Δηλητηρίαση από καρδιακούς γλυκοζίτες

Οι καρδιοδραστικές στεροειδείς ενώσεις ορισμένων φυτών - καρδιακές γλυκοσίδες - αποτελούν τη βάση των φαρμάκων, η υπερδοσολογία των οποίων οδηγεί σε τοξική επίδραση, δηλαδή προκαλεί δηλητηρίαση με καρδιακές γλυκοσίδες.

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με ορισμένες εκτιμήσεις, η συχνότητα εμφάνισης τοξικότητας από δακτυλίτιδα κυμαίνεται από 5-23%. Επιπλέον, η χρόνια δηλητηρίαση είναι πολύ πιο συχνή από την οξεία δηλητηρίαση.

Δεν υπάρχουν διαθέσιμα εγχώρια στατιστικά στοιχεία για τη δηλητηρίαση από καρδιακές γλυκοσίδες. Ωστόσο, σύμφωνα με στοιχεία από τα κέντρα δηλητηριάσεων των ΗΠΑ, το 2008 υπήρξαν 2.632 κρούσματα δηλητηρίασης από διγοξίνη με 17 θανάτους, που αντιστοιχούν στο 0,08% όλων των θανάτων που οφείλονται σε υπερβολικές δόσεις φαρμακολογικών φαρμάκων.

Σύμφωνα με το Εθνικό Δίκτυο Κέντρων Ελέγχου Δηλητηριάσεων στη Βραζιλία, καταγράφηκαν 525 κρούσματα δηλητηρίασης με καρδιοτονωτικά και αντιυπερτασικά φάρμακα στη χώρα μεταξύ 1985 και 2014, που αντιπροσωπεύουν το 5,3% όλων των περιπτώσεων φαρμακευτικής τοξικότητας.

Μείωση στον αριθμό των περιστατικών τοξικών επιδράσεων από καρδιακές γλυκοσίδες – από 280 το 1993-1994 σε 139 το 2011-12 – σημειώνουν ειδικοί του Αυστραλιανού Ινστιτούτου Υγείας (AIH).

Αιτίες δηλητηρίαση από καρδιακό γλυκοζίτη

Οι γιατροί συνδέουν τις αιτίες δηλητηρίασης με καρδιακές γλυκοσίδες με την υπέρβαση των θεραπευτικών δόσεων καρδιοτονωτικών φαρμάκων που τις περιέχουν, τα οποία χρησιμοποιούνται στη θεραπεία καρδιαγγειακών παθήσεων, ιδίως της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας και της κολπικής μαρμαρυγής. Τα φάρμακα που σχετίζονται με τις καρδιακές γλυκοσίδες (κωδικός ATX - C01A) αυξάνουν την ινοτροπία (δύναμη των συσπάσεων) των μυοκυττάρων, γεγονός που οδηγεί σε βελτιωμένη ροή αίματος σε όλους τους ιστούς του σώματος.

Τι είναι αυτά τα φάρμακα; Πρώτα απ 'όλα, πρόκειται για τη Διγοξίνη (άλλες εμπορικές ονομασίες είναι Dilanacin, Digofton, Cordioxyl, Lanikor), η οποία περιέχει καρδιακές γλυκοσίδες των φύλλων του δηλητηριώδους φυτού Digitalis lanataa Ehrh - διγοξίνη και διγιτοξίνη. Επιπλέον, το D. lanata περιέχει χιτοξίνη, διγιταλίνη και γιταλοξίνη. Το Foxglove έχει χαμηλό θεραπευτικό δείκτη ή στενό θεραπευτικό εύρος (η αναλογία της ποσότητας του φαρμάκου που προκαλεί θεραπευτικό αποτέλεσμα προς την ποσότητα που έχει τοξικό αποτέλεσμα), επομένως η ασφάλεια της χρήσης των φαρμάκων του απαιτεί ιατρική παρακολούθηση. Η διγοξίνη χρησιμοποιείται συνήθως σε ημερήσιες δόσεις από 0,125 έως 0,25 mg.

