Διάγνωση καρδιακής ανεπάρκειας

Διάγνωση καρδιακής ανεπάρκειας αριστερής κοιλίας

Κλινική εξέταση. Κατά τη διάρκεια της φυσικής εξέτασης του καρδιαγγειακού συστήματος, η ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας εκδηλώνεται με διεύρυνση της αριστερής κοιλίας και με κρούση - με διεύρυνση των ορίων της σχετικής καρδιακής νωθρότητας προς τα αριστερά. Η μείωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου εκδηλώνεται τόσο με πνιγμένους καρδιακούς ήχους, σε μεγαλύτερο βαθμό τον πρώτο ήχο στην κορυφή, όσο και με την εμφάνιση πρόσθετων ήχων: τον πρωτοδιαστολικό τρίτο ήχο (λόγω αυξημένης πίεσης στα αριστερά μέρη της καρδιάς και μειωμένου μυοκαρδιακού τόνου) και τον προσυστολικό τέταρτο ήχο. Ο τελευταίος εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της αυξημένης πίεσης στον αριστερό κόλπο και, όπως ήταν, της ακρόασης της κολπικής συστολής. Οι τόνοι III και IV ακροάζονται στην κορυφή της καρδιάς, συχνά συγχωνεύονται και σχηματίζουν τον λεγόμενο ρυθμό καλπασμού αθροίσματος. Συχνά, ο τρίτος και ο τέταρτος ήχος ακροάζονται επίσης σε υγιή παιδιά, ειδικά με παρασυμπαθητικό προσανατολισμό της φυτικής παροχής. Με φυσιολογικά όρια καρδιάς και απουσία άλλων σημείων καρδιακής ανεπάρκειας, αυτά τα φαινόμενα μπορούν να θεωρηθούν φυσιολογικά.

Ενόργανες μέθοδοι. Η διάγνωση της ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας βασίζεται επίσης στα δεδομένα των μεθόδων ενόργανης εξέτασης. Έτσι, τα πιο ενημερωτικά από αυτή την άποψη είναι τα δεδομένα ΗΚΓ: το μέγεθος του αριστερού κόλπου, της αριστερής κοιλίας και το κλάσμα εξώθησης. Στην ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας, αυτοί οι δείκτες μπορούν να αλλάξουν σημαντικά. Μια έντονη αύξηση στην κοιλότητα του αριστερού κόλπου, κατά κανόνα, αντανακλά υψηλό βαθμό υπερφόρτωσης της πνευμονικής κυκλοφορίας και συμπίπτει με τα κλινικά σημάδια της πνευμονικής υπέρτασης. Η αύξηση του αριστερού κόλπου σε ορισμένες περιπτώσεις είναι πιο σημαντική από την αύξηση της κοιλότητας της αριστερής κοιλίας. Αναμφίβολα, ο πιο ενημερωτικός ηχοκαρδιογραφικός δείκτης μείωσης της συσταλτικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας θα πρέπει να αναγνωρίζεται ως μια αλλαγή στο κλάσμα εξώθησης, κατά μέσο όρο είναι 65-70%, αυτό είναι παράγωγο της τελοσυστολικής και τελοδιαστολικής διαμέτρου της αριστερής κοιλίας. Έτσι, όσο μικρότερη είναι η διαφορά μεταξύ αυτών των τιμών, δηλαδή όσο μικρότερη είναι η κινητικότητα των τοιχωμάτων της αριστερής κοιλίας, τόσο πιο έντονα είναι τα συμφορητικά φαινόμενα του τύπου της αριστερής κοιλίας.

Μια απαραίτητη και υποχρεωτική προσθήκη στην εξέταση είναι η ηχοκαρδιογραφία Doppler, η οποία επιτρέπει τον προσδιορισμό της ταχύτητας ροής του αίματος, της πίεσης στις καρδιακές κοιλότητες, της παρουσίας και του όγκου της παθολογικής ροής αίματος.

