Διάγνωση των διαταραχών της σεξουαλικής ανάπτυξης

Η κύρια αρχή των διαγνωστικών μελετών για τη συγγενή παθολογία της σεξουαλικής ανάπτυξης είναι ο προσδιορισμός της ανατομικής και λειτουργικής κατάστασης όλων των συνδέσμων που αποτελούν την έννοια του φύλου.

Εξέταση των γεννητικών οργάνων. Κατά τη γέννηση, ο γιατρός καθορίζει το φύλο του παιδιού με βάση τη δομή των εξωτερικών γεννητικών οργάνων («μαιευτικό φύλο»). Σε περίπτωση γοναδικής αγενεσίας και πλήρους θηλυκοποίησης των όρχεων, η δομή των εξωτερικών γεννητικών οργάνων είναι πάντα θηλυκή, επομένως το ζήτημα της επιλογής του γυναικείου πολιτικού φύλου αποφασίζεται με σαφήνεια, ανεξάρτητα από το γενετικό και γοναδικό φύλο, το οποίο στην τελευταία περίπτωση θα είναι αρσενικό. Σε περίπτωση συνδρόμου θηλυκοποίησης των όρχεων, η διάγνωση μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να τεθεί σε προεφηβική ηλικία με την παρουσία όρχεων στα «μεγάλα χείλη» ή βουβωνοκήλες. Η ψηλάφηση των εξωκοιλιακών όρχεων μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε το μέγεθος, τη συνοχή τους και να υποθέσουμε την πιθανότητα αλλαγών του όγκου.

Στην κοιλιακή κρυψορχία στα αγόρια και στις σοβαρές μορφές συγγενούς δυσλειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων σε παιδιά με γυναικείο γενετικό και γοναδικό φύλο, η δομή του πέους μπορεί να είναι φυσιολογική, γεγονός που συχνά οδηγεί σε εσφαλμένη αξιολόγηση ενός νεογέννητου κοριτσιού ως αγοριού με κρυψορχία. Στο σύνδρομο Klinefelter, η δομή των εξωτερικών γεννητικών οργάνων κατά τη γέννηση είναι φυσιολογική αρσενικού, γεγονός που δεν επιτρέπει τη διάγνωση με βάση μια συνήθη εξέταση. Η διαφυλική δομή των εξωτερικών γεννητικών οργάνων σε ένα νεογέννητο απαιτεί μια πιο εις βάθος εξέταση για να διαπιστωθεί η μορφή της παθολογίας και να επιλεγεί το φύλο. Η εξέταση του κόλπου (ουρογεννητικό κόλπο) μας επιτρέπει να εντοπίσουμε την απουσία του ή την απότομη βράχυνσή του στο σύνδρομο θηλυκοποίησης των όρχεων και την ατελή αρρενοποίηση. Η εξέταση του κόλπου είναι απαραίτητη σε όλες τις περιπτώσεις πρωτοπαθούς αμηνόρροιας για να αποκλειστεί η απλασία του. Η δακτυλική εξέταση του ορθού επιτρέπει να διαπιστωθεί η παρουσία και το μέγεθος της μήτρας, η οποία προσδιορίζεται σε περίπτωση αγενεσίας και δυσγενεσίας των γονάδων, καθώς και σε συγγενή δυσλειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων στα κορίτσια και η απουσία της σε περίπτωση ατελούς αρρενοποίησης και θηλυκοποίησης των όρχεων. Η υπερηχογραφική εξέταση επιτρέπει την αποσαφήνιση της κατάστασης της μήτρας και των γονάδων.

Η σωματική εξέταση περιλαμβάνει την αναγνώριση χαρακτηριστικών σημείων ανάπτυξης του σκελετού, του μυϊκού συστήματος και του λιπώδους ιστού. Ήδη από τη γέννηση, η εξέταση επιτρέπει την αναγνώριση χαρακτηριστικών σημείων του συνδρόμου Shereshevsky-Turner (βραχύ ανάστημα, πτερυγοειδείς πτυχές του δέρματος του λαιμού, βράχυνση των μετακαρπίων και μεταταρσίων οστών IV-V, οίδημα (λεμφόσταση) των άκρων κ.λπ.).

