Διάγνωση της οστεοπόρωσης στα παιδιά

Εργαστηριακή διάγνωση της οστεοπόρωσης στα παιδιά

Υπάρχουν οι ακόλουθες ερευνητικές μέθοδοι για τη βιοχημική αξιολόγηση της οστικής πυκνότητας:

• χαρακτηριστικά του μεταβολισμού φωσφόρου-ασβεστίου·
• προσδιορισμός βιοχημικών δεικτών οστικής αναδιαμόρφωσης.

Κατά την αξιολόγηση των βιοχημικών παραμέτρων, είναι υποχρεωτικές οι συνήθεις ερευνητικές μέθοδοι - προσδιορισμός της περιεκτικότητας σε ασβέστιο (ιονισμένο κλάσμα) και του φωσφόρου στο αίμα, ημερήσια απέκκριση ασβεστίου και φωσφόρου στα ούρα, καθώς και απέκκριση ασβεστίου στα ούρα με άδειο στομάχι σε σχέση με τη συγκέντρωση κρεατινίνης στο ίδιο τμήμα ούρων.

Ένας μεγάλος αριθμός μελετών αφιερωμένων στην οστεοπόρωση στην παιδική ηλικία αποδεικνύει ότι τις περισσότερες φορές οι συνήθεις βιοχημικές παράμετροι του μεταβολισμού φωσφόρου-ασβεστίου δεν αλλάζουν ή αλλάζουν ασήμαντα και για λίγο, ακόμη και σε περιπτώσεις σοβαρής οστεοπόρωσης με κάταγμα.

Οι εξαιρετικά εξειδικευμένες και ευαίσθητες μέθοδοι για τη διάγνωση της οστεοπόρωσης περιλαμβάνουν τον προσδιορισμό του επιπέδου της παραθορμόνης, της καλσιτονίνης και των ενεργών μεταβολιτών της βιταμίνης D στο αίμα. Αυτές οι μέθοδοι έχουν αυστηρές ενδείξεις για τη χρήση τους και δεν έχουν ακόμη διαδοθεί ευρέως στην πρακτική ιατρική. Η παραθορμόνη προσδιορίζεται όταν υπάρχει υποψία για υπερπαραθυρεοειδισμό (πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή) ως αιτία οστεοπόρωσης. Οι ενεργοί μεταβολίτες της βιταμίνης D χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση γενετικής οστεομαλάκυνσης και ραχίτιδας που εξαρτάται από τη βιταμίνη D.

Για τον προσδιορισμό της κατάστασης της οστικής αναδιαμόρφωσης, μελετώνται στο αίμα και στα ούρα βιοχημικοί δείκτες υψηλής ευαισθησίας του οστικού μεταβολισμού. Σε μια παθολογική κατάσταση, αντικατοπτρίζουν την επικράτηση της διαταραχής του σχηματισμού ή της οστικής απορρόφησης. Οι δείκτες σχηματισμού οστού περιλαμβάνουν την ολική αλκαλική φωσφατάση (κυρίως το ισοένζυμο των οστών της), το προπεπτίδιο του ανθρώπινου κολλαγόνου τύπου Ι, την οστεοκαλσίνη. Ο τελευταίος δείκτης θεωρείται ο πιο ενημερωτικός. Οι δείκτες οστικής απορρόφησης είναι η ανθεκτική στο τρυγικό οξύ φωσφατάση στο αίμα, η οξυπρολίνη, οι διασυνδέσεις κολλαγόνου : πυριδινολίνη και δεοξυπυριδινολίνη σε ούρα νηστείας, το Η-τελικό τελοπεπτίδιο των ούρων. Οι πιο ακριβείς και σημαντικοί δείκτες οστικής απορρόφησης είναι η πυριδινολίνη και η δεοξυπυριδινολίνη στα ούρα.

