Διαχείριση του πρόωρου τοκετού

Με βάση τη βιβλιογραφία, συνιστάται η τήρηση των ακόλουθων αρχών κατά τη διαχείριση του πρόωρου τοκετού.

1. Αμέσως μετά την εισαγωγή της γυναίκας στο μαιευτήριο, ανεξάρτητα από το στάδιο του τοκετού, για την πρόληψη και αντιμετώπιση της εμβρυϊκής ασφυξίας, της χορηγούνται ενδοφλεβίως 200 mg sigetin σε 300 ml στείρου ισότονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου ή διαλύματος γλυκόζης 5% με ρυθμό 8-12 σταγόνες/λεπτό για 2-3 ώρες.

Είναι απαραίτητο να τονιστεί η σημασία της εφαρμογής μέτρων που αποσκοπούν στην πρόληψη του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας και των ενδοκρανιακών αιμορραγιών στα πρόωρα βρέφη, τα οποία αποτελούν τις πιο συχνές αιτίες θανάτου σε παιδιά αυτής της ομάδας. Σύμφωνα με ερευνητικά δεδομένα, οι υαλώδεις μεμβράνες βρίσκονται στο 22,4% των νεκρών νεογνών (στις περισσότερες περιπτώσεις, στα πρόωρα βρέφη - 92%). Η «ανωριμότητα» των πνευμόνων στα έμβρυα είναι μία από τις κύριες ενδείξεις για την πρόληψη του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας σε πρόωρα βρέφη.

Ο βαθμός ωρίμανσης του εμβρυϊκού πνευμονικού ιστού μπορεί να προσδιοριστεί από τις αλλαγές στη συγκέντρωση λεκιθίνης και σφιγγομυελίνης στο αμνιακό υγρό.

2. Η ωρίμανση των επιφανειοδραστικών ουσιών μπορεί να επιταχυνθεί με κορτικοστεροειδή, τα οποία ενισχύουν την παραγωγή επιφανειοδραστικών ουσιών, επιταχύνουν τη διαφοροποίηση των κυψελιδικών κυττάρων, βελτιώνουν την αγγείωση των κυψελίδων και τελικά βοηθούν στη διατήρηση του φυσιολογικού πνευμονικού αερισμού. Έχει διαπιστωθεί ότι σε γυναίκες με πρόωρη εγκυμοσύνη, μετά από θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή, η αναλογία λεκιθίνης/σφιγγομυελίνης αυξάνεται σημαντικά σε σύγκριση με εκείνη των εγκύων γυναικών της ομάδας ελέγχου που δεν έλαβαν την ενδεικνυόμενη θεραπεία. Αυτό επιτρέπει τη μείωση της συχνότητας εμφάνισης πρώιμης νεογνικής θνησιμότητας σε πρόωρα βρέφη από σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας αρκετές φορές σε σύγκριση με την ομάδα των νεογνών σε γυναίκες που δεν λαμβάνουν θεραπεία. Θα πρέπει να συνταγογραφούνται μόνο σε περιπτώσεις απειλούμενου τοκετού πριν από τις 32 εβδομάδες κύησης.

Οι ενδείξεις για προληπτικά μέτρα που αποσκοπούν στην επιτάχυνση της ωρίμανσης των εμβρυϊκών πνευμόνων και στην πρόληψη του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας και των υαλοειδών μεμβρανών θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη πρωτίστως: η έναρξη πρόωρου τοκετού, η πρόωρη ρήξη των μεμβρανών σε πρόωρη εγκυμοσύνη, η ανάγκη για πρόωρη διακοπή της εγκυμοσύνης σύμφωνα με τις ενδείξεις της μητέρας και του εμβρύου, ειδικά σε έγκυες γυναίκες που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη, όψιμη τοξίκωση ή ασυμβατότητα Rhesus με επιβαρυμένο μαιευτικό ιστορικό.

