Εμβολιασμός κατά της φυματίωσης

Η φυματίωση αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα στον κόσμο, με 24.000 ανθρώπους να αρρωσταίνουν και 7.000 να πεθαίνουν καθημερινά. Ο εμβολιασμός κατά της φυματίωσης περιλαμβάνεται στο Εκτεταμένο Πρόγραμμα Εμβολιασμού του ΠΟΥ. Χορηγείται σε περισσότερες από 200 χώρες, με πάνω από 150 χώρες να τον χορηγούν τις πρώτες ημέρες μετά τη γέννηση ενός παιδιού. Ο επανεμβολιασμός χορηγείται σε 59 χώρες. Ορισμένες ανεπτυγμένες χώρες με χαμηλή (10 ανά 100.000) συχνότητα εμφάνισης φυματίωσης (ΗΠΑ, Καναδάς, Ιταλία, Ισπανία, Γερμανία) εμβολιάζουν μόνο τις ομάδες υψηλού κινδύνου.

Η συχνότητα εμφάνισης φυματίωσης στη Ρωσία αυξήθηκε από 34 το 1991 σε 85,4 ανά 100.000 το 2002, το 2004-2007 μειώθηκε ελαφρώς και κυμαίνεται από 70-74 ανά 100.000. Η συχνότητα εμφάνισης παιδιών ηλικίας 0-14 ετών έχει αλλάξει ελάχιστα τα τελευταία χρόνια (14-15 ανά 100.000), μεταξύ όλων των ασθενών με φυματίωση αποτελούν το 3-4%, και στα παιδιά υπάρχει συχνά υπερδιάγνωση λόγω των λεγόμενων ήσσονος σημασίας μορφών. Η συχνότητα εμφάνισης σε παιδιά ηλικίας 15-17 ετών είναι υψηλότερη, το 2007 ήταν 18,69 ανά 100.000. Φυσικά, στις συνθήκες της Ρωσίας, ο μαζικός εμβολιασμός κατά της φυματίωσης είναι απαραίτητος. Ο εμβολιασμός μόνο των παιδιών ομάδων κοινωνικού κινδύνου και των επαφών, όπως συμβαίνει στις ΗΠΑ, τη Γερμανία και άλλες χώρες με χαμηλή συχνότητα εμφάνισης φυματίωσης, δεν είναι ακόμη αποδεκτός για τις συνθήκες μας, αν και, λαμβάνοντας υπόψη τη συχνότητα της οστεΐτιδας BCG, συνιστάται η μεταφορά του εμβολιασμού σε πιο ευημερούσες περιοχές σε μεγαλύτερη ηλικία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ενδείξεις εμβολιασμού κατά της φυματίωσης

Ο εμβολιασμός πραγματοποιείται σε πρακτικά υγιή νεογνά με το εμβόλιο BCG-M σε ηλικία 3-7 ημερών. Το εμβόλιο BCG χρησιμοποιείται σε νεογνά στις περιοχές της Ρωσικής Ομοσπονδίας με ποσοστά επίπτωσης άνω των 80 ανά 100 χιλιάδες κατοίκους, καθώς και παρουσία ασθενών με φυματίωση στο περιβάλλον.

Εμβόλια BCG που έχουν καταχωρηθεί στη Ρωσία

Εμβόλιο	Περιεχόμενο	Δοσολογία
BCG - ζωντανό λυοφιλοποιημένο εμβόλιο φυματίωσης, Microgen, Ρωσία	1 δόση - 0,05 mg σε 0,1 ml διαλύτη (0,5-1,5 εκατομμύρια βιώσιμα κύτταρα)	Αμπούλες 0,5 ή 1,0 mg (10 ή 20 δόσεις), διαλύτης - αλατούχο διάλυμα 1,0 ή 2,0 ml
BCG-M - ζωντανό λυοφιλοποιημένο εμβόλιο φυματίωσης με μειωμένο αριθμό μικροβιακών κυττάρων, Microgen, Ρωσία	1 δόση εμβολιασμού - 0,025 mg σε 0,1 ml διαλύτη (0,5-0,75 βιώσιμα κύτταρα, δηλαδή με χαμηλότερο όριο, όπως το BCG)	Αμπούλες εμβολίου 0,5 mg (20 δόσεις), διαλύτης (διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9%) 2,0 ml.

