Εξέταση ασθενών σε κώμα

Το κώμα είναι η βαθύτερη καταστολή της συνείδησης, κατά την οποία ο ασθενής δεν είναι σε θέση να κάνει λεκτική επαφή, να ακολουθήσει εντολές, να ανοίξει τα μάτια και να ανταποκριθεί σε επώδυνα ερεθίσματα με συντονισμένο τρόπο. Το κώμα αναπτύσσεται με αμφοτερόπλευρη διάχυτη βλάβη (ανατομική ή μεταβολική) στον φλοιό και τον υποφλοιό των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, στο εγκεφαλικό στέλεχος ή με συνδυασμένη βλάβη σε αυτά τα επίπεδα.

Γενικές αρχές εξέτασης

Κατά την εξέταση ασθενών σε κωματώδη κατάσταση, συνιστάται να ακολουθήσετε τα ακόλουθα βήματα.

• Αξιολόγηση ζωτικών λειτουργιών - αναπνοή και κυκλοφορία. Προσδιορισμός της βατότητας των αεραγωγών, της φύσης της αναπνοής, της παρουσίας παθολογικών τύπων αναπνοής, της συχνότητας, του όγκου και του ρυθμού του σφυγμού, της αρτηριακής πίεσης.
• Αξιολόγηση του βαθμού κατάθλιψης της συνείδησης (βάθος κώματος).
• Μια σύντομη εξήγηση των συνθηκών ανάπτυξης ενός κώματος, των παραγόντων που προηγήθηκαν και του ρυθμού απώλειας συνείδησης.
• Γενική εξέταση του ασθενούς, κατά την οποία πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή σε σημάδια τραυματισμού (εκδορές, μώλωπες, πρήξιμο κ.λπ.), αιμορραγία από τα αυτιά και τη μύτη, παρουσία περικογχικού αιματώματος, αλλαγές στο χρώμα του δέρματος, την υγρασία, τη θερμοκρασία, κακοσμία του στόματος, θερμοκρασία σώματος, οποιαδήποτε άλλα συμπτώματα οξείας παθολογίας.
• Σύντομη νευρολογική εξέταση, με ιδιαίτερη προσοχή στα αντανακλαστικά του εγκεφαλικού στελέχους ( αντιδράσεις της κόρης, θέση και κινήσεις των βολβών των ματιών), στη στάση του σώματος, στον μυϊκό τόνο, στα βαθιά αντανακλαστικά, σε παθολογικά σημεία, στην ακούσια κινητική δραστηριότητα, στα συμπτώματα ερεθισμού των μηνίγγων.

Η εξέταση ενός ασθενούς σε κωματώδη κατάσταση πρέπει να συνδυάζεται με μέτρα έκτακτης ανάγκης για την εξάλειψη απειλητικών για τη ζωή αναπνευστικών και κυκλοφορικών διαταραχών.

Αξιολόγηση ζωτικής λειτουργίας

Οι ζωτικές λειτουργίες περιλαμβάνουν, πρώτα απ 'όλα, την αναπνοή και την κυκλοφορία του αίματος. Αξιολογούνται η βατότητα των αεραγωγών, τα χαρακτηριστικά της αναπνοής, ο σφυγμός και η αρτηριακή πίεση. Τα αποτελέσματα μιας τέτοιας αξιολόγησης είναι εξαιρετικά σημαντικά για την έγκαιρη διόρθωση των ανιχνευόμενων διαταραχών.

Παθολογικοί τύποι αναπνοής ανιχνεύονται συχνά σε ασθενείς σε κώμα. Ο τύπος της αναπνευστικής διαταραχής μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να υποδείξει την εντόπιση και μερικές φορές τη φύση της παθολογικής διαδικασίας.

