Φυματιώδης κερατίτιδα

Η φυματιώδης κερατίτιδα μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα αιματογενούς μετάστασης του Mycobacterium tuberculosis ή ως φυματιώδης-αλλεργική νόσος.

Συμπτώματα φυματιώδους κερατίτιδας

Η αιματογενής φυματιώδης κερατίτιδα εκδηλώνεται με τρεις μορφές: διάχυτη, εστιακή ή σκληρυντική κερατίτιδα. Τα συμπτώματα σε αυτές τις μορφές φλεγμονής έχουν ιδιαίτερα χαρακτηριστικά.

Η διάχυτη κερατίτιδα χαρακτηρίζεται από βαθιά διήθηση στα βαθιά στρώματα του κερατοειδούς. Στις εξωτερικές της εκδηλώσεις, μπορεί μερικές φορές να μοιάζει με συφιλιτική παρεγχυματική κερατίτιδα, αλλά η βιομικροσκοπία αποκαλύπτει συμπτώματα χαρακτηριστικά της φυματιώδους κερατίτιδας. Μεταξύ της διάχυτης διήθησης του στρώματος, υπάρχουν ξεχωριστές, μάλλον μεγάλες κιτρινωπές εστίες που δεν συγχωνεύονται μεταξύ τους. Η φλεγμονώδης διαδικασία δεν επηρεάζει ολόκληρο τον κερατοειδή: οι μη προσβεβλημένες περιοχές παραμένουν στο κέντρο ή στην περιφέρεια. Τα νεοσχηματισμένα αγγεία εμφανίζονται αργά, μετά από 2-4 μήνες. Διέρχονται από τα βαθιά στρώματα, αλλά, εκτός από αυτά τα αγγεία, υπάρχει σχεδόν πάντα επιφανειακή νεοαγγείωση. Επηρεάζεται το ένα μάτι. Η πορεία της νόσου είναι μακρά, με περιοδικές εξάρσεις. Η φλεγμονή τελειώνει με το σχηματισμό ενός χονδροειδούς αγγειωμένου λευκώματος, η εξάλειψη του οποίου απαιτεί χειρουργική θεραπεία.

Η βαθιά διείσδυση του κερατοειδούς είναι μια εστιακή φυματιώδης φλεγμονώδης διαδικασία. Μία ή περισσότερες εστίες βρίσκονται στα βαθύτερα στρώματα του κερατοειδούς, κοντά στη μεμβράνη του Descemet, με αποτέλεσμα να μπορεί να συσσωρεύεται σε πτυχές. Η αγγείωση είναι ασήμαντη. Τα νεοσχηματισμένα αγγεία αναπτύσσονται με τη μορφή μιας διαδρομής προς την εστία της φλεγμονής και έχουν ασυνήθιστη εμφάνιση για τα βαθιά αγγεία - διακλαδίζονται. Η πορεία της νόσου είναι μακρά, μπορεί να εμφανιστούν υποτροπές. Η εστιακή και διάχυτη αιματογενής φυματιώδης κερατίτιδα σχεδόν πάντα περιπλέκεται από την ιριδοκυκλίτιδα. Η επούλωση της εστιακής κερατίτιδας συνοδεύεται από το σχηματισμό λευκώματος.

Η σκληρυντική φυματιώδης κερατίτιδα αναπτύσσεται ταυτόχρονα με τη φλεγμονή του σκληρού χιτώνα. Αρχικά, μικρές εστίες διήθησης στα βαθιά στρώματα του στρώματος εμφανίζονται κοντά στο σκληρό όριο. Τα υποκειμενικά συμπτώματα φλεγμονής και νεοαγγείωσης εκφράζονται ασθενώς. Καθώς οι εστίες του πρώτου κύματος υποχωρούν, νέες εστίες εμφανίζονται πιο κοντά στο κέντρο του κερατοειδούς. Η φλεγμονώδης διαδικασία επιμένει για αρκετά χρόνια. Μπορεί να αναπτυχθεί κυκλικά σε όλες τις πλευρές ή μόνο στη μία πλευρά. Μετά την επούλωση των εστιών, δεν συμβαίνει ποτέ πλήρης καθαρισμός του κερατοειδούς. Φαίνεται ότι ο σκληρός χιτώνας σέρνεται στον κερατοειδή. Λόγω της σημαντικής διάρκειας της νόσου και του χρόνιου ερεθισμού των αγγείων και των νευρικών απολήξεων του περιθωριακού βρόχου δικτύου του κερατοειδούς, που αναστομώνεται με τα αγγεία του μεγάλου αρτηριακού κύκλου της ίριδας, η σκληρυντική κερατίτιδα συνοδεύεται πάντα από ιρίτιδα ή ιριδοκυκλίτιδα, που συχνά περιπλέκεται από δευτερογενές γλαύκωμα. Η σκληρυντική κερατίτιδα μπορεί να εμφανιστεί όχι μόνο με φυματίωση, αλλά και με σύφιλη, ρευματισμούς και ουρική αρθρίτιδα.

