Επιπλοκές της μηνιγγίτιδας

Η φλεγμονή των μηνίγγων, ειδικά σε σοβαρές μορφές, μπορεί να έχει μακροπρόθεσμες συνέπειες και να είναι απειλητική για τη ζωή, ενώ πολλές επιπλοκές της μηνιγγίτιδας είναι μη αναστρέψιμες και οδηγούν σε αναπηρία. [ 1 ]

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με στοιχεία του ΠΟΥ που βασίζονται σε έρευνα, η πλειονότητα των ασθενών (70%) με βακτηριακή μηνιγγίτιδα εμφανίζουν υδροκέφαλο και οι σοβαρές διαταραχές που προκύπτουν εμφανίζονται σε σχεδόν το 90% των ασθενών.

Σημειώνεται επίσης ότι η ανάπτυξη νευρολογικών επιπλοκών εμφανίζεται συχνότερα με μηνιγγίτιδα βακτηριακής αιτιολογίας. Με βλάβη στις μήνιγγες από βακτήρια Streptococcus pneumonia και ανάπτυξη πνευμονιοκοκκικής μηνιγγίτιδας, η θνησιμότητα φτάνει το 20% και επιπλοκές όπως εγκεφαλική βλάβη, παράλυση και μαθησιακές δυσκολίες παρατηρούνται στο 25-50% των επιζώντων ασθενών.

Στα παιδιά, η απώλεια ακοής αποτελεί επιπλοκή μετά από πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα σε ποσοστό 14-32% των περιπτώσεων. Αυτή η επιπλοκή παρατηρείται, κατά μέσο όρο, στο 13,5% των ασθενών με μηνιγγιτιδοφλεγμονή των μηνίγγων και στο 20% των περιπτώσεων μηνιγγίτιδας που προκαλείται από Haemophilus influenzae.

Αιτίες επιπλοκές της μηνιγγίτιδας

Οι λοιμωξιολόγοι και οι νευρολόγοι συνδέουν τις αιτίες ανάπτυξης επιπλοκών μηνιγγίτιδας με τη δυσλειτουργία των κυττάρων (συμπεριλαμβανομένων των νευρώνων) όταν αυτά έχουν υποστεί βλάβη από τοξίνες και αντισώματα που κυκλοφορούν στο αίμα των μηνιγγιτιδόκοκκων (Neisseria meningitidis), των πνευμονιόκοκκων (Streptococcus pneumoniae), των στρεπτόκοκκων Streptococcus agalactiae ομάδας Β, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, εντεροϊών της οικογένειας Picornaviridae, ιών Coxsackie και ECHO, Paramyxoviridae, απλού έρπητα, ανεμοβλογιάς ζωστήρα. [ 2 ]

Ξεπερνώντας τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό, μπορούν να διεισδύσουν όχι μόνο στις μεμβράνες του εγκεφάλου και στον υποαραχνοειδή χώρο, αλλά και στο παρέγχυμά του.

Επιπλέον, μια πιο επιθετική αντίδραση των ανοσοκυττάρων της μικρογλοίας και της σκληράς μήνιγγας παίζει κάποιο ρόλο στην αλλοίωση των νευρώνων κατά την εισβολή της λοίμωξης και της φλεγμονώδους διαδικασίας που προκαλεί: τα αντισώματα (IgG και IgM) που παράγονται για την καταστροφή βακτηρίων ή ιών μπορούν να ενισχύσουν την χυμική ενδορραχιαία (υπορραχιαία) ανοσοαπόκριση, οδηγώντας σε κυτταρική βλάβη και στην ανάπτυξη διαφόρων ψυχονευρολογικών συνεπειών. [ 3 ]

Παράγοντες κινδύνου

Οι ακόλουθοι βασικοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη σοβαρών επιπλοκών της μηνιγγίτιδας σημειώνονται:

• γήρας και παιδική ηλικία (ειδικά το πρώτο έτος της ζωής) ·
• καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας
• σοβαρή μορφή μηνιγγίτιδας, ιδιαίτερα πυώδους.
• ταχεία κλινική πορεία της νόσου.
• μακρά προδρομική περίοδος της φλεγμονώδους διαδικασίας.
• μειωμένη συνείδηση κατά τις πρώτες εκδηλώσεις της νόσου.
• καθυστερημένη ανίχνευση της νόσου λόγω καθυστερήσεων στην αναζήτηση ιατρικής βοήθειας·
• άκαιρη ή ανεπαρκής θεραπεία του συνδρόμου εμπύρετης δηλητηρίασης και της ίδιας της μηνιγγίτιδας – με καθυστερημένη έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας.

Παθογένεση

Ο μηχανισμός βλάβης των εγκεφαλικών δομών και του κεντρικού νευρικού συστήματος, δηλαδή η παθογένεση της ανάπτυξης επιπλοκών στη φλεγμονή των μαλακών μεμβρανών του εγκεφάλου βακτηριακής και ιικής προέλευσης, εξετάζεται στις δημοσιεύσεις:

• Οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα
• Φυματίωση των μηνίγγων (φυματιώδης μηνιγγίτιδα)
• Ιογενής μηνιγγίτιδα
• Εντεροϊική μηνιγγίτιδα
• Ορώδης μηνιγγίτιδα
• Πυώδης μηνιγγίτιδα

Για παράδειγμα, ο μηχανισμός συσσώρευσης εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) στις κοιλίες του εγκεφάλου (υδροκέφαλος) στη βακτηριακή –συμπεριλαμβανομένης της φυματιώδους– μηνιγγίτιδας εξηγείται από το γεγονός ότι η εκροή του ΕΝΥ μετά την έξοδό του από την τέταρτη κοιλία του εγκεφάλου παρεμποδίζεται από την απόφραξη των λαχνών της αραχνοειδούς (αραχνοειδούς) μεμβράνης του εγκεφάλου από το εξίδρωμα στα διάμεσα και πλάγια ανοίγματα (ανοίγματα Magendie και Luschka) του υποαραχνοειδούς χώρου.

Και ο υδροκέφαλος, το οίδημα και οι εστιακές πυώδεις διηθήσεις του εγκεφαλικού ιστού οδηγούν στη νέκρωση τους και προκαλούν πονοκεφάλους, προβλήματα όρασης και μνήμης, σπασμούς, μειωμένο συντονισμό κ.λπ.

Συμπτώματα επιπλοκές της μηνιγγίτιδας

Σε περίπτωση επιπλοκών της μηνιγγίτιδας, εμφανίζονται συμπτώματα που προκαλούνται από τη φύση, την εντόπιση και τον βαθμό βλάβης στα κύτταρα των μεμβρανών και της εγκεφαλικής ουσίας - μετά την εξαφάνιση της οξείας φλεγμονής και των συμπτωμάτων του μηνιγγικού συνδρόμου. Αν και τα πρώτα σημάδια ότι η ασθένεια θα προκαλέσει επιπλοκές και μακροπρόθεσμες συνέπειες μπορεί να εμφανιστούν κατά την οξεία φάση. Αυτά είναι το βάρος στο κεφάλι και η ανεπαρκώς ανακουφισμένη κεφαλαλγία, καθώς και η αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση (ενδοκρανιακή υπέρταση), η οποία εκδηλώνεται ως ναυτία και έμετος, κρίσεις εφίδρωσης, γενική αδυναμία, διπλωπία (διπλή όραση), θόλωση της συνείδησης και μπορεί να οδηγήσει στο σχηματισμό κήλης εγκεφάλου. [ 4 ]

Μία από τις κλινικές εκδηλώσεις της βακτηριακής μηνιγγίτιδας είναι οι σπασμοί, και όταν εμφανίζονται εντός των πρώτων τριών ημερών και είναι δύσκολο να κατασταλούν, ο ασθενής είναι πιθανό να εμφανίσει επίμονες νευρολογικές επιπλοκές.