Το ψηλό ανάστημα στην εφηβεία με τον σχηματισμό ευνουχοειδών αναλογιών του σκελετού είναι ένα από τα σημάδια υπογοναδισμού. Αντίθετα, με τον πρώιμο κορεσμό του σώματος του παιδιού με μια ανεπαρκώς μεγάλη ποσότητα ορμονών φύλου, σχηματίζεται μια χαρακτηριστική σκελετική δομή: η βράχυνση των σωληνοειδών οστών των άκρων δημιουργεί την εντύπωση "χονδροδυστροφικών" αναλογιών. Μια τέτοια σκελετική δομή είναι χαρακτηριστική της συγγενούς δυσλειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων. Στην εφηβεία, η φύση της ανάπτυξης δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών έχει ιδιαίτερη σημασία. Η πρώιμη εκδήλωση ανδρικών σεξουαλικών χαρακτηριστικών με αόριστη δομή των εξωτερικών γεννητικών οργάνων επιβεβαιώνει τη διάγνωση της συγγενούς δυσλειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων σε ένα κορίτσι. Η απουσία σεξουαλικής τριχοφυΐας και εμμήνου ρύσεως με την έγκαιρη ανάπτυξη των μαστικών αδένων και των θηλυκών χαρακτηριστικών του σχήματος είναι χαρακτηριστική του συνδρόμου θηλυκοποίησης των όρχεων. Η ανεπαρκής ηβική τριχοφυΐα στον ψευδή ανδρικό ερμαφροδιτισμό υποδηλώνει τον βαθμό ανεπάρκειας της ανδρογονικής λειτουργίας των όρχεων (ή της ανευαισθησίας των ιστών στα ανδρογόνα). Η ανάπτυξη μαστικών αδένων στα αγόρια είναι συχνή στο σύνδρομο Klinefelter. Πρέπει να θυμόμαστε ότι ορισμένες μορφές συγγενούς παθολογίας της σεξουαλικής ανάπτυξης συνοδεύονται από χαρακτηριστικές δυσπλασίες των εσωτερικών οργάνων. Έτσι, στο σύνδρομο θηλυκοποίησης των όρχεων, υπάρχουν αναπτυξιακές ανωμαλίες των νεφρών και των ουρητήρων, στο σύνδρομο Shereshevsky-Turner - συγγενείς δυσπλασίες της καρδιάς και των αιμοφόρων αγγείων, των νεφρών.

Η απουσία γονάδων στην αγενεσία ή η ανεπάρκεια τους στην δυσγενεσία ήδη από την εφηβεία, σύμφωνα με την αρχή της «ανατροφοδότησης», προκαλεί ενεργοποίηση του υποθαλαμο-υπόφυσης συστήματος, η οποία συχνά οδηγεί στην ανάπτυξη υποθαλαμικής παθολογίας του τύπου «συνδρόμου ευνουχισμού» (φυτο-αγγειακή δυστονία, μεταβολικές διαταραχές, τροφισμός). Επομένως, αυτοί οι ασθενείς απαιτούν συστηματική παρακολούθηση των διακυμάνσεων της αρτηριακής πίεσης, του σωματικού βάρους, των σημείων εμφάνισης δυστροφικών «ραβδώσεων» στο δέρμα. Εάν είναι απαραίτητο, συνταγογραφείται ηλεκτροεγκεφαλογραφική μελέτη. Η ομαλοποίηση του υποθαλαμο-υπόφυσης συστήματος είναι ένας έμμεσος δείκτης αντιστάθμισης της ανεπάρκειας των σεξουαλικών ορμονών.

