Διάγνωση των χολικών δυσκινησιών

Η διάγνωση της χολικής δυσκινησίας στα παιδιά είναι δύσκολη· απαιτείται μια ολοκληρωμένη εξέταση.

Οι ακόλουθες μέθοδοι χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της χολικής δυσκινησίας.

• Κλινικός.
• Εργαστήριο.
• Ενόργανος:
  • υπερηχογραφική χολογραφία;
  • ακτινοαντιθετική χολογραφία;
  • δωδεκαδακτυλική διασωλήνωση;
  • ραδιοϊσότοπο, συμπεριλαμβανομένης της ηπατοχολαγγειακής σπινθηρογραφίας.

Οι μέθοδοι υπερήχων είναι οι πιο σημαντικές στη διάγνωση της χολικής δυσκινησίας στα παιδιά. Επιτρέπουν την αξιολόγηση του σχήματος, του μεγέθους της χοληδόχου κύστης, της διάρκειας της συστολής της, της αποτελεσματικότητας της έκκρισης της χολής και της κατάστασης του σφιγκτήρα του Oddi κατά την εισαγωγή διεγερτικών έκκρισης χολής. Κατά τη χολοκυστογραφία (τόσο με υπερήχους όσο και με ακτινοαντίθεση), το σχήμα, η θέση και η κένωση της χοληδόχου κύστης αλλάζουν ανάλογα με τον τύπο της δυσκινησίας.

Στην υπερτασική μορφή, ανιχνεύεται μια καλά αντιπαραβαλλόμενη μειωμένη κύστη, η κένωσή της επιταχύνεται. Στην υποτονική μορφή, η χοληδόχος κύστη είναι διευρυμένη, η κένωση είναι αργή ακόμη και μετά από επαναλαμβανόμενη χορήγηση διεγερτικών. Τα αποτελέσματα των υπερηχογραφικών και ακτινογραφικών μελετών επιβεβαιώνουν την παρουσία λειτουργικών αλλαγών στο χοληφόρο σύστημα, επιτρέπουν τον αποκλεισμό αναπτυξιακών ανωμαλιών, χολολιθίασης και φλεγμονώδους διαδικασίας. Για την αξιολόγηση του τόνου και της κινητικής λειτουργίας του χοληφόρου συστήματος, η δωδεκαδακτυλική εξέταση είναι λιγότερο κατατοπιστική, καθώς η εισαγωγή μιας μεταλλικής ελιάς στο δωδεκαδάκτυλο είναι από μόνη της ένα ισχυρό ερεθιστικό και δεν μπορεί να αντικατοπτρίσει την πραγματική λειτουργική κατάσταση της χοληφόρου οδού. Ωστόσο, μια εργαστηριακή μελέτη τμημάτων του ληφθέντος περιεχομένου είναι χρήσιμη, ειδικά εάν υπάρχει υποψία φλεγμονώδους διαδικασίας.

[ 1 ]

Υπερηχογραφική εξέταση

Φόντα:

• μη επεμβατικό;
• ασφάλεια;
• υψηλή ειδικότητα (99%);
• δεν χρειάζεται ειδική προετοιμασία του θέματος·
• γρήγορα αποτελέσματα.

Ενδείξεις για τη μελέτη:

• κοιλιακό σύνδρομο;
• ικτερός;
• ψηλαφητή μάζα στην άνω κοιλιακή χώρα.
• ηπατοσπληνομεγαλία.

