοιότητας των κύριων συμπτωμάτων και απαιτεί από τον γιατρό να είναι συνεχώς σε εγρήγορση για φυματίωση σε ασθενείς με ουρολιθίαση. Οι ασθενείς με νεφρική φυματίωση σε συνδυασμό με ουρολιθίαση υπόκεινται σε μεγαλύτερης διάρκειας παρατήρηση σε ενεργές ομάδες φαρμακευτικής αγωγής, καθώς διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο επιδείνωσης και υποτροπής της νόσου.

Η αυξημένη περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη στα ούρα δεν είναι τυπική για τη νεφροφυματίωση. Κατά κανόνα, η πρωτεϊνουρία σε αυτή τη νόσο είναι ψευδής, δηλαδή προκαλείται από ταυτόχρονη πυουρία και αιματουρία.

Οι λειτουργικές δοκιμασίες του ήπατος και των νεφρών χαρακτηρίζονται από φυσιολογικές τιμές για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται μόνο σε κάθε τρίτο ασθενή με νεφροφυματίωση, σε προχωρημένες περιπτώσεις ή σε συνδυασμό με συγκεκριμένη πυελονεφρίτιδα και (ή) ουρολιθίαση.

Η κύρια μέθοδος διάγνωσης της φυματίωσης του ουρογεννητικού συστήματος παραμένει η βακτηριολογική εξέταση. Τα ούρα εξετάζονται με σπορά σε διάφορα θρεπτικά μέσα (Anikin, Finn-2, Levenshtein-Jensen, "Novaya"). Το ίδιο μέρος των ούρων υποβάλλεται σε φθορίζουσα μικροσκοπία. Τέτοιες τακτικές μας επιτρέπουν να προσδιορίσουμε τον χρόνο απώλειας βιωσιμότητας των μυκοβακτηρίων της φυματίωσης (όταν το παθογόνο εξακολουθεί να ανιχνεύεται με φθορίζουσα μικροσκοπία, αλλά δεν αναπτύσσεται στα μέσα).

Στη νεφροφυματίωση, η μυκοβακτηριουρία είναι σπάνια, διαλείπουσα και επομένως δύσκολο να ανιχνευθεί. Γι' αυτό είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθούν τουλάχιστον 3-5 διαδοχικές βακτηριολογικές μελέτες (καλλιέργειες) ούρων. Η διενέργεια τους τρεις φορές κατά τη διάρκεια μιας ημέρας αυξάνει τη σπορά του μυκοβακτηρίου της φυματίωσης κατά 2,4 φορές.

Είναι απαραίτητο να δοθεί προσοχή στην αναγκαιότητα της αποστειρωμένης συλλογής ούρων, καθώς η μόλυνση του δείγματος με μη ειδική μικροχλωρίδα μπορεί να οδηγήσει σε ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα. Προηγουμένως, πιστευόταν ότι το Mycobacterium tuberculosis δεν επιτρέπει την ανάπτυξη ενδιάμεσης μικροχλωρίδας στα ούρα, και υπήρχε ακόμη και ένα σύμπτωμα νεφρικής φυματίωσης - ασηπτική πυουρία, δηλαδή η παρουσία πύου στα ούρα απουσία ανάπτυξης μη ειδικής μικροχλωρίδας. Σήμερα, έως και 75% των ασθενών έχουν τόσο ειδική φυματίωση όσο και μη ειδική φλεγμονή της νεφρικής πυέλου και του παρεγχύματος, γεγονός που μειώνει επίσης τη συχνότητα ταυτοποίησης του Mycobacterium tuberculosis.

Επιπλέον, θα πρέπει να μεσολαβεί όσο το δυνατόν λιγότερος χρόνος μεταξύ της συλλογής των ούρων και της σποράς τους (περίπου 40-60 λεπτά). Η μη τήρηση αυτών των κανόνων μειώνει σημαντικά την αποτελεσματικότητα των βακτηριολογικών εξετάσεων.

Η διαγνωστική DNA έχει γίνει πρόσφατα ευρέως διαδεδομένη. Στην Ινδία, για παράδειγμα, το 85% των ασθενών με νεφρική φυματίωση διαγιγνώσκονται με βάση την ανίχνευση του Mycobacterium tuberculosis στα ούρα χρησιμοποιώντας τη μέθοδο PCR. Στη Ρωσία, αυτή η μέθοδος έχει περιορισμένη εφαρμογή λόγω του υψηλού κόστους της και της όχι πάντα σαφούς συσχέτισής της με τα αποτελέσματα των καλλιεργειών. Ωστόσο, γενικά, η επαλήθευση του Mycobacterium tuberculosis χρησιμοποιώντας διαγνωστική DNA είναι πολύ ελπιδοφόρα, καθώς μπορεί υποθετικά να μειώσει σημαντικά τον χρόνο αναγνώρισης της φυματίωσης του ουρογεννητικού συστήματος, καθώς και να προσδιορίσει άμεσα την ευαισθησία του Mycobacterium tuberculosis στα κύρια αντιφυματικά φάρμακα.

