Διαφορική διάγνωση της πνευμονίας

Πνευμονική φυματίωση

Ανεξάρτητα από την κλινική παραλλαγή της πνευμονίας και τη μορφή της πνευμονικής φυματίωσης, κατά τη διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης μεταξύ αυτών των ασθενειών, είναι απαραίτητο, πρώτα απ 'όλα, να χρησιμοποιηθούν γνωστές μέθοδοι για τη διάγνωση της πνευμονικής φυματίωσης ως νοσολογικής μονάδας.

Ανάλυση δεδομένων αναμνησίας

Τα ακόλουθα αναμνηστικά δεδομένα μας επιτρέπουν να υποθέσουμε ότι ο ασθενής έχει φυματίωση:

• η παρουσία φυματίωσης στην οικογένεια του ασθενούς.
• ο ασθενής έχει υποφέρει προηγουμένως από φυματίωση οποιασδήποτε εντοπισμού.
• διευκρίνιση της πορείας της νόσου. Οξεία έναρξη και σοβαρή πορεία παρατηρούνται στην οξεία κεχροειδή φυματίωση των πνευμόνων και στην τυρώδη πνευμονία, σε άλλες μορφές φυματίωσης η έναρξη της νόσου είναι συνήθως σταδιακή, συχνά εντελώς ανεπαίσθητη. Η οξεία λοβώδης πνευμονία έχει οξεία έναρξη, η εστιακή πνευμονία ξεκινά σταδιακά, αλλά η διάρκεια της αρχικής περιόδου, φυσικά, είναι σημαντικά μικρότερη από ό,τι στη φυματίωση των πνευμόνων.
• πληροφορίες σχετικά με προηγούμενες ασθένειες. Ασθένειες όπως η εξιδρωματική πλευρίτιδα, η συχνά υποτροπιάζουσα ινώδης (ξηρή) πλευρίτιδα, η παρατεταμένη υποπυρετική θερμοκρασία άγνωστης γένεσης και η ανεξήγητη αδιαθεσία, η εφίδρωση, η απώλεια βάρους, ο παρατεταμένος βήχας (ειδικά εάν ο ασθενής δεν καπνίζει) με αιμόπτυση μπορεί να είναι εκδηλώσεις πνευμονικής φυματίωσης.

Ανάλυση δεδομένων εξωτερικής εξέτασης ασθενών

Η ύπαρξη προηγούμενης φυματίωσης μπορεί να υποδεικνύεται από συσπασμένες, ακανόνιστου σχήματος ουλές στην περιοχή των προηγουμένως προσβεβλημένων τραχηλικών λεμφαδένων, ενώ η ύπαρξη προηγούμενης φυματίωσης της σπονδυλικής στήλης μπορεί να υποδεικνύεται από κύφωση.

Η ταχέως αναπτυσσόμενη σοβαρή δηλητηρίαση και η σοβαρή κατάσταση του ασθενούς είναι πιο χαρακτηριστικές της λοβιακής ή ολικής πνευμονίας και δεν είναι χαρακτηριστικές της φυματίωσης, με εξαίρεση την οξεία κεχροειδή φυματίωση και την τυρώδη πνευμονία.

Ανάλυση των φυσικών δεδομένων που ελήφθησαν κατά την εξέταση των πνευμόνων

Δυστυχώς, δεν υπάρχουν σωματικά συμπτώματα που να είναι απολύτως παθογνωμονικά για την πνευμονική φυματίωση. Δεδομένα όπως αλλαγές στον φωνητικό ταχυδακτυλισμό, τη βρογχοφωνία, την βρογχική αναπνοή, τον κριγμό, τον υγρό και ξηρό συριγμό, τον θόρυβο της πλευριτικής τριβής μπορούν να παρατηρηθούν τόσο στην πνευμονική φυματίωση όσο και σε μη ειδικές πνευμονικές παθήσεις, συμπεριλαμβανομένης της πνευμονίας.