Τα νεογνά με αντενδείξεις νοσηλεύονται σε τμήματα νεογνικής παθολογίας (στάδιο 2), όπου θα πρέπει να εμβολιάζονται πριν από το εξιτήριο, κάτι που θα εξασφαλίσει υψηλό επίπεδο κάλυψης και θα μειώσει τον αριθμό των παιδιών που εμβολιάζονται στην κλινική. Τα παιδιά που δεν έχουν εμβολιαστεί κατά τη νεογνική περίοδο θα πρέπει να εμβολιάζονται εντός 1-6 μηνών ζωής, ενώ τα παιδιά άνω των 2 μηνών εμβολιάζονται εάν το αποτέλεσμα του τεστ Mantoux είναι αρνητικό.

Ο επανεμβολιασμός πραγματοποιείται σε παιδιά αρνητικά στη φυματίνη ηλικίας 7 και 14 ετών που δεν έχουν μολυνθεί από φυματίωση. Με ποσοστά εμφάνισης φυματίωσης κάτω από 40 ανά 100.000 κατοίκους, ο επανεμβολιασμός κατά της φυματίωσης στην ηλικία των 14 ετών πραγματοποιείται σε παιδιά αρνητικά στη φυματίνη που δεν είχαν εμβολιαστεί στην ηλικία των 7 ετών.

Η εμπειρία της VA Aksenova στην περιοχή της Μόσχας έδειξε τη νομιμότητα του επανεμβολιασμού όχι στα 7, αλλά στα 14 χρόνια. Ο εμβολιασμός ενός νεογέννητου οδηγεί σε μακροπρόθεσμη (έως 10 χρόνια ή περισσότερο) διατήρηση της ανοσίας με μετα-εμβολιασμό ή υποαλλεργική αλλεργία με επακόλουθη ανάπτυξη πιο έντονης ευαισθησίας στη φυματίνη. Η αναβολή του επανεμβολιασμού μέχρι την ηλικία των 14 ετών δεν αυξάνει τη συχνότητα εμφάνισης φυματίωσης σε παιδιά και εφήβους σε περιοχές με ικανοποιητική επιδημιολογική κατάσταση. Η άρνηση του επανεμβολιασμού στα 7 χρόνια μειώνει τον αριθμό και τη σοβαρότητα των θετικών αντιδράσεων Mantoux, γεγονός που διευκολύνει την ανίχνευση της λοίμωξης, μειώνοντας τον αριθμό των διαγνωστικών σφαλμάτων κατά 4 φορές.

Χαρακτηριστικά του εμβολίου κατά της φυματίωσης

Το εμβόλιο BCG περιέχει τόσο ζωντανά κύτταρα όσο και κύτταρα που πεθαίνουν κατά την παραγωγή. Το εμβόλιο BCG-M έχει υψηλότερο ποσοστό ζωντανών κυττάρων, γεγονός που επιτρέπει την επίτευξη ικανοποιητικού αποτελέσματος με χαμηλότερη δόση και ελάχιστων ανεπιθύμητων αντιδράσεων. Και τα δύο εμβόλια προέρχονται από το υποστέλεχος M.bovis - BCG (BCG-1 Ρωσία), το οποίο έχει υψηλή ανοσογονικότητα και μέτρια υπολειμματική λοιμογόνο δράση. Και τα δύο παρασκευάσματα BCG πληρούν τις απαιτήσεις του ΠΟΥ. Συνθήκες αποθήκευσης και μεταφοράς: τα παρασκευάσματα αποθηκεύονται σε θερμοκρασία που δεν υπερβαίνει τους 8° C. Η διάρκεια ζωής του εμβολίου BCG είναι 2 χρόνια, του BCG-M - 1 έτος.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Μέθοδος χορήγησης του εμβολίου κατά της φυματίωσης και δοσολογία

Τα εμβόλια BCG και BCG-M χορηγούνται ενδοφλεβίως σε δόση 0,1 ml, η οποία λαμβάνεται με μεταφορά του εμβολίου σε μια αμπούλα χρησιμοποιώντας μια αποστειρωμένη σύριγγα με μακριά βελόνα. Το εμβόλιο σχηματίζει εναιώρημα εντός 1 λεπτού μετά από 2-3 ανακινήσεις, προστατεύεται από το φως (μαύρος χάρτινος κύλινδρος) και χρησιμοποιείται αμέσως.

