ΗΚΓ στο έμφραγμα του μυοκαρδίου

Το ΗΚΓ στο έμφραγμα του μυοκαρδίου έχει υψηλή διαγνωστική αξία. Παρά ταύτα, η πληροφοριακή του αξία δεν είναι 100%.

Σε επείγουσες και τελικές καταστάσεις, η τυπική απαγωγή II χρησιμοποιείται συνήθως για την αξιολόγηση, η οποία επιτρέπει την καλύτερη διαφοροποίηση ορισμένων ποσοτικών δεικτών (για παράδειγμα, διαφοροποίηση της κοιλιακής μαρμαρυγής μικρού κύματος από την ασυστολία).

Διαγνωστικά σημαντικές αλλαγές στο ηλεκτροκαρδιογράφημα στο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο μπορεί να εμφανιστούν πολύ αργότερα από τις πρώτες κλινικές εκδηλώσεις της στηθαγχικής κατάστασης. Για την έγκαιρη ανίχνευση διαγνωστικά σημαντικών αλλαγών, θα πρέπει να λαμβάνεται ΗΚΓ σε έμφραγμα του μυοκαρδίου το συντομότερο δυνατό και να γίνονται επαναλαμβανόμενες καταγραφές, ειδικά εάν ο ασθενής έχει επαναληφθεί σε στηθαγχικές κρίσεις. Η καταγραφή θα πρέπει να γίνεται σε 12 απαγωγές χωρίς διακοπή. Εάν είναι απαραίτητο, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται πρόσθετες απαγωγές (V3R και V4R, κατά μήκος των οπίσθιων μασχαλιαίων και ωμοπλατιαίων γραμμών (V7-V9), στον IV μεσοπλεύριο χώρο, κ.λπ.).

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η σύγκριση με ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα που καταγράφηκε πριν από την έναρξη μιας υπάρχουσας κρίσης στηθάγχης μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση.

Ανυψώσεις του διαστήματος ST μπορεί να παρατηρηθούν όχι μόνο στο έμφραγμα του μυοκαρδίου, αλλά και στο πρώιμο σύνδρομο επαναπόλωσης, στον πλήρη αποκλεισμό του αριστερού κλάδου δεσμίδας, στις εκτεταμένες ουλωτικές αλλοιώσεις του μυοκαρδίου, στο χρόνιο ανεύρυσμα της αριστερής κοιλίας, στην περικαρδίτιδα και σε άλλες παθήσεις. Συνεπώς, η διάγνωση διαφορετικών παραλλαγών του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου θα πρέπει να βασίζεται σε έναν συνδυασμό σημείων και να συσχετίζεται με την κλινική εικόνα της νόσου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Η μορφολογία του τμήματος ST και του κύματος Τ είναι φυσιολογική

Δεδομένου ότι τα κύρια κριτήρια για την επιλογή τακτικών θεραπείας για οξέα στεφανιαία σύνδρομα είναι οι αλλαγές στο τμήμα ST, θα πρέπει να υπάρχει καλή κατανόηση της μορφολογίας του τμήματος ST και του κύματος Τ σε φυσιολογικές και παθολογικές καταστάσεις.

Το τμήμα ST είναι το τμήμα του ηλεκτροκαρδιογραφήματος μεταξύ του τέλους του συμπλέγματος QRS και της αρχής του κύματος Τ. Αντιστοιχεί στην περίοδο του καρδιακού κύκλου κατά την οποία και οι δύο κοιλίες καλύπτονται πλήρως από διέγερση.

Στις απαγωγές των άκρων, το τμήμα ST βρίσκεται στην ισογραμμή (η ισογραμμή είναι το διάστημα μεταξύ του τέλους του κύματος Τ και της αρχής του κύματος P του επόμενου καρδιακού κύκλου) με μικρές διακυμάνσεις εντός ±0,5 mm. Σπάνια, στην τυπική απαγωγή III, η μείωση του τμήματος ST μπορεί να υπερβαίνει τα 0,5 mm σε υγιείς ανθρώπους, ειδικά εάν το επόμενο κύμα Τ είναι χαμηλού πλάτους ή απουσιάζει. Στις θωρακικές απαγωγές VI-V3, επιτρέπεται ανύψωση ST όχι μεγαλύτερη από 3,5 mm και το τμήμα ST έχει σχήμα "προς τα κάτω τόξου". Σε υγιείς ανθρώπους, μια τέτοια ανύψωση του τμήματος ST συνήθως συνδυάζεται με ένα βαθύ κύμα S και ένα υψηλό θετικό κύμα Τ. Στις θωρακικές απαγωγές V4-V5-V6, επιτρέπεται μια ελαφρά κατάθλιψη ST όχι μεγαλύτερη από 0,5 mm.