• Η αναπνοή Cheyne-Stokes είναι μια σειρά από σταδιακά αυξανόμενες και στη συνέχεια μειούμενες σε συχνότητα και βάθος αναπνοών, που εναλλάσσονται με περιόδους ρηχής αναπνοής ή σύντομες παύσεις στην αναπνοή (το πλάτος και η συχνότητα των αναπνευστικών κινήσεων αυξάνονται και μειώνονται με κυματοειδή τρόπο μέχρι να εμφανιστεί μια παύση στις αναπνευστικές κινήσεις). Οι περίοδοι υπερπνοίας είναι μεγαλύτερες από τις περιόδους άπνοιας. Η αναπνοή Cheyne-Stokes υποδηλώνει βλάβη στην υποθαλαμική (διεγκεφαλική) περιοχή ή αμφοτερόπλευρη δυσλειτουργία των εγκεφαλικών ημισφαιρίων. Παρατηρείται σε μεταβολικές διαταραχές, ταχεία αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης, σωματικές ασθένειες (για παράδειγμα, σε σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια).
• Η ρηχή, αργή, αλλά ρυθμική αναπνοή είναι χαρακτηριστική των κωμάτων που αναπτύσσονται στο πλαίσιο μεταβολικών διαταραχών ή των τοξικών επιδράσεων των φαρμάκων.
• Η αναπνοή Kussmaul είναι μια βαθιά και θορυβώδης αναπνοή, που χαρακτηρίζεται από ρυθμικούς σπάνιους αναπνευστικούς κύκλους, βαθιά θορυβώδη εισπνοή και βεβιασμένη εκπνοή. Είναι χαρακτηριστική για κετοξειδωτικό, ηπατικό, ουραιμικό κώμα και άλλες καταστάσεις που συνοδεύονται από μεταβολική οξέωση ( γαλακτική οξέωση, δηλητηρίαση από οργανικά οξέα). Υπεραερισμός μπορεί επίσης να εμφανιστεί με αναπνευστική αλκάλωση ( ηπατική εγκεφαλοπάθεια, δηλητηρίαση από σαλικυλικά) ή υποξαιμία.
• Ο πραγματικός κεντρικός νευρογενής υπεραερισμός ("μηχανική αναπνοή") είναι γρήγορη (πάνω από 30 ανά λεπτό) ρυθμική βαθιά αναπνοή, συνήθως με μειωμένο πλάτος της θωρακικής κίνησης. Εμφανίζεται με δυσλειτουργία της γέφυρας ή του μεσεγκεφάλου και συνήθως χρησιμεύει ως δυσμενές προγνωστικό σημάδι, καθώς υποδηλώνει εμβάθυνση του κώματος. Η νευρογενής φύση του υπεραερισμού διαπιστώνεται μόνο αφού αποκλειστούν άλλες πιθανές αιτίες του, οι οποίες αναφέρθηκαν παραπάνω.
• Η άπνοια χαρακτηρίζεται από παρατεταμένη εισπνοή ακολουθούμενη από συγκράτηση της αναπνοής στο ύψος της εισπνοής («εισπνετικός σπασμός») και έχει τοπική σημασία, υποδεικνύοντας εστία στην περιοχή της γέφυρας (για παράδειγμα, με απόφραξη της βασικής αρτηρίας).
• Συσσωματική αναπνοή: περίοδοι ταχείας, ανομοιόμορφης αναπνοής εναλλάσσονται με περιόδους άπνοιας. Μπορεί να μοιάζει με αναπνοή Cheyne-Stokes, σε συνδυασμό με διάφορους τύπους δυσκολίας στην αναπνοή. Εμφανίζεται με βλάβη στα άνω μέρη του προμήκη μυελού ή στα κάτω μέρη της γέφυρας και χρησιμεύει ως απειλητικό σημάδι. Μία από τις επιλογές είναι η αναπνοή Biot: συχνές, ομοιόμορφες αναπνευστικές κινήσεις που διαχωρίζονται από περιόδους άπνοιας. Είναι χαρακτηριστικό της βλάβης στη γέφυρα.
• Η αταξική αναπνοή, που χαρακτηρίζεται από αρρυθμική εναλλαγή βαθιών και ρηχών αναπνοών με παύσεις, εμφανίζεται όταν ο προμήκης μυελός (αναπνευστικό κέντρο) έχει υποστεί βλάβη. Σε αυτή την περίπτωση, αυξάνεται η ευαισθησία των εγκεφαλικών δομών στα ηρεμιστικά και άλλα φάρμακα, η αύξηση της δόσης των οποίων προκαλεί εύκολα αναπνευστική ανακοπή. Αυτή η αναπνοή είναι συνήθως προτελική.
• Οι αγωνιώδεις αναστεναγμοί είναι μεμονωμένες, σπάνιες, σύντομες και βαθιές σπασμωδικές αναπνευστικές κινήσεις στο φόντο της άπνοιας · εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της αγωνίας και συνήθως προηγούνται μιας πλήρους διακοπής της αναπνοής.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Αρτηριακή πίεση και σφυγμός

Η μείωση της αρτηριακής πίεσης μπορεί να συμβεί όχι μόνο ως αποτέλεσμα παθολογικών καταστάσεων που οδηγούν σε κώμα (εσωτερική αιμορραγία, έμφραγμα του μυοκαρδίου ), αλλά και ως αποτέλεσμα της καταστολής της λειτουργίας του προμήκη μυελού (δηλητηρίαση από αλκοόλ και βαρβιτουρικά). Η αρτηριακή υπέρταση μπορεί επίσης είτε να αντανακλά τη διαδικασία που οδήγησε στο κώμα είτε να είναι συνέπεια δυσλειτουργίας των δομών του εγκεφαλικού στελέχους. Έτσι, η αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης οδηγεί σε αύξηση της συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης, ενώ ο σφυγμός είναι συνήθως αργός. Ο συνδυασμός αρτηριακής υπέρτασης με βραδυκαρδία (φαινόμενο Cushing) υποδηλώνει αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης.

[ 4 ], [ 5 ]

Εκτίμηση του βάθους του κώματος

Η πιο γνωστή ταχεία ποσοτική μέθοδος για τον προσδιορισμό του βάθους του κώματος είναι η χρήση της Κλίμακας Κώματος της Γλασκώβης. Σύμφωνα με αυτήν την προσέγγιση, η σοβαρότητα της κατάθλιψης της συνείδησης προσδιορίζεται με βάση την αξιολόγηση των αντιδράσεων του ασθενούς: άνοιγμα των ματιών, αντίδραση ομιλίας, κινητική αντίδραση στον πόνο. Η συνολική βαθμολογία στην Κλίμακα Κώματος της Γλασκώβης μπορεί να κυμαίνεται από 3 έως 15 μονάδες. Μια βαθμολογία 8 μονάδων ή λιγότερο υποδηλώνει την παρουσία κώματος. Η χρήση αυτής της κλίμακας επιτρέπει μόνο μια προκαταρκτική αξιολόγηση του βάθους της διαταραχής της συνείδησης. Ένα πιο ακριβές συμπέρασμα γίνεται μετά από νευρολογική εξέταση.