Η μικροσκοπία ιζημάτων ούρων που έχουν χρωματιστεί σύμφωνα με τη μέθοδο Ziehl-Neelsen δεν έχει χάσει τη σημασία της, αν και η ευαισθησία αυτής της μεθόδου δεν είναι υψηλή.

Οι βιολογικές δοκιμές (τα ινδικά χοιρίδια έχουν μολυνθεί με παθολογικό υλικό) δεν χρησιμοποιούνται προς το παρόν.

Η βακτηριολογική εξέταση ούρων, εκκρίσεων προστάτη, εκσπερματώσεων που λαμβάνονται κατά την έξαρση της κύριας ή οποιασδήποτε από τις συνυπάρχουσες ασθένειες, αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα ανίχνευσης του Mycobacterium tuberculosis. Ωστόσο, σε έναν ασθενή με χρόνια νόσο, ο οποίος έχει λάβει επανειλημμένα πολλά αντιβιοτικά (συμπεριλαμβανομένων τετρακυκλινών, αμινογλυκοσιδών και φθοροκινολονών), η ανάπτυξη του Mycobacterium tuberculosis μπορεί να μην επιτευχθεί χωρίς πρόκληση με φυματίνη ή λέιζερ.

Ενόργανη διάγνωση της φυματίωσης του ουρογεννητικού συστήματος

Τα τελευταία χρόνια, η υπερηχογραφική διάγνωση έχει γίνει μια κοινή και γενικά προσιτή μέθοδος εξέτασης. Η χρήση σύγχρονων σαρωτών έχει οδηγήσει σε απότομη αύξηση της συχνότητας ανίχνευσης διαφόρων ασθενειών, ιδίως όγκων και κύστεων νεφρών. Μερικές φορές είναι δύσκολο να διαφοροποιηθεί ένας κυστικός σχηματισμός από μια νεφρική κοιλότητα. Σε αυτή την περίπτωση, μια φαρμακολογική δοκιμή μπορεί να είναι χρήσιμη: η ενδοφλέβια χορήγηση 20 mg φουροσεμίδης προάγει τη μείωση ή, αντίθετα, την αύξηση του μεγέθους της κύστης νεφρού. Το σπήλαιο, λόγω της ακαμψίας των τοιχωμάτων, δεν θα αλλάξει.

Η ακτινογραφία του ουρογεννητικού συστήματος είναι μία από τις σημαντικότερες μεθόδους διάγνωσης οποιασδήποτε ουρολογικής νόσου, συμπεριλαμβανομένης της φυματίωσης του ουρογεννητικού συστήματος.

Η εξέταση ξεκινά με μια γενική ακτινογραφία, η οποία επιτρέπει σε κάποιον να διαπιστώσει την παρουσία ή την απουσία σκιών ύποπτων για λογισμό, ασβεστοποίηση στους νεφρούς ή στους μεσεντερικούς λεμφαδένες και να καθορίσει περαιτέρω τακτικές (για παράδειγμα, την ανάγκη εκτέλεσης πρόσθετης ακτινογραφίας σε όρθια θέση).

Για την αξιολόγηση της εκκριτικής και απεκκριτικής λειτουργίας των νεφρών, χρησιμοποιείται απεκκριτική ουρογραφία με ενδοφλέβια χορήγηση 20-40 ml RKB (ιοπρομίλη) και επακόλουθη σειρά εικόνων. Σε περίπτωση απουσίας ή μείωσης της εκκριτικής λειτουργίας, καθώς και σε περίπτωση υποψίας διαταραχής κένωσης, οι καθυστερημένες εικόνες λαμβάνονται μετά από 30, 60-90 λεπτά και αργότερα, εάν ενδείκνυται.

Τα ουρογραφήματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αξιολόγηση της δομής της νεφρικής πυέλου και των καλυκών, την ανίχνευση της παρουσίας ή απουσίας καταστροφής ή παραμόρφωσής τους και τον προσδιορισμό της σχέσης μεταξύ της σκιάς στην ακτινογραφία έρευνας και του νεφρικού πυελικού-καλυκικού συστήματος. Για παράδειγμα, μια σκιά που ερμηνεύεται σαφώς σε μια εικόνα έρευνας ως τρυγία σε έναν πρόπτωτο νεφρό μοιάζει με έναν ασβεστοποιημένο μεσεντερικό λεμφαδένα σε ένα απεκκριτικό ουρογραφημα. Στα πρώιμα στάδια της νεφροφυματίωσης, απουσιάζουν χαρακτηριστικά ακτινογραφικά σημεία. Η καταστροφή απεικονίζεται πιο καθαρά όσο μεγαλύτερος είναι ο όγκος της βλάβης.

Οι σύγχρονες ψηφιακές μηχανές ακτίνων Χ επιτρέπουν την μετεπεξεργασία, την επιλογή των βέλτιστων φυσικών και τεχνικών παραμέτρων και την περικοπή. Οι εικόνες δεν λαμβάνονται σε κανονικές ώρες, αλλά τη στιγμή της βέλτιστης αντίθεσης της νεφρικής πυέλου και των κάλυκων. Η δυνατότητα αξιολόγησης της ουροδυναμικής σε πραγματικό χρόνο θεωρείται σημαντική: μόνο με τη βοήθεια μιας ψηφιακής μηχανής ακτίνων Χ μπορεί να ανιχνευθεί η παλινδρόμηση ούρων στον κάλυκα κατά τη διάρκεια της απεκκριτικής ουρογραφίας. Κατά τη στιγμή της μελέτης, είναι επίσης απαραίτητο να πραγματοποιηθούν αρκετές τομογραφικές τομές, οι οποίες εξισορροπούν την αυξημένη πνευμάτωση του εντέρου και παρέχουν πρόσθετες πληροφορίες σχετικά με την αναλογία του σχηματισμού στο παρέγχυμα και τη νεφρική πύελο και τους κάλυκες.