Πριν από κάθε σετ, το εμβόλιο αναμειγνύεται καλά με σύριγγα 2-3 φορές. Για έναν εμβολιασμό, λαμβάνονται 0,2 ml (2 δόσεις) με αποστειρωμένη σύριγγα και στη συνέχεια απελευθερώνονται 0,1 ml του εμβολίου μέσω βελόνας σε βαμβάκι για να εκτοπιστεί ο αέρας και να φτάσει το έμβολο της σύριγγας στην επιθυμητή διαβάθμιση - 0,1 ml. Μία σύριγγα μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο για τη χορήγηση του εμβολίου σε ένα παιδί. Απαγορεύεται η χρήση συρίγγων και βελόνων με ληγμένη διάρκεια ζωής και εγχυτήρων χωρίς βελόνα. Το εμβόλιο χορηγείται αυστηρά ενδοδερμικά στο όριο του άνω και του μεσαίου τρίτου της εξωτερικής επιφάνειας του αριστερού ώμου μετά από επεξεργασία με 70% αλκοόλ. Απαγορεύονται οι επίδεσμοι και η επεξεργασία του σημείου της ένεσης με ιώδιο και άλλα απολυμαντικά.

Αποτελεσματικότητα του εμβολίου κατά της φυματίωσης

Τα μυκοβακτήρια του στελέχους BCG-1, πολλαπλασιαζόμενα στον οργανισμό του εμβολιασμένου ατόμου, δημιουργούν μακροχρόνια ανοσία στη φυματίωση 6-8 εβδομάδες μετά τον εμβολιασμό, παρέχοντας προστασία έναντι γενικευμένων μορφών πρωτοπαθούς φυματίωσης, αλλά δεν προστατεύοντας από την ασθένεια σε περίπτωση στενής επαφής με τον βάκιλο απεκκριτή και δεν εμποδίζοντας την ανάπτυξη δευτερογενών μορφών φυματίωσης. Ο εμβολιασμός μειώνει το ποσοστό μόλυνσης των επαφών. Η προφυλακτική αποτελεσματικότητα του εμβολιασμού των νεογνών είναι 70-85%, προστατεύοντας σχεδόν πλήρως από τη διάχυτη φυματίωση και τη φυματιώδη μηνιγγίτιδα. Μια 60ετής παρατήρηση μιας ομάδας υψηλού κινδύνου για φυματίωση (Ινδιάνοι και Εσκιμώοι στις ΗΠΑ) έδειξε μείωση κατά 52% στη συχνότητα εμφάνισης εμβολιασμένων ατόμων σε ολόκληρη την περίοδο σε σύγκριση με εκείνους που έλαβαν εικονικό φάρμακο (66 και 132 ανά 100.000 ανθρωποέτη). Αναπτύσσονται πιο προηγμένα εμβόλια, συμπεριλαμβανομένων εκείνων από το M. hominis.

Αντενδείξεις για τη χρήση του εμβολίου κατά της φυματίωσης

Αντενδείκνυται ο εμβολιασμός με BCG η προωρότητα (καθώς και η ενδομήτρια υποτροφία 3-4 βαθμών) - σωματικό βάρος κατά τη γέννηση μικρότερο από 2500 g. Η χρήση του εμβολίου BCG-M επιτρέπεται ξεκινώντας από βάρος 2000 g. Τα πρόωρα μωρά εμβολιάζονται όταν αποκατασταθεί το αρχικό σωματικό βάρος - την ημέρα πριν από την έξοδο από το μαιευτήριο (τμήμα 3ου σταδίου). Στα νεογνά, η απαλλαγή από το BCG συνήθως σχετίζεται με πυώδη-σηπτική νόσο, αιμολυτική νόσο, σοβαρές αλλοιώσεις του ΚΝΣ.