Βιοχημικοί δείκτες οστικής αναδιαμόρφωσης

Δείκτες δραστηριότητας σχηματισμού οστών	Δείκτες δραστηριότητας οστικής απορρόφησης
Δράση αλκαλικής φωσφατάσης (αίματος): ολική αλκαλική φωσφατάση, αλκαλική φωσφατάση οστών	Οξυπρολίνη (ούρα)
	Διασυνδέσεις κολλαγόνου: πυριδινολίνη (ούρα), δεοξυπυριδινολίνη (ούρα)
Οστεοκαλσίνη (αίματος)	Η-τελικό τελοπεπτίδιο (ούρα)
	Ανθεκτικό σε τρυγικά
Προπεπτίδιο ανθρώπινου κολλαγόνου τύπου Ι (αίματος)	Όξινη φωσφατάση (αίμα)

Ο προσδιορισμός των βιοχημικών δεικτών του οστικού μεταβολισμού είναι σημαντικός όχι μόνο για τον χαρακτηρισμό του οστικού μεταβολισμού, αλλά και για την επιλογή ενός φαρμάκου που αυξάνει την οστική πυκνότητα, την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας και τη βέλτιστη πρόληψη της οστεοπόρωσης.

Ενόργανη διάγνωση της οστεοπόρωσης στα παιδιά

Η πιο προσιτή μέθοδος για την οργανική διάγνωση της οστεοπόρωσης είναι η οπτική αξιολόγηση των ακτινογραφιών των οστών (σε περίπτωση οστεοπόρωσης από γλυκοκορτικοειδή - των οστών της σπονδυλικής στήλης).

Χαρακτηριστικά ακτινογραφικά σημεία μειωμένης οστικής πυκνότητας:

• αυξημένη «διαφάνεια», αλλαγή στο δοκιδωτό μοτίβο (εξαφάνιση εγκάρσιων δοκιδωτών, χονδροειδής κάθετη δοκιδωτή ραβδώσεις).
• λέπτυνση και αυξημένη αντίθεση των τελικών πλακών.
• μείωση του ύψους των σπονδυλικών σωμάτων, παραμόρφωση τους σύμφωνα με τον σφηνοειδή ή «ψαροειδή» τύπο (σε σοβαρές μορφές οστεοπόρωσης).

Ωστόσο, κατά την ανάλυση ακτινογραφιών με γυμνό μάτι, είναι σχεδόν αδύνατο να εκτιμηθεί ποσοτικά η πυκνότητα των ορυκτών του οστικού ιστού. Η απομετάλλωση των οστών μπορεί να ανιχνευθεί με ακτίνες Χ εάν η πυκνότητα μειωθεί κατά τουλάχιστον 30%. Οι μελέτες ακτίνων Χ έχουν μεγάλη σημασία για την αξιολόγηση των παραμορφώσεων και των αλλαγών συμπίεσης στους σπονδύλους.

Πιο ακριβείς είναι οι ποσοτικές μέθοδοι αξιολόγησης της οστικής μάζας (πυκνομετρία, από την αγγλική λέξη density ). Η πυκνομετρία επιτρέπει τον εντοπισμό της οστικής απώλειας σε πρώιμα στάδια με ακρίβεια 2-5%. Υπάρχουν υπερηχογραφικές, καθώς και ακτινοβολικές και ισοτοπικές μέθοδοι (πυκνομετρία μονο- και διπλής ενέργειας, απορροφησιμετρία μονο- και διπλών φωτονίων, ποσοτική αξονική τομογραφία).

Οι μέθοδοι ακτίνων Χ στην οστική πυκνομετρία βασίζονται στη μετάδοση ακτίνων Χ από μια εξωτερική πηγή μέσω του οστού σε έναν ανιχνευτή. Μια στενή δέσμη ακτίνων Χ κατευθύνεται στην περιοχή του οστού που μετράται. Η ένταση της δέσμης που διέρχεται από το οστό καταγράφεται από ένα σύστημα ανιχνευτή.