Εκτός από τον υδροκέφαλο, πολυάριθμες συστηματικές και νευρολογικές επιπλοκές της βακτηριακής μηνιγγίτιδας, συμπεριλαμβανομένων των επιπλοκών της μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας και της πνευμονιοκοκκικής μηνιγγίτιδας, μπορούν να εκδηλωθούν ως:

• εγκεφαλικό οίδημα; [ 5 ]
• μειωμένος συντονισμός κινήσεων και ισορροπίας - σύνδρομο αιθουσαίας-αταξίας; [ 6 ]
• σπασμοί και επιληπτικές κρίσεις· [ 7 ]
• μερική ή πλήρης αισθητηριακή νευρική απώλεια ακοής που σχετίζεται με παράλυση του VIII ζεύγους κρανιακών νεύρων (n. vestibulocochlearis)· [ 8 ]
• επιδείνωση ή απώλεια της όρασης λόγω φλεγμονής του οπτικού νεύρου (II ζεύγος κρανιακών νεύρων – n. opticus)· [ 9 ]
• διαταραχές ομιλίας - βολβική δυσαρθρία; [ 10 ]
• προβλήματα με τη μνήμη και τη συγκέντρωση, που υποδηλώνουν γνωστική εξασθένηση· [ 11 ]
• ο σχηματισμός συλλογής μεταξύ της αραχνοειδούς και της σκληράς μήνιγγας - υποσκληρίδιο εμπύημα, [ 12 ] που μπορεί να οδηγήσει σε εγκεφαλικό απόστημα, [ 13 ] και σε μυκητιασική κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα - σε κρυπτοκόκκωμα· [ 14 ]
• η εξάπλωση της φλεγμονής στον εγκεφαλικό ιστό, που οδηγεί σε μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, η οποία συχνά προκαλεί μη αναστρέψιμη εγκεφαλική βλάβη·
• μηνιγγικό εγκεφαλικό κώμα.

Οι επιπλοκές της φυματιώδους μηνιγγίτιδας περιλαμβάνουν βασική συμφυτική ή οπτικοχιασματική αραχνοειδίτιδα με επιληπτικές κρίσεις και οπτική βλάβη λόγω βλάβης στο οπτικό νεύρο και τις μεμβράνες του· σχηματισμό κοκκιωματώδους σχηματισμού που μοιάζει με όγκο στον εγκέφαλο – μηνιγγικό φυματίωμα· αρτηρίτιδα (φλεγμονή των τοιχωμάτων) μικρών ή μεγάλων αγγείων. [ 15 ] Όπως εξηγούν οι γιατροί, εκτεταμένες αγγειακές επιπλοκές σε ασθενείς με μηνιγγική βλάβη από Mycobacterium tuberculosis εμφανίζονται ως αποτέλεσμα εγκεφαλικού εμφράγματος (όπως ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο) στην περιοχή των μέσων εγκεφαλικών και βασικών αρτηριών, του εγκεφαλικού στελέχους και της παρεγκεφαλίδας. Οι συνέπειές τους εκδηλώνονται με νευρολογικές διαταραχές, οι οποίες μπορεί να μειωθούν με την πάροδο του χρόνου.

Αν και η ανάπτυξη εγκεφαλικής υπέρτασης με φλεγμονή των μηνίγγων ιογενούς προέλευσης είναι λιγότερο συχνή από ό,τι με βακτηριακή λοίμωξη, επιπλοκές της ιογενούς μηνιγγίτιδας με τη μορφή υδροκεφαλίας και εγκεφαλικού οιδήματος μπορεί να εμφανιστούν κατά την οξεία φάση της νόσου. Αλλά καθώς η κατάσταση βελτιώνεται, οι κίνδυνοι μακροπρόθεσμων συνεπειών μειώνονται επίσης, αλλά εξακολουθούν να αναπτύσσονται. Και αυτές είναι η μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, η εγκεφαλίτιδα του εγκεφαλικού στελέχους, η φλεγμονή του μυοκαρδίου (καρδιακός μυς), η χαλαρή παράλυση και η μυϊκή αδυναμία, οι παροξυσμικοί πονοκέφαλοι, οι διαταραχές ύπνου και μνήμης, η ήπια γνωστική εξασθένηση.