Η αξονική τομογραφία επιτρέπει τη λήψη εικόνας χωρίς το φαινόμενο άθροισης, γεγονός που βελτιώνει σημαντικά την ποιότητα της αξιολόγησης της δομής των νεφρών. Με τη βοήθειά της, είναι δυνατή η απεικόνιση ενός ακτινοδιαυγούς λογισμού, η μέτρηση της πυκνότητας της παθολογικής εστίας και, ως εκ τούτου, η διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης μεταξύ ενός υγρού ή μαλακού σχηματισμού ιστού. Η φυματιώδης θηλίτιδα στη φάση ασβεστοποίησης σε απεκκριτικά ουρογράμματα μοιάζει με συμπύκνωση μιας παραμορφωμένης θηλής, ενώ στις αξονικές τομογραφίες απεικονίζεται πιο καθαρά.

Η ανάδρομη πυελογραφία συνιστάται σε περίπτωση ασαφούς αντίθεσης της νεφρικής πυέλου και των κάλυκων στα απεκκριτικά ουρογράμματα (μπορεί να είναι πολύ κατατοπιστική σε περίπτωση νεφρικής φυματίωσης). Χάρη σε αυτή τη μέθοδο εξέτασης, είναι δυνατό όχι μόνο να απεικονιστεί καλύτερα το ανώτερο ουροποιητικό σύστημα και οι σχηματισμένες κοιλότητες, αλλά και να ανιχνευθεί απόφραξη του ουρητήρα λόγω σχηματισμένης (ή σχηματιζόμενης) στένωσης, η οποία είναι θεμελιώδους σημασίας για τον καθορισμό της τακτικής διαχείρισης του ασθενούς.

Η κυστεογραφία ούρησης επιτρέπει τον προσδιορισμό της χωρητικότητας της ουροδόχου κύστης, της παρουσίας παραμόρφωσης και της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης: είναι πιθανό το σκιαγραφικό να διαρρεύσει στις κοιλότητες του προστάτη, γεγονός που θα επιβεβαιώσει επιπλέον τη βλάβη στα γεννητικά όργανα. Δεδομένης της υψηλής συχνότητας του συνδυασμού νεφρικής και προστατικής φυματίωσης, όλοι οι άνδρες με νεφροφυματίωση συνιστάται να υποβάλλονται σε ουρηθρογράφημα, το οποίο δείχνει καθαρά τις κοιλότητες του προστάτη.

Ραδιοϊσοτοπική διάγνωση της φυματίωσης του ουρογεννητικού συστήματος

Η ραδιοϊσοτοπική νευρογραφία παίζει κάποιο ρόλο μόνο όταν επαναλαμβάνεται κατά τη διάρκεια μιας προκλητικής δοκιμής (δοκιμή Shapiro-Grund), στην οποία η επιδείνωση των λειτουργικών δεικτών του νεφρού υποδηλώνει επιδείνωση της φυματιώδους διαδικασίας που προκαλείται από την εισαγωγή φυματίνης. Συνιστάται επίσης για τον προσδιορισμό της υπολειμματικής λειτουργίας του νεφρού και των τακτικών θεραπείας.

Η ουρητηροπυελοσκόπηση και η κυστεοσκόπηση ενδείκνυνται για ασθενείς με επίμονη πυουρία, αιματουρία ή δυσουρία. Εάν η φυματιώδης φλεγμονή περιορίζεται σε νεφρική βλάβη, χωρίς να εμπλέκεται το ουροποιητικό σύστημα, ο βλεννογόνος της ουροδόχου κύστης μπορεί να είναι απολύτως φυσιολογικός. Στο αρχικό στάδιο της φυματιώδους κυστίτιδας, η χωρητικότητα της ουροδόχου κύστης μπορεί να είναι επαρκής, αν και, κατά κανόνα, παρατηρείται μείωσή της. Η κυστεοσκοπική εικόνα στη φυματίωση της ουροδόχου κύστης περιγράφηκε παραπάνω.