• Το ήπιο (βαθμού Ι) κώμα χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη γενικής κινητικής ανησυχίας ή απόσυρσης ενός άκρου σε απόκριση σε ένα επώδυνο ερέθισμα, μια αντανακλαστική απόκριση με τη μορφή φτερνίσματος όταν ο βλεννογόνος της μύτης ερεθίζεται με βαμβάκι εμποτισμένο σε αμμωνία, αντιδράσεις του προσώπου στην ίδια πλευρά κατά την επίκρουση του ζυγωματικού τόξου. Τα αντανακλαστικά του κερατοειδούς και οι αντιδράσεις της κόρης στο φως διατηρούνται, η κατάποση δεν επηρεάζεται, η αναπνοή και η κυκλοφορία του αίματος επαρκούν για τη διατήρηση των ζωτικών λειτουργιών του σώματος. Η ούρηση είναι ακούσια. Η κατακράτηση ούρων είναι πιθανή.
• Το σοβαρό (βαθμού II) κώμα χαρακτηρίζεται από πλήρη απουσία κινητικής απόκρισης σε ηχητικά και μέτρια ερεθίσματα πόνου και εμφάνιση προστατευτικών αντανακλαστικών σε ισχυρά ερεθίσματα πόνου. Παρατηρούνται παθολογικοί τύποι αναπνοής, αρτηριακή υπόταση και καρδιακές αρρυθμίες. Οι κόρες των ματιών είναι συχνά στενές, λιγότερο συχνά πλατιές, οι αντιδράσεις τους στο φως και τα αντανακλαστικά του κερατοειδούς εξασθενούν. Η κατάποση είναι μειωμένη, αλλά όταν το υγρό εισέρχεται στην αναπνευστική οδό, εμφανίζονται κινήσεις βήχα, υποδεικνύοντας μερική διατήρηση των λειτουργιών του βολβού. Τα βαθιά αντανακλαστικά καταστέλλονται. Αποκαλύπτονται τα αντανακλαστικά σύλληψης και προβοσκίδας, το σύμπτωμα του Babinski.
• Το βαθύ (βαθμού III) κώμα χαρακτηρίζεται από την εξαφάνιση όλων των αντανακλαστικών πράξεων, συμπεριλαμβανομένων των ζωτικών. Χαρακτηριστικά είναι η ανεπαρκής αναπνοή (βραδύπνοια με συχνότητα μικρότερη από 10 ανά λεπτό, κ.λπ.), η αδυναμία της καρδιακής δραστηριότητας (σύγκρουση, αρρυθμία, κυάνωση του δέρματος και των βλεννογόνων), η απουσία κινητικών αντιδράσεων, η μυϊκή υποτονία. Οι βολβοί των ματιών βρίσκονται σε ουδέτερη θέση, οι κόρες είναι πλατιές, η αντίδρασή τους στο φως και τα κερατοειδικά αντανακλαστικά απουσιάζουν, η κατάποση είναι μειωμένη.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Διευκρίνιση των συνθηκών ανάπτυξης κώματος

Πληροφορίες σχετικά με τις συνθήκες εμφάνισης του κώματος, τον ρυθμό απώλειας των αισθήσεων και τις ασθένειες από τις οποίες υπέφερε ο ασθενής λαμβάνονται από συγγενείς του ασθενούς ή από άτομα του περιβάλλοντός του. Αυτές οι πληροφορίες είναι σημαντικές για τον προσδιορισμό της αιτίας του κώματος.

• Ιστορικό εγκεφαλικού επεισοδίου, αρτηριακής υπέρτασης, αγγειίτιδας ή καρδιακής νόσου (μπορεί να υποδηλώνει αγγειακή φύση του κώματος).
• Σε έναν ασθενή με σακχαρώδη διαβήτη, το κώμα μπορεί να είναι συνέπεια διαβητικής κετοξέωσης (κετοξειδωτικό κώμα), υπερωσμωτικής μη κετογενούς κατάστασης (υπερωσμωτικό κώμα), γαλακτικής οξέωσης (υπεργαλακτοσαιμικό κώμα), υπογλυκαιμίας που προκαλείται από ινσουλίνη (υπογλυκαιμικό κώμα).
• Το κώμα σε έναν ασθενή με επιληψία μπορεί να προκληθεί από status epilepticus ή από τραυματική εγκεφαλική βλάβη που υπέστη κατά τη διάρκεια μιας κρίσης.
• Ένα πρόσφατο ιστορικό τραύματος στο κεφάλι υποδηλώνει αιτίες κώματος όπως θλάση εγκεφάλου, ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα και διάχυτη αξονική βλάβη.
• Το ιστορικό αλκοολισμού αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης αλκοολικού κώματος, ηπατικού κώματος, εγκεφαλοπάθειας Wernicke και επιτρέπει επίσης την υποψία κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης ως μίας από τις πιθανές αιτίες κώματος.
• Το κώμα μπορεί να είναι συνέπεια υπερδοσολογίας ινσουλίνης, ηρεμιστικών και υπνωτικών χαπιών, αντικαταθλιπτικών, νευροληπτικών, ναρκωτικών, βαρβιτουρικών.
• Σε λοιμώξεις, είναι πιθανές τόσο μεταβολικές ( μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, σήψη, νευροσαρκοείδωση) όσο και δομικές ( ερπητική εγκεφαλίτιδα, εγκεφαλικό απόστημα με την ανάπτυξη συνδρόμου εξάρθρωσης) αιτίες κώματος.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Γενική εξέταση του ασθενούς

Η εξέταση του δέρματος και των βλεννογόνων, καθώς και η εξέταση του θώρακα, της κοιλιάς και των άκρων, που διεξάγεται σύμφωνα με τους γενικούς κανόνες, αποσκοπούν στον εντοπισμό εκδηλώσεων που αφορούν συγκεκριμένα κώματα.