Η αιτιολογική διάγνωση οποιασδήποτε φυματιώδους μεταστατικής κερατίτιδας είναι δύσκολη. Ακόμη και η ανίχνευση εστιακής φυματιώδους διαδικασίας στους πνεύμονες δεν αποτελεί απόδειξη της φυματιώδους φύσης της οφθαλμικής νόσου, καθώς η ταυτόχρονη ανάπτυξη εστιακής μεταστατικής φλεγμονής του οφθαλμού και των πνευμόνων είναι σπάνια. Τα θετικά τεστ φυματίνης Pirquet και Mantoux υποδεικνύουν μόλυνση του οργανισμού, αλλά αυτό δεν σημαίνει ότι η κερατίτιδα έχει και φυματιώδη αιτιολογία. Η αιτία της φλεγμονής στο μάτι μπορεί να είναι διαφορετική. Είναι δυνατόν να δηλωθεί με βεβαιότητα ότι η κερατίτιδα έχει φυματιώδη φύση μόνο εάν, σε απόκριση στην υποδόρια χορήγηση μικρών δόσεων φυματίνης μετά από 72 ώρες, εμφανιστεί μια εστιακή απόκριση στο μάτι (στον κερατοειδή, την ίριδα ή τον χοριοειδή). Τέτοιες διαγνωστικές μέθοδοι δεν είναι απολύτως ασφαλείς, αλλά ελλείψει άλλων μεθόδων για τον προσδιορισμό της αιτιολογίας της κερατίτιδας, είναι πολύ σημαντικές. Μόνο η αιτιολογική θεραπεία μπορεί να βοηθήσει στη μείωση της διάρκειας της θεραπείας και στην πρόληψη υποτροπών της νόσου. Όσο πιο γρήγορα σταματήσει η φλεγμονώδης διαδικασία στο μάτι, τόσο λιγότερες επιπλοκές θα προκύψουν κατά τη διάρκεια της νόσου και τόσο μεγαλύτερη είναι η ελπίδα για τη διατήρηση της όρασης.

Η φυματιώδης-αλλεργική (φλυκτενοειδής, σκροφουλώδης) κερατίτιδα είναι μια συχνή μορφή φυματιωδών βλαβών του κερατοειδούς σε παιδιά και ενήλικες. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι παιδιά και έφηβοι.

Ένα χαρακτηριστικό σημάδι της φυματιώδους-αλλεργικής κερατίτιδας είναι τα μικρά (κεχροειδή) ή μεγαλύτερα μεμονωμένα (μοναχικά) οζώδη εξανθήματα στον κερατοειδή, που ονομάζονται φλυκτένες, που σημαίνει «φυσαλίδα». Είναι γνωστό σήμερα ότι οι φλυκτένες είναι μορφολογικά εστίες κερατοειδούς διήθησης από λεμφοκύτταρα, πλασματικά και επιθηλιοειδή κύτταρα. Ο αριθμός και το βάθος των φλυκτενίων μπορεί να ποικίλλουν. Γκριζωπές ημιδιαφανείς ανυψώσεις εμφανίζονται πρώτα στο όριο του κερατοειδούς και στη συνέχεια εμφανίζονται νέοι οζίδια τόσο στην περιφέρεια όσο και στο κέντρο του κερατοειδούς.

