χρόνια μηνιγγίτιδα

Η χρόνια μηνιγγίτιδα είναι μια φλεγμονώδης νόσος που, σε αντίθεση με την οξεία μορφή, αναπτύσσεται σταδιακά σε διάστημα αρκετών εβδομάδων (μερικές φορές περισσότερο από ένα μήνα). Τα συμπτώματα της νόσου είναι παρόμοια με εκείνα της οξείας μηνιγγίτιδας: οι ασθενείς έχουν πονοκέφαλο, υψηλό πυρετό και μερικές φορές νευρολογικές διαταραχές. Υπάρχουν επίσης χαρακτηριστικές παθολογικές αλλαγές στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

Επιδημιολογία

Ένα από τα πιο έντονα κρούσματα μηνιγγίτιδας σημειώθηκε το 2009 στις επιδημικά επικίνδυνες ζώνες της Δυτικής Αφρικής - στην περιοχή της «ζώνης μηνιγγίτιδας» που βρίσκεται νότια της Σαχάρας, μεταξύ Σενεγάλης και Αιθιοπίας. Η αύξηση επηρέασε χώρες όπως η Νιγηρία, το Μάλι, ο Νίγηρας: καταγράφηκαν σχεδόν 15 χιλιάδες περιπτώσεις. Παρόμοια κρούσματα σε αυτές τις περιοχές συμβαίνουν τακτικά, περίπου κάθε 6 χρόνια, και ο αιτιολογικός παράγοντας της νόσου είναι τις περισσότερες φορές η μηνιγγιτιδοκοκκική λοίμωξη.

Η μηνιγγίτιδα, συμπεριλαμβανομένης της χρόνιας, χαρακτηρίζεται από μάλλον υψηλό κίνδυνο θανάτου. Οι επιπλοκές συχνά αναπτύσσονται, άμεσες και απομακρυσμένες.

Στις ευρωπαϊκές χώρες, η ασθένεια καταγράφεται πολύ λιγότερο συχνά - περίπου 1 περίπτωση ανά εκατό χιλιάδες του πληθυσμού. Τα παιδιά είναι πιο πιθανό να αρρωστήσουν (περίπου στο 85% των περιπτώσεων), αν και γενικά άτομα οποιασδήποτε ηλικίας μπορούν να αρρωστήσουν. Η μηνιγγίτιδα είναι ιδιαίτερα συχνή στα βρέφη.

Η παθολογία περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Ιπποκράτη. Τα πρώτα επισήμως καταγεγραμμένα κρούσματα μηνιγγίτιδας εμφανίστηκαν τον 19ο αιώνα στην Ελβετία, τη Βόρεια Αμερική, στη συνέχεια στην Αφρική και τη Ρωσία. Εκείνη την εποχή, η θνησιμότητα της νόσου ήταν μεγαλύτερη από 90%. Αυτός ο αριθμός μειώθηκε σημαντικά μόνο μετά την εφεύρεση και την εισαγωγή στην πράξη ενός συγκεκριμένου εμβολίου. Η ανακάλυψη αντιβιοτικών συνέβαλε επίσης στη μείωση της θνησιμότητας. Μέχρι τον 20ο αιώνα, τα ξεσπάσματα επιδημιών καταγράφονταν όλο και λιγότερο. Αλλά και τώρα, η οξεία και η χρόνια μηνιγγίτιδα θεωρούνται θανατηφόρες ασθένειες που απαιτούν άμεση διάγνωση και θεραπεία.

Αιτίες χρόνια μηνιγγίτιδα

[9]

ο αιτιολογικός παράγοντας της νόσου του Lyme (Borrelia Burgdorferi).

μυκητιασική λοίμωξη (συμπεριλαμβανομένων των Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti [1]

πρωτόζωα (για παράδειγμα, Toxoplasma gondii).

ιούς (ιδιαίτερα, εντεροϊοί).