Αντενδείξεις εμβολιασμού - πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια - θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη εάν άλλα παιδιά στην οικογένεια είχαν γενικευμένη μορφή BCGίτιδας ή θάνατο από ασαφή αιτία (πιθανότητα ανοσοανεπάρκειας). Ο ΠΟΥ δεν συνιστά τον εμβολιασμό των παιδιών μητέρων που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV πριν από τον προσδιορισμό της κατάστασης HIV τους (αν και συνιστά τέτοια πρακτική σε περιοχές με υψηλά ποσοστά μόλυνσης από φυματίωση, όταν είναι αδύνατο να εντοπιστούν παιδιά που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV). Παρόλο που τα παιδιά που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV περιγεννητικά παραμένουν ανοσοεπαρκή για μεγάλο χρονικό διάστημα και η διαδικασία εμβολιασμού προχωρά κανονικά, εάν αναπτύξουν AIDS, μπορεί να αναπτυχθεί γενικευμένη BCGίτιδα. Επιπλέον, κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας παιδιών που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV, το 15-25% αναπτύσσει «φλεγμονώδες σύνδρομο ανοσολογικής ανασύστασης» με πολλαπλές κοκκιωματώδεις εστίες.

Είναι σημαντικό να αποφεύγονται οι υποκειμενικές προσεγγίσεις για τον αποκλεισμό των νεογνών από το BCG και να οργανώνονται εμβολιασμοί στο δεύτερο στάδιο της νοσηλείας, καθώς μεταξύ των μη εμβολιασμένων παιδιών (υπάρχουν μόνο 2-4%) καταγράφεται η πλειονότητα των σοβαρών μορφών φυματίωσης και έως και 70-80% όλων των θανάτων.

Οι αντενδείξεις για τον επανεμβολιασμό είναι:

1. Καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας, κακοήθεις αιματολογικές ασθένειες και νεοπλάσματα. Κατά τη συνταγογράφηση ανοσοκατασταλτικών και ακτινοθεραπείας, ο εμβολιασμός πραγματοποιείται το νωρίτερο 12 μήνες μετά το τέλος της θεραπείας.
2. Ενεργός ή παρελθούσα φυματίωση, μυκοβακτηριακή λοίμωξη.
3. Θετική και αμφισβητήσιμη αντίδραση Mantoux με 2 TE PPD-L.
4. Επιπλεγμένες αντιδράσεις σε προηγούμενη χορήγηση του εμβολίου BCG (χηλοειδείς ουλές, λεμφαδενίτιδα κ.λπ.).

Σε περίπτωση οξείας ή επιδείνωσης χρόνιας νόσου, ο εμβολιασμός πραγματοποιείται 1 μήνα μετά το τέλος της. Σε περίπτωση επαφής με μολυσματικό ασθενή, οι εμβολιασμοί πραγματοποιούνται μετά την περίοδο καραντίνας (ή τη μέγιστη περίοδο επώασης).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Αντίδραση στην εισαγωγή του εμβολίου κατά της φυματίωσης και επιπλοκές

Αντιδράσεις

Στο σημείο της ενδοδερμικής χορήγησης BCG και BCG-M, αναπτύσσεται διήθηση μεγέθους 5-10 mm με ένα οζίδιο στο κέντρο και μια κρούστα τύπου ευλογιάς, μερικές φορές μια φλύκταινα ή μια μικρή νέκρωση με περιορισμένη ορώδη έκκριση. Στα νεογνά, η αντίδραση εμφανίζεται μετά από 4-6 εβδομάδες. μετά τον επανεμβολιασμό, μερικές φορές ήδη από την 1η εβδομάδα. Η αντίστροφη εξέλιξη συμβαίνει εντός 2-4 μηνών, μερικές φορές περισσότερο. Το 90-95% των εμβολιασμένων έχουν ουλή μεγέθους 3-10 mm.