Περιγράφονται πέντε παραλλαγές της μετατόπισης του τμήματος ST κάτω από την ισογραμμή: «οριζόντια», «πλάγια καθοδική», «πλάγια ανοδική», «σχήματος αύλακας» και «ανοδικά τοξωτή» κατάφυση του τμήματος ST.

Σε τυπικές περιπτώσεις, η ισχαιμία του μυοκαρδίου εκδηλώνεται στο ηλεκτροκαρδιογράφημα με κατάσπαση του διαστήματος ST. Στην ισχαιμική καρδιοπάθεια, η κατάσπαση του διαστήματος ST χαρακτηρίζεται συχνότερα ως «οριζόντια», «πλάγια» ή «σχήματος αύλακας». Υπάρχει μια βάσιμη άποψη ότι η οριζόντια μετατόπιση του διαστήματος ST είναι η πιο παθογνωμονική για την ισχαιμική καρδιοπάθεια. Κατά κανόνα, ο βαθμός κατάσπασης του διαστήματος ST αντιστοιχεί συνήθως στη σοβαρότητα της στεφανιαίας ανεπάρκειας και στη σοβαρότητα της ισχαιμίας. Όσο μεγαλύτερη είναι, τόσο πιο σοβαρή είναι η μυοκαρδιακή βλάβη. Κατάσπαση του διαστήματος ST > 1 mm υποδηλώνει ισχαιμία του μυοκαρδίου, και περισσότερο από 2 mm - μυοκαρδιακή βλάβη ή νέκρωση. Ωστόσο, αυτό το κριτήριο δεν είναι απολύτως αξιόπιστο. Το βάθος της κατάσπασης του διαστήματος ST σε οποιεσδήποτε απαγωγές εξαρτάται όχι μόνο από τον βαθμό στεφανιαίας ανεπάρκειας, αλλά και από το μέγεθος του κύματος R, και μπορεί επίσης να ποικίλλει ανάλογα με τον αναπνευστικό ρυθμό και τον καρδιακό ρυθμό. Κατάσπαση ST μεγαλύτερη από 1 mm στο σημείο και σε 2 απαγωγές του ηλεκτροκαρδιογραφήματος ή περισσότερες είναι διαγνωστικά σημαντική. Η κατάσπαση ST με καθοδική κλίση είναι λιγότερο τυπική για ασθενείς με στεφανιαία νόσο. Παρατηρείται επίσης συχνά σε υπερτροφία κοιλιών, αποκλεισμό κλάδου δεσμίδας, σε ασθενείς που λαμβάνουν διγοξίνη κ.λπ.

Για την αξιολόγηση του διαστήματος ST, δεν είναι σημαντικό μόνο το γεγονός της μετατόπισης του διαστήματος ST, αλλά και η διάρκειά της στο χρόνο. Σε ασθενείς με μη επιπλεγμένη στηθάγχη, η μετατόπιση του διαστήματος ST είναι παροδική και παρατηρείται μόνο κατά τη διάρκεια μιας κρίσης στηθάγχης. Η καταγραφή της κατάσπασης του διαστήματος ST για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα απαιτεί τον αποκλεισμό του υποενδοκαρδιακού εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Το ΗΚΓ στο έμφραγμα του μυοκαρδίου δείχνει ότι η οξεία βλάβη ή το έμφραγμα του μυοκαρδίου μπορεί να οδηγήσει όχι μόνο σε κατάσπαση του ST, αλλά και σε μετατόπιση του τμήματος ST προς τα πάνω από την ισογραμμή. Το τόξο του τμήματος ST στις περισσότερες περιπτώσεις έχει κυρτό σχήμα προς την κατεύθυνση της μετατόπισης. Τέτοιες αλλαγές στο τμήμα ST παρατηρούνται σε μεμονωμένες απαγωγές ΗΚΓ, γεγονός που αντανακλά την εστιακή φύση της διαδικασίας. Οι δυναμικές αλλαγές στο ΗΚΓ είναι χαρακτηριστικές της οξείας βλάβης και του εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Το κύμα Τ αντιστοιχεί στην περίοδο της κοιλιακής επαναπόλωσης (δηλαδή στις διαδικασίες τερματισμού της διέγερσης στις κοιλίες). Από αυτή την άποψη, το σχήμα και το πλάτος του φυσιολογικού κύματος Τ είναι αρκετά μεταβλητά. Το φυσιολογικό κύμα Τ:

• θα πρέπει να είναι θετικό στις απαγωγές I, II, AVF.
• το πλάτος στην απαγωγή I θα πρέπει να υπερβαίνει το πλάτος στην απαγωγή III.
• το πλάτος στα καλώδια που ενισχύονται από τα άκρα είναι 3-6 mm.
• διάρκεια 0,1-0,25 s;
• μπορεί να είναι αρνητικό στην απαγωγή VI.
• πλάτος V4 > V3 > V2 > VI;
• Τα κύματα Τ θα πρέπει να είναι σύμφωνα με το σύμπλεγμα QRS, δηλαδή να κατευθύνονται προς την ίδια κατεύθυνση με το κύμα R.

Κανονικά, το τμήμα ST μεταβαίνει ομαλά στο κύμα Τ, λόγω του οποίου το τέλος του τμήματος ST και η αρχή του κύματος Τ πρακτικά δεν διαφοροποιούνται. Μία από τις πρώτες αλλαγές στο τμήμα ST κατά τη διάρκεια της ισχαιμίας του μυοκαρδίου είναι η ισοπέδωση του τερματικού του τμήματος, με αποτέλεσμα το όριο μεταξύ του τμήματος ST και της αρχής του κύματος να γίνεται πιο σαφές.

Οι αλλαγές του κύματος Τ είναι λιγότερο ειδικές και λιγότερο ευαίσθητες από την απόκλιση του διαστήματος ST για τη διάγνωση της ανεπάρκειας στεφανιαίας αιμάτωσης. Η αναστροφή του κύματος Τ μπορεί να υπάρχει απουσία ισχαιμίας ως φυσιολογική παραλλαγή ή λόγω άλλων καρδιακών ή εξωκαρδιακών αιτιών. Αντίθετα, η αναστροφή του κύματος Τ μερικές φορές απουσιάζει παρουσία ισχαιμίας.

Συνεπώς, η ανάλυση της μορφολογίας του τμήματος ST και του κύματος Τ πραγματοποιείται σε συνδυασμό με την αξιολόγηση όλων των στοιχείων του ΗΚΓ, καθώς και της κλινικής εικόνας της νόσου. Σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις, το τμήμα ST μπορεί να κινηθεί τόσο προς τα κάτω όσο και προς τα πάνω από την ισογραμμή.

ΗΚΓ σε έμφραγμα του μυοκαρδίου, ισχαιμία, τραυματισμό και νέκρωση

Η ηλεκτροκαρδιογραφία μπορεί να διαγνώσει το έμφραγμα του μυοκαρδίου σε περίπου 90-95% των περιπτώσεων, καθώς και να προσδιορίσει την εντόπιση, το μέγεθος και τη διάρκειά του. Αυτό είναι δυνατό λόγω διαταραχών στα λειτουργικά ρεύματα στο μυοκάρδιο κατά τη διάρκεια του εμφράγματος (αλλαγές στα δυναμικά του ηλεκτρικού πεδίου της καρδιάς), καθώς το νεκρωτικά αλλοιωμένο μυοκάρδιο είναι ηλεκτρικά παθητικό.