• Είναι απαραίτητο να εξεταστεί προσεκτικά ο ασθενής για σημεία τραυματισμού (αιμορραγία, μώλωπες, αιματώματα, οίδημα ιστών). Έτσι, τα σημεία κατάγματος της βάσης του κρανίου μπορεί να περιλαμβάνουν το σύμπτωμα Battle (αιμάτωμα στην περιοχή της μαστοειδούς απόφυσης), τοπικό πόνο, αιμορραγία στον επιπεφυκότα και στον περικογχικό ιστό («γυαλιά»), αιμορραγία και ρινόρροια εγκεφαλονωτιαίου υγρού από το αυτί και τη μύτη.
• Κατά την αξιολόγηση της κατάστασης του δέρματος, τα ακόλουθα έχουν διαφορική διαγνωστική σημασία: «αράχνες», εκδορές, φλεβικό μοτίβο, σημάδια ένεσης, σπαργή δέρματος, ξηρότητα ή υγρασία. Το ροζ ή κόκκινο δέρμα είναι χαρακτηριστικό της δηλητηρίασης από μονοξείδιο του άνθρακα και κυάνιο, το ικτερικό δέρμα - της ηπατικής νόσου, το κιτρινωπό-σταχτί δέρμα με υπόλευκη απόχρωση στα χείλη - της ουραιμίας, η σοβαρή ωχρότητα - της αναιμίας και της εσωτερικής αιμορραγίας, το κυανωτικό δέρμα με γκριζογάλακτος ή μαύρο-μπλε απόχρωση - της δηλητηρίασης με δηλητήρια που σχηματίζουν μεθαιμοσφαιρίνη, το καφέ δέρμα - της δηλητηρίασης από βρωμιούχα.
• Οι πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση του σκληρού χιτώνα, τον τόνο των ματιών, τη θερμοκρασία του σώματος και το χρώμα του εμετού είναι σημαντικές.
• Η πυκνότητα των ματιών προσδιορίζεται πιέζοντας τα βλέφαρα με τη σάρκα της φάλαγγας των νυχιών του δείκτη. Μείωση της σπαργής του δέρματος και της πυκνότητας των ματιών παρατηρείται σε ουραιμία, χλωροπενία, τροφική τοξινολοίμωξη, πεπτική δυστροφία, υπεργλυκαιμία, αφυδάτωση του σώματος οποιασδήποτε γένεσης. Αντίθετα, σε εκείνους που έχουν υποστεί σοβαρή κρανιοεγκεφαλική βλάβη, ακόμη και με απότομη μείωση των αιμοδυναμικών παραμέτρων, η πυκνότητα των ματιών αυξάνεται και η πιθανότητα μετατόπισής τους στο βάθος της οφθαλμικής κόγχης είναι περιορισμένη. Η έγχυση του σκληρού χιτώνα παρατηρείται συχνότερα σε υποαραχνοειδή αιμορραγία, επιληψία, λιπώδη εμβολή εγκεφαλικών αγγείων, αλκοολική δηλητηρίαση.
• Πολλαπλές υπόλευκες ουλές στις πλευρικές επιφάνειες της γλώσσας με φρέσκα δαγκώματα σχηματίζονται ως αποτέλεσμα επαναλαμβανόμενων σπασμωδικών κρίσεων.
• Υπερθερμία παρατηρείται σε μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, σηπτική θρόμβωση των εγκεφαλικών κόλπων, θυρεοτοξίκωση, τροφική δηλητηρίαση, πνευμονία, αφυδάτωση, δηλητηρίαση με φάρμακα τύπου ατροπίνης και τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, ενδοκρανιακά αιματώματα με συμπτώματα βλάβης στο εγκεφαλικό στέλεχος και τον υποθάλαμο. Η υποθερμία είναι χαρακτηριστική της χλωροπενίας, της ουραιμίας, της τροφικής εξάντλησης, της επινεφριδιακής ανεπάρκειας, καθώς και σε δηλητηρίαση με βαρβιτουρικά και ηρεμιστικά.

Αξιολόγηση της νευρολογικής κατάστασης

Η νευρολογική εξέταση στοχεύει στην αξιολόγηση των γενικών κινητικών αντιδράσεων, των αντανακλαστικών του εγκεφαλικού στελέχους και στον εντοπισμό συμπτωμάτων ερεθισμού των μηνίγγων.

[ 13 ], [ 14 ]

Σφαίρα κινητήρα

Αξιολογούμε τη στάση του σώματος του ασθενούς, τον μυϊκό τόνο και τα βαθιά αντανακλαστικά, την αυθόρμητη και την προκλητή κινητική δραστηριότητα.

Παθολογικές στάσεις:

• Εάν ο ασθενής βρίσκεται σε φυσική στάση, όπως στον κανονικό ύπνο, μπορεί κανείς να σκεφτεί ένα ρηχό κώμα, το οποίο επιβεβαιώνεται από τη διατήρηση του χασμουρητού και του φτερνίσματος. Άλλες αντανακλαστικές πράξεις με τη μορφή βήχα, κατάποσης ή λόξυγκας διατηρούνται ακόμη και με βαθύτερη καταστολή της συνείδησης.
• Παθολογικές στάσεις, κυρίως καμπτήρες ή εκτείνοντες, παρατηρούνται μερικές φορές σε έναν ασθενή σε κώμα. Μερικές φορές χρησιμοποιούνται όροι δανεισμένοι από την παθοφυσιολογία, όπως «αποφλοιωτική» και «αποκεφαλική ακαμψία». Στην αποφλοιωτική ακαμψία, τα χέρια φέρονται στο σώμα, λυγισμένα στους αγκώνες και τους καρπούς, τα χέρια είναι σε υπτιασμό. Τα πόδια είναι εκτεταμένα στους γοφούς και τα γόνατα, περιστρεφόμενα προς τα μέσα, τα πόδια βρίσκονται σε θέση πελματιαίας κάμψης. Αυτή η στάση αναπτύσσεται λόγω της απώλειας των ανασταλτικών φλοιονωτιαίων επιρροών και υποδηλώνει μια βλάβη πάνω από τον μεσεγκέφαλο. Στην αποκεφαλική ακαμψία, το κεφάλι ρίχνεται προς τα πίσω (οπισθότονος), τα δόντια είναι σφιγμένα, τα χέρια είναι εκτεταμένα και περιστρεφόμενα προς τα μέσα, τα δάχτυλα είναι λυγισμένα, τα πόδια είναι ισιωμένα και περιστρεφόμενα προς τα μέσα, τα πόδια βρίσκονται σε θέση πελματιαίας κάμψης. Το τσίμπημα του δέρματος στον κορμό και τα άκρα προκαλεί προστατευτικά νωτιαία αντανακλαστικά, τα οποία στα πόδια συχνά λαμβάνουν τη μορφή τριπλής κάμψης (στις αρθρώσεις του ισχίου, του γονάτου και του αστραγάλου). Η αποκεφαλική ακαμψία υποδηλώνει βλάβη στο άνω μέρος του εγκεφαλικού στελέχους στο επίπεδο μεταξύ του ερυθρού και του αιθουσαίου πυρήνα με απώλεια των κεντρικών ανασταλτικών επιδράσεων στους περιφερικούς κινητικούς νευρώνες και άρση της αναστολής των κατιόντων αιθουσαίων τονικών ερεθισμάτων. Η αποκεφαλιστική στάση, σε σύγκριση με τη αποκεφαλική στάση, υποδηλώνει μια πιο ραφική εντόπιση της βλάβης και μια πιο ευνοϊκή πρόγνωση. Ωστόσο, είναι αδύνατο να κριθεί αξιόπιστα η εντόπιση της βλάβης μόνο με βάση τη στάση του ασθενούς.
• Η ασυμμετρία της θέσης των άκρων και η ασυνήθιστη στάση των μεμονωμένων μερών του σώματος μπορεί να έχουν διαγνωστική αξία. Έτσι, σε έναν ασθενή με ημιπληγία, η οποία αναπτύχθηκε ως αποτέλεσμα βλάβης στην εσωτερική κάψα και στους κόμβους της βάσης του εγκεφάλου, ο μυϊκός τόνος στα προσβεβλημένα άκρα μειώνεται στην οξεία περίοδο της νόσου. Εάν ένας τέτοιος ασθενής βρίσκεται σε κώμα, τότε το πόδι του στην πλευρά της παράλυσης περιστρέφεται προς τα έξω (σύμπτωμα Bogolepov). Σταθερή απόκλιση της κεφαλής προς τα πίσω και στο πλάι παρατηρείται συχνά σε ασθενείς με όγκους του οπίσθιου κρανιακού βόθρου. Μια στάση με κεφάλι που γυρίζει προς τα πίσω και καμπύλη πλάτη είναι συχνά ένα σημάδι ερεθισμού των μηνίγγων (με υποαραχνοειδή αιμορραγία, μηνιγγίτιδα). Η φέρνοντας τα πόδια στο στομάχι παρατηρείται σε πολλούς ασθενείς με ουραιμικό κώμα.

Μυϊκός τόνος και αυθόρμητη κινητική δραστηριότητα

• Οι επαναλαμβανόμενες συσπάσεις των μυών του προσώπου, των δακτύλων ή/και των ποδιών μπορεί να είναι η μόνη εκδήλωση μιας επιληπτικής κρίσης. Οι πλήρεις επιληπτικές κρίσεις δεν έχουν τοπική διαγνωστική σημασία, αλλά υποδεικνύουν τη διατήρηση της φλοιομυϊκής οδού.
• Οι πολυεστιακές μυοκλονικές κρίσεις είναι συχνά σημάδι μεταβολικής εγκεφαλικής βλάβης (αζωταιμία, φαρμακευτική δηλητηρίαση) ή νόσου Creutzfeldt-Jakob σε προχωρημένο στάδιο. Η αστεριξίδα υποδηλώνει επίσης μεταβολική εγκεφαλοπάθεια (σε ουραιμία, ηπατική ανεπάρκεια).
• Η διατήρηση σύνθετων αντανακλαστικών δράσεων, όπως αμυντικές κινήσεις και άλλες σκόπιμες δράσεις (όπως το ξύσιμο της μύτης ως απόκριση στο γαργάλημα του ρουθουνιού), υποδηλώνει τη διατήρηση του πυραμιδικού συστήματος στην αντίστοιχη πλευρά. Η απουσία αυτοματοποιημένων κινήσεων σε ορισμένα άκρα σε έναν ασθενή σε κώμα υποδηλώνει παράλυση αυτής της πλευράς.
• Ορμετονικοί σπασμοί (κρίσεις αυξημένου μυϊκού τόνου, συνήθως σε παράλυτα άκρα και ακολουθούν η μία την άλλη με σύντομες παύσεις) παρατηρούνται με αιμορραγία στις εγκεφαλικές κοιλίες. Η διάρκεια τέτοιων τονικών σπασμών ποικίλλει από λίγα δευτερόλεπτα έως αρκετά λεπτά. Κατά κανόνα, η παροξυσμική αύξηση του τόνου στο χέρι εμπλέκει τους προσαγωγούς μύες του ώμου και τους πρηνιστές του αντιβραχίου, και στα πόδια - τους προσαγωγούς μύες του μηρού και τους εκτείνοντες της κνήμης.

Έναρξη κινητικής δραστηριότητας - κινήσεις που συμβαίνουν αντανακλαστικά σε απόκριση σε εξωτερικό ερέθισμα (τσιμπήματα, τσιμπήματα, χάιδεμα).