Επιπλοκές

Οι επιπλοκές χωρίζονται σε 4 κατηγορίες:

1. Τοπικές αλλοιώσεις (υποδόριες διηθήσεις, ψυχρά αποστήματα, έλκη) και περιφερειακή λεμφαδενίτιδα.
2. Επίμονη και διάχυτη λοίμωξη BCG χωρίς θανατηφόρο έκβαση (λύκος, οστεΐτιδα κ.λπ.).
3. Διάχυτη λοίμωξη BCG, μια γενικευμένη βλάβη με θανατηφόρο έκβαση, η οποία παρατηρείται σε συγγενή ανοσοανεπάρκεια.
4. Σύνδρομο μετά το BCG (εκδηλώσεις ασθένειας που εμφανίζεται λίγο μετά τον εμβολιασμό με BCG, κυρίως αλλεργικής φύσης: οζώδες ερύθημα, δακτυλιοειδές κοκκίωμα, εξανθήματα κ.λπ.).

Μεταξύ όλων των επιπλοκών μετά τον εμβολιασμό στη Ρωσία, η πλειοψηφία σχετίζεται με το BCG, ο αριθμός τους είναι περίπου 300 περιπτώσεις ετησίως (0,05 - 0,08% των εμβολιασμένων).

Η μείωση του δείκτη σε σύγκριση με το 1995 σημειώθηκε στο πλαίσιο της εισαγωγής μιας νέας μεθόδου καταγραφής, όπως αποδεικνύεται από την αύξηση του αριθμού των επιπλοκών την περίοδο 1998-2000.

Μεταξύ των παιδιών με τοπικές επιπλοκές, υπάρχουν 3 φορές περισσότερα εμβολιασμένα με BCG από ό,τι εμβολιασμένα με BCG-M, γεγονός που υποδηλώνει τη μεγαλύτερη αντιδραστικότητα των πρώτων (αν και δεν υπάρχουν ακριβή δεδομένα για το ποσοστό των εμβολιασμένων με διαφορετικά εμβόλια), τα οποία χρησίμευσαν ως βάση για τη μετάβαση στη χρήση του BCG-M για τον εμβολιασμό νεογνών.

Ποσοστό επιπλοκών ανά 100.000 το 1995 και το 2002-2003.

Επιπλοκή	Εμβολιασμός		Επανεμβολιασμός
	1995	2002-03	1995	2002-03
Λεμφαδενίτιδα	19.6	16.7	2.9	1.8
Διεισδύω	2.0	0,2	1,1	0,3
Κρύο απόστημα	7.8	7.3	3.9	3.2
Ελκος	1.0	0,3	2.5	0,7
Χηλοειδές, ουλή	0,2	0,1	0,6	0,2
Οστείτιδα	0,1	3.2	-	-
Γενικευμένη BCG-ίτιδα	-	0,2	-	-
Ολοι	30,9	28.1	10.9	6.1

Μόνο το 68% των παιδιών με επιπλοκές από αυτά που εμβολιάστηκαν για πρώτη φορά εμβολιάστηκαν στο μαιευτήριο, το 15% - στο πολυκλινικό, αν και μόνο το 3% των παιδιών εμβολιάζονται εκεί. Προφανώς, αυτό οφείλεται στη μικρότερη εμπειρία με ενδοδερμικές ενέσεις μεταξύ των νοσηλευτών στις πολυκλινικές. Ο κίνδυνος επιπλοκών στο ειδικά εκπαιδευμένο προσωπικό είναι 4 φορές χαμηλότερος από ό,τι σε εκείνους που δεν έχουν εκπαιδευτεί. Ο δυσανάλογα μεγάλος αριθμός παιδιών με επιπλοκές που εμβολιάστηκαν στο πολυκλινικό υπαγορεύει την ανάγκη μέγιστης κάλυψης των παιδιών με εμβολιασμό πριν από το εξιτήριο από το μαιευτήριο ή το τμήμα νεογνικής φροντίδας.

[ 18 ], [ 19 ]

Κλινικές μορφές επιπλοκών μετά τον εμβολιασμό

Έλκος - ένα ελάττωμα του δέρματος και του υποδόριου ιστού στο σημείο χορήγησης του εμβολίου, διαστάσεων 10-30 mm, με τις άκρες να είναι υπονομευμένες. Τα έλκη σπάνια (2,7%) θεωρούνται σοβαρή επιπλοκή. Τα έλκη αναφέρονται συχνότερα κατά τον επανεμβολιασμό, το BCG-M πρακτικά δεν προκαλεί έλκη.

