Θεραπεία της οστεοπόρωσης στα παιδιά

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Ενδείξεις για συμβουλευτική με άλλους ειδικούς προκύπτουν όταν η αιτία της οστεοπόρωσης είναι ασαφής, ειδικά στη σοβαρή της μορφή. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι δυνατές οι διαβουλεύσεις με ενδοκρινολόγο, γενετιστή, ορθοπεδικό, ογκολόγο.

Ενδείξεις για νοσηλεία

Τα παιδιά με οστεοπόρωση χρειάζονται νοσηλεία σε περίπτωση καταγμάτων, δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης για τη θεραπεία της υποκείμενης νόσου, καθώς και με σημαντικά μειωμένη οστική πυκνότητα χωρίς κατάγματα, εάν δεν έχει προσδιοριστεί η αιτία της οστεοπόρωσης. Σε αυτή την περίπτωση, η νοσηλεία είναι απαραίτητη για διαγνωστικούς σκοπούς.

Στόχοι θεραπείας για την οστεοπόρωση στα παιδιά

• εξάλειψη των παραπόνων (σύνδρομο πόνου) ·
• πρόληψη καταγμάτων οστών.
• επιβράδυνση ή διακοπή της οστικής απώλειας·
• ομαλοποίηση των δεικτών μεταβολισμού των οστών.
• διασφαλίζοντας την φυσιολογική ανάπτυξη του παιδιού.

Η διόρθωση της οστεοπόρωσης στην παιδική ηλικία περιπλέκεται από το γεγονός ότι, σε αντίθεση με έναν ενήλικα ασθενή με σχηματισμένο οστικό ιστό, ένα παιδί χρειάζεται ακόμα να συσσωρεύει ασβέστιο στα οστά για να δημιουργήσει μέγιστη οστική μάζα στο μέλλον.

Μη φαρμακευτική θεραπεία της οστεοπόρωσης στα παιδιά

Η συμπτωματική θεραπεία περιλαμβάνει μια δίαιτα ισορροπημένη σε ασβέστιο, φώσφορο, πρωτεΐνες, λίπη και μικροστοιχεία.

Τα ακόλουθα χρησιμοποιούνται ως συμπτωματικά αναλγητικά για οξύ πόνο:

• ακινητοποίηση (βραχυπρόθεσμη, συνήθως για αρκετές ημέρες, όχι περισσότερο από 2 εβδομάδες).
• εξαιρετικά προσεκτική έλξη της σπονδυλικής στήλης υπό την καθοδήγηση ενός έμπειρου φυσικοθεραπευτή.
• η χρήση ενός ημι-άκαμπτου, στενού κορσέ που καλύπτει τη θωρακική και οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης·
• μυϊκή χαλάρωση χρησιμοποιώντας φάρμακα που μειώνουν τον μυϊκό τόνο, αλλά όχι περισσότερο από 3 ημέρες.
• ΜΣΑΦ.

Στον χρόνιο πόνο, ο οποίος συνήθως είναι λιγότερο έντονος, ένα ήπιο κινητικό πρόγραμμα έχει ιδιαίτερη σημασία, εξαιρουμένων των απότομων κινήσεων, των τραντάγματος και της άρσης βαρών. Απαιτείται δοσολογική σωματική δραστηριότητα με τη μορφή ειδικών ασκήσεων για την ενδυνάμωση των μυών της πλάτης, η οποία όχι μόνο αυξάνει τη σταθερότητα της σπονδυλικής στήλης, αλλά και βελτιώνει την αιμάτωση της, αποτρέποντας περαιτέρω μείωση της οστικής μάζας. Συνιστάται ελαφρύ μασάζ, συμπεριλαμβανομένου του υποβρυχίου.

Φαρμακευτική θεραπεία της οστεοπόρωσης στα παιδιά

Οι συμπτωματικές θεραπείες για την οστεοπόρωση, εκτός από τα αναλγητικά, περιλαμβάνουν παρασκευάσματα αλάτων ασβεστίου.