Η χρόνια μηνιγγίτιδα διαγιγνώσκεται συχνά σε ασθενείς με HIV λοίμωξη, ειδικά στο πλαίσιο της προσθήκης βακτηριακής και μυκητιακής λοίμωξης. [2]Επιπλέον, η νόσος μπορεί να έχει μη λοιμώδη αιτιολογία. Έτσι, η χρόνια μηνιγγίτιδα εντοπίζεται μερικές φορές σε ασθενείς με σαρκοείδωση, [3]συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, [4]ρευματοειδή αρθρίτιδα, σύνδρομο Sjogren, νόσο Behcet, λέμφωμα, λευχαιμία.[5]

Η χρόνια μυκητιασική μηνιγγίτιδα μπορεί να αναπτυχθεί μετά από ένεση κορτικοστεροειδών φαρμάκων στον επισκληρίδιο χώρο κατά παράβαση των κανόνων της ασηψίας: τέτοιες ενέσεις εφαρμόζονται για την ανακούφιση του πόνου σε ασθενείς με ισχιαλγία. Σε αυτή την περίπτωση, τα σημάδια της νόσου εμφανίζονται για αρκετούς μήνες μετά την εισαγωγή.[6], [7]

Η εγκεφαλική ασπεργίλλωση εμφανίζεται στο 10-20% περίπου των ασθενών με διηθητική νόσο και είναι αποτέλεσμα αιματογενούς εξάπλωσης του οργανισμού ή άμεσης εξάπλωσης της ρινοκολπίτιδας.[8]

Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα άτομα διαγιγνώσκονται με χρόνια μηνιγγίτιδα, αλλά δεν διαπιστώνεται μόλυνση κατά τη διάρκεια των μελετών. Σε μια τέτοια κατάσταση, μιλάμε για ιδιοπαθή χρόνια μηνιγγίτιδα. Αξίζει να σημειωθεί ότι αυτός ο τύπος ασθένειας δεν ανταποκρίνεται καλά στη θεραπεία, αλλά συχνά υποχωρεί από μόνος του - εμφανίζεται αυτοίαση.

Παράγοντες κινδύνου

Προκλητικοί παράγοντες στην ανάπτυξη χρόνιας μηνιγγίτιδας μπορεί να είναι σχεδόν οποιαδήποτε μολυσματική παθολογία που προκαλεί φλεγμονώδη διαδικασία. Ένα εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα αυξάνει περαιτέρω τον κίνδυνο.

Ένα άτομο μπορεί να μολυνθεί από μια μολυσματική ασθένεια από έναν ασθενή ή έναν βακτηριοφορέα (φορέα ιού) - ένα εξωτερικά υγιές άτομο που είναι μεταδοτικό σε άλλους. Η μόλυνση μπορεί να μεταδοθεί με αερομεταφερόμενα σταγονίδια ή με οικιακή επαφή στις συνηθισμένες καθημερινές συνθήκες - για παράδειγμα, όταν χρησιμοποιείτε κοινά μαχαιροπίρουνα, φιλιά, καθώς και κατά τη διάρκεια της συμβίωσης (στρατόπεδο, στρατώνες, ξενώνας κ.λπ.).

Ο κίνδυνος εμφάνισης χρόνιας μηνιγγίτιδας αυξάνεται σημαντικά σε παιδιά με ανώριμη ανοσοπροστασία (βρεφική ηλικία), σε άτομα που ταξιδεύουν σε επιδημικά επικίνδυνες περιοχές, σε ασθενείς με καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας. Το κάπνισμα και η κατάχρηση αλκοόλ έχουν επίσης αρνητικές επιπτώσεις.