Σε περίπτωση σοβαρής φλεγμονής του βλεννογόνου της ουροδόχου κύστης, φυσαλιδώδους οιδήματος και αιμορραγιών εξ επαφής, μπορεί να είναι δύσκολο να διεξαχθούν οποιεσδήποτε διαγνωστικές ενδοκυστικές διαδικασίες (για παράδειγμα, καθετηριασμός του ουρητηρικού στομίου). Σε αυτή την περίπτωση, αμέσως μετά την κυστεοσκόπηση με τομογραφία και την ανίχνευση των παραπάνω σημείων, θα πρέπει να απελευθερωθεί ένα ασηπτικό διάλυμα μέσω του συστήματος παροχέτευσης του κυστεοσκοπίου, να εγχυθούν 1-2 ml διαλύματος επινεφρίνης 0,1% στην άδεια κύστη σε συνδυασμό με 5-10 ml διαλύματος τριμεκαΐνης (λιδοκαΐνης) 2%. Μετά από 2-3 λεπτά έκθεσης, η κύστη γεμίζει ξανά με ασηπτικό διάλυμα. Η επινεφρίνη προκαλεί αγγειοσύσπαση και μείωση του οιδήματος του βλεννογόνου, γεγονός που διευκολύνει σημαντικά την αναγνώριση και τον καθετηριασμό του ουρητηρικού στομίου, και η τοπική αναισθησία επιτρέπει την έγχυση μεγαλύτερης ποσότητας διαλύματος και, έτσι, τα τοιχώματα της ουροδόχου κύστης μπορούν να ισιώσουν καλύτερα.

Πρέπει να σημειωθεί ότι η μέθοδος που περιγράφεται παραπάνω δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε πρωτοπαθείς, προηγουμένως μη εξετασμένους ασθενείς, καθώς η πρόωρη χορήγηση επινεφρίνης και τριμεκαΐνης δεν θα επιτρέψει τη λήψη αληθινών πληροφοριών σχετικά με την χωρητικότητα της ουροδόχου κύστης και την κατάσταση της βλεννογόνου μεμβράνης της.

Η παρουσία παθολογικών στοιχείων στον βλεννογόνο και/ή η δυσουρία θεωρείται ένδειξη για τη διενέργεια βιοψίας με λαβίδα του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης με λήψη του υποβλεννογόνιου στρώματος. Η βιοψία αποστέλλεται για παθομορφολογική και βακτηριολογική εξέταση (καλλιέργεια). Υπάρχουν παρατηρήσεις όταν το ιστολογικό συμπέρασμα έδειξε παραειδική φλεγμονή και η καλλιέργεια αποκάλυψε ανάπτυξη μυκοβακτηρίου φυματίωσης.

Η ουρηθροσκοπική εξέταση δεν παρέχει πρόσθετες πληροφορίες. Δεν υπάρχει γνωστή περίπτωση διάγνωσης ουρογεννητικής φυματίωσης με τη χρήση αυτής της μεθόδου. Επιπλέον, υπάρχουν κλινικές παρατηρήσεις όταν ασθενείς υποβλήθηκαν σε ουρηθροσκοπική εξέταση με βιοψία του σπερματικού βλεννογόνου λόγω επίμονης προστατίτιδας και κολικίτιδας, ενώ προσδιορίστηκαν παθομορφολογικά σημάδια χρόνιας φλεγμονής. Ωστόσο, αργότερα διαπιστώθηκε ότι επρόκειτο για μάσκες φυματίωσης του προστάτη.

Προκλητικές δοκιμές

Δεδομένου ότι η επαλήθευση της διάγνωσης με βακτηριολογική εξέταση είναι επί του παρόντος δυνατή σε λιγότερους από τους μισούς ασθενείς, στη σύγχρονη κλινική πρακτική, η διαφορική διάγνωση λαμβάνει υπόψη ένα σύνολο επιδημιολογικών, κλινικο-αναμνηστικών, εργαστηριακών και ακτινολογικών δεδομένων σε συνδυασμό με τα αποτελέσματα προκλητικών εξετάσεων. Έχουν αναπτυχθεί αρκετές μέθοδοι που επιτρέπουν μια ταχύτερη και εξαιρετικά ακριβή διάγνωση της ουρογεννητικής φυματίωσης.

Ενδείξεις για τη διεξαγωγή προκλητικής δοκιμασίας:

• επιδημιολογικό ιστορικό: επαφή με ανθρώπους και ζώα που πάσχουν από φυματίωση, παρουσία παιδιών στην οικογένεια με ιογενή ή υπερεργική αντίδραση σε δοκιμασίες φυματίνης, προηγούμενη φυματίωση (ειδικά στην παιδική ηλικία ή διάχυτη)
• μακροχρόνια πορεία πυελονεφρίτιδας με κλινικά σημάδια κυστίτιδας, επιρρεπής σε συχνές υποτροπές.
• υποψία καταστροφής των κάλυκων σύμφωνα με την απεκκριτική ουρογραφία.
• επιμονή της πυουρίας (λευκοκυτταρία) μετά από μια πορεία θεραπείας με ουροαντισηπτικά.

Αντενδείξεις για τη διενέργεια προκλητικής δοκιμασίας:

• εμφανής καταστροφή που οδηγεί σε μείωση ή απώλεια της νεφρικής λειτουργίας:
• μαζική πυουρία απουσία ανάπτυξης κοινής χλωρίδας.
• σοβαρή δηλητηρίαση;
• πυρετός;
• σοβαρή και μέτρια κατάσταση του ασθενούς, που προκαλείται τόσο από υποψία νεφροφυματίωσης όσο και από συνοδό νόσημα.
• κακοήθης όγκος οποιασδήποτε εντοπισμού.
• μακροαιματουρία.