Οι κύριοι δείκτες που καθορίζουν την πυκνότητα ορυκτών του οστικού ιστού:

• περιεκτικότητα σε οστικά μέταλλα, εκφρασμένη σε γραμμάρια ορυκτών στην εξεταζόμενη περιοχή·
• οστική πυκνότητα, η οποία υπολογίζεται με βάση τη διάμετρο του οστού και εκφράζεται σε g/ ^cm2 ·
• Κριτήριο Z εκφρασμένο ως ποσοστό του κανόνα ηλικίας-φύλου και σε τιμές τυπικής απόκλισης από τον μέσο θεωρητικό κανόνα (SD ή sigma).

Τα 2 πρώτα κριτήρια είναι απόλυτοι δείκτες της οστικής πυκνότητας της εξεταζόμενης περιοχής, το κριτήριο Ζ είναι μια σχετική τιμή. Σε παιδιά και εφήβους, χρησιμοποιείται μόνο αυτός ο σχετικός δείκτης πυκνομετρίας.

Σε ενήλικες ασθενείς, εκτός από το κριτήριο Ζ, υπολογίζεται και το κριτήριο Τ, το οποίο εκφράζεται ως ποσοστό της μέγιστης οστικής μάζας σε άτομα του αντίστοιχου φύλου και φυλής στην ηλικία των 40 ετών (όταν η ανόργανη σύνθεση του οστού θεωρείται βέλτιστη), καθώς και σε τιμές τυπικής απόκλισης. Αυτός ο δείκτης είναι ο κύριος για την αξιολόγηση του βαθμού απομετάλλωσης των οστών σύμφωνα με τα κριτήρια του ΠΟΥ σε ενήλικες.

Και τα δύο κριτήρια (Z- και T-) εκφράζονται σε αριθμούς με πρόσημα (+) ή (-). Η τιμή του σίγμα από -1 έως -2,5 ερμηνεύεται ως οστεοπενία, η οποία απαιτεί υποχρεωτική προληπτική θεραπεία και παρακολούθηση, καθώς υπάρχει πραγματικός κίνδυνος καταγμάτων.

Όταν η οστική πυκνότητα μειώνεται σε τιμές που υπερβαίνουν την τυπική απόκλιση κατά περισσότερο από 2,5, ο κίνδυνος καταγμάτων αυξάνεται - η πάθηση ερμηνεύεται ως οστεοπόρωση. Παρουσία κατάγματος (κατάγματος) και αλλαγής στο κριτήριο Ζ που υπερβαίνει την τυπική απόκλιση κατά περισσότερο από 2,5 (για παράδειγμα, -2,6; -3,1, κ.λπ.), διαγιγνώσκεται σοβαρή οστεοπόρωση.

Διαγνωστικές «οργανικές» κατηγορίες μείωσης της οστικής πυκνότητας

Βαθμολογία T ή κριτήριο T	Διάγνωση	Κίνδυνος καταγμάτων
Από +2,0 έως -0,9	Φυσιολογική οστική πυκνότητα (BMD)	Μικρός
Από -1,0 έως -2,49	Οστεοπενία	Μέτριος
Από -2,5 ή λιγότερο χωρίς κατάγματα	Οστεοπόρωση	Ψηλά
Από -2,5 ή λιγότερο με κατάγματα	Σοβαρή οστεοπόρωση	Πολύ ψηλός

Όλες οι συσκευές υπολογίζουν τα κριτήρια Z και T ως ποσοστά και τιμές τυπικής απόκλισης από τις τυπικές τιμές σίγμα.

Σύμφωνα με πιο πρόσφατες μελέτες για την οστική πυκνότητα (BMD) σε παιδιά (2003), προτάθηκαν και άλλα πυκνομετρικά κριτήρια για την αξιολόγηση της οστικής πυκνότητας. Είναι απαραίτητο να αναφέρεται «χαμηλή οστική πυκνότητα ανάλογα με την ηλικία» ή «κάτω από τις αναμενόμενες τιμές για την ηλικιακή ομάδα» εάν η βαθμολογία Z είναι μικρότερη από -2,0 τυπική απόκλιση (π.χ. -2,1; -2,6 τυπική απόκλιση, κ.λπ.).