Διήθημα μεγέθους 15-30 mm ή περισσότερο, μπορεί να υπάρχει έλκος στο κέντρο του, συχνά με διεύρυνση των περιφερειακών λεμφαδένων. Και αυτή η επιπλοκή σπάνια καταγράφεται (1,5%), κάθε τρίτο παιδί με διήθηση εμβολιάστηκε στην κλινική.

Το ψυχρό απόστημα (scrofuloderma) είναι ένας ανώδυνος σχηματισμός με διακυμάνσεις χωρίς δερματικές αλλοιώσεις, συχνά με διευρυμένους μασχαλιαίους λεμφαδένες, σπάνια με συρίγγιο. Στη μη συριγοειδή μορφή, το 76% ήταν παιδιά κάτω του 1 έτους, το 16% - 5-7 ετών, το 8% - 13-14 ετών. Μόνο το 60% των βρεφών εμβολιάστηκαν στο μαιευτήριο, το 40% - στην κλινική.

Λεμφαδενίτιδα - εμφανίζεται κυρίως σε μικρά παιδιά. Η διεύρυνση των λεμφαδένων είναι ανώδυνη, μεγαλύτερη από 10 mm (στο εξωτερικό λαμβάνονται υπόψη μόνο περισσότερα από 15 mm). μέγεθος 20-40 mm παρατηρήθηκε στο 17% των παιδιών. Η σύστασή τους είναι αρχικά μαλακή, αργότερα πυκνή. Το δέρμα πάνω από αυτά είναι αμετάβλητο ή ροζ. Η διαδικασία μπορεί να συνοδεύεται από τυροειδή σχηματισμό με διάσπαση των τυροειδών μαζών προς τα έξω και σχηματισμό συριγγίου. Το 80% των παιδιών εμβολιάστηκαν στο μαιευτήριο, το 10% - στην κλινική, το 2,4% - στο νοσοκομείο, το 4% - στο σχολείο. Το ποσοστό των εμβολιασμένων με το εμβόλιο BCG - 84% - ήταν σημαντικά υψηλότερο από ό,τι μεταξύ των παιδιών με διηθήσεις και αποστήματα. Εντοπισμός: στο 87% - αριστερόπλευρος μασχαλιαίος, 5% - υπερ-, σπάνια - υποκλείδιοι λεμφαδένες στα αριστερά, στον αυχενικό και δεξιό μασχαλιαίο.

Συριγγώδεις μορφές λεμφαδενίτιδας παρατηρήθηκαν μόνο σε παιδιά κάτω του 1 έτους μετά τον εμβολιασμό. Το 90% των παιδιών εμβολιάστηκαν στο μαιευτήριο, το 10% στην κλινική και το 90% με το εμβόλιο BCG.

Η χηλοειδής ουλή είναι ένας σχηματισμός που μοιάζει με όγκο στο σημείο χορήγησης του εμβολίου, που υψώνεται πάνω από το επίπεδο του δέρματος. Σε αντίθεση με μια ουλή κατά τη διάρκεια της κανονικής διαδικασίας εμβολιασμού, ένα χηλοειδές έχει χόνδρινη υφή με σαφώς ορατά τριχοειδή αγγεία και λεία, γυαλιστερή επιφάνεια από απαλό ροζ, ροζ με μπλε απόχρωση, έως καφέ. Μερικές φορές συνοδεύεται από κνησμό. Αποτελούν το 1,5% του συνολικού αριθμού επιπλοκών, τα 3/4 από αυτές μετά τον 2ο και μόνο το 1/4 μετά τον 1ο επανεμβολιασμό.

Η οστεΐτιδα είναι μια μεμονωμένη εστία στον οστίτη ιστό, που εντοπίζεται συχνότερα στο μηριαίο οστό, το βραχιόνιο οστό, το στέρνο και τις πλευρές.