Τα σκευάσματα ασβεστίου ταξινομούνται ως ομάδα φαρμάκων για πρόσθετη, αλλά όχι πρωτογενή, θεραπεία της οστεοπόρωσης.

Η παθογενετική θεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση φαρμάκων που στοχεύουν σε διάφορα συστατικά της διαδικασίας αναδιαμόρφωσης των οστών:

• καταστολή της αυξημένης οστικής απορρόφησης.
• διέγερση του σχηματισμού οστών.
• ομαλοποίηση και των δύο αυτών διαδικασιών·
• ομαλοποίηση της ομοιόστασης των ορυκτών (εξάλειψη πιθανής ανεπάρκειας βιταμίνης D).

Παράλληλα με την ταξινόμηση των φαρμάκων που παρουσιάζεται με βάση τον κυρίαρχο μηχανισμό δράσης τους, υπάρχει μια διαίρεση των φαρμάκων με βάση την αποδεδειγμένη ικανότητά τους να αποτρέπουν αξιόπιστα νέα κατάγματα οστών.

Τα φάρμακα πρώτης γραμμής είναι:

• διφωσφονικά τελευταίας γενιάς (άλατα αλενδρονάτης, ρισεδρονάτης, παμιδρονικού οξέος)
• καλσιτονίνη;
• οιστρογόνα, επιλεκτικοί ρυθμιστές υποδοχέων οιστρογόνων.
• ενεργοί μεταβολίτες της βιταμίνης D.

Παθογενετικά φάρμακα για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης

Κατηγορίες φαρμάκων	Προετοιμασίες
Αναστολή της οστικής απορρόφησης	Οιστρογόνα, επιλεκτικοί ρυθμιστές υποδοχέων οιστρογόνων Καλσιτονίνες Διφωσφονικά Ασβέστιο
Διέγερση του σχηματισμού οστών	Φθοριούχα Παραθυρεοειδής ορμόνη αυξητική ορμόνη Αναβολικό στεροειδές Ανδρογόνα
Δρώντας και στους δύο κρίκους της αναδιαμόρφωσης του οστικού ιστού	Ενεργοί μεταβολίτες της βιταμίνης D Σύμπλοκο οσεΐνης-υδροξυαπατίτη Ιπριφλαβόνη Ουσίες που περιέχουν φωσφορικά άλατα, στρόντιο, πυρίτιο, αλουμίνιο Θειαζίδες

Για άλλους αντιοστεοπορωτικούς παράγοντες, δεν έχει αποδειχθεί αξιόπιστη μείωση στη συχνότητα εμφάνισης νέων οστικών καταγμάτων.

Στην οστεοπόρωση που προκαλείται από γλυκοκορτικοειδή, διαταράσσονται διάφορα στάδια του μεταβολισμού του οστικού ιστού, αλλά στα παιδιά, οι διαδικασίες απορρόφησης εντείνονται σε μεγαλύτερο βαθμό. Σε αυτή την περίπτωση, χρησιμοποιούνται με επιτυχία φάρμακα της πρώτης και της τρίτης ομάδας.

Η τελευταία γενιά διφωσφονικών (άλατα αλενδρονάτης, ρισεδρονικό οξύ) είναι η πιο ισχυρή στην επίδρασή της στον οστικό ιστό. Όχι μόνο αυξάνουν την οστική πυκνότητα (BMD), αλλά μειώνουν και τον κίνδυνο καταγμάτων, συμπεριλαμβανομένων των σπονδυλικών καταγμάτων. Τα διφωσφονικά είναι τα φάρμακα επιλογής, ακόμη και σε παιδιά στο εξωτερικό. Χρησιμοποιούνται με επιτυχία όχι μόνο για τη θεραπεία της μετεμμηνοπαυσιακής, αλλά και της γλυκοκορτικοειδούς οστεοπόρωσης. Ωστόσο, στη Ρωσία δεν υπάρχει άδεια χρήσης αυτών των διφωσφονικών στην παιδική ηλικία.