Πριν από την ευρεία χρήση της ηχοκαρδιογραφίας στην κλινική πράξη, η μείωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου κρινόταν από τη μείωση του καρδιακού παλμού κατά την καρδιακή ακτινοσκόπηση. Και σήμερα, η μέθοδος ακτινολογικής εξέτασης δεν πρέπει να ξεχνιέται, τουλάχιστον για τον λόγο ότι μπορεί να αποκαλυφθούν απροσδόκητα ευρήματα κατά την ακτινογραφία θώρακος. Επομένως, η καρδιακή ακτινογραφία σε τρεις προβολές (άμεση και δύο πλάγια) θα πρέπει να συμπληρώνει άλλες μεθόδους εξέτασης. Ένας αντικειμενικός δείκτης αύξησης του μεγέθους της καρδιάς είναι η αύξηση του καρδιοθωρακικού δείκτη, που καθορίζεται από την αναλογία της διαμέτρου της σκιάς της καρδιάς προς τη διάμετρο του θώρακα. Κανονικά, ο καρδιοθωρακικός δείκτης δεν υπερβαίνει το 50% κατά μέσο όρο, αν και υπάρχουν ορισμένοι τυπικοί δείκτες για κάθε ηλικία. Τα μικρά παιδιά μπορεί να αποτελούν εξαίρεση. μερικές φορές, στο πλαίσιο του μετεωρισμού, είναι δυνατή η απομίμηση αύξησης της διαμέτρου της σκιάς της καρδιάς λόγω της υψηλής θέσης του διαφράγματος.

Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι το ΗΚΓ ήταν και παραμένει μια ενημερωτική μέθοδος εξέτασης, καθώς η τεχνική καταγραφής ΗΚΓ είναι αντικειμενική και δεν εξαρτάται από την ικανότητα και τα προσόντα του ερευνητή στον ίδιο βαθμό όπως η Ηχοκαρδιογραφία και η ακτινογραφία.

Δεδομένου ότι η ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας συνεπάγεται απαραίτητα αύξηση (υπερφόρτωση) των αριστερών τμημάτων της καρδιάς, οι αντίστοιχες αλλαγές ανιχνεύονται επίσης στο ΗΚΓ.

Το ΗΚΓ δείχνει σημάδια υπερφόρτωσης του αριστερού κόλπου: αύξηση της διάρκειας του κύματος P, αλλαγή στο σχήμα του κύματος P (διπλή καμπύλη στις απαγωγές I, V1), παρουσία έντονης αρνητικής φάσης στην απαγωγή V1. αποκαλύπτονται επίσης σημάδια υπερφόρτωσης της αριστερής κοιλίας: R στην V6 > R στην V5 > R στην V4 > 25 mm· δευτερογενείς αλλαγές στο τμήμα ST-T στις αριστερές θωρακικές απαγωγές.

Τα ηλεκτροκαρδιογραφικά σημάδια διεύρυνσης του αριστερού κόλπου (P-μιτροειδής) εμφανίζονται ήδη με επαρκώς έντονες κλινικές εκδηλώσεις ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας, δηλαδή σε κάποιο βαθμό, η διεύρυνση του αριστερού κόλπου αποτελεί ένδειξη αυξημένης πίεσης στην πνευμονική κυκλοφορία. Η αυξημένη πίεση στην πνευμονική κυκλοφορία οδηγεί σε υπερφόρτωση των δεξιών τμημάτων, ιδιαίτερα του δεξιού κόλπου.

Ορισμένα χαρακτηριστικά του ΗΚΓ μπορεί να υποδηλώνουν μια μορφολογική αιτία (βάση) για τις ανιχνευόμενες αλλαγές. Έτσι, με την αύξηση της μυϊκής μάζας της αριστερής κοιλίας λόγω υπερτροφίας των τοιχωμάτων της, είναι δυνατή μια μέτρια αύξηση της τάσης του συμπλέγματος QRS, καθώς και μια μετατόπιση του τμήματος ST κάτω από την ισογραμμή (κατάθλιψη), ως ένδειξη ταυτόχρονης υποενδοκαρδιακής ισχαιμίας του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας.