Παθογένεση

Στον παθογενετικό μηχανισμό ανάπτυξης της χρόνιας μηνιγγίτιδας πρωταγωνιστούν οι μολυσματικές-τοξικές διεργασίες. Οφείλονται σε μεγάλης κλίμακας βακτηριαιμία με έντονη αποσύνθεση βακτηρίων και απελευθέρωση τοξικών προϊόντων στο αίμα. Η έκθεση σε ενδοτοξίνες οφείλεται στην απελευθέρωση τοξινών από τα κυτταρικά τοιχώματα του παθογόνου, η οποία συνεπάγεται παραβίαση της αιμοδυναμικής, της μικροκυκλοφορίας, οδηγεί σε έντονες μεταβολικές διαταραχές: η ανεπάρκεια οξυγόνου και η οξέωση αυξάνονται σταδιακά, η υποκαλιαιμία επιδεινώνεται. Τα συστήματα πήξης και αντιπηκτικής αγωγής του αίματος υποφέρουν. Στο πρώτο στάδιο της παθολογικής διαδικασίας, παρατηρείται υπερπηκτικότητα με αύξηση του επιπέδου του ινωδογόνου και άλλων παραγόντων πήξης και στο δεύτερο στάδιο, το ινώδες πέφτει σε μικρά αγγεία και σχηματίζονται θρόμβοι αίματος. Με περαιτέρω μείωση του επιπέδου του ινωδογόνου στο αίμα, αυξάνεται η πιθανότητα αιμορραγιών, αιμορραγίας σε διάφορα όργανα και ιστούς του σώματος.

Η είσοδος του παθογόνου στις μεμβράνες του εγκεφάλου γίνεται η αρχή για την ανάπτυξη συμπτωμάτων και παθομορφολογικής εικόνας της χρόνιας μηνιγγίτιδας. Πρώτον, η φλεγμονώδης διαδικασία επηρεάζει την μαλακή και αραχνοειδή μεμβράνη, στη συνέχεια μπορεί να μετακινηθεί στην ουσία του εγκεφάλου. Ο τύπος της φλεγμονής είναι κυρίως ορώδης και αν αφεθεί χωρίς θεραπεία, μετατρέπεται σε πυώδη μορφή. Χαρακτηριστικό γνώρισμα της χρόνιας μηνιγγίτιδας είναι η σταδιακά αυξανόμενη βλάβη των ριζών της σπονδυλικής στήλης και των κρανιακών νεύρων.

Συμπτώματα χρόνια μηνιγγίτιδα

Τα κύρια συμπτώματα στη χρόνια μηνιγγίτιδα είναι επίμονος πόνος στο κεφάλι (πιθανώς σε συνδυασμό με ένταση των ινιακών μυών και υδροκεφαλία), ριζοπάθεια με νευροπάθεια του κρανιακού νεύρου, διαταραχές προσωπικότητας, διαταραχή μνήμης και νοητικής απόδοσης, καθώς και άλλες γνωστικές διαταραχές. Αυτές οι εκδηλώσεις μπορεί να συμβούν ταυτόχρονα ή χωριστά η μία από την άλλη.

Λόγω της διέγερσης των νευρικών απολήξεων των μεμβρανών του εγκεφάλου, ο έντονος πόνος στο κεφάλι συμπληρώνεται από πόνο στον αυχένα και την πλάτη. Μπορεί να αναπτυχθεί υδροκέφαλος και αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, που με τη σειρά του προκαλεί αυξημένο πονοκέφαλο, έμετο, απάθεια, υπνηλία και ευερεθιστότητα. Σημειώνεται οίδημα των οπτικών νεύρων, επιδείνωση της οπτικής λειτουργίας, πάρεση του βλέμματος προς τα πάνω. Μπορεί να υπάρχει βλάβη στο νεύρο του προσώπου.

Με την προσθήκη αγγειακών διαταραχών εμφανίζονται γνωστικά προβλήματα, διαταραχές συμπεριφοράς και σπασμοί. Μπορεί να αναπτυχθούν οξέα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια και μυελοπάθεια.

Με την ανάπτυξη της βασικής μηνιγγίτιδας στο φόντο της επιδείνωσης της όρασης, διαπιστώνεται αδυναμία των μιμικών μυών, επιδείνωση της ακοής και της όσφρησης, μειωμένη ευαισθησία, αδυναμία των μασητικών μυών.

Με την επιδείνωση της φλεγμονώδους διαδικασίας, μπορεί να αναπτυχθούν επιπλοκές με τη μορφή οιδήματος και διόγκωσης του εγκεφάλου, μολυσματικό-τοξικό σοκ με την ανάπτυξη DIC.