Το φάρμακο της προηγούμενης γενιάς διφωσφονικών, το ετιδρονικό οξύ, είναι διαθέσιμο και φθηνό. Τα δεδομένα σχετικά με τη θετική του επίδραση στα οστά είναι διφορούμενα. Ορισμένοι συγγραφείς πιστεύουν ότι η αποτελεσματικότητα του ετιδρονικού οξέος στην οστεοπόρωση από γλυκοκορτικοειδή είναι πολύ χαμηλή (χίλιες φορές μικρότερη από αυτή του αλενδρονικού οξέος). Άλλοι ερευνητές έχουν δείξει ότι η ετιδρονάτη, σύμφωνα με τα δεδομένα τους, μειώνει αξιόπιστα την οστική απορρόφηση μόνο κατά το τέταρτο έτος της θεραπείας της οστεοπόρωσης.

Είναι επίσης γνωστό ότι το ετιδρονικό οξύ, όταν χρησιμοποιείται συνεχώς, έχει αρνητική επίδραση στους οστεοβλάστες, καθιστώντας το οστό όχι μόνο πυκνό αλλά και εύθραυστο (φαινόμενο "παγωμένου οστού"). Για να αποφευχθεί αυτό το αρνητικό αποτέλεσμα, συνιστάται η συνταγογράφηση του σύμφωνα με ένα διαλείπον σχήμα (δεν υπάρχει ενιαίο πρωτόκολλο), για παράδειγμα, πάρτε το για 2 εβδομάδες, μην το πάρετε για 11 εβδομάδες, επαναλαμβάνοντας τους κύκλους. Αυτό το φάρμακο χρησιμοποιείται παραδοσιακά, για παράδειγμα, στον Καναδά και σε ορισμένες άλλες χώρες, αλλά δεν χρησιμοποιείται στις ΗΠΑ. Ρώσοι συγγραφείς σε μερικές μελέτες έχουν δείξει την αποτελεσματικότητα ενός διαλείποντος σχήματος ετιδρονάτης στη θεραπεία της οστεοπόρωσης σε ασθενείς με ρευματικές παθήσεις.

Η καλσιτονίνη (η καλσιτονίνη σολομού χρησιμοποιείται συχνότερα) είναι ένα από τα φάρμακα με την ταχύτερη αντιαπορροφητική και αναλγητική δράση. Έχει ισχυρή επίδραση στον οστικό ιστό. Το φάρμακο έχει 2 δοσολογικές μορφές - ένεση (σε φιάλη) και ρινικό σπρέι. Η δράση της καλσιτονίνης, συμπεριλαμβανομένου του αναλγητικού, είναι πιο έντονη όταν χρησιμοποιείται παρεντερικά παρά όταν ενσταλάζεται στη ρινική οδό. Η ενέσιμη καλσιτονίνη είναι πιο αποτελεσματική στην οστεοπόρωση της σπονδυλικής στήλης παρά στην οστεοπόρωση άλλων οστών, και η ενδορινική καλσιτονίνη, σύμφωνα με ορισμένες πηγές, είναι λιγότερο αποτελεσματική όσον αφορά την επίδρασή της στην οστική πυκνότητα της σπονδυλικής στήλης. Ωστόσο, το σπρέι είναι πιο βολικό στη χρήση, ειδικά στα παιδιά.

Παρά τη μακροχρόνια χρήση καλσιτονίνης με τη μορφή ρινικού σπρέι, δεν υπάρχουν ομοιόμορφες συστάσεις σχετικά με το σχήμα χρήσης της. Μερικοί συγγραφείς αναφέρουν δεδομένα για τη θετική της επίδραση όταν συνταγογραφείται καθημερινά για ένα έτος ή ακόμη και 5 χρόνια. Άλλοι επιμένουν σε διάφορα διαλείποντα σχήματα, για παράδειγμα, 1 μήνα - "on" (συνταγογραφείται), 1 μήνα - "off" (μην συνταγογραφείται) ή 2 μήνες - "on", 2 μήνες - "off". Συνιστούν την επανάληψη του κύκλου τουλάχιστον 3 φορές.