• Όταν ένα επώδυνο ερέθισμα προκαλεί μια στοχευμένη απαγωγή ενός άκρου χωρίς έντονη κάμψη, μπορεί κανείς να σκεφτεί τη διατήρηση της φλοιώδους-μυϊκής οδού προς αυτό το άκρο. Εάν μια παρόμοια στοχευμένη απαγωγή συμβεί σε όλα τα άκρα κατά τη διάρκεια της επώδυνης διέγερσης, τότε οι κινητικές διαταραχές του ασθενούς είναι ελάχιστες. Έτσι, η απαγωγή ενός άκρου είναι ένα σημάδι σχετικής διατήρησης του κινητικού συστήματος. Αντίθετα, εάν σε απόκριση στον ερεθισμό των άκρων ένας ασθενής σε κώμα παίρνει στερεοτυπικές στάσεις, αυτό υποδηλώνει σοβαρή αμφοτερόπλευρη βλάβη στα πυραμιδικά συστήματα.
• Η ανίχνευση ενός αντανακλαστικού σύλληψης κατά την διέγερση της παλαμιαίας επιφάνειας του χεριού υποδηλώνει βλάβη στον αντίθετο μετωπιαίο λοβό.
• Το φαινόμενο της αντίθετης εγκράτειας με την εμφάνιση αντίστασης στις παθητικές κινήσεις των άκρων είναι χαρακτηριστικό της διάχυτης βλάβης στα πρόσθια μέρη του εγκεφάλου λόγω μιας μεταβολικής, αγγειακής ή ατροφικής παθολογικής διαδικασίας.
• Ο φυσιολογικός μυϊκός τόνος και η διατήρηση των βαθιών αντανακλαστικών υποδηλώνουν την ακεραιότητα του φλοιού και της κορτικονωτιαίας οδού. Ασυμμετρία του μυϊκού τόνου και των αντανακλαστικών παρατηρείται με υπερσκηνιδιακή εντόπιση της βλάβης· δεν είναι χαρακτηριστικό του μεταβολικού κώματος. Η συμμετρική μείωση του μυϊκού τόνου και η καταστολή των βαθιών αντανακλαστικών είναι τυπικές του μεταβολικού κώματος. Η αλλαγή του μυϊκού τόνου και των αντανακλαστικών παρατηρείται συνήθως σε επιληπτικές κρίσεις και ψυχιατρική παθολογία.

Τα αντανακλαστικά του εγκεφαλικού στελέχους παίζουν σημαντικό ρόλο στην αξιολόγηση του εγκεφαλικού κώματος και αντανακλούν τον βαθμό διατήρησης των πυρήνων των κρανιακών νεύρων (ενώ τα βαθιά αντανακλαστικά στα άκρα είναι νωτιαία αντανακλαστικά, επομένως η διαγνωστική τους αξία σε ασθενείς σε κώμα είναι περιορισμένη). Τα μειωμένα αντανακλαστικά του εγκεφαλικού στελέχους πιθανότατα υποδεικνύουν ότι η καταστολή της συνείδησης σχετίζεται με δυσλειτουργία του ανιόντος ενεργοποιητικού συστήματος του δικτυωτού σχηματισμού του εγκεφαλικού στελέχους. Αντίθετα, η διατήρηση των αντανακλαστικών του εγκεφαλικού στελέχους υποδηλώνει την ακέραια των δομών του εγκεφαλικού στελέχους (το κώμα πιθανότατα σχετίζεται με εκτεταμένη αμφοτερόπλευρη βλάβη στα εγκεφαλικά ημισφαίρια). Για την αξιολόγηση της λειτουργίας του εγκεφαλικού στελέχους, εξετάζονται κυρίως οι αντιδράσεις της κόρης, το αντανακλαστικό του κερατοειδούς και οι κινήσεις των ματιών.