Το ΗΚΓ στο έμφραγμα του μυοκαρδίου διακρίνει τρεις ζώνες: ισχαιμία, βλάβη και νέκρωση. Στο μυοκάρδιο, γύρω από τη ζώνη νέκρωσης, υπάρχει μια διατοιχωματική ζώνη βλάβης, η οποία, με τη σειρά της, περιβάλλεται από μια διατοιχωματική ζώνη ισχαιμίας.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

ΗΚΓ σε ισχαιμία του μυοκαρδίου

Η ισχαιμική ζώνη εκδηλώνεται στο ηλεκτροκαρδιογράφημα με μια αλλαγή στο κύμα Τ (το σύμπλεγμα QRS και το τμήμα ST έχουν φυσιολογική εμφάνιση). Το κύμα Τ στην ισχαιμία είναι συνήθως ισόπλευρο και συμμετρικό, και τα δύο γόνατά του έχουν ίσο μέγεθος, η κορυφή είναι μυτερή και απέχει εξίσου από την αρχή και το τέλος του Τ. Το πλάτος του κύματος συνήθως αυξάνεται λόγω αργής επαναπόλωσης στην ισχαιμική ζώνη. Ανάλογα με τη θέση της ισχαιμικής περιοχής σε σχέση με τις ηλεκτροκαρδιογραφικές απαγωγές, το κύμα Τ μπορεί να είναι:

1. αρνητικά συμμετρική (με διατοιχωματική ισχαιμία κάτω από το διαφορικό ηλεκτρόδιο ή με υποεπικαρδιακή ισχαιμία κάτω από το ενεργό ηλεκτρόδιο).
2. υψηλό θετικό συμμετρικό αιχμηρό «στεφανιαίο» (με υποενδοκαρδιακή ισχαιμία κάτω από το ενεργό ηλεκτρόδιο ή με διατοιχωματική ισχαιμία στο τοίχωμα απέναντι από το ηλεκτρόδιο).
3. μειωμένη, εξομαλυνμένη, διφασική (όταν το ενεργό ηλεκτρόδιο βρίσκεται στην περιφέρεια της ισχαιμικής ζώνης).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

ΗΚΓ σε μυοκαρδιακή βλάβη

Ηλεκτροκαρδιογραφικά, η μυοκαρδιακή βλάβη εκδηλώνεται με μετατοπίσεις του τμήματος ST. Ανάλογα με τη θέση της κατεστραμμένης περιοχής σε σχέση με το ενεργό ηλεκτρόδιο και τον εντοπισμό της, μπορούν να παρατηρηθούν διάφορες αλλαγές στο τμήμα ST. Έτσι, σε περίπτωση διατοιχωματικής βλάβης, παρατηρείται ανύψωση του τμήματος ST πάνω από την ισογραμμή με ένα τόξο στραμμένο προς τα πάνω κάτω από το ηλεκτρόδιο. Σε περίπτωση διατοιχωματικής βλάβης που βρίσκεται στο τοίχωμα απέναντι από το ηλεκτρόδιο, παρατηρείται μείωση του τμήματος ST κάτω από την ισογραμμή με ένα τόξο στραμμένο προς τα κάτω. Σε περίπτωση υποεπικαρδιακής βλάβης, κάτω από το ηλεκτρόδιο, το τμήμα ST βρίσκεται πάνω από την ισογραμμή με ένα τόξο στραμμένο προς τα πάνω, και σε περίπτωση υποενδοκαρδιακής βλάβης, κάτω από το ηλεκτρόδιο, βρίσκεται κάτω από την ισογραμμή με ένα τόξο στραμμένο προς τα κάτω.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

ΗΚΓ για μυοκαρδιακή νέκρωση

Η νέκρωση του μυοκαρδίου στο ηλεκτροκαρδιογράφημα εκδηλώνεται με αλλαγές στο σύμπλεγμα QRS, το σχήμα του οποίου θα εξαρτηθεί από τη θέση του ηλεκτροδίου στη ζώνη νέκρωσης και το μέγεθός του. Έτσι, στο διατοιχωματικό έμφραγμα του μυοκαρδίου, κύματα QS με πλάτος 0,04 s ή περισσότερο παρατηρούνται κάτω από το ηλεκτρόδιο. Στην περιοχή απέναντι από τη νέκρωση, καταγράφονται αμοιβαίες αλλαγές με τη μορφή αυξημένου πλάτους των κυμάτων R. Σε μη διατοιχωματικό έμφραγμα, παρατηρούνται κύματα QR ή Qr στο ηλεκτροκαρδιογράφημα. Το πλάτος και το πλάτος του κύματος Q, κατά κανόνα, αντανακλούν το βάθος της βλάβης.