Υπάρχουν ορισμένες πληροφορίες στη βιβλιογραφία σχετικά με την πολλά υποσχόμενη δυνατότητα χρήσης καλσιτονίνης από το στόμα σε ενήλικες ασθενείς, αλλά αυτή η δοσολογική μορφή βρίσκεται επί του παρόντος σε κλινικές δοκιμές.

Για πολλά χρόνια, τα συμπληρώματα βιταμίνης D χρησιμοποιούνται παραδοσιακά για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης.

Χωρίζονται σε 3 ομάδες:

• Εγγενείς βιταμίνες - χοληκαλσιφερόλη (βιγκαντόλη, βιταμίνη D4 ₎, εργοκαλσιφερόλη (βιταμίνη D2 ₎.
• Δομικά ανάλογα της βιταμίνης D2 ₍ ηπατικοί μεταβολίτες) - διυδροταχυστερόλη (ταχυσίνη)· 25-OH-D4 ₍ καλσιδιόλη) - χρησιμοποιούνται κυρίως στη θεραπεία της υπασβεστιαιμίας.
• Οι ενεργοί μεταβολίτες της βιταμίνης D είναι η άλφα-OH-D^ (αλφακαλσιδόλη), η 1-άλφα-25-OH2-03 _{-καλσιτριόλη} (ροκαλτρόλη).

Ο μεταβολίτης του ήπατος καλσιδιόλη δεν έχει πλεονεκτήματα έναντι των φυσικών μορφών βιταμίνης D. Πιστεύεται ότι η αναπλήρωση της ανεπάρκειας βιταμίνης D με φυσικές μορφές δεν αποτελεί θεραπεία, αλλά μια διαιτητική σύσταση.

Ξένοι συγγραφείς έχουν δείξει ότι η φυσική βιταμίνη D και οι ηπατικοί μεταβολίτες, ακόμη και σε υψηλές δόσεις, δεν είναι σε θέση να αυξήσουν την οστική πυκνότητα και να αποτρέψουν την οστική απώλεια, συμπεριλαμβανομένης της οστεοπόρωσης από γλυκοκορτικοειδή.

Η καλσιτριόλη έχει καλή ταχύτητα δράσης και στενό θεραπευτικό εύρος, επομένως κατά τη χρήση της υπάρχει υψηλός κίνδυνος εμφάνισης υπερασβεστιαιμίας και υπερασβεστιουρίας. Τα ασφαλέστερα από αυτή την άποψη είναι τα σκευάσματα αλφακαλσιδόλης.

Η αλφακαλσιδόλη έχει πολύπλευρη δράση στον οστικό ιστό, δρα γρήγορα, δοσολογείται εύκολα, απεκκρίνεται από το σώμα αρκετά γρήγορα και δεν απαιτεί υδροξυλίωση στα νεφρά για να επιτύχει το μεταβολικό της αποτέλεσμα. Η ιδιαιτερότητα αυτής της μορφής είναι ότι για τη μετατροπή στο τελικό προϊόν (άλφα-25-OH-D., (καλσιτριόλη) απαιτείται μόνο υδροξυλίωση στο ήπαρ στη θέση 25. Ο ρυθμός αυτής της μετατροπής ρυθμίζεται από τις φυσιολογικές ανάγκες του σώματος, οι οποίες σε κάποιο βαθμό αποτρέπουν τον κίνδυνο υπερασβεστιαιμίας. Η αλφακαλσιδόλη μπορεί επίσης να είναι αποτελεσματική σε νεφρική νόσο, καθώς το διαταραγμένο στάδιο της νεφρικής υδροξυλίωσης δεν εμπλέκεται.