Ωστόσο, τα ακόλουθα κλινικά ευρήματα που χαρακτηρίζουν την πνευμονική φυματίωση μπορεί να έχουν κάποια διαγνωστική αξία:

• εντοπισμός παθολογικών κρουστικών και ακουστικών φαινομένων κυρίως στα άνω μέρη των πνευμόνων (φυσικά, αυτός δεν είναι απόλυτος κανόνας).
• σπανιότητα των φυσικών δεδομένων σε σύγκριση με τα δεδομένα ακτίνων Χ (ένας παλιός αφορισμός των γιατρών: «λίγα ακούγονται, αλλά πολλά φαίνονται στην πνευμονική φυματίωση και πολλά ακούγονται, αλλά λίγα φαίνονται στην μη φυματιώδη πνευμονία»). Φυσικά, αυτό το μοτίβο δεν ισχύει για όλες τις μορφές φυματίωσης, αλλά μπορεί να παρατηρηθεί στην εστιακή, κεχροειδή φυματίωση, στο φυματίωμα.

Ρύθμιση εξετάσεων φυματίνης

Η χορήγηση δοκιμασιών φυματίνης (διαγνωστική φυματίνης) βασίζεται στον προσδιορισμό της αλλεργίας στη φυματίνη - αυξημένης ευαισθησίας του σώματος στη φυματίνη, η οποία εμφανίζεται ως αποτέλεσμα μόλυνσης από παθογόνα μυκοβακτήρια φυματίωσης ή εμβολιασμού BCG.

Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη ενδοδερμική δοκιμή Mantoux περιλαμβάνει την έγχυση 0,1 ml φυματίνης στο δέρμα της εσωτερικής επιφάνειας του μέσου τρίτου του αντιβραχίου. Τα αποτελέσματα της δοκιμής αξιολογούνται μετά από 72 ώρες μετρώντας τη διάμετρο της βλατίδας χρησιμοποιώντας έναν διαφανή χιλιοστομετρικό χάρακα. Καταγράφεται η εγκάρσια (σε σχέση με τον άξονα του βραχίονα) διάμετρος της βλατίδας. Η αντίδραση θεωρείται αρνητική εάν η διάμετρος της βλατίδας είναι από 0 έως 1 mm, αμφισβητήσιμη εάν η διάμετρος είναι 2-4 mm, θετική εάν η διάμετρος είναι 5 mm ή μεγαλύτερη, υπερεργική εάν η διάμετρος είναι 17 mm ή μεγαλύτερη σε παιδιά και εφήβους και 21 mm ή μεγαλύτερη σε ενήλικες. Οι φυσαλιδώδεις-νεκρωτικές αντιδράσεις θεωρούνται επίσης υπερεργικές, ανεξάρτητα από το μέγεθος του διηθήματος.

Ένα θετικό και ιδιαίτερα υπερεργικό τεστ φυματίνης μπορεί να υποδηλώνει την παρουσία πνευμονικής φυματίωσης. Ωστόσο, η τελική διάγνωση της πνευμονικής φυματίωσης γίνεται μόνο βάσει μιας ολοκληρωμένης κλινικής, εργαστηριακής και ακτινολογικής εξέτασης του ασθενούς, λαμβάνοντας φυσικά υπόψη τα αποτελέσματα των τεστ φυματίνης.

Μικροβιολογική διάγνωση της φυματίωσης

Η ανίχνευση του Mycobacterium tuberculosis στα πτύελα, στα βρογχικά εκπλύματα και στο πλευριτικό εξίδρωμα είναι η πιο σημαντική μέθοδος διάγνωσης της φυματίωσης. Χρησιμοποιούνται κλασικές μικροβιολογικές μέθοδοι: βακτηριοσκόπηση, καλλιέργεια ή σπορά και βιολογικές δοκιμές σε εργαστηριακά ζώα ευαίσθητα στη φυματιώδη λοίμωξη.

Η ανάλυση πτυέλων είναι μία από τις κύριες και πιο συνηθισμένες μεθόδους. Για την αύξηση της ευαισθησίας της μεθόδου, χρησιμοποιείται η μέθοδος επίπλευσης, κατά την οποία τα μυκοβακτήρια εκχυλίζονται από ένα υδατικό εναιώρημα πτυέλων χρησιμοποιώντας υγρά με σχετική πυκνότητα χαμηλότερη από αυτή του νερού (ξυλόλιο, τολουόλιο, βενζίνη, βενζόλιο). Σε αυτή την περίπτωση, η συχνότητα ανίχνευσης μυκοβακτηρίων αυξάνεται κατά τουλάχιστον 10% σε σύγκριση με τη συμβατική μικροσκοπία.