Υπερηχογραφικά σημάδια ασθενειών του χοληφόρου συστήματος

Ηχογραφική πινακίδα	Ερμηνεία
Διευρυμένη χοληδόχος κύστη	Υποκινητική δυσκινησία, «στάσιμη» χοληδόχος κύστη
Μείωση της χοληδόχου κύστης	Συσφιγμένη χοληδόχος κύστη, υποπλασία
Πάχυνση των τοιχωμάτων της χοληδόχου κύστης (στρωματοποίηση, συμπύκνωση)	Οξεία χολοκυστίτιδα, ενεργός χρόνια χολοκυστίτιδα
Παραμόρφωση των τοιχωμάτων της χοληδόχου κύστης	Συγγενής ανωμαλία, περιχολοκυστίτιδα
Εστιακές αλλοιώσεις που σχετίζονται με το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης	Όγκος, χολόσταση
Κινητοί εστιακοί σχηματισμοί της χοληδόχου κύστης	Πέτρες στη χοληδόχο κύστη
Εστιακά σταθεροί σχηματισμοί της χοληδόχου κύστης με υπερηχογραφική διαδρομή	«Επηρεασμένο» σκυρόδεμα
Διαστολή του κοινού χοληδόχου πόρου	Δυσκινησία των χοληφόρων οδών, άλλες ασθένειες
Χολικά ιζήματα στην κοιλότητα της χοληδόχου κύστης	«Συμφορητική» χοληδόχος κύστη, υποκινητική δυσκινησία, εμπύημα της χοληδόχου κύστης
Διαγνωστικές εξετάσεις με σορβιτόλη, θειικό μαγνήσιο, ξυλιτόλη, κρόκους αυγών για την αξιολόγηση της κινητικότητας της χοληδόχου κύστης	Μια πιο έντονη συστολή υποδηλώνει υπερκινητικότητα, μια ασθενής συστολή υποκινητικότητα (κανονικά, ο όγκος της χοληδόχου κύστης θα πρέπει να μειωθεί κατά 50% μετά από 45 λεπτά).

Ακτινογραφικές εξετάσεις

Αυτές είναι κορυφαίες μελέτες στη διάγνωση ασθενειών της χοληδόχου κύστης και των χοληφόρων αγωγών.

Στην παιδιατρική πρακτική, δύο μέθοδοι έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως:

1. ενδοφλέβια απεκκριτική χολοκυστο- και χολοκυστοχολαγγειογραφία.
2. απεκκριτική στοματική χολοκυστο- και χολοκυστοχολαγγειογραφία.

Οι μέθοδοι βασίζονται στην ικανότητα του ήπατος να εκκρίνει ορισμένες ακτινοσκιερές ουσίες που εισάγονται στο σώμα και να τις συγκεντρώνει στη χοληδόχο κύστη. Οι ακτινοσκιερές ουσίες μπορούν να εγχυθούν ενδοφλεβίως ή να ληφθούν από το στόμα. Όταν λαμβάνεται από το στόμα, το σκιαγραφικό απορροφάται στο έντερο, στη συνέχεια μέσω του συστήματος της πυλαίας φλέβας εισέρχεται στο ήπαρ, εκκρίνεται από τα ηπατοκύτταρα στη χολή και εισέρχεται στη χοληδόχο κύστη. Με την ενδοφλέβια χολογραφία, το σκιαγραφικό εισέρχεται απευθείας στην κυκλοφορία του αίματος, φτάνει στα ηπατικά κύτταρα και εκκρίνεται με τη χολή.

Πλεονεκτήματα των μεθόδων ακτίνων Χ

Στοματική χολογραφία:

• η μέθοδος είναι φυσιολογική·
• επιτρέπει τη μελέτη της μορφολογίας και των λειτουργιών του χοληφόρου συστήματος (κινητικές και συγκεντρωτικές λειτουργίες, εκτασιμότητα της χοληδόχου κύστης).

Ενδοφλέβια χολογράφημα:

• εύκολο στην εκτέλεση και δεν απαιτεί ειδική εκπαίδευση.
• μειώνει τον χρόνο διάγνωσης·
• παρέχει μια πιο αντιφατική εικόνα του χοληφόρου συστήματος.

Αντενδείξεις για χολογραφία:

• παρεγχυματικές παθήσεις του ήπατος · υπερθυρεοειδισμός;
• καρδιακά ελαττώματα στη φάση αποζημίωσης.
• νεφρίτιδα;
• υπερευαισθησία στο ιώδιο.
• οξεία χολαγγειίτιδα· ίκτερος.