Αν και για να αποδειχθεί η σύνδεση μεταξύ οστεΐτιδας και BCG είναι απαραίτητο να ληφθεί καλλιέργεια μυκοβακτηρίου και να τυποποιηθεί. Η Διάταξη του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης της Ρωσικής Ομοσπονδίας αριθ. 109 της 21ης Μαρτίου 2003 ορίζει ότι "εάν είναι αδύνατο να επαληθευτεί ο αιτιολογικός παράγοντας M. bovis BCG, η διάγνωση της επιπλοκής μετά τον εμβολιασμό καθορίζεται με βάση μια ολοκληρωμένη εξέταση (κλινική, ακτινολογική, εργαστηριακή)". Ένα πρακτικό κριτήριο που επιτρέπει σε κάποιον να υποθέσει εύλογα την αιτιολογία της οστικής απόφυσης μετά τον εμβολιασμό είναι ο περιορισμός της βλάβης σε ένα παιδί ηλικίας από 6 μηνών έως 1-2 ετών, το οποίο δεν έχει άλλες φυματιώδεις αλλοιώσεις. Αυτή η προσέγγιση είναι αρκετά δικαιολογημένη, καθώς η μόλυνση με φυματίωση σε αυτήν την ηλικία συνοδεύεται από την ανάπτυξη γενικευμένων ή / και πνευμονικών μορφών της νόσου και οι οστικές αλλοιώσεις, εάν εμφανιστούν, είναι πολλαπλές (Spina ventosa). Μέχρι πρόσφατα, πολλές περιπτώσεις οστεΐτιδας BCG στη Ρωσία καταχωρήθηκαν ως φυματίωση των οστών, γεγονός που τους επέτρεψε να αντιμετωπιστούν δωρεάν. Συνεπώς, η αναφορά 132 περιστατικών οστεΐτιδας σε διάστημα 7 ετών θα πρέπει να συγκριθεί με τον αριθμό των περιστατικών «μεμονωμένης οστικής φυματίωσης» σε παιδιά ηλικίας 1-2 ετών. Η ανάγκη διάγνωσης της οστικής φυματίωσης αντί της οστεΐτιδας BCG εξαφανίστηκε λόγω της δημοσίευσης του Διατάγματος του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας με ημερομηνία 21.03.2003 αριθ. 109, το οποίο πιθανότατα οδήγησε σε αύξηση της καταγραφής της οστεΐτιδας BCG, το μερίδιο της οποίας μεταξύ όλων των επιπλοκών έφτασε το 10%.

Το 2002-03, καταγράφηκαν 63 κρούσματα οστεΐτιδας και κατά τα ίδια έτη εντοπίστηκαν 163 κρούσματα μεμονωμένης οστικής φυματίωσης σε παιδιά κάτω των 2 ετών, δηλαδή, συνολικά, μπορούμε να μιλήσουμε για 226 κρούσματα. Κατά τη διάρκεια αυτών των ετών, εμβολιάστηκαν 2,7 εκατομμύρια νεογνά, έτσι ώστε όταν μετατραπεί σε αριθμό πρωτογενών εμβολιασμών, η συχνότητα ήταν 9,7 ανά 100.000.

Σύμφωνα με ξένες πηγές, η συχνότητα της οστεΐτιδας και των μη θανατηφόρων διαδεδομένων μορφών μετά τον εμβολιασμό με BCG έχει πολύ ευρύ φάσμα, σύμφωνα με τον ΠΟΥ - από 1:3.000-1:100 εκατομμύρια, αναφέρεται επίσης μικρότερο εύρος - 0,37-1,28 ανά 1 εκατομμύριο εμβολιασμένων. Τα δεδομένα μας σχετικά με τη συχνότητα της οστεΐτιδας είναι συγκρίσιμα μόνο με τα δεδομένα που δημοσιεύθηκαν τότε στη Σουηδία (1,2-19,0 ανά 100 χιλιάδες εμβολιασμένους), την Τσεχική Δημοκρατία (3,7) και τη Φινλανδία (6,4-36,9), τα οποία χρησίμευσαν ως βάση για την ακύρωση του εμβολιασμού BCG εκεί. στη Χιλή, με συχνότητα οστεΐτιδας 3,2 ανά 100.000, ο εμβολιασμός των νεογνών δεν σταμάτησε.

Περιστατικά οστείτιδας παρατηρήθηκαν κυρίως σε παιδιά κάτω του 1 έτους. Τα περισσότερα παιδιά εμβολιάστηκαν στο μαιευτήριο (98%). Το 85% των ασθενών έλαβε το εμβόλιο BCG, το 15% έλαβε το εμβόλιο BCG-M. Χειρουργική θεραπεία απαιτήθηκε στο 94% των παιδιών.