Τα μονοφωτονικά και μονοενεργειακά πυκνόμετρα είναι κατάλληλα για μελέτες διαλογής, έλεγχο θεραπείας, αλλά μπορούν να προσδιορίσουν την οστική πυκνότητα μόνο στα περιφερειακά μέρη του σκελετού (για παράδειγμα, στην κερκίδα). Χρησιμοποιώντας αυτήν τη μέθοδο, είναι αδύνατο να εκτιμηθεί η οστική μάζα στο εγγύς μηριαίο οστό, στους σπονδύλους. Οι δυνατότητες των πυκνόμετρων οστών δύο φωτονίων και διπλής ενέργειας είναι πολύ ευρύτερες.

Τα πυκνόμετρα μονοενέργειας και διπλής ενέργειας (ακτίνων Χ) έχουν ένα πλεονέκτημα έναντι των φωτονίων, καθώς δεν απαιτούν αντικατάσταση της πηγής ισοτόπων, έχουν υψηλή ανάλυση και χαμηλότερο φορτίο ακτινοβολίας.

Η ποσοτική αξονική τομογραφία επιτρέπει τον προσδιορισμό και τη μέτρηση των φλοιωδών και σπογγωδών στρωμάτων του οστού, για την απεικόνιση της πραγματικής οστικής πυκνότητας. Η ακρίβεια της μεθόδου είναι υψηλή, ωστόσο, το φορτίο ακτινοβολίας υπερβαίνει σημαντικά αυτό των προαναφερθέντων μεθόδων.

Η υπερηχογραφική πυκνομετρία οστού βασίζεται στη μέτρηση της ταχύτητας διάδοσης των υπερηχητικών κυμάτων στα οστά. Χρησιμοποιείται κυρίως ως μέθοδος διαλογής.

Ποια περιοχή των οστών πρέπει να επιλέξει ένας παιδίατρος για την πιο ενημερωτική πυκνομετρική εξέταση; Δεν υπάρχουν αυστηρές συστάσεις. Η επιλογή της περιοχής μέτρησης εξαρτάται από διάφορους παράγοντες. Η απώλεια οστού συμβαίνει σε όλες τις περιοχές του σκελετού, αλλά ανομοιόμορφα. Συνιστάται να εξετάζονται τα οστά που έχουν υψηλότερο κίνδυνο κατάγματος. Η πυκνομετρία ακτίνων Χ πραγματοποιείται συχνότερα στην περιοχή των εγγύς μηριαίων οστών και της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η απώλεια οστού είναι ετερογενής και υπάρχουν διαφορές μεταξύ των 2 σημείων προσδιορισμού, απαιτώντας την ταυτόχρονη διεξαγωγή 2 μελετών.

Δεδομένου ότι η θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή έχει μεγαλύτερη επίδραση στην οστική πυκνότητα (BMD) της σπονδυλικής στήλης από ό,τι του μηριαίου οστού ή του αντιβραχίου, συνιστάται η χρήση πυκνομετρίας ακτίνων Χ διπλής ενέργειας των οσφυϊκών σπονδύλων για την έγκαιρη διάγνωση της οστεοπόρωσης και την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας της. Παρά τη χρήση της στην κλινική πράξη, η πυκνομετρία των οστών του αντιβραχίου δεν θεωρείται γενικά αποδεκτή μέθοδος, τα δεδομένα της οποίας επαρκούν για την οριστική διάγνωση της οστεοπόρωσης.

Η πυκνομετρία αποκαλύπτει τον πιο αξιόπιστο παράγοντα κινδύνου για κατάγματα - τη μειωμένη οστική πυκνότητα (BMD). Γι' αυτό και ο προσδιορισμός της θα πρέπει να περιλαμβάνεται στον κατάλογο των ενόργανων μελετών όταν υπάρχει υποψία οστεοπόρωσης και είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείται πυκνομετρία διπλής ενέργειας των οστών της σπονδυλικής στήλης.