• Αξιολογούνται το μέγεθος και το σχήμα των μαθητών, καθώς και οι άμεσες και συναινετικές αντιδράσεις τους στο φως.
• Η μονομερής διαστολή της κόρης χωρίς αντίδραση στο φως σε ασθενή σε κώμα (κόρη Hutchinson) υποδηλώνει συχνότερα συμπίεση του οφθαλμοκινητικού νεύρου ως αποτέλεσμα κροταφοκήλης, ειδικά εάν η διαστολή της κόρης συνδυάζεται με προς τα κάτω και προς τα έξω απόκλιση του βολβού του ματιού. Λιγότερο συχνά, διαστολή της κόρης που δεν αντιδρά στο φως παρατηρείται σε περιπτώσεις βλάβης ή συμπίεσης του ίδιου του μεσεγκεφάλου.
• Οι διμερείς κόρες με εντοπισμένη όραση με ασθενή αντίδραση στο φως (σε αυτή την περίπτωση, χρησιμοποιείται μεγεθυντικός φακός για την αξιολόγηση των αντιδράσεων των μαθητών) υποδεικνύουν βλάβη στο οπίσθιο τμήμα του γεφυρού με φθίνουσες συμπαθητικές οδούς που διέρχονται από αυτήν την περιοχή (η συμπαθητική εννεύρωση των μαθητών χάνεται και η παρασυμπαθητική εννεύρωση αρχίζει να κυριαρχεί, καθώς οι πυρήνες Edinger-Westphal παραμένουν άθικτοι).
• Η αμφοτερόπλευρη σταθερή μυδρίαση (ευρείες ενεργές κόρες με διάμετρο 4-6 mm) παρατηρείται σε σοβαρή βλάβη στον μεσεγκέφαλο με καταστροφή των παρασυμπαθητικών πυρήνων του οφθαλμοκινητικού νεύρου, καθώς και σε αλλαντίαση και δηλητηρίαση με ατροπίνη, κοκαΐνη και μανιτάρια.
• Η απόκριση της κόρης στο φως μπορεί να χρησιμεύσει ως ένδειξη για τον προσδιορισμό της αιτίας του κώματος. Σε μεταβολικές διαταραχές, η απόκριση της κόρης στο φως σε έναν ασθενή σε κώμα επιμένει συχνότερα για μεγάλο χρονικό διάστημα, ακόμη και απουσία όλων των άλλων νευρολογικών αντιδράσεων (εκτός από την υποξική εγκεφαλοπάθεια και τη δηλητηρίαση με αντιχολινεργικά φάρμακα), ενώ σε εστιακές εγκεφαλικές βλάβες εξαφανίζονται νωρίς. Για παράδειγμα, σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλικό τραύμα, παρατηρείται σχεδόν πάντα μια εξασθενημένη απόκριση της κόρης στο φως και δεν υποδηλώνει κακή πρόγνωση.
• Η διατήρηση των αποκρίσεων της κόρης αποτελεί ένδειξη της ακεραιότητας του μεσεγκεφάλου. Οι ίσες κόρες που αντιδρούν στο φως υποδηλώνουν τοξικό/μεταβολικό κώμα, με ορισμένες εξαιρέσεις. Οι μεταβολικές αιτίες της σταθερής μυδρίασης περιλαμβάνουν την υποξική εγκεφαλοπάθεια και τη δηλητηρίαση με αντιχολινεργικά (ατροπίνη) ή αλλαντική τοξίνη. Η φαρμακευτική δηλητηρίαση, καθώς και η χρήση ναρκωτικών αναλγητικών ή πιλοκαρπίνης, προκαλούν συστολή των κορών (μύση) με ασθενή αντίδραση στο φως, η οποία μερικές φορές μπορεί να ανιχνευθεί μόνο με μεγεθυντικό φακό.
• Δίνεται προσοχή στο κλείσιμο των βλεφάρων (δηλαδή, στη διατήρηση των συνδέσεων μεταξύ των ζευγών V και VII κρανιακών νεύρων) και στη συμμετρία των αντανακλαστικών του κερατοειδούς. Τα αντανακλαστικά του κερατοειδούς χαρακτηρίζονται από διαφορετικό πρότυπο από τις αντιδράσεις της κόρης στο φως: σε περίπτωση δηλητηρίασης με φάρμακα που καταστέλλουν το κεντρικό νευρικό σύστημα, το αντανακλαστικό του κερατοειδούς μειώνεται ή εξαφανίζεται αρκετά νωρίς, ενώ σε κώμα που προκαλείται από τραυματική εγκεφαλική βλάβη, αντίθετα, η εξαφάνιση του αντανακλαστικού του κερατοειδούς υποδηλώνει τη σοβαρότητα της βλάβης και αποτελεί δυσμενές προγνωστικό σημάδι. Έτσι, η διατήρηση των αντιδράσεων της κόρης σε έναν ασθενή σε βαθύ κώμα απουσία αντανακλαστικών του κερατοειδούς και κινήσεων των ματιών μας επιτρέπει να υποψιαστούμε μια μεταβολική διαταραχή (για παράδειγμα, υπογλυκαιμία ) ή δηλητηρίαση με φάρμακα (ιδιαίτερα, βαρβιτουρικά).
• Αξιολόγηση της θέσης και των κινήσεων των βολβών των ματιών. Όταν τα βλέφαρα ενός ασθενούς σε κώμα ανασηκώνονται, πέφτουν αργά. Εάν τα βλέφαρα δεν κλείσουν εντελώς από τη μία πλευρά, είναι πιθανό να υποθέσουμε βλάβη στο προσωπικό νεύρο (πυρηνική βλάβη σε αυτή την πλευρά ή υπερπυρηνική βλάβη στην αντίθετη πλευρά). Εάν ο ασθενής δεν βρίσκεται σε κώμα, αλλά σε υστερική κρίση, τότε υπάρχει αντίσταση όταν τα μάτια ανοίγουν παθητικά. Η διατήρηση του ανοιγοκλεισίματος των ματιών σε έναν ασθενή σε κώμα υποδηλώνει τη λειτουργία του δικτυωτού σχηματισμού της γέφυρας. Μετά το άνοιγμα των βλεφάρων, αξιολογούνται η θέση των βολβών των ματιών και οι αυθόρμητες κινήσεις των ματιών. Σε υγιείς ανθρώπους, οι άξονες των βολβών των ματιών είναι παράλληλοι στην κατάσταση εγρήγορσης και σε κατάσταση υπνηλίας, εμφανίζεται απόκλιση των βολβών των ματιών. Σε ασθενείς σε κώμα, οι βολβοί των ματιών μπορεί να καταλαμβάνουν μια θέση κατά μήκος της μέσης γραμμής, να αποκλίνουν κατά μήκος του οριζόντιου ή κάθετου άξονα ή να εκτρέπονται πάνω/κάτω ή στο πλάι.