Οι γλυκοζίτες αυτού του φυτού είναι η κύρια δραστική ουσία του ενέσιμου διαλύματος Dilanizide, των σταγόνων Lantoside, των δισκίων, των σταγόνων και του διαλύματος Celanide. Και τα δισκία Cordigit περιέχουν γλυκοζίτες της μωβ δακτυλίτιδας (Digitalis purpurea L.). Επιπλέον, οι γλυκοζίτες και των δύο ειδών αυτού του φυτού - με παρατεταμένη χρήση φαρμάκων - συσσωρεύονται στο σώμα και απεκκρίνονται αργά.

Ο παράγοντας για παρεντερική χρήση σε επείγουσες περιπτώσεις – Στροφανθίνη Κ – περιλαμβάνει σχεδόν δώδεκα καρδιοδραστικές γλυκοζίτες του ξυλώδους αμπελιού στροφάνθους (Strophanthuss), όπως: στροφανθίνη G, κυμαρίνη, γλυκοκυμαρόλη, Κ-στροφανθοζίτη.

Τα δραστικά συστατικά των δισκίων Adonis-brom είναι οι καρδιακές γλυκοσίδες του Adonis vernalis: αδονιτοξίνη, κυμαρίνη, Κ-στροφανθίνη-β, ακετυλαδονιτοξίνη, αδονιτοξόλη, βερναδιγίνη.

Οι σταγόνες Cardiovalen περιέχουν εκχυλίσματα Erysimum diffusum της οικογένειας των σταυρανθών και Adonis vernalis, δηλαδή ένα μείγμα γλυκοζιτών ερυσιμίνης, ερυσιμοσίδης, αδονιτοξίνης, κυμαρίνης κ.λπ.

Η σύνθεση του Coresid, ενός φαρμάκου για ενδοφλέβια χορήγηση, περιλαμβάνει γλυκοζίτες κίτρινης φολαντίνης (Erysimum cheiranthoides).

Το Korglikon (Korglikard) δρα στο μυοκάρδιο λόγω της κονβαλλατοξίνης, της κονβαλλατοξόλης, της κονβαλοσίδης και της γλυκοκονβαλοσίδης που περιέχει – καρδιακές γλυκοσίδες που λαμβάνονται από το κρίνο της κοιλάδας (Convallaria majalis).

Ο μηχανισμός δράσης των θεραπευτικών δόσεων των ενδεικνυόμενων φαρμάκων συνίσταται σε: αναστολή του ενζύμου μεταφοράς μεμβράνης – τριφωσφατάση αδενοσίνης νατρίου-καλίου (Na+/K+-ATPάση) ή αντλία ΑΤΡάσης νατρίου-καλίου· καταστολή της ενεργού κίνησης ιόντων ασβεστίου (Ca2+) και καλίου (K+) μέσω των μεμβρανών των καρδιακών κυττάρων· τοπική αύξηση της συγκέντρωσης Na+. Σε αυτή την περίπτωση, το επίπεδο Ca2+ μέσα στα καρδιομυοκύτταρα αυξάνεται και η συστολή των καρδιακών μυών εντείνεται.

Η υπέρβαση της δοσολογίας διαταράσσει τη φαρμακοδυναμική των καρδιακών γλυκοσιδών και αρχίζουν να δρουν ως καρδιοτοξίνες, αλλάζοντας τις διαδικασίες ρύθμισης του δυναμικού της μεμβράνης και προκαλώντας διαταραχές στον καρδιακό ρυθμό και την αγωγιμότητα. [ 1 ]

Παράγοντες κινδύνου

Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος δηλητηρίασης με φάρμακα καρδιακών γλυκοσιδών:

• σε μεγάλη ηλικία
• με παρατεταμένη ανάπαυση στο κρεβάτι.
• σε περίπτωση ατομικής υπερευαισθησίας στα καρδιοδραστικά φυτικά στεροειδή.
• εάν δεν υπάρχει επαρκής μυϊκή μάζα στο σώμα.
• παρουσία ισχαιμικής καρδιοπάθειας και πνευμονικής καρδιοπάθειας.
• σε περίπτωση νεφρικής ανεπάρκειας.
• σε περιπτώσεις οξεοβασικής ανισορροπίας στο σώμα.
• εάν λαμβάνετε διουρητικά, το αντιαρρυθμικό φάρμακο Αμιωδαρόνη, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, μακρολίδια αντιβιοτικά, σουλφοναμίδες, αντιμυκητιασικούς παράγοντες (κλοτριμαζόλη, μικοναζόλη)
• σε περίπτωση ανεπάρκειας θυρεοειδικών ορμονών (υποθυρεοειδισμός).
• με χαμηλά επίπεδα καλίου στον ορό (υποκαλιαιμία).
• σε περίπτωση αυξημένων επιπέδων ασβεστίου στο αίμα (που εμφανίζεται με υπερπαραθυρεοειδισμό και κακοήθη νεοπλάσματα).

Ενώ οι χρόνιες τοξικές επιδράσεις των καρδιακών γλυκοσιδών παρατηρούνται συχνότερα σε ηλικιωμένους ασθενείς λόγω μειωμένης κάθαρσης, νεφρικής ανεπάρκειας ή ταυτόχρονης χορήγησης άλλων φαρμάκων, η οξεία δηλητηρίαση μπορεί να έχει ιατρογενή αιτιολογία (λόγω σφαλμάτων στη θεραπεία) ή να είναι αποτέλεσμα τυχαίας ή εκούσιας (αυτοκτονικής) υπερδοσολογίας.

Παθογένεση

Ο μηχανισμός της τοξικότητας – η παθογένεση της δηλητηρίασης με καρδιακές γλυκοσίδες – προκαλείται από μια σειρά ηλεκτροφυσιολογικών επιδράσεων, καθώς οι καρδιοδραστικές στεροειδείς ενώσεις επηρεάζουν την αντλία νατρίου-καλίου ATPάσης στα καρδιακά μυϊκά κύτταρα, αλλάζοντας τη λειτουργία τους.

Έτσι, λόγω του αποκλεισμού της Na+/K+-ATPάσης από αυξημένες δόσεις γλυκοζιτών, αυξάνεται το επίπεδο του εξωκυτταρικού καλίου (K+). Ταυτόχρονα, συμβαίνει ενδοκυτταρική συσσώρευση ιόντων νατρίου (Na+) και ασβεστίου (Ca2+), με αποτέλεσμα την αύξηση του αυτοματισμού των ώσεων των μυοκυττάρων των κόλπων και των κοιλιών, προκαλώντας αυθόρμητη εκπόλωση των μεμβρανών των κυττάρων του καρδιακού μυός και κοιλιακή έκτακτη συστολή.

Οι καρδιακές γλυκοσίδες δρουν στο πνευμονογαστρικό νεύρο, αυξάνοντας τον τόνο του, γεγονός που οδηγεί σε μείωση της κολπικής και κοιλιακής αποτελεσματικής ανερέθιστης περιόδου και σε επιβράδυνση του φλεβοκομβικού ρυθμού - φλεβοκομβική βραδυκαρδία.

Η διέγερση των κοιλιών εξελίσσεται σε κοιλιακή μαρμαρυγή, και η μείωση του ρυθμού αγωγής των ώσεων από τους κόλπους στις κοιλίες μπορεί να εξελιχθεί σε απειλητικό για τη ζωή κολποκοιλιακό (AV) αποκλεισμό κόμβου. [ 2 ]

Συμπτώματα δηλητηρίαση από καρδιακό γλυκοζίτη

Δεδομένου ότι οι καρδιακές γλυκοσίδες μπορούν να έχουν τοξικές επιδράσεις στο καρδιαγγειακό, κεντρικό νευρικό και πεπτικό σύστημα, τα συμπτώματα δηλητηρίασης από αυτές χωρίζονται σε καρδιολογικά, νευρολογικά και γαστρεντερικά.