Ο γενετικός έλεγχος είναι απαραίτητος και στη νεογνική περίοδο αποτελεί μία από τις κύριες διαγνωστικές μεθόδους. Η εισαγωγή του προσδιορισμού της χρωματίνης φύλου (SC) στην πράξη για όλα τα νεογνά θα επιτρέψει την αναγνώριση ασθενειών όπως το σύνδρομο Klinefelter, η καθαρή αγενεσία των γονάδων με ανδρικό γενετικό φύλο, το σύνδρομο θηλυκοποίησης των όρχεων, το σύνδρομο Shereshevsky-Turner ήδη από τη γέννηση και θα επιτρέψει τη διαφοροποίηση της συγγενούς δυσλειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων και της ιδιοπαθούς ενδομήτριας αρρενοποίησης των εξωτερικών γεννητικών οργάνων στα κορίτσια (θετική SC) από την κοιλιακή κρυψορχία στα αγόρια και τις μορφές ψευδούς ανδρικού ερμαφροδιτισμού (αρνητική SC). Η μελέτη της Υ-χρωματίνης με τη φθορίζουσα μέθοδο καθιστά δυνατή την ανίχνευση της παρουσίας του Υ-χρωμοσώματος, κάτι που είναι ιδιαίτερα σημαντικό για την επίλυση του ζητήματος της αφαίρεσης των βασικών στοιχείων των ενδοπεριτοναϊκά εντοπισμένων γονάδων σε ασθενείς με σύνδρομο Shereshevsky-Turner (μωσαϊκή μορφή) και «καθαρή» αγενεσία των γονάδων, καθώς τα βασικά στοιχεία τους σε ασθενείς με καρυότυπο XY είναι ιδιαίτερα επικίνδυνα από άποψη ογκολογίας. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί το σύνολο χρωμοσωμάτων (καρυότυπος).

Ακτινογραφία και υπερηχογράφημα. Η δυναμική ακτινογραφία των χεριών με αρθρώσεις καρπού επιτρέπει την παρακολούθηση του ρυθμού ωρίμανσης του σκελετού και την αξιολόγηση της επάρκειας της θεραπείας υποκατάστασης, ενώ αποκαλύπτει επίσης χαρακτηριστικές ανωμαλίες στην ανάπτυξη του σκελετού (βράχυνση των μετακαρπίων οστών, παραμόρφωση Madelung, κ.λπ.). Η ακτινογραφία του κρανίου και του τουρκικού εφιππίου επιτρέπει τον χαρακτηρισμό της κατάστασης της υπόφυσης, την αναγνώριση ενδοκρανίωσης ή συμπτωμάτων αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης, οστεοπόρωσης των οστών του κρανίου. Οι μέθοδοι αντίθεσης ακτίνων Χ (πνευμοπυελογραφία, κολπική κολπογραφία, ενδοφλέβια πυελογραφία) είναι απαραίτητες για τη διευκρίνιση της κατάστασης των γεννητικών οργάνων και τον αποκλεισμό συναφών δυσπλασιών του ουροποιητικού συστήματος. Ταυτόχρονα, η υπερηχογραφική εξέταση είναι επίσης εξαιρετικά ενημερωτική.

Η ορμονική εξέταση της περιεκτικότητας των 17-κετοστεροειδών (17-KS) και των 17-υδροξυκορτικοστεροειδών (17-OCS), 17-υδροξυπρογεστερόνης (17-OP) είναι απαραίτητη εάν υπάρχει υποψία συγγενούς δυσλειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων: ένα αυξημένο επίπεδο 17-KS και 11-OP με φυσιολογική ή μειωμένη περιεκτικότητα 17-OCS μιλάει υπέρ αυτής της παθολογίας. Μια δοκιμή με καταστολή της λειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων με δεξαμεθαζόνη και ταυτόχρονη διέγερση των γονάδων με χοριακή γοναδοτροπίνη μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε την πηγή τους (επινεφρίδια ή γονάδες), να αξιολογήσουμε την ικανότητα των γονάδων να ανταποκρίνονται στη διέγερση και παρέχει ορισμένες πληροφορίες για τη διάγνωση καρκινικών διεργασιών στα επινεφρίδια ή τις γονάδες. Η λειτουργική δραστηριότητα των τελευταίων χαρακτηρίζεται από τα αποτελέσματα μιας μελέτης της τεστοστερόνης και της οιστραδιόλης.