Σύμφωνα με τις διεθνείς συστάσεις, ο προσδιορισμός της οστικής πυκνότητας (BMD) (σπονδυλική στήλη, εγγύς μηριαίο οστό) με χρήση μεθόδων οστικής πυκνομετρίας θα πρέπει να πραγματοποιείται σε όλους τους ενήλικες ασθενείς που έχουν προγραμματιστεί να λάβουν θεραπεία με GC σε δόση μεγαλύτερη των 7,5 mg/ημέρα για περισσότερο από 6 μήνες. Οι ασθενείς που δεν λαμβάνουν θεραπεία για την οστεοπόρωση θα πρέπει να υποβάλλονται σε πυκνομετρία κάθε 6 μήνες, ενώ όσοι λαμβάνουν αυτή τη θεραπεία - τουλάχιστον μία φορά το χρόνο. Αυτές οι συστάσεις μπορούν να μεταφερθούν και στο παιδιατρικό σκέλος με ορισμένες αλλαγές.

Καθώς συσσωρευόταν ερευνητικό υλικό για την οστεοπόρωση, κατέστη σαφές ότι μπορεί να υπάρχουν περιπτώσεις όπου, ως αποτέλεσμα της θεραπείας της οστεοπόρωσης, η BMD αυξάνεται, αλλά το ποσοστό καταγμάτων παραμένει εξίσου υψηλό. Ή, αντίστροφα, η BMD δεν αυξάνεται παρά την ειδική θεραπεία, ενώ το ποσοστό καταγμάτων μειώνεται σημαντικά. Υποτίθεται ότι αυτό μπορεί να οφείλεται σε αλλαγές στην ποιότητα (μικροαρχιτεκτονική) του οστού, οι οποίες δεν μπορούν να ελεγχθούν με σύγχρονες μεθόδους. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο ορισμένοι συγγραφείς αποκαλούν την πυκνομετρία «υποκατάστατη» μέθοδο για τον προσδιορισμό του παράγοντα κινδύνου για κατάγματα, παρά την εξειδίκευση και την υψηλή ευαισθησία αυτής της μελέτης.

Παρ 'όλα αυτά, η οστική πυκνομετρία παραμένει η πιο πολύτιμη ενόργανη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεοπόρωσης και την πρόληψη καταγμάτων. Η πιο κοινή ταξινόμηση της οστεοπόρωσης είναι η ΠΟΥ, με βάση την αξιολόγηση του πυκνομετρικού κριτηρίου Τ (για παιδιά - το κριτήριο Ζ).

Το λογισμικό των πυκνόμετρων οστών περιλαμβάνει τυπικούς δείκτες οστικής πυκνότητας διαφόρων σκελετικών περιοχών ανάλογα με το φύλο, την ηλικία, τη φυλή, οι οποίοι υπολογίζονται με βάση μεγάλες πληθυσμιακές μελέτες. Στη Ρωσία, τα πυκνομετρικά προγράμματα έχουν σχεδιαστεί για την εξέταση παιδιών από την ηλικία των 5 ετών. Είναι αδύνατο να διεξαχθεί πυκνομετρία σε παιδί κάτω των 5 ετών και από την ηλικία των 5 ετών επιτρέπεται μόνο σε συσκευή που διαθέτει αυτό το ηλικιακό πρόγραμμα.

Σε μια σειρά παιδιατρικών μελετών, δόθηκε ιδιαίτερη προσοχή στην ανάλυση των δεικτών BMD λαμβάνοντας υπόψη την οστική ηλικία και το στάδιο της εφηβείας σύμφωνα με τον Tanner. Όταν τα αποτελέσματα της εξέτασης υπολογίστηκαν εκ νέου στη συνέχεια λαμβάνοντας υπόψη τους παραπάνω δείκτες, προέκυψαν σημαντικές διαφορές. Αυτό οφείλεται στη συχνή απόκλιση μεταξύ της βιολογικής ηλικίας και της ηλικίας διαβατηρίου ενός παιδιού με οστεοπόρωση.