Το ΗΚΓ για έμφραγμα του μυοκαρδίου εντοπίζει εμφράγματα του μυοκαρδίου της ακόλουθης διάρκειας:

1. Έμφραγμα του μυοκαρδίου έως 3 ημερών (οξύ, πρόσφατο). Χαρακτηρίζεται από ανύψωση του τμήματος ST πάνω από την ισογραμμή με τη μορφή μονοφασικής καμπύλης, όταν το τμήμα ST συγχωνεύεται με το θετικό κύμα Τ (παρουσία ή απουσία παθολογικού κύματος Q).
2. Έμφραγμα του μυοκαρδίου έως 2-3 εβδομάδες. Χαρακτηρίζεται από την άνοδο του τμήματος ST πάνω από την ισογραμμή, την παρουσία αρνητικού συμμετρικού κύματος Τ και παθολογικού κύματος Q.
3. Έμφραγμα του μυοκαρδίου ηλικίας άνω των 3 εβδομάδων. Χαρακτηρίζεται από την εντόπιση του τμήματος ST στην ισογραμμή, την παρουσία ενός βαθιού αρνητικού συμμετρικού κύματος Τ και ενός παθολογικού κύματος Q.
4. Αλλαγές στην ουλώδη περιοχή μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου. Χαρακτηρίζονται από τη θέση του τμήματος ST στην ισογραμμή, την παρουσία θετικού, λείου ή ελαφρώς αρνητικού κύματος Τ και παθολογικού κύματος Q.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

ΗΚΓ σε έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του διαστήματος ST

Ένα χαρακτηριστικό σημάδι εμφράγματος του μυοκαρδίου με ανάσπαση του διαστήματος ST είναι η τοξοειδής ανάσπαση του διαστήματος ST με τη μορφή μονοφασικής καμπύλης, έτσι ώστε το κατιόν γόνατο του κύματος R να μην φτάνει στην ισοηλεκτρική γραμμή. Το μέγεθος της ανάσπασης ST είναι μεγαλύτερο από 0,2 mV στις απαγωγές V2-V3 ή μεγαλύτερο από 0,1 mV στις άλλες απαγωγές. Αυτή η ανάσπαση θα πρέπει να παρατηρείται σε δύο ή περισσότερες διαδοχικές απαγωγές. Η μονοφασική καμπύλη επιμένει για αρκετές ώρες. Στη συνέχεια, η ηλεκτροκαρδιογραφική εικόνα αλλάζει ανάλογα με το στάδιο ανάπτυξης της διαδικασίας.

Αρκετές ώρες ή ημέρες μετά την έναρξη της νόσου, εμφανίζονται παθολογικά κύματα Q στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, μειώνεται το πλάτος των κυμάτων R ή εμφανίζεται μια μορφή QS του κοιλιακού συμπλέγματος, η οποία οφείλεται στον σχηματισμό νέκρωσης του μυοκαρδίου. Αυτές οι αλλαγές μας επιτρέπουν να διαγνώσουμε ένα έμφραγμα του μυοκαρδίου με μεγάλη εστία ή σχηματισμό Q.

Περίπου στις αρχές της δεύτερης ημέρας, εμφανίζεται ένα αρνητικό στεφανιαίο κύμα Τ και το τμήμα ST αρχίζει να κατεβαίνει σταδιακά προς την ισογραμμή. Στο τέλος της 3ης-5ης ημέρας, το βάθος του αρνητικού κύματος μπορεί να μειωθεί, την 8η-12η ημέρα, εμφανίζεται η δεύτερη αναστροφή του κύματος Τ - βαθαίνει ξανά.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

ΗΚΓ σε έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του τμήματος ST

Στο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο χωρίς ανάσπαση του διαστήματος ST, το ηλεκτροκαρδιογράφημα μπορεί να δείξει:

• απουσία ηλεκτροκαρδιογραφικών αλλαγών.
• Κατάθλιψη του τμήματος ST (διαγνωστική σημαντική μετατόπιση μεγαλύτερη από 1 mm σε δύο ή περισσότερες γειτονικές απαγωγές).
• Αναστροφή κύματος Τ (περισσότερο από 1 mm σε απαγωγές με κυρίαρχο κύμα R).

[ 26 ], [ 27 ]