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι κύριες επιπλοκές της πυώδους μηνιγγίτιδας [ 16 ], [ 17 ] περιλαμβάνουν:

• υδροκέφαλο και εγκεφαλικό οίδημα.
• βλάβη στα κρανιακά νεύρα με μερική παράλυση (πάρεση) των άκρων, διαταραχή ομιλίας, μειωμένη αντίληψη οπτικών σημάτων.
• ανάπτυξη φλεγμονής των τοιχωμάτων των κοιλιών του εγκεφάλου – κοιλιίτιδα [ 18 ]
• εγκεφαλική αγγειακή θρόμβωση και εγκεφαλικό έμφραγμα.
• εμπύημα και αποστήματα του εγκεφάλου.
• εγκεφαλική ατροφία;
• σηψαιμία και σήψη με ταχεία ανάπτυξη σηπτικού σοκ και συνδρόμου DIC σε παιδιά (διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη).

Εκτός από την αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, την ανάπτυξη υδροκεφαλικών και σπασμωδικών συνδρόμων, οι επιπλοκές της ορώδους μηνιγγίτιδας περιλαμβάνουν οπτική νευρίτιδα.

Χαρακτηρίζοντας τις επιπλοκές της μηνιγγίτιδας στα παιδιά, οι γιατροί και οι ερευνητές σημειώνουν ότι στα νεογνά οδηγεί σε σοβαρές συνέπειες σε περίπου 20-50% των περιπτώσεων. Οι πιο συχνές επιπλοκές είναι ο υδροκέφαλος, η απώλεια ακοής και όρασης, οι παρατεταμένες κρίσεις, η επιληψία, η αναστολή της ψυχοκινητικής ανάπτυξης και η δυσλειτουργία των εγκεφαλικών δομών.

Σε μεγαλύτερα παιδιά, στο πλαίσιο εγκεφαλικού οιδήματος και υδρακεφίας (που μπορεί να εμφανιστούν κατά την έναρξη της νόσου ή αρκετές εβδομάδες μετά τη διάγνωση της βακτηριακής μηνιγγίτιδας), είναι πιθανές δυσλειτουργίες της λεκτικής συσκευής λόγω βλάβης των κρανιακών νεύρων και εστιακού νευρολογικού ελλείμματος· ημιπάρεση, νοητικές αλλαγές και μειωμένες γνωστικές λειτουργίες. [ 19 ]

Διαγνωστικά επιπλοκές της μηνιγγίτιδας

Γιατροί διαφόρων ειδικοτήτων συμμετέχουν στη διάγνωση των επιπλοκών της μηνιγγίτιδας, αλλά η μελέτη της νευροψυχιατρικής σφαίρας κάθε ασθενούς είναι υποχρεωτική. [ 20 ]

Οι βασικές εξετάσεις περιλαμβάνουν εξετάσεις αίματος – γενικές, βιοχημικές, επίπεδα αντισωμάτων, ανάλυση εγκεφαλονωτιαίου υγρού.

Με τη βοήθεια υπολογιστικής ή/και μαγνητικής τομογραφίας (MRI) εγκεφάλου, πραγματοποιείται ενόργανη διάγνωση επιπλοκών μηνιγγίτιδας οποιασδήποτε αιτιολογίας. Χρησιμοποιούνται επίσης υπερηχοεγκεφαλογράφημα και ηλεκτροεγκεφαλογράφημα με υπερήχους, σε περίπτωση προβλημάτων ακοής,τυμπανομετρία και ηλεκτροκοχλιογραφία κ.λπ.