Η διαηπατική χολαγγειογραφία χρησιμοποιείται για τον μηχανικό ίκτερο. Πραγματοποιείται διακοιλιακή παρακέντηση του διασταλμένου ενδοηπατικού πόρου, εισάγεται υδατοδιαλυτό εναιώρημα σκιαγραφικού υπό υπερηχογραφικό ή ακτινοσκοπικό έλεγχο και πραγματοποιείται διαδοχική ακτινογραφία. Η μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για θεραπευτικούς σκοπούς για την ανακούφιση του χοληφόρου συστήματος.

Η ανάδρομη ενδοσκοπική χολαγγειοπαγκρεατογραφία είναι η πιο αξιόπιστη μέθοδος για την εξέταση του παγκρέατος και των χοληφόρων πόρων, συνδυάζοντας δωδεκαδακτυλοσκόπηση και εξέταση με ακτίνες Χ. Η μέθοδος μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για θεραπευτικούς σκοπούς για την εκτέλεση σφιγκτηροτομής με εξαγωγή και αυθόρμητη διέλευση λίθων (σπάνια χρησιμοποιείται σε παιδιά).

Η αξονική τομογραφία είναι μια εξαιρετικά ενημερωτική προηγμένη μέθοδος ακτίνων Χ που επιτρέπει σε κάποιον να λάβει μεγάλο αριθμό διατομών του εξεταζόμενου οργάνου και να αξιολογήσει το μέγεθος, το σχήμα και τη δομή του.

Η ραδιονουκλιδική χολοσπινθηρογραφία είναι μια διαγνωστική μέθοδος που βασίζεται στην αποδυνάμωση της σπινθηρογραφικής εικόνας της χοληδόχου κύστης ως αποτέλεσμα της απορρόφησης μιας ραδιενεργού ουσίας από τα ηπατικά κύτταρα. Η κινητική του ραδιοφαρμακευτικού (ΡΦ) επιτρέπει την επίλυση των ακόλουθων διαγνωστικών προβλημάτων:

• αξιολόγηση της ανατομικής και λειτουργικής κατάστασης του ήπατος και της ροής αίματος στην πυλαία περιοχή.
• αξιολόγηση της ανατομικής και λειτουργικής κατάστασης του χοληφόρου συστήματος.
• αξιολόγηση της κατάστασης του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος του ήπατος.

Στα παιδιά, αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται για σύνδρομο κοιλιακού πόνου και ηπατομεγαλία, όταν η ενδοφλέβια χολογραφία δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί λόγω δυσανεξίας σε φάρμακα που περιέχουν ιώδιο.

Η θερμική απεικόνιση βασίζεται στην καταγραφή της υπέρυθρης ακτινοβολίας από την επιφάνεια του σώματος του ασθενούς σε ασπρόμαυρες ή έγχρωμες εικόνες χρησιμοποιώντας ηλεκτρονική-οπτική σάρωση. Η μέθοδος είναι ακίνδυνη, μη επεμβατική, δεν έχει αντενδείξεις και είναι εύκολη στη χρήση.

Η λαπαροσκοπική διάγνωση χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις όπου είναι απαραίτητο να ληφθούν πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση της χοληδόχου κύστης και την αγγειοποίησή της, για να εντοπιστεί η έκχυση στην κοιλιακή κοιλότητα, σημάδια περιχολοκυστίτιδας και βλάβη στο παρέγχυμα του ήπατος.

Η μαγνητική τομογραφία χολαγγειογραφίας (MRI) μας επιτρέπει να αξιολογήσουμε την κατάσταση της χοληδόχου κύστης και των χοληφόρων πόρων.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Δωδεκαδακτυλική διασωλήνωση

Η δωδεκαδακτυλική βυθομέτρηση έχει επικριθεί τα τελευταία χρόνια λόγω της επίδρασής της στη συναισθηματική σφαίρα του παιδιού. Ωστόσο, η μικροσκοπική, βακτηριολογική και βιοχημική εξέταση της χολής επιτρέπει τον ακριβέστερο προσδιορισμό της φύσης των αλλαγών στο χολικό σύστημα και την αξιολόγηση της προδιάθεσης για χολολιθίαση. Με τη δωδεκαδακτυλική βυθομέτρηση, είναι επίσης δυνατή η αξιολόγηση της κινητικότητας της χοληφόρου οδού. Η μελέτη διεξάγεται το πρωί με άδειο στομάχι. Μετά την εισαγωγή του καθετήρα, ο ασθενής ξαπλώνει στην αριστερή πλευρά και αναρροφάται το γαστρικό περιεχόμενο. Στη συνέχεια, καθώς ο καθετήρας προωθείται, ο ασθενής τοποθετείται στη δεξιά πλευρά. Η βυθομέτρηση πραγματοποιείται κλασματικά.

