Γαστρικό και δωδεκαδακτυλικό έλκος - Διάγνωση

Θα πρέπει να υπάρχει υποψία για πεπτικό έλκος εάν ο ασθενής εμφανίσει πόνο που σχετίζεται με την πρόσληψη τροφής, σε συνδυασμό με ναυτία και έμετο, στην επιγάστρια, την πυλωροδωδεκαδακτυλική περιοχή ή στο δεξί και αριστερό υποχόνδριο.

Η κλινική εικόνα μπορεί να εξαρτάται από την εντόπιση του έλκους, το μέγεθος και το βάθος του, την εκκριτική λειτουργία του στομάχου και την ηλικία του ασθενούς. Θα πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα ασυμπτωματικής επιδείνωσης του πεπτικού έλκους.

[ 1 ], [ 2 ]

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

• Χειρουργός: εάν υπάρχουν υποψίες για επιπλοκές - αιμορραγία, διάτρηση, διείσδυση έλκους, στένωση.
• Ογκολόγος: εάν υπάρχει υποψία κακοήθους φύσης του έλκους.
• Σχετικοί ειδικοί: εάν απαιτούνται διαβουλεύσεις σχετικά με συνυπάρχουσες ασθένειες.

Σχέδιο εξέτασης για γαστρικά και δωδεκαδακτυλικά έλκη

Ιστορικό και κλινική εξέταση.

Υποχρεωτικές εργαστηριακές εξετάσεις

• γενική εξέταση αίματος;
• γενική ανάλυση ούρων;
• γενική ανάλυση κοπράνων;
• εξέταση κοπράνων για απόκρυφη αιμορραγία;
• το επίπεδο της συνολικής πρωτεΐνης, της αλβουμίνης, της χοληστερόλης, της γλυκόζης, του σιδήρου ορού στο αίμα.
• ομάδα αίματος και παράγοντας Rh;
• κλασματική μελέτη της γαστρικής έκκρισης.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Υποχρεωτικές οργανικές μελέτες

• FEGDS με λήψη 4-6 βιοψιών από τον πυθμένα και τις άκρες του έλκους εάν εντοπίζεται στο στομάχι και με την ιστολογική τους εξέταση.
• Υπερηχογράφημα ήπατος, παγκρέατος, χοληδόχου κύστης.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Πρόσθετες εργαστηριακές εξετάσεις

• προσδιορισμός της λοίμωξης από Helicobacter pylori με ενδοσκοπική δοκιμασία ουρεάσης, μορφολογική μέθοδο, ενζυμική ανοσοδοκιμασία ή δοκιμασία αναπνοής·
• προσδιορισμός των επιπέδων γαστρίνης στον ορό.

[ 14 ], [ 15 ]

Πρόσθετες οργανικές μελέτες (όπως υποδεικνύεται)

• ενδογαστρικό pH-μετρία;
• ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα;
• Ακτινογραφική εξέταση του στομάχου.
• αξονική τομογραφία.

[ 16 ]

Εργαστηριακή εξέταση

Δεν υπάρχουν παθογνωμονικά εργαστηριακά σημεία για το πεπτικό έλκος.

Θα πρέπει να διεξαχθεί έρευνα για τον αποκλεισμό επιπλοκών, κυρίως ελκώδους αιμορραγίας:

• πλήρης αιματολογική εξέταση (CBC);
• εξέταση κοπράνων για κρυφή αιμορραγία.