Δεν υπάρχουν ενιαίες συστάσεις σχετικά με τις πυκνομετρικές μελέτες σε παιδιά.

Οι ενδείξεις για πυκνομετρία απορρόφησης ακτίνων Χ διπλής ενέργειας στην παιδική ηλικία μπορεί να είναι:

• κάταγμα(-α) που προκύπτει από πτώση από ύψος ορθοστασίας χωρίς επιτάχυνση·
• θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή για περισσότερο από 2 μήνες.
• η παρουσία παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη οστεοπόρωσης.
• παρακολούθηση της θεραπείας της οστεοπόρωσης (όχι νωρίτερα από 1 έτος από την έναρξη της θεραπείας).

Διαφορική διάγνωση οστεοπόρωσης σε παιδιά

Η διαφορική διάγνωση της οστεοπόρωσης στα παιδιά δεν παρουσιάζει μεγάλες δυσκολίες. Σε περίπτωση κλινικών συμπτωμάτων (βλ. παραπάνω), οι μέθοδοι ενόργανης εξέτασης (πυκνομετρία, σε ακραίες περιπτώσεις - ακτινογραφία των οστών της σπονδυλικής στήλης) είναι απαραίτητες για την επιβεβαίωση της οστεοπόρωσης, διαφορετικά η διάγνωση δεν μπορεί να επιβεβαιωθεί. Με την ενόργανη ανίχνευση μειωμένης οστικής πυκνότητας (BMD), η διάγνωση της οστεοπόρωσης είναι προφανής, αρκεί να αποφασιστεί μόνο εάν η οστεοπόρωση είναι σύνδρομο ή υποκείμενη νόσος.

Στα μικρά παιδιά, η οστεοπόρωση πρέπει να διαφοροποιείται από την οστεομαλάκυνση, η οποία χαρακτηρίζεται μόνο από απομετάλλωση και μαλάκυνση των οστών χωρίς έντονη αλλαγή στη σύνθεση πρωτεϊνών στην εξωκυττάρια ουσία. Η βάση της οστεομαλάκυνσης είναι η αυξημένη ποσότητα μη μεταλλοποιημένου οστεοειδούς ιστού.

Ένα κλασικό παράδειγμα οστεομαλάκυνσης είναι η βλάβη στο οστικό σύστημα στη ραχίτιδα με ανεπάρκεια μετάλλων (στην κορύφωσή της), πολύ λιγότερο συχνά σε μια ασθένεια από την ομάδα της γενετικής οστεομαλάκυνσης. Στη ραχίτιδα, οι κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν, ανάλογα με την ηλικία, αλλαγές στο σχήμα του κρανίου (κρανιοθηλασμός, επιπέδωση των οστών του κρανίου, παρουσία μετωπιαίων και βρεγματικών φυμάτων), καμπυλότητα σχήματος Ο των ποδιών, μυϊκή υποτονία. Οι ρουτίνας εργαστηριακές εξετάσεις αποκαλύπτουν μείωση του επιπέδου του φωσφόρου (λιγότερο συχνά ασβεστίου), αύξηση του επιπέδου της αλκαλικής φωσφατάσης στο αίμα. Τέτοιες βιοχημικές αλλαγές δεν είναι χαρακτηριστικές της οστεοπόρωσης.

Σε περίπτωση σημαντικής μείωσης της οστικής πυκνότητας ασαφούς προέλευσης, η βιοψία του οστικού ιστού, οι ιστολογικές και ιστομορφομετρικές μελέτες έχουν μεγάλη σημασία στη διαφορική διάγνωση. Ωστόσο, η χρήση αυτής της μεθόδου είναι περιορισμένη (ειδικά στα παιδιά στη Ρωσία) τόσο λόγω της επεμβατικής και τραυματικής της φύσης, όσο και λόγω του ανεπαρκούς αριθμού παθομορφολογικών εργαστηρίων με ειδικό εξοπλισμό για ιστομορφομετρία.

[ 1 ], [ 2 ]