• Η πρώτη φάση είναι η φάση του κοινού χοληδόχου πόρου. Ένα μέρος της χολής λαμβάνεται από τη στιγμή της εισαγωγής του καθετήρα μέχρι την εισαγωγή του διεγέρτη (μέρος Α). Σε 10-20 λεπτά, εκκρίνονται 15-20 ml κίτρινης χολής. Πρόκειται για ένα μείγμα δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου και παγκρεατικής έκκρισης.
• Η δεύτερη φάση είναι η φάση του κλειστού σφιγκτήρα του Oddi. Αυτή είναι η χρονική περίοδος από τη στιγμή της εισαγωγής του χολερετικού διεγερτικού μέχρι την εμφάνιση του επόμενου τμήματος χολής. Ως διεγερτικό, χρησιμοποιούνται 25-30 ml διαλύματος θειικού μαγνησίου 33% (0,5-1,0 ml/kg). Η διάρκεια της φάσης είναι 3~6 λεπτά.
• Η τρίτη φάση είναι η φάση του κυστικού πόρου. Σε 3-5 λεπτά, λαμβάνονται 3-5 ml εκκρίματος.
• Η τέταρτη φάση είναι η φάση της χοληδόχου κύστης. Μέσα σε 15-25 λεπτά, η χολή απελευθερώνεται από τη χοληδόχο κύστη (τμήμα Β) σε ποσότητα 30-50 ml.
• Η πέμπτη φάση είναι η ηπατική. Η χολή εκκρίνεται από τους ηπατικούς πόρους (τμήμα C) ανοιχτού κίτρινου χρώματος.

Στη συνέχεια, αναλύονται τα αποτελέσματα της συλλογής της χολής: προσδιορίζεται η δυναμική της έκκρισης της χολής και ο ρυθμός εισροής της χολής σε κάθε φάση της ανίχνευσης. Η ποσότητα των κρυστάλλων χοληστερόλης, της χολερυθρίνης ασβεστίου, η παρουσία λευκοκυττάρων, του επιθηλίου και των παρασίτων προσδιορίζεται με μικροσκοπική εξέταση. Τα τμήματα της χολής τοποθετούνται σε ειδικά μέσα. Σε περίπτωση ανάπτυξης μικροβιακής χλωρίδας, προσδιορίζεται η ευαισθησία της στα αντιμικροβιακά φάρμακα. Στα τμήματα της χολής Β και Γ, η βιοχημική εξέταση προσδιορίζει τη συγκέντρωση της συνολικής χοληστερόλης, των ελεύθερων χολικών οξέων και των συζευγμάτων τους, της χολερυθρίνης, των σιαλικών οξέων, της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης, της συνολικής πρωτεΐνης, της λυσοζύμης, των λιπιδίων και της ενζυμικής δραστικότητας (γαλακτική αφυδρογονάση, αλκαλική φωσφατάση, κρεατινική κινάση, κ.λπ.). Οι αλλαγές σε αυτούς τους δείκτες έχουν μεγάλη διαγνωστική σημασία. Η αύξηση της συγκέντρωσης της συνολικής χολερυθρίνης και της χοληστερόλης υποδηλώνει χολόσταση. Η αύξηση της χοληστερόλης με ταυτόχρονη μείωση των χολικών οξέων - παραβίαση της κολλοειδούς σταθερότητας της χολής. Όταν παραβιάζεται η ικανότητα συγκέντρωσης της χοληδόχου κύστης, μειώνεται το σύμπλεγμα λιποπρωτεϊνών της χολής. Η αύξηση της συγκέντρωσης της συνολικής πρωτεΐνης στη χολή υποδηλώνει μια φλεγμονώδη διαδικασία στο χολικό σύστημα. Η μέθοδος κρυσταλλογραφίας βασίζεται στην ικανότητα ορισμένων ουσιών να διαταράσσουν τα κέντρα κρυστάλλωσης υπό φλεγμονώδεις συνθήκες με την εμφάνιση διακλαδισμένων κρυστάλλων (η αξιολόγηση πραγματοποιείται σε τμήματα της χολής Β και Γ).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Αλγόριθμος για τον προσδιορισμό της φύσης των διαταραχών κινητικότητας των χοληφόρων οδών

Επιλογή 1.