Εκτός από τα σημάδια διεύρυνσης του αριστερού κόλπου και της αριστερής κοιλίας, σημάδια υπερφόρτωσης του δεξιού κόλπου είναι ορατά με τη μορφή εμφάνισης μιας απότομης θετικής φάσης του κύματος P και σημείων υποενδοκαρδιακής ισχαιμίας της αριστερής κοιλίας με τη μορφή κατάθλιψης του τμήματος ST στην απαγωγή V6.

Σε αυτές τις απαγωγές, είναι επίσης πιθανό (αλλά όχι απαραίτητο) να εμφανιστεί ένα βαθύτερο κύμα Ο λόγω σχετικού ελλείμματος στη στεφανιαία ροή αίματος.

Σε περιπτώσεις καρδιοσκλήρυνσης, για παράδειγμα, σε συμφορητική μυοκαρδιοπάθεια ή χρόνια μυοκαρδίτιδα που οδηγεί σε καρδιοσκλήρυνση, η τάση των συμπλεγμάτων QRS μπορεί να μειωθεί στις τυπικές απαγωγές και η εμφάνιση της μορφήςQS είναι πιθανή στις απαγωγές V1-V3-4.

Διάγνωση της δεξιάς κοιλιακής καρδιακής ανεπάρκειας

Κλινική εξέταση. Κατά τη διάρκεια της φυσικής εξέτασης του καρδιαγγειακού συστήματος, η κρούση μπορεί να διευρύνει τα όρια της σχετικής καρδιακής νωθρότητας προς τα δεξιά, αλλά ακόμη και με μεγάλη αύξηση της κοιλότητας της δεξιάς κοιλίας, η διθωρακική καρδιακή καμπούρα είναι πιο έντονη. Ο επιγαστρικός σφυγμός που σχετίζεται με τη διεύρυνση και την υπερφόρτωση όγκου της δεξιάς κοιλίας (καρδιακή ώθηση) προσδιορίζεται με ψηλάφηση.

Οι ακουστικές αλλαγές στην καρδιά εξαρτώνται από τη φύση της υποκείμενης νόσου. Σε περίπτωση πνευμονικής υπέρτασης, ορισμένες χαρακτηριστικές αλλαγές στον δεύτερο τόνο εμφανίζονται στον δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο στα αριστερά. Ένα τέτοιο σημάδι μπορεί να είναι η διάσπαση του δεύτερου τόνου, η οποία φυσιολογικά προσδιορίζεται σε υγιή άτομα κατά την εισπνοή, καθώς κατά την εισπνοή το κλείσιμο της βαλβίδας της πνευμονικής αρτηρίας καθυστερεί. Μια τέτοια «φυσιολογική» διάσπαση του δεύτερου τόνου κατά την εισπνοή ακούγεται μόνο στον δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο στα αριστερά στην ύπτια θέση. Εάν η διάσπαση του δεύτερου τόνου ακούγεται επίσης στην κορυφή, τότε ο ασθενής έχει πνευμονική υπέρταση. Με περαιτέρω αύξηση της πνευμονικής υπέρτασης, τα αορτικά και πνευμονικά συστατικά του δεύτερου τόνου συγχωνεύονται, ο δεύτερος τόνος γίνεται πιο έντονος και, με υψηλή πνευμονική υπέρταση, αποκτά μεταλλική απόχρωση, η οποία είναι χαρακτηριστική της πρωτοπαθούς πνευμονικής υπέρτασης, καθώς και της δευτεροπαθούς, ιδίως του συνδρόμου Eisenmenger.

Ένα ενδιαφέρον ακουστικό σύμπτωμα είναι ένας θόρυβος κατά μήκος της αριστερής άκρης του στέρνου, με το σημείο μέγιστης ακρόασης στο κάτω τρίτο του στέρνου, που προκύπτει ως αποτέλεσμα της τριγλώχινης ανεπάρκειας λόγω σχετικής ανεπάρκειας της τριγλώχινης βαλβίδας. Εάν η αιτία της δεξιάς κοιλιακής ανεπάρκειας ήταν ωχρά ελαττώματα, συγκεκριμένα, ένα ελάττωμα του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, τότε ο συγκεκριμένος θόρυβος συγχωνεύεται με τον κύριο θόρυβο (θόρυβος διακοπής) και δεν διαφοροποιείται. Εάν η δεξιά κοιλιακή ανεπάρκεια προέκυψε για άλλους λόγους, για παράδειγμα, λόγω υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας, τότε ο θόρυβος της τριγλώχινης ανεπάρκειας ακούγεται, αλλά μειώνεται σημαντικά με τη μείωση του βαθμού καρδιακής ανεπάρκειας παράλληλα με τη μείωση του μεγέθους του ήπατος (συνήθως στο πλαίσιο της φαρμακευτικής αγωγής).