Τα πρώτα σημάδια οξείας δηλητηρίασης κατά τη λήψη σκευασμάτων δακτυλίτιδας από το στόμα – καρδιακές γλυκοσίδες διγοξίνη ή διγιτοξίνη – είναι γαστρεντερικά (εμφανίζονται μετά από 2-4 ώρες), όπως: πλήρης απώλεια όρεξης, ναυτία, έμετος, στομαχικές κράμπες και εντερική διαταραχή.

Μετά από 8-10 ώρες, εμφανίζονται καρδιαγγειακά συμπτώματα: ανώμαλος καρδιακός ρυθμός με πρόωρη συστολή της καρδιάς· κολπική αρρυθμία· καθυστερήσεις στην καρδιακή αγωγιμότητα (βραδυαρρυθμία)· δυνατός αλλά αργός σφυγμός (βραδυκαρδία)· κοιλιακή ταχυκαρδία έως και μαρμαρυγή, πτώση της αρτηριακής πίεσης, γενικευμένη αδυναμία.

Σε σοβαρές περιπτώσεις, είναι πιθανές η λήθαργος, οι σπασμοί, η σύγχυση, το παραισθησιογόνο παραλήρημα και το σοκ.

Η χρόνια δηλητηρίαση από δακτυλίτιδα συνοδεύεται από ζάλη, αυξημένη διούρηση, λήθαργο, κόπωση, μυϊκή αδυναμία, τρόμο και οπτική βλάβη (σκότωμα, αλλαγές στην αντίληψη χρώματος). Μπορεί να παρατηρηθεί υπερ- ή υποκαλιαιμία.

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι τοξικές επιδράσεις των καρδιακών γλυκοσιδών μπορούν να οδηγήσουν σε θανατηφόρα αρρυθμία, κολπικό πτερυγισμό και επιδείνωση της ενδοκαρδιακής αιμοδυναμικής.

Οι κύριες συνέπειες και επιπλοκές της μειωμένης κολποκοιλιακής αγωγιμότητας είναι ο πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός, κατά τον οποίο ένα άτομο χάνει τις αισθήσεις του και - ελλείψει επείγουσας ιατρικής φροντίδας - πεθαίνει από καρδιακή ανακοπή.

Διαγνωστικά δηλητηρίαση από καρδιακό γλυκοζίτη

Η διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό πρόσφατης υπερδοσολογίας καρδιοτονωτικών φαρμάκων που περιέχουν καρδιακές γλυκοσίδες, στην κλινική εικόνα και στην ανάλυση των επιπέδων καλίου στο πλάσμα. Η ενόργανη διάγνωση περιλαμβάνει ηλεκτροκαρδιογράφημα.

Δεδομένου ότι τα πρώτα σημάδια είναι γαστρεντερικής φύσης, η διαφορική διάγνωση διεξάγεται παρόμοια με τη διάγνωση της οξείας δηλητηρίασης. Επιπλέον, οι γιατροί λαμβάνουν υπόψη την πιθανότητα βραδυκαρδίας ή διαταραχών αγωγιμότητας στην υποκείμενη καρδιακή νόσο, καθώς και κατά τη χρήση άλλων φαρμάκων, όπως οι β-αναστολείς.

Εργαστηριακές εξετάσεις για τα επίπεδα διγοξίνης στον ορό μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη διαφοροποίηση των καρδιακών γλυκοζιτών της δακτυλίτιδας από άλλες καρδιοδραστικές γλυκοζίτες. Η οξεία δηλητηρίαση γίνεται κλινικά εμφανής όταν οι συγκεντρώσεις διγοξίνης στον ορό υπερβαίνουν τα 2 ng/mL.

Αν και ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης διγοξίνης μπορεί να βοηθήσει στην επιβεβαίωση της διάγνωσης, τα επίπεδα στον ορό συσχετίζονται ελάχιστα με τις τοξικές επιδράσεις και πρέπει να ερμηνεύονται σε συνδυασμό με τα κλινικά συμπτώματα και τα ευρήματα του ΗΚΓ.