Στη διάγνωση της φυματίωσης του ουρογεννητικού συστήματος, χρησιμοποιούνται δύο τύποι προκλητικών εξετάσεων.

Δοκιμασία φυματίνης Koch με υποδόρια ένεση φυματίνης

Ο αριθμός των λευκοκυττάρων στο ίζημα των ούρων προσδιορίζεται σύμφωνα με τον Nechiporenko, πραγματοποιείται γενική εξέταση αίματος και θερμομετρία κάθε 2 ώρες. Στη συνέχεια, η καθαρισμένη φυματίνη εγχέεται υποδορίως στο άνω τρίτο του ώμου. Η φυματίνη είναι προϊόν της ζωτικής δραστηριότητας των μυκοβακτηρίων - προκαλεί την ενεργοποίηση της λανθάνουσας φυματιώδους φλεγμονής. Ορισμένες μελέτες συνιστούν την ένεση φυματίνης όσο το δυνατόν πιο κοντά στην ύποπτη εστία φυματιώδους φλεγμονής: σε περίπτωση πνευμονικής φυματίωσης - κάτω από την ωμοπλάτη, σε περίπτωση νεφρικής βλάβης - στην οσφυϊκή περιοχή κ.λπ. Ωστόσο, μελέτες έχουν επιβεβαιώσει ότι η συγκεκριμένη απόκριση δεν εξαρτάται από το σημείο της ένεσης φυματίνης, επομένως συνήθως χρησιμοποιείται τυπική υποδόρια ένεση.

Αρχικά, για τη διεξαγωγή της υποδόριας δοκιμασίας φυματίνης χρησιμοποιήθηκε η τρίτη αραίωση (1:1000) της λεγόμενης παλιάς φυματίνης Koch (alt-Koch tuberculin). Ωστόσο, λόγω του ανεπαρκώς υψηλού καθαρισμού της φυματίνης, εμφανίστηκαν γενικές αντιδράσεις. Επιπλέον, η πολυπλοκότητα της παρασκευής του διαλύματος απαιτούσε ειδική εκπαίδευση για τις νοσοκόμες και δεν απέκλειε ένα σφάλμα στη δοσολογία. Σήμερα χρησιμοποιείται καθαρισμένη φυματίνη Linnikova, η οποία απελευθερώνεται σε μορφή αμπούλας σε διάλυμα έτοιμο προς χρήση. Η βιολογική δραστικότητα 1 ml αυτού του διαλύματος αντιστοιχεί σε 20 μονάδες φυματίνης.

Κατά κανόνα, χορηγούνται 50 μονάδες φυματίνης για τη διεξαγωγή προκλητικής δοκιμασίας φυματίνης. Μια ένεση 20 μονάδων φυματίνης είναι δυνατή εάν υπάρχει ιστορικό έντονης αντίδρασης ή 100 μονάδων φυματίνης - εάν δεν υπήρξε αντίδραση σε τυπική διάγνωση φυματίνης στο παρελθόν. Για 48 ώρες μετά την εισαγωγή της φυματίνης, συνεχίστε τη θερμομέτρηση κάθε 2 ώρες, επαναλάβετε τη γενική εξέταση αίματος και τη δοκιμασία Nechiporenko δύο φορές και επίσης πραγματοποιήστε βακτηριολογική εξέταση ούρων και εκσπερμάτισης. Κατά την αξιολόγηση της δοκιμασίας φυματίνης, λαμβάνονται υπόψη οι ακόλουθοι δείκτες:

• Γενική αντίδραση: επιδείνωση της υγείας, αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, αύξηση της δυσουρίας. Οι αλλαγές στην κλινική εξέταση αίματος θεωρούνται σημαντικές: με θετικό τεστ φυματίνης, αυξάνεται ή εμφανίζεται λευκοκυττάρωση. Η ΤΚΕ αυξάνεται, ο απόλυτος αριθμός λεμφοκυττάρων μειώνεται:
• αντίδραση ένεσης: μπορεί να σχηματιστεί υπεραιμία και διήθηση στο σημείο της ένεσης φυματίνης.
• εστιακή αντίδραση: αύξηση ή εμφάνιση λευκοκυτταρίας, αιματουρίας, μυκοβακτηριουρίας.

Σε περίπτωση εστιακής και τουλάχιστον δύο άλλων αντιδράσεων - από νυγμό ή/και γενικής φυματίωσης - μπορεί να διαγνωστεί η φυματίωση. Η βακτηριολογική επαλήθευση της διάγνωσης είναι δυνατή πολύ αργότερα, μερικές φορές μόνο μετά από 3 μήνες. Παρ' όλα αυτά, η υποδόρια χορήγηση φυματίνης αυξάνει την απομόνωση του Mycobacterium tuberculosis στη φυματίωση του ουρογεννητικού συστήματος κατά 4-15%.

Η πρόκληση με λέιζερ αντενδείκνυται στη διαφορική διάγνωση με μια διαδικασία όγκου.

Κατά την εισαγωγή, μετά από κλινική εξέταση και προσδιορισμό των ενδείξεων για προκλητική εξέταση, ο ασθενής υποβάλλεται σε γενικές εξετάσεις ούρων και αίματος, σε εξέταση Nechiporenko, σε καλλιέργεια ούρων για Mycobacterium tuberculosis και σε φθορίζουσα μικροσκοπία επιχρίσματος ιζήματος ούρων.