Ενόργανη διάγνωση γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών

• Η FEGDS επιτρέπει την αξιόπιστη διάγνωση και τον χαρακτηρισμό του έλκους. Επιπλέον, η FEGDS επιτρέπει την παρακολούθηση της επούλωσής του, την πραγματοποίηση κυτταρολογικής και ιστολογικής αξιολόγησης της μορφολογικής δομής του γαστρικού βλεννογόνου και τον αποκλεισμό της κακοήθους φύσης του έλκους. Σε περίπτωση γαστρικού έλκους, είναι απαραίτητο να ληφθούν 4-6 βιοψίες από τον πυθμένα και τα άκρα του έλκους με επακόλουθη ιστολογική εξέταση για τον αποκλεισμό της παρουσίας όγκου.
• Η ακτινογραφία αντίθεσης του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα επιτρέπει επίσης την ανίχνευση ελκωτικών ελαττωμάτων, ωστόσο, όσον αφορά την ευαισθησία και την ειδικότητα, η μέθοδος ακτίνων Χ είναι κατώτερη από την ενδοσκοπική μέθοδο.
• Ακτινογραφικά σημάδια γαστρικού έλκους και δωδεκαδακτυλικού έλκους
  • Το σύμπτωμα της «κόγχης» είναι η σκιά μιας σκιαγραφικής μάζας που γεμίζει τον κρατήρα του έλκους. Η σιλουέτα του έλκους μπορεί να φανεί σε προφίλ (περιγράμματος «κόγχη») ή σε ολόκληρο το πρόσωπο με φόντο τις βλεννογονικές πτυχές («ανάγλυφη θέση»). Οι μικρές «κόγχες» δεν διακρίνονται με ακτινοσκόπηση. Τα περιγράμματα των μικρών ελκών είναι λεία και καθαρά. Σε μεγάλα έλκη, τα περιγράμματα γίνονται ανομοιόμορφα λόγω της ανάπτυξης κοκκιώδους ιστού, της συσσώρευσης βλέννας και των θρόμβων αίματος. Μια ανάγλυφη «κόγχη» έχει την εμφάνιση μιας επίμονης στρογγυλής ή οβάλ συσσώρευσης σκιαγραφικής μάζας στην εσωτερική επιφάνεια του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου. Έμμεσα σημάδια είναι η παρουσία υγρού στο στομάχι με άδειο στομάχι, η επιταχυνόμενη κίνηση της σκιαγραφικής μάζας στην περιοχή του έλκους.
  • Το σύμπτωμα του "δείχνοντας δάχτυλο" - στο στομάχι και τον βολβό, εμφανίζεται σπασμός στο επίπεδο του έλκους, αλλά στην αντίθετη πλευρά της παθολογικής διαδικασίας.
• Ενδογαστρικό pH-μετρία. Στο πεπτικό έλκος, το πιο συνηθισμένο εύρημα είναι η αυξημένη ή διατηρημένη οξεοπαραγωγική λειτουργία του στομάχου.
• Υπερηχογράφημα κοιλιακών οργάνων για τον αποκλεισμό ταυτόχρονης παθολογίας.

Ανίχνευση του Helicobacter pylori

Επεμβατική διάγνωση γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών

Λαμβάνονται τουλάχιστον 5 βιοψίες του γαστρικού βλεννογόνου: δύο από το άντρο και το πυθμένα και μία από τη γαστρική γωνία. Για να επιβεβαιωθεί η επιτυχία της εξάλειψης του μικροβίου, η μελέτη αυτή πραγματοποιείται το νωρίτερο 4-6 εβδομάδες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας.

Μορφολογικές μέθοδοι διάγνωσης γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών

Το «χρυσό πρότυπο» για τη διάγνωση του Helicobacter pylori είναι η χρώση βακτηρίων σε ιστολογικές τομές του γαστρικού βλεννογόνου.

• Κυτταρολογική μέθοδος - χρώση βακτηρίων σε επιχρίσματα-εκτυπώσεις δειγμάτων βιοψίας του γαστρικού βλεννογόνου σύμφωνα με τους Romanovsky-Giemsa και Gram (προς το παρόν θεωρείται ανεπαρκώς ενημερωτική).
• Ιστολογική μέθοδος - οι τομές χρωματίζονται σύμφωνα με τους Romanovsky-Giemsa, Warthin-Starry, κ.λπ.

Βιοχημική μέθοδος (ταχεία δοκιμή ουρεάσης) - προσδιορισμός της δραστικότητας ουρεάσης σε βιοψία του γαστρικού βλεννογόνου με την τοποθέτησή της σε υγρό ή πηκτοειδές μέσο που περιέχει ουρία και έναν δείκτη. Εάν το H. pylori υπάρχει στη βιοψία, η ουρεάση του μετατρέπει την ουρία σε αμμωνία, η οποία αλλάζει το pH του μέσου και, κατά συνέπεια, το χρώμα του δείκτη.

Η βακτηριολογική μέθοδος χρησιμοποιείται ελάχιστα στην καθημερινή κλινική πράξη.

Ανοσοϊστοχημική μέθοδος που χρησιμοποιεί μονοκλωνικά αντισώματα: έχει μεγαλύτερη ευαισθησία, καθώς τα αντισώματα που χρησιμοποιούνται χρωστούν επιλεκτικά το H. pylori. Χρησιμοποιείται ελάχιστα στην καθημερινή κλινική πράξη για τη διάγνωση του H. pylori.