Κατά τη διάρκεια της δωδεκαδακτυλικής διασωλήνωσης αξιολογούνται τα ακόλουθα:

1. φύση των κινητικών δεξιοτήτων·
2. τόνος σφιγκτήρα.

Εάν τα αποτελέσματα της δωδεκαδακτυλικής εξέτασης δεν παρέχουν σαφή απάντηση σχετικά με τη φύση της κινητικότητας, πραγματοποιείται υπερηχογράφημα της χοληδόχου κύστης με λειτουργική δοκιμασία. •

Επιλογή 2.

1. Υπερηχογράφημα, στοματική χολοκυστογραφία:
2. αξιολογήστε την κινητικότητα της χοληδόχου κύστης.
3. Η κατάσταση του τόνου του σφιγκτήρα παραμένει άγνωστη.

Εάν η διέγερση της χοληδόχου κύστης και η υπερκινητικότητά της συνοδεύονται από την εμφάνιση πόνου, που ανακουφίζεται από αντισπασμωδικά, μπορεί κανείς να υποθέσει υπέρταση των σφιγκτήρων.

Μπορεί να συμβεί αργή κένωση της χοληδόχου κύστης:

1. με την υποκινησία του σε συνδυασμό με φυσιολογικό ή μειωμένο τόνο των σφιγκτήρων.
2. με φυσιολογική κινητικότητα ή υπερκινησία σε συνδυασμό με αυξημένο τόνο σφιγκτήρα (που εκδηλώνεται με πόνο που ανακουφίζεται από ένα αντισπασμωδικό).

Η επιταχυνόμενη κένωση της χοληδόχου κύστης είναι δυνατή:

1. με υπερκινησία σε συνδυασμό με φυσιολογικό ή μειωμένο τόνο σφιγκτήρα.
2. με υπερκινησία σε συνδυασμό με αυξημένο τόνο σφιγκτήρα (που εκδηλώνεται με πόνο που ανακουφίζεται από ένα αντισπασμωδικό).

Σε περίπτωση δυσλειτουργικών διαταραχών της χοληφόρου οδού, δεν υπάρχουν αλλαγές στις γενικές και βιοχημικές εξετάσεις αίματος.

Δευτερογενείς δυσλειτουργίες της χοληδόχου κύστης παρατηρούνται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

1. σωματοστατίνωμα και θεραπεία με σωματοστατίνη;
2. μια αυστηρή μακροχρόνια δίαιτα για ασθένειες του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου (γαστρίτιδα, πεπτικό έλκος), που οδηγεί στην ανάπτυξη μιας «τεμπέλης» χοληδόχου κύστης.
3. δυστροφία ή ατροφία της βλεννογόνου μεμβράνης του δωδεκαδακτύλου (ατροφική δωδεκαδακτυλίτιδα), που οδηγεί σε μείωση της σύνθεσης της χολοκυστοκινίνης.
4. καθιστικός τρόπος ζωής, παχυσαρκία, ακανόνιστα γεύματα, μεγάλα διαστήματα μεταξύ των γευμάτων
5. συστηματικές ασθένειες - διαβήτης, κίρρωση του ήπατος, κοιλιοκάκη, μυοτονία, δυστροφία,
6. φλεγμονώδεις ασθένειες της χοληδόχου κύστης και πέτρες στην κοιλότητά της.
7. υψηλή συγκέντρωση οιστρογόνων στον ορό του αίματος (στη δεύτερη φάση του εμμηνορροϊκού κύκλου).
8. μετεγχειρητικές καταστάσεις.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]