Η μέθοδος διεξαγωγής προληπτικής θεραπείας με δεξαμεθαζόνη, στην οποία είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη όχι μόνο η ηλικία κύησης, αλλά και το βάρος του εμβρύου. 24-48 ώρες πριν από το αναμενόμενο τέλος του πρόωρου τοκετού, στη γυναίκα συνταγογραφούνται 3 δισκία δεξαμεθαζόνης (1 δισκίο περιέχει 0,5 mg της ουσίας) 4 φορές την ημέρα (κάθε 6 ώρες). Η θεραπεία πραγματοποιείται 2 συνεχόμενες ημέρες. Για να διασφαλιστεί η αποτελεσματικότητα της εφαρμοζόμενης θεραπείας, είναι επιθυμητό να διεξάγεται θεραπεία που στοχεύει στην παράταση της εγκυμοσύνης για τουλάχιστον 2-3 ημέρες. Για το σκοπό αυτό, μπορούν να χρησιμοποιηθούν αντιχολινεργικά (μετακίνη, τροπακίνη), θειικό μαγνήσιο, βήτα-αδρενεργικοί αγωνιστές (παρτουσιστένη, θειική ορκιπρεναλίνη), ηρεμιστικά και αναλγητικά. Εάν αναμένεται πρόωρος τοκετός σε 3-5 ημέρες, η δεξαμεθαζόνη συνταγογραφείται 2 δισκία 4 φορές την ημέρα (μετά τα γεύματα) για 3 συνεχόμενες ημέρες. Η θεραπεία με δεξαμεθαζόνη αντενδείκνυται σε σοβαρές μορφές νεφροπάθειας, επιδείνωση γαστρικού έλκους και δωδεκαδακτυλικού έλκους.

Σε περίπτωση ακανόνιστων συσπάσεων και απουσίας δομικών αλλαγών στον τράχηλο, χορηγούνται ενδοφλεβίως, αργά, 0,02 g (4 ml διαλύματος 0,5%) seduxen σε 20 ml στείρου ισότονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου, με ρυθμό 0,005 g του φαρμάκου σε διάστημα 1 λεπτού. Ταυτόχρονα, χορηγούνται ενδομυϊκά 0,05 g (2 ml διαλύματος 2,5%) διπραζίνης ή διφαινυδραμίνης (3 ml διαλύματος 1%).

3. Με τακτικές συσπάσεις και άνοιγμα του αυχενικού στομίου στα 4 cm, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται βήτα-αδρενεργικοί αγωνιστές (partusisten). Στη διαχείριση του πρόωρου τοκετού, η φαρμακευτική θεραπεία συνταγογραφείται σύμφωνα με το ακόλουθο σχήμα: συνδυασμός 0,025 g (1 ml διαλύματος 2,5%) προλαζίλης, 0,05 g (2 ml διαλύματος 2,5%) διπραζίνης και 1 ml διαλύματος 2% προμεδόλης ενδομυϊκά σε μία σύριγγα. Αυτός ο συνδυασμός χρησιμοποιείται απουσία σοβαρής ψυχοκινητικής διέγερσης. Σε γυναίκες που επιλέγουν με σοβαρή ψυχοκινητική διέγερση, χρησιμοποιείται ο ακόλουθος συνδυασμός ουσιών: 0,025 g αμιναζίνης (1 ml διαλύματος 2,5%), 0,05 g διπραζίνης (2 ml διαλύματος 2,5%) ή 0,03 g (3 ml διαλύματος 1%) διφαινυδραμίνης, 0,02 g προμεδόλης (1 ml διαλύματος 2%) ενδομυϊκά σε μία σύριγγα. Ταυτόχρονα, τα αντισπασμωδικά συνταγογραφούνται διαφορικά, λαμβάνοντας υπόψη τη φύση του τοκετού. Σε περίπτωση ασυντόνιστων συσπάσεων της μήτρας και παρατεταμένου τοκετού, με αυξημένο βασικό (κύριο) τόνο της μήτρας, χρησιμοποιείται διάλυμα βαραλγίνης σε δόση 5 ml τυπικού διαλύματος ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως σε 20 ml διαλύματος γλυκόζης 40%.