Η μελέτη των γοναδοτροπινών (LH και FSH στο αίμα ή/και στα ούρα) επιτρέπει τη διαφοροποίηση του υπο- και υπεργοναδοτροπικού υπογοναδισμού από τις πρωτοπαθείς αλλοιώσεις των γονάδων (αγενεσία, δυσγενεσία). Στην εφηβεία και μετά την εφηβεία, είναι τυπική η αύξηση του επιπέδου των γοναδοτροπικών ορμονών, ιδιαίτερα της FSH.

Η ιστολογική εξέταση των γονάδων είναι το τελικό στάδιο της εξέτασης. Είναι απαραίτητο να αποκλειστούν οι καρκινικές αλλοιώσεις στις γονάδες, οι οποίες συχνά εντοπίζονται σε συγγενείς παθολογίες της σεξουαλικής ανάπτυξης. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό κατά την ταυτοποίηση του χρωμοσώματος Υ σε ασθενείς με «καθαρή» αγενεσία των γονάδων, με σύνδρομα Shereshevsky-Turner και αμφιφυλοφιλία των γονάδων, καθώς και με όλες τις μορφές ψευδοανδρικού ερμαφροδιτισμού με ενδοπεριτοναϊκή εντόπιση των γονάδων. Επιπλέον, δίνει μια σαφή εικόνα της πρόγνωσης της λειτουργικής δραστηριότητας των γονάδων.

Διαφορική διάγνωση διαταραχών σεξουαλικής ανάπτυξης

Η διαφορική διάγνωση του συνδρόμου Shereshevsky-Turner διεξάγεται με ένα φαινοτυπικά παρόμοιο σύνδρομο Noonan, που περιγράφηκε το 1963, το οποίο συνήθως εμφανίζεται χωρίς μακροσκοπικές χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Το σύνδρομο Noonan εμφανίζεται σε ασθενείς και των δύο φύλων. Το χαρακτηριστικό σύμπλεγμα συμπτωμάτων σε άνδρες ασθενείς ονομαζόταν προηγουμένως σύνδρομο Shereshevsky-Turner στους άνδρες. Υποτίθεται ότι η ασθένεια προκαλείται από μια αυτοσωμική γονιδιακή μετάλλαξη που μεταδίδεται με κυρίαρχο τρόπο. Υπάρχουν παρατηρήσεις οικογενών μορφών της νόσου σε αρκετές γενιές, ιδιαίτερα με μετάδοση μέσω της αρσενικής γραμμής. Το σύνδρομο Noonan χαρακτηρίζεται από όλες τις ανωμαλίες της σωματικής ανάπτυξης που παρατηρούνται στο σύνδρομο Shereshevsky-Turner, ωστόσο, η σεξουαλική ανάπτυξη δεν επηρεάζεται στους περισσότερους ασθενείς. Μερικές φορές η γονιμότητα μπορεί να διατηρηθεί. Μερικοί ασθενείς έχουν καρυότυπο 46,XX/45,X ή 46,XY/45,X, μερικές φορές - διαγραφή του βραχέος βραχίονα του χρωμοσώματος Χ. Αυτό συνοδεύεται από εκδηλώσεις ωοθηκικής ή ορχικής δυσγενεσίας ποικίλης σοβαρότητας, κρυψορχία κ.λπ.

Το σύνδρομο Turner πρέπει επίσης να διαφοροποιείται από την «Turneroid» μορφή του συνδρόμου δυσγενεσίας των όρχεων με βάση την παρουσία φυσιολογικού ανδρικού καρυότυπου ή μωσαϊκισμού 46,XY/45,X (ο οποίος είναι σπάνιος στο σύνδρομο Turner), την ικανοποιητική ανάπτυξη των όρχεων και, κατά κανόνα, την πιο έντονη αρρενοποίηση των εξωτερικών γεννητικών οργάνων.