Η φλυκτενώδης κερατίτιδα αναπτύσσεται σε φόντο φυματίωσης των πνευμόνων ή των λεμφαδένων. Η εμφάνιση συγκεκριμένων φλυκτενίων στο άκρο επιβεβαιώνει τη διάγνωση της φυματίωσης. Η μορφολογική εξέταση δεν αποκαλύπτει Mycobacterium tuberculosis στα φλυκτενοειδή. Η φλεγμονώδης διαδικασία είναι μια αλλεργική αντίδραση στα προϊόντα αποσύνθεσης του Mycobacterium tuberculosis που κυκλοφορούν στο αίμα. Η γενική εξασθένηση του σώματος, η έλλειψη βιταμινών, η ελμινθίαση μπορούν να λειτουργήσουν ως παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη φλεγμονής.

Η τριάδα των υποκειμενικών συμπτωμάτων του κερατοειδούς (φωτοφοβία, δακρύρροια, βλεφαρόσπασμος) είναι έντονα έντονη. Τα παιδιά κρύβονται σε μια σκοτεινή γωνία, ξαπλώνουν μπρούμυτα σε ένα μαξιλάρι και δεν μπορούν να ανοίξουν τα μάτια τους χωρίς αναισθησία. Η σπασμωδική συμπίεση των βλεφάρων και η συνεχής δακρύρροια προκαλούν οίδημα και διαβροχή του δέρματος των βλεφάρων και της μύτης. Μια τέτοια κλινική εικόνα είναι χαρακτηριστική της σκροφουλαώδους κερατίτιδας.

Μια αντικειμενική εξέταση αποκαλύπτει μια φωτεινή περικερατοειδή ή μικτή έγχυση αγγείων. Κλάδοι νεοσχηματισμένων επιφανειακών αγγείων πλησιάζουν πάντα τις φλύκταινες. Υπό την επίδραση ενεργού ειδικής και αντιαλλεργικής θεραπείας, οι φλύκταινες μπορούν να υποχωρήσουν, αφήνοντας μια ελαφρά θολερότητα στον κερατοειδή, που διαπερνάται από μισοάδεια αγγεία.

Η νόσος ξεκινά οξέως και στη συνέχεια συνήθως ακολουθεί παρατεταμένη πορεία, που χαρακτηρίζεται από συχνές υποτροπές. Οι επαναλαμβανόμενες κρίσεις προχωρούν πιο αργά και διαρκούν περισσότερο. Οι εστίες διήθησης αποσυντίθενται και μετατρέπονται σε έλκη. Παρουσία άφθονης νεοαγγείωσης, τα ελαττώματα επιθηλιώνονται αρκετά γρήγορα - σε 3-7 ημέρες. Ως αποτέλεσμα, παραμένουν βαθιές κοιλότητες - πτυχές - οι οποίες γεμίζουν πολύ αργά με συνδετικό ιστό.

Σε περίπλοκες περιπτώσεις, η νέκρωση του στρώματος του κερατοειδούς μπορεί να φτάσει στα βαθύτερα στρώματα. Υπάρχουν γνωστές περιπτώσεις διάτρησης του κερατοειδούς με πρόπτωση της ίριδας. Σε εξασθενημένα άτομα, οι αποσυντιθέμενες φλυκτάνες μπορούν να συγχωνευθούν, με αποτέλεσμα τον σχηματισμό εκτεταμένων νεκρωτικών ζωνών. Η προσθήκη μυκητιασικής ή κοκκώδους λοίμωξης μπορεί να οδηγήσει στον θάνατο του ματιού.

Τα τελευταία χρόνια, λόγω της εμφάνισης στεροειδών φαρμάκων, σπάνια παρατηρούνται παρατεταμένες μορφές της νόσου. Η αλλεργική φυματιώδης φλεγμονή του κερατοειδούς μπορεί να εκδηλωθεί σε άτυπες μορφές - φασκιώδης κερατίτιδα ή φλυκτενώδης πάννος.