Διαφορική διάγνωση

Μπορεί να απαιτείται διαφορική διάγνωση, ιδίως για τον εντοπισμό άλλων παθογενετικών παραγόντων των υπαρχόντων συμπτωμάτων, για παράδειγμα, εγκεφαλικών όγκων.

Θεραπεία επιπλοκές της μηνιγγίτιδας

Παρά το υψηλό ποσοστό θνησιμότητας, η επαρκής θεραπεία των συστηματικών και νευρολογικών επιπλοκών και η επιθετική αντιμικροβιακή θεραπεία στη θεραπεία της μηνιγγίτιδας είναι απαραίτητες για τη βελτίωση των θεραπευτικών αποτελεσμάτων.

Έτσι, στη θεραπεία του εγκεφαλικού οιδήματος είναι απαραίτητο να: παρακολουθείται η αναπνευστική λειτουργία και η ενδοκρανιακή πίεση, να ελέγχεται ο υπεραερισμός των πνευμόνων και να χορηγείται ένα διάλυμα

Οσμωτικό διουρητικό (μαννιτόλη) και ενδοφλέβιες ενέσεις κορτικοστεροειδών. Το εκτεταμένο εγκεφαλικό οίδημα μπορεί επίσης να αντιμετωπιστεί χειρουργικά με παροχέτευση των εγκεφαλικών κοιλιών (αποσυμπιεστική κρανιοτομή).

Η θεραπεία του ήπιου υδροκεφάλου μπορεί να περιλαμβάνει φαρμακευτική θεραπεία με διουρητικά και στεροειδή, αλλά στην αποφρακτική του μορφή, χρησιμοποιείται παροχέτευση εγκεφαλονωτιαίου υγρού, η οποία μπορεί να γίνει με προσωρινή ή μόνιμη τοποθέτηση κοιλιακής (κοιλιοπεριτοναϊκής) παράκαμψης ή με ενδοσκοπική κοιλιοστομία της τρίτης κοιλίας.

Εάν η κοιλότητα του εγκεφαλικού αποστήματος είναι χειρουργικά προσβάσιμη, τότε παροχετεύεται.

Για επίμονες κρίσεις, χρησιμοποιούνται αντισπασμωδικά - αντιεπιληπτικά φάρμακα (καρβαμαζεπίνη, φαινυτοΐνη, γκαμπαπεντίνη, κ.λπ.).

Οι διαταραχές ομιλίας αντιμετωπίζονται από λογοθεραπευτές. Επιπλέον, χρησιμοποιούνται νοοτροπικά για τη θεραπεία της βολβικής δυσαρθρίας - φάρμακα που είναι νευρομεταβολικά διεγερτικά: Piracetam, Ceriton, Finlepsin, κ.λπ.

Τα κοχλιακά εμφυτεύματα χρησιμοποιούνται για τη βελτίωση της ακοής, τα οποία εισάγονται στα αυτιά. [ 21 ]

Πρόληψη

Για την πρόληψη νευρολογικών επιπλοκών της βακτηριακής μηνιγγίτιδας, η πιο αποτελεσματική είναι η πρωτογενής πρόληψη λοιμώξεων: επιδημική επιτήρηση και εμβολιασμός παιδιών κατά των μηνιγγιτιδόκοκκων των οροομάδων Α και C, Haemophilus influenzae, εμβολιασμός κατά της πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης, εμβολιασμός κατά της μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης.

Πρόβλεψη

Είναι δύσκολο να προβλεφθεί η έκβαση των συστηματικών και νευρολογικών επιπλοκών της μηνιγγίτιδας οποιασδήποτε αιτιολογίας, δεδομένου του αρκετά υψηλού ποσοστού θνησιμότητας αυτής της νόσου - έως και 30%.