Στη συνέχεια, πραγματοποιείται διαδερμική τοπική ακτινοβόληση καθημερινά χρησιμοποιώντας ένα υπέρυθρο λέιζερ που παράγει συνεχή ακτινοβολία με μήκος κύματος 1,05 m.

Είναι δυνατός ένας συνδυασμός πρόκλησης με λέιζερ και θεραπείας ex juvantibus. Εάν ο ασθενής έχει μη ειδική φλεγμονή, η θεραπεία με λέιζερ θα επιτύχει αποτελέσματα όπως βελτίωση της ουροδυναμικής, βελτίωση της παροχής αίματος στους νεφρούς, αυξημένη συγκέντρωση φαρμακευτικών ουσιών στο όργανο, κάτι που τελικά θα έχει θετική επίδραση στα αποτελέσματα της θεραπείας. Εάν ο ασθενής είχε φλεγμονή από φυματίωση, αυτή θα ενεργοποιηθεί στο πλαίσιο της θεραπείας με λέιζερ και θα καταγραφεί με εργαστηριακές εξετάσεις ελέγχου.

Η διάρκεια της θεραπείας ex juvantibus του πρώτου τύπου είναι δέκα ημέρες. Εάν μετά από σύνθετη μη ειδική αιτιοπαθογενετική θεραπεία σταματήσουν τα παράπονα για πόνο στην περιοχή των νεφρών και συχνή επώδυνη ούρηση, οι εξετάσεις ούρων επιστρέψουν στο φυσιολογικό, τότε η διάγνωση της φυματίωσης του ουρογεννητικού συστήματος μπορεί να απορριφθεί. Ένας τέτοιος ασθενής υπόκειται σε παρατήρηση από ουρολόγο του γενικού ιατρικού δικτύου. Εάν οι εργαστηριακές παράμετροι δεν βελτιωθούν πλήρως και τα παράπονα επιμένουν, συνιστάται η συνέχιση της εξέτασης.

Θεραπεία ex juvantibus του δεύτερου τύπου - ο διορισμός 3-4 αντιφυματικών φαρμάκων στενής δράσης. Μόνο τα ακόλουθα φάρμακα είναι κατάλληλα για θεραπεία ex juvantibus του δεύτερου τύπου: ισονιαζίδη, πυραζιναμίδη, αιθαμβουτόλη, αιθιοναμίδη (προθειοναμίδη) και αμινοσαλικυλικό οξύ.

Αλγόριθμος για τη διάγνωση της φυματίωσης του ουροποιητικού συστήματος

Ένας γενικός ιατρός θα πρέπει να υποψιάζεται τη φυματίωση του ουρογεννητικού συστήματος και να διεξάγει την ελάχιστη εξέταση που συνιστάται σε τέτοιες περιπτώσεις, και η καθιέρωση μιας διάγνωσης είναι αρμοδιότητα ενός φθισιουρολόγου (εξαιρουμένων των καταστάσεων παθομορφολογικής επαλήθευσης της διάγνωσης μετά από βιοψία ή χειρουργική επέμβαση, αλλά ακόμη και σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να εξεταστούν οι μικροπαρασκευές από έναν παθολόγο ενός ιδρύματος κατά της φυματίωσης με εκτεταμένη εμπειρία στη διάγνωση της φυματίωσης).

Έτσι, ένας ασθενής (ή σε τρεις από τις πέντε περιπτώσεις, μια γυναίκα ασθενής) προσέρχεται σε έναν φθισιουρολόγο για συμβουλευτική συνεδρία. Ο ασθενής είναι συνήθως μεσήλικας και έχει ιστορικό μακροχρόνιας πυελονεφρίτιδας με συχνές εξάρσεις.

Το πρώτο στάδιο περιλαμβάνει μια ενδελεχή εξέταση, ερωτήσεις στον ασθενή και ανάλυση της διαθέσιμης ιατρικής τεκμηρίωσης. Υπάρχουν αρκετές πιθανές επιλογές για περαιτέρω εξελίξεις.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Πρώτη επιλογή

Ο ασθενής έχει «στίγματα φυματίωσης» - συσπασμένες αστεροειδής ουλές στον λαιμό μετά από φυματιώδη λεμφαδενίτιδα. υπάρχουν άλλες ενδείξεις της νόσου στο ιστορικό ή το φθορογράφημα δείχνει εστίες ασβεστοποίησης του πνευμονικού ιστού κ.λπ. στις εξετάσεις - πυουρία και (ή) αιματουρία. στα ουρογράμματα - καταστροφικές αλλαγές. Αυτός ο ασθενής, κατά κανόνα, έχει προχωρημένη σπηλαιώδη φυματίωση των νεφρών και θα πρέπει να του συνταγογραφηθεί αμέσως σύνθετη χημειοθεραπεία και παθογενετική θεραπεία, στο πλαίσιο της οποίας διεξάγεται πλήρης κλινική, εργαστηριακή, βακτηριολογική και ακτινολογική εξέταση προκειμένου να προσδιοριστεί η έκταση της βλάβης.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Δεύτερη επιλογή