Η δεσμιδιακή κερατίτιδα (δεσμιδιακή κερατίτιδα, «περιπλανώμενη» φλυκτίνα) ξεκινά με την εμφάνιση ενός φλυκτενίου στο άκρο, σε συνδυασμό με έντονη περικερατική έγχυση αγγείων και μια τριάδα υποκειμενικών συμπτωμάτων. Μετά την ανάπτυξη νεοσχηματισμένων αγγείων, η φλεγμονώδης διήθηση σταδιακά υποχωρεί στην περιφερειακή άκρη και εντείνεται στο κεντρικό τμήμα. Η φλυκτίνα κινείται αργά προς το κέντρο, ακολουθούμενη από μια δέσμη νεοσχηματισμένων αγγείων. Η χαλαρή, ανυψωμένη, προοδευτική άκρη της διήθησης δεν υπόκειται σε βαθιά εξέλκωση, αλλά η πορεία της φλεγμονώδους διαδικασίας είναι μακρά, συχνά επαναλαμβανόμενη. Η διήθηση μπορεί να συνεχίσει να προχωρά μέχρι η «περιπλανώμενη» φλυκτίνα να φτάσει στην αντίθετη άκρη του κερατοειδούς.

Η φλυκτενώδης πάννος σχηματίζεται όταν ένας μεγάλος αριθμός επιφανειακών αγγείων αναπτύσσεται στον κερατοειδή. Αυτά έλκονται από τα φλεγμονώδη οζίδια και διεισδύουν πυκνά σε ολόκληρη την επιφάνεια του κερατοειδούς, με αποτέλεσμα να γίνεται σκούρος κόκκινος. Σε αντίθεση με την τραχωματώδη πάννο, τα αγγεία αναπτύσσονται από όλες τις πλευρές, όχι μόνο από πάνω. Όπως και η φλυκτενώδης κερατίτιδα, η πάννος χαρακτηρίζεται από συχνές υποτροπές και τον σχηματισμό ενός χονδροειδούς αγγειωμένου λευκούματος.

Θεραπεία της φυματιώδους κερατίτιδας

Η θεραπεία της φυματιώδους κερατίτιδας συνίσταται στην επιλογή ενός σχήματος γενικής θεραπείας για τη φυματίωση που εκτελείται από έναν φθισίατρο. Καθορίζει ένα ορθολογικό σχήμα για τον συνδυασμό φαρμάκων της πρώτης και της δεύτερης γραμμής, τη διάρκεια της θεραπείας, την περίοδο της επαναλαμβανόμενης πορείας λαμβάνοντας υπόψη την ανοσολογική κατάσταση του ασθενούς, τη διατροφή και την ανάγκη για κλιματοθεραπεία.

Ο στόχος της τοπικής θεραπείας της φυματιώδους κερατίτιδας είναι η καταστολή της φλεγμονώδους διαδικασίας στο μάτι, η πρόληψη του σχηματισμού οπίσθιων συνεχειών και η βελτίωση του μεταβολισμού στον κερατοειδή ιστό. Ένα διάλυμα 3% τουμπαζίδης, ένα διάλυμα 5% σαλυουζίδης, σύμπλοκο στρεπτομυκίνης-χλωριούχου ασβεστίου (50.000 IU σε 1 ml απεσταγμένου νερού), υδροκορτιζόνη ή δεξαμεθαζόνη συνταγογραφούνται ως ενστάλαξη. Τα μυδριατικά χρησιμοποιούνται για την πρόληψη ή τη θεραπεία της ιρίτιδας και της ιριδοκυκλίτιδας. Η συχνότητα των ενστάλαξης καθορίζεται ανάλογα με το στάδιο της φλεγμονώδους διαδικασίας. Τη νύχτα, αλοιφή PAS 5-10% ή αλοιφές βιταμινών, τζελ actovegin 20% τοποθετούνται πίσω από το βλέφαρο. Η δεξαζόνη εγχέεται κάτω από τον επιπεφυκότα, εναλλάσσοντάς την με ένα διάλυμα 5% σαλυουζίδης, κάθε δεύτερη μέρα ή σε διαφορετική συχνότητα κατά τη διάρκεια διαφορετικών περιόδων θεραπείας. Στο στάδιο της ουλοποίησης, οι δόσεις των αντιφλεγμονωδών φαρμάκων μειώνονται, πραγματοποιείται φυσικοθεραπεία, χρησιμοποιούνται βιταμινούχα σκευάσματα και ένζυμα (θρυψίνη, ινωδολυσίνη) για τη διάλυση των συμφύσεων.

Στη θεραπεία της φυματιώδους-αλλεργικής κερατίτιδας, η απευαισθητοποιητική θεραπεία, η δίαιτα με περιορισμένη κατανάλωση υδατανθράκων και επιτραπέζιου αλατιού και η κλιματοθεραπεία έχουν μεγάλη σημασία.