Σε περίπτωση πρωτοπαθούς αδυναμίας της εργασιακής δραστηριότητας σε φόντο φυσιολογικής ή υποτονίας της μήτρας, συνιστάται η χρήση διαλύματος halidore σε δόση 0,05 g ενδοφλεβίως αργά σε 20 ml διαλύματος γλυκόζης 40%. Σε περίπτωση ταχείας γέννησης, συνταγογραφείται ένας συνδυασμός κεντρικών και περιφερικών Ν-αντιχολινεργικών: σπασμολυτίνη σε δόση 0,1 g από το στόμα σε συνδυασμό με διάλυμα 1,5% gangleron (2-4 ml) ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως.

Η θεραπεία με partusisten θα πρέπει συνήθως να ξεκινά με μακροχρόνια ενδοφλέβια στάγδην έγχυση. Η δοσολογία του φαρμάκου θα πρέπει να εξατομικεύεται, λαμβάνοντας υπόψη τη δράση και την ανεκτικότητα του φαρμάκου. Η βέλτιστη δόση θα πρέπει να κυμαίνεται από 1 έως 3 mcg/min partusisten. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις είναι απαραίτητο να αυξηθεί η δόση από 0,5 σε 4 mcg/min.

Μεθοδολογία: για την παρασκευή του διαλύματος έγχυσης, αραιώστε 1 φύσιγγα partusisten (10 ml πρότυπου διαλύματος περιέχουν 0,5 mg) σε 250 ml στείρου ισότονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου ή διαλύματος γλυκόζης 5 %. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι 20 σταγόνες αντιστοιχούν σε 1 ml (2 mcg partusisten) και 10 σταγόνες σε 1 mcg partusisten. Μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας έγχυσης με partusisten, χορηγήστε αμέσως 1 δισκίο του ίδιου φαρμάκου που περιέχει 0,005 g από το στόμα κάθε 3-4 ώρες (6-8 δισκία την ημέρα). Κατά τη διάρκεια της χρήσης του partusisten, παρακολουθείτε τακτικά τον σφυγμό και την αρτηριακή πίεση, καθώς και τη φύση του εμβρυϊκού καρδιακού παλμού.

Αντενδείξεις για τη χρήση του partusisten είναι η θυρεοτοξίκωση, ο σακχαρώδης διαβήτης, το γλαύκωμα, η ενδομήτρια λοίμωξη, οι καρδιαγγειακές παθήσεις, ειδικά εκείνες που συνοδεύονται από ταχυκαρδία και διαταραχές του καρδιακού ρυθμού.

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας της έναρξης πρόωρης διακοπής της εγκυμοσύνης ή του συντονισμένου τοκετού κατά τη διάρκεια πρόωρου τοκετού μπορεί να αυξηθεί με έγχυση του εγχώριου αντιχολινεργικού φαρμάκου μετακίνη.

Μέθοδος: 1-2 ml διαλύματος μετακίνης 0,1% (η δόση της μετακίνης εξαρτάται από τη σοβαρότητα της παθολογίας) αραιώνεται σε 250 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου και χορηγείται ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση με συχνότητα 10 έως 20 σταγόνες/λεπτό για αρκετές ώρες. Εάν ενδείκνυται, η θεραπεία με μετακίνη μπορεί να συνδυαστεί με άλλα φάρμακα - αντισπασμωδικά, αναισθητικά. Το γλαύκωμα αποτελεί αντένδειξη για τη χρήση της μετακίνης.