Η «καθαρή» γοναδική αγενεσία διαφοροποιείται από τον υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό από το επίπεδο των γοναδοτροπινών (αυξημένο στην πρώτη και μειωμένο στη δεύτερη μορφή παθολογίας), από την ευνουχοειδή μορφή του συνδρόμου δυσγενεσίας των όρχεων και την ατελή αρρενοποίηση μέσω της ικανοποιητικής ανάπτυξης των όρχεων, και από το σύνδρομο ατελούς αρρενοποίησης - επίσης από την απουσία παραγώγων του Μυλλερίου στο τελευταίο.

Η κύρια μέθοδος διάγνωσης και διαφορικής διάγνωσης του πραγματικού ερμαφροδιτισμού - η σπανιότερη μορφή παθολογίας της σεξουαλικής ανάπτυξης - είναι η ιστολογική ένδειξη της αμφιφυλοφιλίας των γονάδων.

Η διαφορική διάγνωση του συνδρόμου ατελούς αρρενοποίησης πραγματοποιείται με το σύνδρομο δυσγενέσεως των όρχεων και τη συγγενή δυσλειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων. Σε αντίθεση με το σύνδρομο δυσγενέσεως των όρχεων, στο σύνδρομο ατελούς αρρενοποίησης η μήτρα απουσιάζει, ο κόλπος είναι ένας βραχύς τυφλός σάκος. Σε αντίθεση με τη συγγενή δυσλειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων στα κορίτσια, οι ασθενείς με σύνδρομο ατελούς αρρενοποίησης έχουν αρνητική χρωματίνη φύλου, δεν έχουν μήτρα και ωοθήκες και στην εφηβεία η οστική τους ηλικία δεν είναι μπροστά από την πραγματική ηλικία, αλλά πίσω από αυτήν, και αναπτύσσουν δευτερογενή σεξουαλικά χαρακτηριστικά ανδρών.

Η διαφορική διάγνωση του συνδρόμου θηλυκοποίησης των όρχεων θα πρέπει να διεξάγεται με το σύνδρομο ατελούς αρρενοποίησης, το σύνδρομο δυσγενέσεως των όρχεων και τη συγγενή απλασία του κόλπου και της μήτρας (σύνδρομο Rokitansky-Küster-Meyer). Στην προεφηβεία, είναι κλινικά αδύνατο να διακριθούν τα δύο πρώτα σύνδρομα μεταξύ τους. Ωστόσο, στην εφηβεία, σε αντίθεση με το σύνδρομο ατελούς αρρενοποίησης, η θηλυκοποίηση των όρχεων χαρακτηρίζεται από αυθόρμητη ανάπτυξη των μαστικών αδένων. Το κύριο διαφορικό διαγνωστικό σημάδι από το σύνδρομο δυσγενέσεως των όρχεων είναι η απουσία της μήτρας. Στο σύνδρομο Rokitansky-Küster-Meyer, ο κόλπος και η μήτρα απουσιάζουν, τα δευτερογενή σεξουαλικά χαρακτηριστικά των γυναικών αναπτύσσονται αυθόρμητα και έγκαιρα, υπάρχει θετική χρωματίνη φύλου και φυσιολογικές ωοθήκες.

Η ιδιοπαθής συγγενής αρρενοποίηση των εξωτερικών γεννητικών οργάνων πρέπει να διαφοροποιείται από τη συγγενή δυσλειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων στα κορίτσια: και στις δύο περιπτώσεις, το γενετικό, το γοναδικό φύλο και τα εσωτερικά γεννητικά όργανα είναι θηλυκά, ενώ τα εξωτερικά γεννητικά όργανα είναι απροσδιόριστα. Μόνο η ορμονική διάγνωση (υπερβολική παρουσία επινεφριδιακών ανδρογόνων, 11-OP, αυξημένα επίπεδα 17-KS στα ούρα) και, σε μεγαλύτερη ηλικία, η επιταχυνόμενη σκελετική ωρίμανση και η πρόωρη σεξουαλική ανάπτυξη του ετεροφυλόφιλου (ανδρικού) τύπου επιτρέπουν τη διαφορική διάγνωση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]