Τα επιχρίσματα παρασκευάζονται από φυσικά πτύελα. Η χρώση πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Ziehl-Neelson. Τα μυκοβακτήρια ανιχνεύονται στο παρασκεύασμα ως λεπτές, ευθείες ή ελαφρώς καμπύλες, έντονα κόκκινες ράβδοι.

Τα τελευταία χρόνια, έχει χρησιμοποιηθεί η μέθοδος της φωταυγούς μικροσκοπίας. Η μέθοδος βασίζεται στην ικανότητα των λιπιδίων των μυκοβακτηρίων να αντιλαμβάνονται τις φωταυγείς χρωστικές και στη συνέχεια να λάμπουν όταν ακτινοβολούνται με υπεριώδεις ακτίνες. Το Mycobacterium tuberculosis δίνει μια έντονη κόκκινη ή φωταυγή κίτρινη λάμψη σε πράσινο φόντο (ανάλογα με τον τύπο της χρωστικής) όταν εξετάζεται με φωταυγή μικροσκοπία. Η φωταυγής μικροσκοπία αυξάνει σημαντικά την αποτελεσματικότητα της βακτηριοσκοπικής μεθόδου για την ανίχνευση του μυκοβακτηρίου tuberculosis.

Η μέθοδος σποράς (καλλιεργητική μέθοδος ανίχνευσης Mycobacterium tuberculosis) είναι πιο ευαίσθητη από τη βακτηριοσκοπική. Ανιχνεύει το Mycobacterium tuberculosis στα πτύελα εάν υπάρχουν αρκετές δεκάδες βιώσιμα άτομα σε 1 λίτρο αυτού. Διάφορα θρεπτικά μέσα χρησιμοποιούνται για την καλλιέργεια του Mycobacterium tuberculosis. Οι ειδικοί του ΠΟΥ συστήνουν το μέσο Lowenstein-Jensen (ένα πυκνό μέσο αυγών) ως πρότυπο μέσο για την πρωτογενή απομόνωση του παθογόνου, στο οποίο επιτυγχάνεται καλή ανάπτυξη του Mycobacterium tuberculosis την 15-25η ημέρα μετά τη σπορά του βακτηριοσκοπικά θετικού υλικού.

Όταν βακτηριοσκοπικά αρνητικό υλικό (πτύελα) σπέρνεται σε πυκνά θρεπτικά μέσα, η μέση διάρκεια ανάπτυξης των μυκοβακτηρίων είναι 20-46 ημέρες, ωστόσο, μεμονωμένα στελέχη μπορούν να αναπτυχθούν έως και 60-90 ημέρες. Γι' αυτό οι καλλιέργειες πτυέλων πρέπει να διατηρούνται σε θερμοστάτη για τουλάχιστον 3 μήνες. Στη συνέχεια, εξετάζεται μικροσκοπικά ένα επίχρισμα από τις αναπτυγμένες αποικίες, χρωματισμένο σύμφωνα με το Ziehl-Neelsen. Το Mycobacterium tuberculosis ανιχνεύεται ως έντονα κόκκινα ή σκούρα κόκκινα ραβδία.

Η βιολογική εξέταση είναι η πιο ευαίσθητη μέθοδος για την ανίχνευση του Mycobacterium tuberculosis. Χρησιμοποιείται όταν τα αποτελέσματα της βακτηριοσκόπησης και της καλλιέργειας πτυέλων είναι αρνητικά, αλλά εξακολουθεί να υπάρχει υποψία φυματίωσης. Η εξέταση περιλαμβάνει την εισαγωγή ειδικά επεξεργασμένων πτυέλων του ασθενούς σε ένα ινδικό χοιρίδιο. Το χοίρο στη συνέχεια σφάζεται μετά από 3 μήνες και, εάν η βιολογική εξέταση είναι θετική, εντοπίζονται μορφολογικά σημάδια φυματίωσης στα όργανα και τους ιστούς. Κατά τη διάρκεια μιας νεκροψίας, λαμβάνονται επιχρίσματα από τα όργανα για βακτηριοσκοπική εξέταση. Εάν δεν υπάρχουν μακροσκοπικά σημάδια φυματίωσης στα όργανα, γίνεται καλλιέργεια από τους λεμφαδένες, τον σπλήνα, το ήπαρ, τους πνεύμονες και ειδικά επεξεργασμένο υλικό σε πυκνά θρεπτικά μέσα.