4. Στο δεύτερο στάδιο του τοκετού, η ώθηση ρυθμίζεται ανάλογα με τη συχνότητα και την έντασή της. Σε περίπτωση βίαιης ώθησης, συνιστώνται βαθιές αναπνευστικές κινήσεις και, εάν είναι απαραίτητο, αναισθησία με αιθέρα-οξυγόνο.

Για την πρόληψη εγκεφαλοαγγειακών επεισοδίων στο έμβρυο, συνιστάται στις πρωτότοκες γυναίκες να υποβάλλονται σε περινεϊκή ανατομία. Θα πρέπει να αποφεύγεται η άσκηση ισχυρής πίεσης στο κεφάλι του εμβρύου κατά τον τοκετό.

Συνιστάται επίσης η εκτέλεση αιδοιικής-παρακολπικής αναισθησίας, η οποία βοηθά στην εξάλειψη της ασυντόνιστης εργασιακής δραστηριότητας και στην ανακούφιση της αντίστασης των μυών του πυελικού εδάφους.

Κατά τη διαχείριση πρόωρων τοκετών, είναι απαραίτητο να λαμβάνονται υπόψη οι αιτιολογικοί παράγοντες της αποβολής, οι ανωμαλίες του τοκετού και, σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση, να εφαρμόζονται μέτρα για την πρόληψη της πρόωρης ρήξης του αμνιακού υγρού.

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην ενδογενή φαρμακευτική προστασία του εμβρύου, στην προσεκτική διαχείριση του πρώτου και του δεύτερου σταδίου του τοκετού χρησιμοποιώντας σύγχρονα παυσίπονα, αντισπασμωδικά και βήτα-αδρενεργικά αγωνιστές, τα οποία θα μειώσουν την περιγεννητική θνησιμότητα και νοσηρότητα σε πρόωρα βρέφη.

Κατά τη διαχείριση των πρόωρων τοκετών, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη η επιτάχυνση του ενδομήτριου εμβρύου στην πρόωρη εγκυμοσύνη, η οποία θα πρέπει να νοείται ως η επιταχυνόμενη ανάπτυξη του ενδομήτριου εμβρύου, η οποία δεν προκαλείται από εκδηλώσεις οποιασδήποτε ασθένειας, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης της μητέρας. Ένα διαπιστωμένο γεγονός τα τελευταία χρόνια είναι η αύξηση του ύψους και του βάρους των τελειόμηνων νεογνών και η πιθανότητα επιταχυνόμενης ανάπτυξης του εμβρύου στην πρόωρη εγκυμοσύνη. Έτσι, σχεδόν το 40 % των παιδιών με περίοδο εγκυμοσύνης έως 36 εβδομάδες γέννησαν νεογνά των οποίων το βάρος ξεπερνούσε τα 2500 g, το ύψος (μήκος) - 47 cm. Μεταξύ των λόγων για την επιτάχυνση του ενδομήτριου εμβρύου, εξέχουσα θέση κατέχει η βελτίωση των συνθηκών εργασίας και του τρόπου ζωής ως αποτέλεσμα των κοινωνικοοικονομικών αλλαγών σε ορισμένες χώρες.

Μεγάλη σημασία για τη βελτίωση της διαχείρισης των πρόωρων γεννήσεων με βάση τα σύγχρονα επιστημονικά και πρακτικά επιτεύγματα έχει η οργάνωση εξειδικευμένων τμημάτων (μαιευτήρια) ή περιγεννητικών κέντρων, η οποία αποτελεί σημαντικό στάδιο στην οργάνωση της προστασίας της υγείας της μητέρας και του παιδιού. Για τα πρόωρα βρέφη, θα πρέπει να δημιουργηθούν μονάδες εντατικής θεραπείας (τμήματα), συνθήκες για την πρόληψη και θεραπεία της υποξίας και των μετα-υποξικών καταστάσεων των νεογνών που προκαλούνται από παθολογία της εγκυμοσύνης και του τοκετού στις μητέρες τους, καθώς και η πρόληψη λοιμωδών και σηπτικών ασθενειών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]