Κατά την ανοσολογική εξέταση (Ινστιτούτο Ανοσολογίας του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης της Ρωσικής Ομοσπονδίας) 9 παιδιών με οστεΐτιδα, ανιχνεύθηκε χρόνια κοκκιωματώδης νόσος (ΧΚΝ) σε 1 παιδί και ανεπάρκεια παραγωγής ιντερφερόνης-γ σε 4 παιδιά. Τα υπόλοιπα παιδιά είχαν λιγότερο σοβαρές διαταραχές στο σύστημα ιντερφερόνης-γ: παράγοντες αναστολής, μειωμένη δραστικότητα υποδοχέα, ελάττωμα υποδοχέα IL-12 και ανεπάρκεια επιφανειακών μορίων που εμπλέκονται στην απόκριση στο PHA. Αυτά τα ελαττώματα είναι γνωστό ότι ανιχνεύονται σε γενικευμένες επιπλοκές του BCG και οι φορείς τους χαρακτηρίζονται από αυξημένη ευαισθησία σε μυκοβακτηριακές λοιμώξεις. Επομένως, δεν υπάρχει λόγος να συσχετίζονται αυτές οι επιπλοκές με ελαττώματα στην τεχνική εμβολιασμού, με τον συνδυασμό εμβολιασμών κατά της φυματίωσης και της ηπατίτιδας Β σε νεογνά και, ιδιαίτερα, με την ποιότητα του εμβολίου (περιπτώσεις οστεΐτιδας είναι μεμονωμένες και εμφανίζονται όταν χρησιμοποιούνται διαφορετικές σειρές εμβολίων).

Η γενικευμένη BCG-ίτιδα είναι η πιο σοβαρή επιπλοκή του εμβολιασμού BCG, η οποία εμφανίζεται σε νεογνά με ελαττώματα στην κυτταρική ανοσία. Ξένοι συγγραφείς αναφέρουν τη συχνότητα της γενικευμένης BCG-ίτιδας ως 0,06 - 1,56 ανά 1 εκατομμύριο εμβολιασμένων.

Σε διάστημα 6 ετών, έχουν καταγραφεί 4 τέτοιες επιπλοκές στη Ρωσία (0,2% του συνολικού αριθμού τους). Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, περίπου 8 εκατομμύρια νεογνά έλαβαν τον αρχικό εμβολιασμό, επομένως η συχνότητα της γενικευμένης BCG-ίτιδας ήταν περίπου 1 ανά 1 εκατομμύριο εμβολιασμούς.

Συχνότερα, τα παιδιά διαγιγνώσκονται με χρόνια κοκκιωματώδη νόσο, λιγότερο συχνά με σύνδρομο υπερ-IgM, ολική συνδυασμένη ανοσοανεπάρκεια (1 παιδί υποβλήθηκε με επιτυχία σε μεταμόσχευση μυελού των οστών). Τα αγόρια αντιπροσώπευαν το 89%, κάτι που είναι φυσικό, καθώς η χρόνια κοκκιωματώδης νόσος έχει φυλοσύνδετη κληρονομικότητα. Όλα τα παιδιά ήταν κάτω του 1 έτους. Τα παιδιά εμβολιάζονταν συχνότερα στο μαιευτήριο με εμβόλια BCG ή BCG-M.

Η πιθανή αλληλεπίδραση του εμβολίου BCG και του εμβολίου κατά της ηπατίτιδας Β όταν χορηγείται κατά τη νεογνική περίοδο συζητείται εδώ και αρκετά χρόνια. Οι περισσότεροι ειδικοί, βασιζόμενοι σε εγχώρια και ξένα δεδομένα, έχουν απορρίψει την πιθανότητα δυσμενούς αποτελέσματος ενός τέτοιου συνδυασμού, κάτι που δεν υποστηρίζεται από γεγονότα. Η θέση αυτή επιβεβαιώθηκε με την Απόφαση Αρ. 673 της 30ής Οκτωβρίου 2007.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]