Λόγω της έντασης της εργασίας, η βιολογική μέθοδος χρησιμοποιείται σχετικά σπάνια.

Ακτινογραφική εξέταση των πνευμόνων

Στη διάγνωση της πνευμονικής φυματίωσης, ο πρωταγωνιστικός ρόλος ανήκει στις μεθόδους ακτινογραφίας. Η LI Dmitrieva (1996) προτείνει τη χρήση τους ως εξής:

• υποχρεωτικό ακτινολογικό διαγνωστικό ελάχιστο (φθορογραφία μεγάλου πλαισίου, ακτινογραφία έρευνας) ·
• εις βάθος ακτινολογική εξέταση (ακτινογραφία σε δύο αμοιβαία κάθετες προβολές· ακτινοσκόπηση· τυπική τομογραφία)·
• πρόσθετη ακτινογραφία (διάφορες μέθοδοι ακτινογραφίας και τομογραφίας, συμπεριλαμβανομένης της αξονικής τομογραφίας και της μαγνητικής τομογραφίας).

Χαρακτηριστικές ακτινολογικές εκδηλώσεις μεμονωμένων μορφών πνευμονικής φυματίωσης παρουσιάζονται παρακάτω.

Εστιακή πνευμονική φυματίωση

Η εστιακή πνευμονική φυματίωση είναι μια κλινική μορφή που χαρακτηρίζεται από περιορισμένη φλεγμονώδη διαδικασία (μέγεθος εστιών περίπου 10 mm) και κλινική πορεία με χαμηλά συμπτώματα. Τα κύρια κλινικά χαρακτηριστικά της εστιακής πνευμονικής φυματίωσης είναι τα εξής:

• μια μακροχρόνια χρόνια κυματοειδής πορεία με εναλλασσόμενες φάσεις έξαρσης και εξασθένησης. Μια τέτοια πορεία δεν είναι τυπική για την οξεία πνευμονία.
• απουσία εμφανών κλινικών εκδηλώσεων ακόμη και στην οξεία φάση, και ακόμη περισσότερο στη φάση ενοποίησης. με την πνευμονία, κατά κανόνα, το σύμπτωμα της δηλητηρίασης εκφράζεται σημαντικά, ειδικά με την λοβική πνευμονία.
• χαρακτηρίζεται από παρατεταμένο βήχα χωρίς έκκριση ή με έκκριση μικρής ποσότητας πτυέλων (ακόμα και αν ο ασθενής δεν είναι καπνιστής).
• ακρόαση λεπτών φυσαλίδων σε περιορισμένη περιοχή του πνεύμονα και, κατά κανόνα, μετά από βήχα.
• χαρακτηριστική ακτινογραφική εικόνα.

Οι ακτινολογικές εκδηλώσεις της εστιακής πνευμονικής φυματίωσης μπορούν να χωριστούν σε τρεις κύριες ομάδες:

• οι φρέσκες μορφές διακρίνονται από κακώς καθορισμένες αλλοιώσεις διαφόρων σχημάτων και μεγεθών, μερικές φορές συγχωνεύονται στο φόντο της έντονης λεμφαγγίτιδας.
• οι υποξείες μορφές χαρακτηρίζονται από πιο έντονα καθορισμένες εστίες λόγω έντονων παραγωγικών αλλαγών.
• ινώδεις-σκληρυντικές αλλαγές με κυριαρχία γραμμικών κλώνων έναντι εστιακών σκιών.

Κατά τη διάρκεια μιας επιδείνωσης της εστιακής φυματίωσης, εμφανίζεται μια ζώνη περιεστιακής φλεγμονής γύρω από παλιές εστίες και νέες εστίες μπορεί να αναπτυχθούν στο φόντο πυκνών παλιών εστιών.

Διηθητική πνευμονική φυματίωση

Η διηθητική πνευμονική φυματίωση είναι μια κλινική μορφή που χαρακτηρίζεται από έναν κυρίως εξιδρωματικό τύπο φλεγμονώδους διαδικασίας με τάση για ταχύ σχηματισμό τυφλής νέκρωσης και καταστροφής.