Ο ίδιος ασθενής, αλλά σύμφωνα με τα δεδομένα του ουρογράμματος, η νεφρική λειτουργία δεν έχει προσδιοριστεί. Η αιτιοπαθογενετική θεραπεία συνταγογραφείται για την πολυσηραγγώδη νεφροφυματίωση και η ραδιοϊσοτοπική νεφρογραφία πραγματοποιείται δυναμικά. Εάν η νεφρική λειτουργία δεν αποκατασταθεί μετά από 3-4 εβδομάδες, τότε πραγματοποιείται νεφρεκτομή. Εάν η διάγνωση επαληθευτεί παθομορφολογικά, η θεραπεία συνεχίζεται. εάν δεν υπάρχουν ενδείξεις ενεργού φυματιώδους φλεγμονής, ο ασθενής παίρνει εξιτήριο υπό την επίβλεψη ουρολόγου στον τόπο κατοικίας.

Τρίτη επιλογή

Ο ασθενής έλαβε καλή αντιβακτηριακή θεραπεία σε ιατρικό ίδρυμα, συμπληρωμένη από ένα σύμπλεγμα παθογενετικής θεραπείας, αλλά στις εξετάσεις παραμένει μέτρια λευκοκυτταρία (έως τριάντα κύτταρα στο οπτικό πεδίο). Τα ουρογραφήματα δείχνουν έγκαιρη αντίθεση της νεφρικής πυέλου και των καλυκών, υπάρχει υποψία καταστροφής. Είναι δυνατή η κατακράτηση. Σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής υποβάλλεται σε εξέταση με λέιζερ.

Εάν, κατά την ολοκλήρωσή της, ανιχνευθεί αύξηση της λευκοκυτταρίας και της ερυθροκυτταρίας, μείωση του απόλυτου αριθμού λεμφοκυττάρων στο περιφερικό αίμα και μυκοβακτηριουρία, τότε διαγιγνώσκεται φυματίωση του ουρογεννητικού συστήματος. Η μορφή και ο βαθμός της βλάβης διαπιστώνονται μετά από λεπτομερή ακτινογραφία και οργανική εξέταση. Εάν δεν υπάρχει βελτίωση στα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων, τότε πραγματοποιείται ex juvantibus θεραπεία του πρώτου τύπου. Εάν παρατηρηθεί σημαντική βελτίωση μετά από δέκα ημέρες, η νεφροφυματίωση μπορεί να απορριφθεί. ο ασθενής μεταφέρεται για παρατήρηση ουρολόγου ή θεραπευτή στον τόπο κατοικίας. Εάν επιμένουν παθολογικές αλλαγές στις εξετάσεις ούρων, ακολουθείται η πέμπτη επιλογή.

Η τέταρτη επιλογή

Ένας ασθενής με μέτριες ακτινογραφικές αλλοιώσεις στους νεφρούς διαπιστώνεται ότι έχει πυουρία. Πραγματοποιήθηκε ανεπαρκής θεραπεία για χρόνια πυελονεφρίτιδα σε γενικό ιατρικό ίδρυμα. Σε αυτήν την περίπτωση, συνταγογραφείται θεραπεία τύπου Ι ex juvantibus, συμπληρωμένη από ταυτόχρονη πρόκληση με λέιζερ.

Εάν υπάρχει έντονη θετική κλινική και εργαστηριακή δυναμική, η διάγνωση αφαιρείται και ο ασθενής μεταφέρεται υπό την επίβλεψη ουρολόγου ή θεραπευτή στον τόπο κατοικίας.

Επιλογή πέντε

Εάν η πυουρία επιμένει, πραγματοποιείται υποδόρια δοκιμασία πρόκλησης φυματίνης. Ένα θετικό αποτέλεσμα πρόκλησης σε συνδυασμό με κλινικά και αναμνηστικά δεδομένα επιτρέπει τη διάγνωση της φυματίωσης του ουρογεννητικού συστήματος και την έναρξη σύνθετης θεραπείας: η έκταση της βλάβης θα προσδιοριστεί κατά τη διάρκεια περαιτέρω ακτινογραφικής και ενόργανης εξέτασης.

Επιλογή έξι

Ένα αρνητικό αποτέλεσμα στο τεστ Koch θεωρείται ένδειξη για θεραπεία ex juvantibus του δεύτερου τύπου. Σε αυτή την περίπτωση, είναι πιθανά δύο αποτελέσματα. Η βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς και η απολύμανση των ούρων του υποδηλώνουν αιτιολογία φυματίωσης και χρησιμεύουν ως βάση για την τεκμηρίωση της αντίστοιχης διάγνωσης.

Έβδομη επιλογή

Εάν η λευκοκυτταρία επιμένει για 2 μήνες μετά τη λήψη αντιφυματικών φαρμάκων, τότε ο ασθενής πιθανότατα πάσχει από μη ειδική πυελονεφρίτιδα. Ένας τέτοιος ασθενής υπόκειται σε στενή παρακολούθηση από έναν γενικό ουρολόγο ιατρικού δικτύου με εξέταση ελέγχου, συμπεριλαμβανομένων των καλλιεργειών ούρων για Mycobacterium tuberculosis κάθε 3 μήνες, καθώς και σε περίπτωση επιδείνωσης των κύριων ή συναφών ασθενειών.