Θεραπεία δηλητηρίαση από καρδιακό γλυκοζίτη

Η επείγουσα περίθαλψη σε περίπτωση οξείας δηλητηρίασης με καρδιακές γλυκοσίδες - με τη χρήση εντεροπροσροφητικών (ενεργού άνθρακα) και αλατούχων καθαρτικών και πλύσης στομάχου - πραγματοποιείται με πλήρη συμμόρφωση με τους κανόνες παροχής επείγουσας περίθαλψης.

Ωστόσο, η γαστρική πλύση απαιτεί προληπτική φαρμακευτική αγωγή με ατροπίνη, καθώς αυτή η διαδικασία αυξάνει επιπλέον τον τόνο του πνευμονογαστρικού νεύρου και μπορεί να επιταχύνει τον καρδιακό αποκλεισμό.

Σε ένα ιατρικό ίδρυμα, διεξάγεται συμπτωματική εντατική θεραπεία για δηλητηρίαση με συνεχή καρδιακή παρακολούθηση, ειδικότερα, χορηγούνται στάγδην με διαλύματα χλωριούχου καλίου, γλυκόζης και ινσουλίνης. σε περίπτωση βραδυκαρδίας και κολποκοιλιακού αποκλεισμού, χορηγούνται ενδοφλεβίως m-αντιχολινεργικά (Ατροπίνη, Μετοπρολόλη). χορηγείται διάλυμα μαγνησίου για τη διατήρηση της δραστικότητας της αντλίας ATPάσης νατρίου-καλίου.

Χρησιμοποιούνται επίσης φάρμακα όπως η λιδοκαΐνη και η φαινυτοΐνη, αντιαρρυθμικά φάρμακα κατηγορίας 1Β.

Ο πλήρης καρδιακός αποκλεισμός απαιτεί βηματοδότηση και καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση.

Υπάρχει ένα αντίδοτο για δηλητηρίαση με καρδιακές γλυκοσίδες, ή πιο συγκεκριμένα θραύσματα διγοστίνης - ειδικών για τη διγοξίνη αντισωμάτων (Fab), το Digibind ή DigiFab, που παράγονται από ξένες φαρμακευτικές εταιρείες από θραύσματα ανοσοσφαιρίνης προβάτων ανοσοποιημένων με παράγωγο διγοξίνης (DDMA). Αυτό το αντίδοτο χορηγείται σε οξεία δηλητηρίαση από διγοξίνη όταν το επίπεδό της στον ορό είναι πάνω από 10 ng/ml.

Στην οικιακή τοξικολογία, η δηλητηρίαση πραγματοποιείται με αιθυλενοδιαμινοτετραοξικό οξύ (EDTA), το οποίο έχει χηλικές ιδιότητες, ή μονοένυδρο διμερκαπτοπροπανοσουλφονικό νάτριο (εμπορικές ονομασίες Dimercaprol, Unithiol). Οι παρενέργειες των παραγώγων μερκαπτάνης περιλαμβάνουν ναυτία, έμετο, αυξημένη αρτηριακή πίεση και ταχυκαρδία. [ 3 ]

Πρόληψη

Εάν είναι απαραίτητο να ληφθούν καρδιακές γλυκοσίδες, η πρόληψη της δηλητηρίασης με αυτές συνίσταται στην τήρηση του σχήματος και της συνταγογραφούμενης δοσολογίας (μερικές φορές έως και 60% της θανατηφόρας δόσης). Επίσης, λαμβάνοντας υπόψη όλες τις αντενδείξεις και τις λειτουργικές δυνατότητες των νεφρών των ασθενών.

Πρόβλεψη

Σε περιπτώσεις δηλητηρίασης με καρδιακές γλυκοσίδες, ιδίως οξείας δηλητηρίασης με σκευάσματα δακτυλίτιδας, η πρόγνωση συσχετίζεται με τη θνησιμότητα. Με επίπεδο καλίου μεγαλύτερο από 5 mg-eq/l, χωρίς την εισαγωγή αντιδότου, η θνησιμότητα μπορεί να φτάσει το 50% των περιπτώσεων.