Έτσι, μόνο οι ενεργοί μεταβολίτες της βιταμίνης D αυξάνουν στην πραγματικότητα την οστική πυκνότητα (BMD) και μειώνουν τον κίνδυνο καταγμάτων των οστών.

Η αλφακαλσιδόλη είναι το μόνο αντιοστεοπορωτικό φάρμακο που μπορεί να χρησιμοποιηθεί χωρίς σκευάσματα ασβεστίου. Ωστόσο, η προσθήκη αλάτων ασβεστίου στη θεραπεία της οστεοπόρωσης αυξάνει την αποτελεσματικότητα του βασικού φαρμάκου (η οστική απώλεια επιβραδύνεται σε μεγαλύτερο βαθμό, η συχνότητα εμφάνισης καταγμάτων οστών μειώνεται). Η αλφακαλσιδόλη σε συνδυασμό με ανθρακικό ασβέστιο χρησιμοποιείται με επιτυχία για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης από γλυκοκορτικοειδή. Λειτουργεί ως «ανελκυστήρας φορτίου», παρέχοντας ασβέστιο στον «τόπο ζήτησης».

Ένα είδος «επανάστασης» στη θεραπεία της οστεοπόρωσης τον 21ο αιώνα ήταν η εμφάνιση μιας φαρμακευτικής μορφής παραθορμόνης. Έχει διπλή επίδραση στα οστά - μειώνει την απορρόφηση και έχει αναβολική δράση (διεγείρει την οστεογένεση). Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα, ξεπερνά όλα τα γνωστά αντιοστεοπορωτικά φάρμακα.

Ωστόσο, η μέθοδος χορήγησης με ένεση για 1-1,5 χρόνια καθημερινά περιορίζει τη χρήση του. Επιπλέον, έχουν εμφανιστεί δεδομένα ότι οστεοσαρκώματα μπορεί να εμφανιστούν σε αρουραίους με παρατεταμένη χρήση παραθορμόνης. Το φάρμακο είναι πολύ ελπιδοφόρο, αλλά χρειάζεται περαιτέρω μελέτη, ειδικά σε παιδιά.

Οι περισσότερες μελέτες σχετικά με τη θεραπεία της οστεοπόρωσης βασίζονται στη μακροχρόνια χρήση 1 ή 2 οστεοτροπικών φαρμάκων που επηρεάζουν έναν από τους πολλούς μηχανισμούς ανάπτυξης της νόσου. Δεδομένης της ετερογένειας και της πολυπαραγοντικής φύσης της παθογένεσης της οστεοπόρωσης, της φυσιολογίας του οστικού ιστού, στην οποία οι διαδικασίες της οστικής απορρόφησης και του σχηματισμού οστού είναι άρρηκτα συνδεδεμένες καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής, φαίνεται σκόπιμο να συνδυάζονται φάρμακα που επηρεάζουν διαφορετικές πτυχές της διαδικασίας αναδιαμόρφωσης των οστών. Χρησιμοποιούνται σχήματα τόσο για την ταυτόχρονη μακροχρόνια χρήση 2 ή 3 φαρμάκων που επηρεάζουν την οστική απορρόφηση ή τον σχηματισμό οστού, όσο και για τη διαδοχική χορήγησή τους. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν συνεχή ή διαλείποντα θεραπευτικά σχήματα. Οι ενεργοί μεταβολίτες της βιταμίνης D συνδυάζονται συχνότερα με καλσιτονίνη και διφωσφονικά, συμπεριλαμβανομένων των παιδιών. Για παράδειγμα, η υπασβεστιαιμία και η δευτερογενής αύξηση των επιπέδων παραθυρεοειδούς ορμόνης είναι δυνατές κατά τη διάρκεια της θεραπείας με καλσιτονίνη. Η προσθήκη αλφακαλσιδόλης στη θεραπεία βοηθά στην πρόληψη αυτών των ανεπιθύμητων ενεργειών και στην ενίσχυση της θετικής επίδρασης της καλσιτονίνης.