Έτσι, η διαφορική διάγνωση της φυματίωσης του ουρογεννητικού συστήματος περιλαμβάνει τέσσερα επίπεδα:

• πρόκληση με λέιζερ;
• δοκιμαστική θεραπεία του πρώτου τύπου·
• δοκιμασία πρόκλησης φυματίνης;
• δοκιμαστική θεραπεία του δεύτερου τύπου.

Το πρώτο επίπεδο έρευνας απαιτεί 10-14 ημέρες, το δεύτερο επίπεδο απαιτεί 2 εβδομάδες, το τρίτο - 1 εβδομάδα και το τέταρτο επίπεδο διαρκεί 2 μήνες. Γενικά, μπορεί να χρειαστούν περίπου 3 μήνες για να τεθεί η διάγνωση. Προφανώς, η διάγνωση της ουρογεννητικής φυματίωσης είναι μια επίπονη και χρονοβόρα διαδικασία που απαιτεί προσεκτική εργασία με τον ασθενή σε ένα εξειδικευμένο ίδρυμα. Ταυτόχρονα, είναι σαφές ότι όσο πιο γρήγορα ένας φθισιουρολόγος αρχίσει να εργάζεται με τον ασθενή, τόσο μεγαλύτερες είναι οι πιθανότητες για ένα ευνοϊκό αποτέλεσμα.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση της ουρογεννητικής φυματίωσης είναι εξαιρετικά δύσκολη, κυρίως λόγω της απουσίας παθογνωμονικών συμπτωμάτων και της χαρακτηριστικής ακτινογραφικής εικόνας. Η σύγχρονη φθισιουρολογία διαθέτει όλα τα απαραίτητα για την πλήρη θεραπεία ενός ασθενούς με ουρογεννητική φυματίωση, υπό την προϋπόθεση ότι θα ανιχνευθεί έγκαιρα. Το κύριο πρόβλημα δεν έγκειται καν στη διαφορική διάγνωση της νόσου, αλλά στην επιλογή ασθενών που είναι ύποπτοι για ουροφυματίωση, καθώς μερικές φορές δεν υπάρχουν προϋποθέσεις για αυτό. Η ουρογεννητική φυματίωση μπορεί να είναι ασυμπτωματική, λανθάνουσα, χρόνια και οξεία υπό το πρόσχημα οποιασδήποτε ουρολογικής νόσου. Η διάγνωση είναι ιδιαίτερα δύσκολη όταν η νεφροφυματίωση συνδυάζεται με χρόνια μη ειδική πυελονεφρίτιδα (πιθανότητα - 75%), ουρολιθίαση (έως 20% των παρατηρήσεων), νεφρικές δυσπλασίες (έως 20% των περιπτώσεων), καρκίνο νεφρού.

Η επαλήθευση της διάγνωσης πραγματοποιείται με βακτηριολογική, παθομορφολογική εξέταση και με βάση κλινικά, εργαστηριακά, ακτινολογικά και αναμνηστικά δεδομένα (συμπεριλαμβανομένων προκλητικών εξετάσεων και δοκιμαστικής θεραπείας).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Θεραπεία ουρογεννητική φυματίωση

Η απόκτηση σαφούς θετικής δυναμικής της κλινικής εικόνας και των εργαστηριακών παραμέτρων υποδηλώνει μια φυματιώδη αιτιολογία της διαδικασίας και απαιτεί αλλαγή του θεραπευτικού σχήματος σε ένα τυπικό και διεξαγωγή πλήρους φάσματος αιτιοπαθογενετικών μέτρων.

Για να διευκρινιστεί η διάγνωση, επιτρέπεται η διενέργεια ανοιχτής ή παρακεντητικής βιοψίας του νεφρού, αλλά, σύμφωνα με πολλούς συγγραφείς, ο κίνδυνος αυτής της παρέμβασης υπερβαίνει το πιθανό όφελος. Η απουσία νεφρικής λειτουργίας, που επιβεβαιώνεται με απεκκριτική ουρογραφία και ραδιοϊσοτοπική νεφρογραφία, θεωρείται ένδειξη για νεφρεκτομή.

Εάν υπάρχει υποψία φυματίωσης, συνιστάται η επέμβαση σε φθισικοουρολογικό νοσοκομείο, με υποχρεωτική συνταγογράφηση πολυχημειοθεραπείας κατά της φυματίωσης για 2-3 εβδομάδες ως προεγχειρητική προετοιμασία και με συνέχιση της θεραπείας μετά από νεφρεκτομή μέχρι να ληφθούν τα αποτελέσματα της παθομορφολογικής εξέτασης. Εάν αποκλειστεί η φυματίωση του ουρογεννητικού συστήματος, ο ασθενής διακόπτει τη λήψη των φαρμάκων: μεταφέρεται στην παρατήρηση του ουρολόγου της πολυκλινικής. Εάν επιβεβαιωθεί η διάγνωση, ο ασθενής λαμβάνει πλήρη αντιφυματική θεραπεία.