Πρώτα σημάδια

Δεδομένου ότι η χρόνια μηνιγγίτιδα εξελίσσεται αργά, τα πρώτα σημάδια παθολογίας δεν γίνονται αμέσως αισθητά. Η μολυσματική διαδικασία εκδηλώνεται με σταδιακή αύξηση της θερμοκρασίας, πονοκέφαλο, γενική αδυναμία, απώλεια όρεξης, καθώς και συμπτώματα φλεγμονώδους αντίδρασης έξω από το κεντρικό νευρικό σύστημα. Σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα, η θερμοκρασία του σώματος μπορεί να είναι εντός του φυσιολογικού εύρους.

Η χρόνια μηνιγγίτιδα πρέπει να αποκλειστεί πρώτα εάν ο ασθενής έχει επίμονο επίμονο πονοκέφαλο, υδροκέφαλο, προοδευτική γνωστική εξασθένηση, ριζικό σύνδρομο, κρανιακή νευροπάθεια. Με αυτά τα σημεία θα πρέπει να γίνει οσφυονωτιαία παρακέντηση ή τουλάχιστον να γίνει μαγνητική τομογραφία ή αξονική τομογραφία.

Τα πιο πιθανά αρχικά συμπτώματα της χρόνιας μηνιγγίτιδας είναι:

• αύξηση θερμοκρασίας (σταθερή απόδοση εντός 38-39 ° C).
• πονοκέφαλο;
• ψυχοκινητικές διαταραχές?
• επιδείνωση στο βάδισμα?
• διπλή όραση;
• σπασμωδικές συσπάσεις των μυών?
• οπτικά, ακουστικά, οσφρητικά προβλήματα.
• μηνιγγικά σημάδια ποικίλης έντασης.
• παραβιάσεις των μυών του προσώπου, των τενόντων και των περιοστικών αντανακλαστικών, η εμφάνιση σπαστικών θεμάτων και η παραπάρεση, σπάνια - παράλυση με υπερ ή υποαισθησία, διαταραχές συντονισμού.
• διαταραχές του φλοιού με τη μορφή ψυχικών διαταραχών, μερικής ή πλήρους αμνησίας, ακουστικών ή οπτικών παραισθήσεων, ευφορικών ή καταθλιπτικών καταστάσεων.

Τα συμπτώματα της χρόνιας μηνιγγίτιδας μπορεί να διαρκέσουν μήνες ή και χρόνια. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι ασθενείς μπορεί να παρατηρήσουν μια ορατή βελτίωση, μετά την οποία εμφανίζεται ξανά υποτροπή.

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι συνέπειες της χρόνιας μηνιγγίτιδας είναι σχεδόν αδύνατο να προβλεφθούν. Στις περισσότερες περιπτώσεις, αναπτύσσονται μακροπρόθεσμα και μπορούν να εκφραστούν στις ακόλουθες διαταραχές:

• νευρολογικές επιπλοκές: επιληψία, άνοια, εστιακά νευρολογικά ελαττώματα.
• συστηματικές επιπλοκές: ενδοκαρδίτιδα, θρόμβωση και θρομβοεμβολή, αρθρίτιδα.
• νευραλγία, παράλυση κρανιακών νεύρων, ετερόπλευρη ημιπάρεση, βλάβη στα όργανα της όρασης.
• απώλεια ακοής, ημικρανία.

Σε πολλές περιπτώσεις, η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών εξαρτάται τόσο από την υποκείμενη αιτία της χρόνιας μηνιγγίτιδας όσο και από την κατάσταση του ανοσοποιητικού συστήματος του ατόμου. Η μηνιγγίτιδα που προκαλείται από παρασιτική ή μυκητιασική λοίμωξη είναι πιο δύσκολο να θεραπευθεί και τείνει να αναπτυχθεί εκ νέου (ειδικά σε ασθενείς με HIV λοίμωξη). Η χρόνια μηνιγγίτιδα, η οποία αναπτύχθηκε με φόντο λευχαιμίας, λεμφώματος ή καρκίνου, έχει ιδιαίτερα δυσμενή πρόγνωση.