Η θεραπεία της οστεοπόρωσης στα παιδιά είναι ένα δύσκολο και όχι πλήρως επιλυμένο πρόβλημα.

Για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης, συμπεριλαμβανομένης της οστεοπόρωσης από γλυκοκορτικοειδή, σε παιδιά χρησιμοποιούνται διφωσφονικά, καλσιτονίνη και ενεργοί μεταβολίτες της βιταμίνης D σε συνδυασμό με παρασκευάσματα ασβεστίου.

Η χρήση ορμονικών φαρμάκων (οιστρογόνα, επιλεκτικοί ρυθμιστές υποδοχέων οιστρογόνων) στην παιδική ηλικία είναι απαράδεκτη λόγω ανεπιθύμητης παρέμβασης στο ορμονικό υπόβαθρο του παιδιού ή του εφήβου.

Οι εγχώριοι ερευνητές σημειώνουν την καλή θεραπευτική δράση της καλσιτονίνης στην οστεοπόρωση και της αλφακαλσιδόλης στην οστεοπενία στα παιδιά.

Τα σκευάσματα αλφακαλσιδόλης είναι ασφαλή, καλά ανεκτά από τα παιδιά και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Η συνδυασμένη θεραπεία για την οστεοπόρωση σε παιδιά (καθώς και σε ενήλικες) χρησιμοποιείται με αρκετή επιτυχία. Το σπρέι καλσιτονίνης συνδυάζεται συχνότερα με αλφακαλσιδόλη.

Έτσι, παρά τον μεγάλο αριθμό φαρμάκων για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης στην φαρμακευτική αγορά, δεν υπάρχουν πολλά φάρμακα πρώτης γραμμής διαθέσιμα σε έναν παιδίατρο που ασκεί το επάγγελμα. Μεταξύ αυτών είναι τα διφωσφονικά (μόνο τα άλατα ετιδρονικού οξέος στη Ρωσία), η καλσιτονίνη, οι ενεργοί μεταβολίτες της βιταμίνης D σε συνδυασμό με παρασκευάσματα ασβεστίου. Στη διαθέσιμη βιβλιογραφία, δεν έχουν βρεθεί σαφείς ενιαίες συστάσεις για τον διορισμό αυτών των φαρμάκων σε παιδιά, κάτι που απαιτεί περαιτέρω έρευνα σε αυτόν τον τομέα.

Χειρουργική θεραπεία της οστεοπόρωσης στα παιδιά

Η χειρουργική θεραπεία της οστεοπόρωσης στα παιδιά δεν χρησιμοποιείται.

Πρόγνωση για οστεοπόρωση

Η πρόγνωση για τη ζωή με διάφορους τύπους οστεοπόρωσης στην παιδική ηλικία είναι γενικά ευνοϊκή.

Η πρόγνωση για πιθανά κατάγματα εξαρτάται από τον βαθμό μείωσης της οστικής πυκνότητας (BMD), την επάρκεια της αντιοστεοπορωτικής θεραπείας, τη συμμόρφωση του παιδιού με τις διατροφικές συστάσεις και την τήρηση ενός φυσικοθεραπευτικού σχήματος.

Στη δευτεροπαθή οστεοπόρωση, εάν η υποκείμενη αιτία εξαλειφθεί ή ελαχιστοποιηθεί, είναι δυνατή η πλήρης ομαλοποίηση της οστικής πυκνότητας (BMD).

Η οστεοπόρωση στα παιδιά είναι συχνά μια επιπλοκή σοβαρών σωματικών παθήσεων, συνέπεια της φαρμακευτικής θεραπείας. Η έγκαιρη πρόληψη, η συμπτωματική θεραπεία σε συνδυασμό με την παθογενετική θεραπεία έχουν ευεργετική επίδραση στις διαδικασίες αναδιαμόρφωσης των οστών, στην ομοιόσταση του ασβεστίου και βελτιώνουν σημαντικά την πρόγνωση.