Μη επεμβατική διάγνωση γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών

• Ορολογικές μέθοδοι: ανίχνευση αντισωμάτων κατά του H. pylori στον ορό του αίματος. Η μέθοδος είναι πιο ενημερωτική κατά τη διεξαγωγή επιδημιολογικών μελετών. Η κλινική εφαρμογή της δοκιμής περιορίζεται από το γεγονός ότι δεν επιτρέπει τη διαφοροποίηση του γεγονότος της μόλυνσης στο ιστορικό από την παρουσία του H. pylori προς το παρόν. Πρόσφατα, έχουν εμφανιστεί πιο ευαίσθητα συστήματα που επιτρέπουν τη διάγνωση της εξάλειψης μειώνοντας τον τίτλο των αντισωμάτων κατά του Helicobacter στον ορό του αίματος των ασθενών στο τυπικό χρονικό πλαίσιο 4-6 εβδομάδων χρησιμοποιώντας τη μέθοδο ανοσοενζυμικής δοκιμασίας.
• _{Δοκιμασία αναπνοής - προσδιορισμός CO2 επισημασμένου με ισότοπο}^14C ή ^13C στον εκπνεόμενο αέρα του ασθενούς, το οποίο σχηματίζεται υπό τη δράση της ουρεάσης του H.pylori ως αποτέλεσμα της διάσπασης της επισημασμένης ουρίας στο στομάχι. Επιτρέπει την αποτελεσματική διάγνωση του αποτελέσματος της θεραπείας εξάλειψης.
• Διαγνωστική PCR. Μπορούν να εξεταστούν τόσο η βιοψία όσο και τα κόπρανα του ασθενούς.

Εάν ακολουθηθούν όλοι οι κανόνες για την εκτέλεση των μεθόδων και ο ενδοσκοπικός εξοπλισμός αποστειρωθεί σωστά, η πρωταρχική διάγνωση του H. pylori δικαιολογεί την έναρξη θεραπείας κατά του Helicobacter όταν το βακτήριο ανιχνευθεί με μία από τις περιγραφόμενες μεθόδους.

Διαγνωστικά του αποτελέσματος της θεραπείας εξάλειψης του H. pylori

Η διάγνωση με οποιαδήποτε μέθοδο πραγματοποιείται το νωρίτερο 4-6 εβδομάδες μετά το τέλος της θεραπείας κατά του Helicobacter.

Η μέθοδος αναφοράς για τον προσδιορισμό της επιτυχίας της θεραπείας εξάλειψης του H.pylori είναι μια δοκιμασία αναπνοής με ένα δοκιμαστικό πρωινό ουρίας επισημασμένο με ^14C. Όταν χρησιμοποιούνται μέθοδοι για την άμεση ανίχνευση βακτηρίων σε μια βιοψία (βακτηριολογική, μορφολογική, ουρεάση), είναι απαραίτητο να εξεταστούν τουλάχιστον δύο βιοψίες από το σώμα του στομάχου και μία από το τμήμα του άντρου.

Η κυτταρολογική μέθοδος δεν είναι εφαρμόσιμη για τον προσδιορισμό της αποτελεσματικότητας της εξάλειψης.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Διαφορική διάγνωση γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών

Η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται μεταξύ ελκών διαφορετικής εντοπισμού, μεταξύ πεπτικού έλκους και συμπτωματικών ελκών, καθώς και μεταξύ καλοήθων ελκών και ελκώδους μορφής καρκίνου του στομάχου.

Όταν ανιχνεύεται ελκώδες ελάττωμα στο στομάχι, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί διαφορική διάγνωση μεταξύ καλοήθων ελκών και της πρωτοπαθούς ελκώδους μορφής καρκίνου του στομάχου. Αυτή η μορφή καρκίνου μπορεί να προχωρήσει για κάποιο χρονικό διάστημα κάτω από τη «μάσκα» ενός καλοήθους έλκους. Τα ακόλουθα υποδεικνύουν ένα κακοήθη έλκος: το μεγάλο μέγεθός του (ειδικά σε νέους ασθενείς), ο εντοπισμός του ελκώδους ελαττώματος στη μεγαλύτερη καμπυλότητα του στομάχου, η αυξημένη ΤΚΕ. Σε περιπτώσεις κακοήθων ελκών του στομάχου, η ακτινογραφία και η ενδοσκοπική εξέταση αποκαλύπτουν ένα ελκώδες ελάττωμα ακανόνιστου σχήματος με ανώμαλες και ανώμαλες άκρες. ο γαστρικός βλεννογόνος γύρω από το έλκος είναι διηθημένος, το τοίχωμα του στομάχου στο σημείο του έλκους είναι άκαμπτο. Το τελικό συμπέρασμα σχετικά με τη φύση του έλκους γίνεται μετά από ιστολογική εξέταση των δειγμάτων βιοψίας. Για να αποφευχθούν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα, η βιοψία πρέπει να επαναληφθεί μέχρι να επουλωθεί πλήρως το έλκος.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]