Ενόργανες μέθοδοι.

Τα ηχοκαρδιογραφικά και ακτινολογικά σημάδια της δεξιάς κοιλιακής ανεπάρκειας αντικατοπτρίζονται από την αύξηση της κοιλότητας της δεξιάς κοιλίας και του δεξιού κόλπου.

Κατά την αξιολόγηση της σοβαρότητας της καρδιακής ανεπάρκειας, δεν πρέπει να ξεχνάμε τις γενικές μεθόδους φυσικής εξέτασης, ιδίως τα χαρακτηριστικά της αρτηριακής πίεσης. Οι δείκτες αρτηριακής πίεσης στην καρδιακή ανεπάρκεια μπορούν να υποδηλώνουν τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς. Έτσι, η μείωση της καρδιακής παροχής οδηγεί σε μείωση της συστολικής πίεσης. Ωστόσο, με καλούς δείκτες παλμικής πίεσης (40-50 mm Hg), η ευεξία του ασθενούς (όχι η κατάσταση - ως δείκτης της άμεσης πρόγνωσης, ανάλογα με την υποκείμενη νόσο) μπορεί να είναι ικανοποιητική ή και καλή. Με την αύξηση της συνολικής περιφερικής αγγειακής αντίστασης (TPVR) λόγω επιβράδυνσης της ροής του αίματος, αύξησης του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος και άλλων παραγόντων που καθορίζουν τον σχηματισμό καρδιακής ανεπάρκειας, η διαστολική πίεση αυξάνεται, γεγονός που σίγουρα θα επηρεάσει την ευεξία του ασθενούς, καθώς η καρδιακή παροχή μειώνεται. Είναι πιθανή η ναυτία ή ο έμετος, ο κοιλιακός πόνος (ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας), η εμφάνιση ή η αύξηση της σοβαρότητας ενός υγρού βήχα (ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας).

Διαφορική διάγνωση καρδιακής ανεπάρκειας

Η διαφορική διάγνωση του συνδρόμου καρδιακής ανεπάρκειας είναι δύσκολη μόνο με απρόσεκτη εξέταση και υποεκτίμηση των μεμονωμένων συμπτωμάτων της πάθησης. Έτσι, αρκετά συχνά στην πρακτική εργασία πρέπει να αντιμετωπίσουμε μια κατάσταση όπου οι μακροχρόνιες καταγγελίες για κοιλιακό άλγος και έμετο, που συνήθως εμφανίζονται μετά από σωματική άσκηση, θεωρούνται σημάδια γαστρεντερολογικής παθολογίας, αν και για μια επαρκή αξιολόγηση της πάθησης είναι απαραίτητο μόνο να διεξαχθεί μια πλήρως ολοκληρωμένη κλινική εξέταση του ασθενούς.

Υπάρχει επίσης ένα άλλο άκρο: τα παράπονα για αυξημένη κόπωση, πιθανώς δύσπνοια με επαρκή σωματική δραστηριότητα σε μη εκπαιδευμένα παιδιά και εφήβους θεωρούνται σημάδι καρδιακής ανεπάρκειας.

Σε ορισμένες περιπτώσεις (σοβαρή πορεία ορισμένων παιδικών λοιμώξεων, περίπλοκη πνευμονία, σήψη κ.λπ.) η καρδιακή ανεπάρκεια είναι μια επιπλοκή της υποκείμενης νόσου. Τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας υφίστανται αντίστροφη εξέλιξη στο πλαίσιο της ανάρρωσης από την υποκείμενη νόσο.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]