• Η επίμονη συναινετική απόκλιση των ματιών προς τα πλάγια μπορεί να υποδηλώνει βλάβη στο ομόπλευρο ημισφαίριο ή την ετερόπλευρη περιοχή της γέφυρας. Όταν ο μετωπιαίος λοβός του εγκεφαλικού ημισφαιρίου έχει υποστεί βλάβη (το μετωπιαίο κέντρο του οριζόντιου βλέμματος), τα μάτια "κοιτάζουν" προς τη βλάβη, "απομακρυνόμενα" από τα παράλυτα άκρα. Οι αντανακλαστικές κινήσεις των ματιών διατηρούνται (δηλαδή, η απόκλιση των ματιών σε περίπτωση βλάβης στον μετωπιαίο λοβό μπορεί να ξεπεραστεί με απότομη στροφή του κεφαλιού - διατηρείται το φαινόμενο των "ματιών της κούκλας"). Όταν το οριζόντιο κέντρο βλέμματος στο καλύπτρα της γέφυρας έχει υποστεί βλάβη, τα μάτια, αντίθετα, "απομακρύνονται" από τη βλάβη και "κοιτάζουν" τα παράλυτα άκρα. Δεν είναι δυνατόν να ξεπεραστεί η απόκλιση των ματιών με στροφή του κεφαλιού λόγω της καταστολής του αιθουσαίου-οφθαλμικού αντανακλαστικού (το φαινόμενο των "ματιών της κούκλας" απουσιάζει). Υπάρχει μόνο μία εξαίρεση στον κανόνα ότι οι υπερσκηνιδιακές αλλοιώσεις προκαλούν την απόκλιση των ματιών προς το σημείο της καταστροφής: με αιμορραγία στα μεσαία τμήματα του θαλάμου, μπορεί να εμφανιστεί μια «λανθασμένη» απόκλιση του βλέμματος - τα μάτια «γυρίζουν μακριά» από τον προσβεβλημένο θάλαμο και «κοιτάζουν» τα παραλυμένα άκρα.
• Η απόκλιση των βολβών των ματιών προς τα κάτω σε συνδυασμό με παραβίαση της σύγκλισής τους παρατηρείται σε περιπτώσεις βλάβης στον θάλαμο ή την προτεκτινική περιοχή του μεσεγκεφάλου. Μπορεί να συνδυαστεί με μη ανταπόκριση της κόρης (σύνδρομο Parinaud). Συνήθως εμφανίζεται σε μεταβολικό κώμα (ειδικά σε περιπτώσεις δηλητηρίασης από βαρβιτουρικά).
• Η απόκλιση των βολβών των ματιών κατά μήκος του κατακόρυφου ή οριζόντιου άξονα ή η προς τα πάνω/κάτω ή πλευρική απόκλιση και των δύο βολβών, συνήθως υποδηλώνει εστιακή βλάβη του εγκεφάλου.
• Η προς τα μέσα απόκλιση του ενός βολβού του ματιού εμφανίζεται με παράλυση του πλάγιου ορθού μυός του ματιού και υποδηλώνει βλάβη στο απαγωγό νεύρο (πιθανότατα στην περιοχή του πυρήνα του στη γέφυρα). Η προς τα μέσα απόκλιση και των δύο βολβών του ματιού αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα αμφοτερόπλευρης βλάβης στα απαγωγά νεύρα ως σύμπτωμα κατά την ενδοκρανιακή υπέρταση. Η προς τα έξω απόκλιση του ενός βολβού του ματιού υποδηλώνει βλάβη στον έσω ορθό μυ του ματιού με ανεπάρκεια της λειτουργίας του πυρήνα του οφθαλμοκινητικού νεύρου.
• Η κατακόρυφη απόκλιση των ματιών με απόκλιση του βολβού προς τα κάτω και προς τα μέσα στην πάσχουσα πλευρά και προς τα πάνω και προς τα έξω στην αντίθετη πλευρά (σύμπτωμα Hertwig-Magendie) είναι χαρακτηριστικό της παραβίασης των αιθουσαίων συνδέσεων με την έσω διαμήκη δέσμη. Αυτό το σύμπτωμα παρατηρείται σε όγκους του οπίσθιου κρανιακού βόθρου ή σε κυκλοφορικές διαταραχές στην περιοχή του εγκεφαλικού στελέχους και της παρεγκεφαλίδας, καθώς και στον εντοπισμό του όγκου στα παρεγκεφαλιδικά ημισφαίρια με πίεση στην οροφή του μεσεγκεφάλου.
• Η συνεχής τονική προς τα κάτω απόκλιση των ματιών (φαινόμενο της δύσης του ηλίου) εμφανίζεται συχνότερα σε υδροκέφαλο με διαστολή της τρίτης κοιλίας.
• Αυθόρμητες κινήσεις των ματιών. «Πλοηγικές» κινήσεις των ματιών στην οριζόντια κατεύθυνση παρατηρούνται μερικές φορές σε ήπιο κώμα· δεν έχουν ιδιαίτερη σημασία για την τοπική διάγνωση. Η εμφάνισή τους υποδηλώνει τη διατήρηση των δομών του εγκεφαλικού στελέχους (πυρήνες του τρίτου ζεύγους κρανιακών νεύρων και της έσω διαμήκους δέσμης). Ο φυσιολογικός νυσταγμός δεν είναι τυπικός για ασθενείς σε κώμα, καθώς στο κώμα η αλληλεπίδραση μεταξύ της κοχλιοαιθουσαίας συσκευής του εγκεφαλικού στελέχους (σχηματισμός της αργής φάσης του νυσταγμού) και των εγκεφαλικών ημισφαιρίων (σχηματισμός της γρήγορης φάσης του νυσταγμού), η οποία είναι απαραίτητη για την ανάπτυξή του, διαταράσσεται και απουσιάζει η εκούσια στερέωση του βλέμματος.
• Οι αντανακλαστικές κινήσεις των βολβών των ματιών (οφθαλμοκεφαλικό ή αιθουσαίο-οφθαλμικό αντανακλαστικό) προκαλούνται από οδούς που διαπερνούν το εγκεφαλικό στέλεχος, επομένως η αναστολή αυτών των αντιδράσεων υποδηλώνει βλάβη στις δομές του εγκεφαλικού στελέχους. Οι αντανακλαστικές κινήσεις των βολβών των ματιών προκαλούν τη δοκιμασία του «ματιού της κούκλας» και, λιγότερο συχνά, τη δοκιμασία του κρύου (εισαγωγή κρύου νερού στον έξω ακουστικό πόρο).

Τα μηνιγγικά σημεία (ιδιαίτερα η αυχενική δυσκαμψία) μπορεί να αποτελούν ένδειξη μηνιγγίτιδας, εγκεφαλικής βλάβης ή υπαραχνοειδούς αιμορραγίας. Δεν θα πρέπει να εξετάζονται εάν υπάρχει υποψία για κάταγμα της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.