Διαγνωστικά χρόνια μηνιγγίτιδα

Εάν υπάρχει υποψία χρόνιας μηνιγγίτιδας, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί πλήρης αιματολογική εξέταση και να πραγματοποιηθεί σπονδυλική παρακέντηση για τη μελέτη του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (αν δεν υπάρχουν αντενδείξεις). Μετά την οσφυονωτιαία παρακέντηση, το αίμα εξετάζεται για να εκτιμηθεί το επίπεδο γλυκόζης.

Πρόσθετες δοκιμές:

• χημεία αίματος?
• προσδιορισμός του τύπου λευκοκυττάρων.
• πολιτισμική μελέτη αίματος με PCR.

Ελλείψει αντενδείξεων, η οσφυονωτιαία παρακέντηση πραγματοποιείται το συντομότερο δυνατό. Ένα δείγμα ΕΝΥ αποστέλλεται στο εργαστήριο: αυτή η διαδικασία είναι θεμελιώδης για τη διάγνωση της χρόνιας μηνιγγίτιδας. Το πρότυπο ορίζει:

• ο αριθμός των κυττάρων, πρωτεΐνη, γλυκόζη.
• Χρώση κατά Gram, καλλιέργεια, PCR.

Τα ακόλουθα σημάδια μπορεί να υποδηλώνουν την παρουσία μηνιγγίτιδας:

• αυξημένη πίεση?
• θολότητα του εγκεφαλονωτιαίου υγρού.
• αυξημένος αριθμός λευκοκυττάρων (κυρίως πολυμορφοπύρηνα ουδετερόφιλα).
• αυξημένα επίπεδα πρωτεΐνης?
• χαμηλή τιμή της αναλογίας της γλυκόζης στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό και το αίμα.

Άλλα βιολογικά υλικά, όπως δείγματα ούρων ή πτυέλων, μπορούν να συλλεχθούν για βακτηριακή καλλιέργεια.

Η ενόργανη διάγνωση μπορεί να περιλαμβάνει μαγνητικό συντονισμό και αξονική τομογραφία, βιοψία αλλοιωμένου δέρματος (με κρυπτόκοκκωση, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, νόσο του Lyme, τρυπανοσωμίαση) ή μεγεθυνμένους λεμφαδένες (με λέμφωμα, φυματίωση, σαρκοείδωση ή δευτερογενή λοίμωξη HIV).

Γίνεται ενδελεχής εξέταση από οφθαλμίατρο. Είναι δυνατό να εντοπιστούν ραγοειδίτιδα, ξηρή κερατοεπιπεφυκίτιδα, ιριδοκυκλίτιδα, επιδείνωση της οπτικής λειτουργίας λόγω υδροκεφαλίας.

Η γενική εξέταση αποκαλύπτει αφθώδη στοματίτιδα, υποπυονία ή ελκώδεις βλάβες - ιδιαίτερα, χαρακτηριστικές της νόσου του Behcet.

Η διόγκωση του ήπατος και της σπλήνας μπορεί να υποδηλώνει την παρουσία λεμφώματος, σαρκοείδωσης, φυματίωσης, βρουκέλλωσης. Επιπλέον, η χρόνια μηνιγγίτιδα μπορεί να υποψιαστεί εάν υπάρχουν πρόσθετες πηγές μόλυνσης με τη μορφή πυώδους μέσης ωτίτιδας, ιγμορίτιδας, χρόνιων πνευμονικών παθολογιών ή προκλητικών παραγόντων με τη μορφή ενδοπνευμονικής διαφυγής αίματος.

Είναι πολύ σημαντικό να συλλέγονται σωστά και πλήρως οι επιδημιολογικές πληροφορίες. Τα πιο σημαντικά αναμνηστικά δεδομένα είναι:

• η παρουσία φυματίωσης ή η επαφή με έναν ασθενή με φυματίωση.
• ταξίδια σε επιδημιολογικά δυσμενείς περιοχές·
• παρουσία καταστάσεων ανοσοανεπάρκειας ή απότομη εξασθένηση της ανοσίας.[10]

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται με διάφορους τύπους μηνιγγίτιδας (ιογενής, φυματιώδης, βορρελίωση, μυκητιακή, που προκαλείται από πρωτόζωα), καθώς και:

• με άσηπτη μηνιγγίτιδα που σχετίζεται με συστηματικές παθολογίες, νεοπλασματικές διεργασίες, χημειοθεραπεία.
• με ιογενή εγκεφαλίτιδα.
• με εγκεφαλικό απόστημα, υπαραχνοειδή αιμορραγία.
• με νεοβλαστώσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Κατά τη διάγνωση της χρόνιας μηνιγγίτιδας, βασίζονται στα αποτελέσματα μιας μελέτης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, καθώς και στις πληροφορίες που λαμβάνονται κατά την αιτιολογική διάγνωση (σπορά, αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης).[11]

Θεραπεία χρόνια μηνιγγίτιδα

Ανάλογα με την προέλευση της χρόνιας μηνιγγίτιδας, ο γιατρός συνταγογραφεί την κατάλληλη θεραπεία:

• εάν διαγνωστεί φυματίωση, σύφιλη, νόσος του Lyme ή άλλη βακτηριακή διαδικασία, συνταγογραφείται αντιβιοτική θεραπεία σύμφωνα με την ευαισθησία συγκεκριμένων μικροοργανισμών.
• εάν υπάρχει μυκητιασική λοίμωξη, συνταγογραφούνται αντιμυκητιασικοί παράγοντες, κυρίως Amphotericin B, Flucytosine, Fluconazole, Voriconazole (από το στόμα ή με ένεση).
• εάν διαγνωστεί η μη μολυσματική φύση της χρόνιας μηνιγγίτιδας - ειδικότερα, η σαρκοείδωση, το σύνδρομο Behçet - συνταγογραφούνται κορτικοστεροειδή ή ανοσοκατασταλτικά για μεγάλο χρονικό διάστημα.
• εάν εντοπιστούν καρκινικές μεταστάσεις στις μεμβράνες του εγκεφάλου, η ακτινοθεραπεία της περιοχής της κεφαλής και η χημειοθεραπεία συνδυάζονται.

Σε χρόνια μηνιγγίτιδα που προκαλείται από κρυπτόκοκκωση, η Αμφοτερικίνη Β συνταγογραφείται μαζί με Φλουκυτοσίνη ή Φλουκοναζόλη.

Επιπλέον, χρησιμοποιείται συμπτωματική θεραπεία: σύμφωνα με ενδείξεις, χρησιμοποιούνται αναλγητικά, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, διουρητικά και φάρμακα αποτοξίνωσης.[12]

Πρόληψη

Τα προληπτικά μέτρα για την πρόληψη της ανάπτυξης χρόνιας μηνιγγίτιδας περιλαμβάνουν τις ακόλουθες συστάσεις:

• συμμόρφωση με τους κανόνες προσωπικής υγιεινής ·
• αποφυγή στενής επαφής με άρρωστα άτομα·
• συμπερίληψη στη διατροφή τροφίμων πλούσιων σε βιταμίνες και μέταλλα.
• σε περιόδους αύξησης της εποχικής επίπτωσης, αποφυγή παραμονής σε πολυσύχναστες περιοχές (ειδικά σε εσωτερικούς χώρους)·
• πίνοντας μόνο βρασμένο ή εμφιαλωμένο νερό.
• τη χρήση θερμικά επεξεργασμένου κρέατος, γαλακτοκομικών και προϊόντων ψαριών·
• Αποφυγή κολύμβησης σε στάσιμα νερά.
• διεξαγωγή υγρού καθαρισμού οικιστικών χώρων τουλάχιστον 2-3 φορές την εβδομάδα.
• γενική σκλήρυνση του σώματος.
• αποφυγή στρες, υποθερμία.
• διατήρηση ενός ενεργού τρόπου ζωής, υποστήριξη της σωματικής δραστηριότητας.
• έγκαιρη θεραπεία διαφόρων ασθενειών, ειδικά μολυσματικής προέλευσης.
• διακοπή του καπνίσματος, κατανάλωση αλκοόλ και ναρκωτικών·
• άρνηση αυτοθεραπείας.

Σε πολλές περιπτώσεις, η χρόνια μηνιγγίτιδα μπορεί να προληφθεί με την έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία συστηματικών παθήσεων.