Όσον αφορά το μέγεθος, τα φυματιώδη διηθήματα μπορεί να είναι μικρά (από 1,5 έως 3 cm σε διάμετρο), μεσαία (από 3 έως 5 cm) και μεγάλα (πάνω από 5 cm).

Τα κλινικά συμπτώματα της διηθητικής πνευμονικής φυματίωσης καθορίζονται από το μέγεθος της βλάβης και τη φάση της διαδικασίας.

Διακρίνονται οι ακόλουθες κλινικές και ακτινολογικές παραλλαγές της διηθητικής πνευμονικής φυματίωσης:

• παραλλαγή που μοιάζει με νέφος - χαρακτηρίζεται από μια απαλή, μη έντονη ομοιογενή σκιά με ασαφή περιγράμματα. Σε αυτήν την περίπτωση, είναι πιθανός ο γρήγορος σχηματισμός σήψης και μιας νέας κοιλότητας.
• στρογγυλή παραλλαγή - που εκδηλώνεται με στρογγυλεμένη, ομοιογενή σκιά χαμηλής έντασης με σαφή περιγράμματα, η διάμετρος της σκιάς είναι μεγαλύτερη από 10 mm.
• lobit - η διηθητική διαδικασία επηρεάζει ολόκληρο τον λοβό, η σκιά είναι ανομοιογενής με την παρουσία κοιλοτήτων αποσύνθεσης.
• περισκυσουρίτιδα - μια εκτεταμένη διήθηση που εντοπίζεται στις διαλοβιακές ρωγμές και συχνά προκαλεί την ανάπτυξη διαλοβιακής πλευρίτιδας, ενώ η σκιά στη μία πλευρά έχει ένα σαφές περίγραμμα, από την άλλη - τα περιγράμματά της είναι θολά.
• λοβιακή παραλλαγή - χαρακτηρίζεται από μια μη ομοιογενή σκιά που σχηματίζεται ως αποτέλεσμα της σύντηξης μεγάλων και μικρών εστιών.

Είναι πολύ δύσκολο να διαφοροποιηθεί η διηθητική πνευμονική φυματίωση από την οξεία πνευμονία με βάση τα κλινικά σημεία, καθώς υπάρχει μεγάλη ομοιότητα στις κλινικές εκδηλώσεις και των δύο αυτών ασθενειών. Κατά κανόνα, η διηθητική φυματίωση, όπως και η οξεία πνευμονία, εμφανίζεται με υψηλή θερμοκρασία σώματος, έντονα συμπτώματα μέθης και τα φυσικά δεδομένα είναι επίσης παρόμοια. Ωστόσο, σε αντίθεση με την πνευμονία, η αιμόπτυση είναι πολύ πιο συχνή στη διηθητική φυματίωση. Πολύ σπάνια, η φυματιώδης διήθηση είναι ασυμπτωματική ή έχει λίγα συμπτώματα. Στη διάγνωση της διηθητικής πνευμονικής φυματίωσης, ο πρωταγωνιστικός ρόλος διαδραματίζεται από την ακτινογραφία των πνευμόνων, μια έντονα θετική δοκιμασία φυματίνης, την ανίχνευση μυκοβακτηρίων στα πτύελα και μια σαφή θετική επίδραση της αντιφυματικής θεραπείας.

Επιπλέον, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι όλες οι κλινικές και ακτινολογικές παραλλαγές της διηθητικής φυματίωσης χαρακτηρίζονται όχι μόνο από την παρουσία διηθητικής σκιάς, αλλά και από βρογχογενή σπορά με τη μορφή νέων εστιών τόσο στον πνεύμονα στον οποίο υπάρχει διήθηση όσο και στον δεύτερο πνεύμονα. Πολύ συχνά, με μια φυματιώδη διήθηση, υπάρχει μια «διαδρομή» που πηγαίνει από τη διήθηση στη ρίζα του πνεύμονα, που προκαλείται από φλεγμονώδεις περιβρογχικές και περιαγγειακές αλλαγές (αυτό είναι σαφώς ορατό στις ακτινογραφίες). Τέλος, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι, παρά το γεγονός ότι μια φυματιώδης διήθηση μπορεί να εντοπιστεί σε οποιοδήποτε μέρος του πνεύμονα, εντοπίζεται συχνότερα στην περιοχή του δεύτερου βρογχοπνευμονικού τμήματος και στην πρόσθια ακτινογραφία ανιχνεύεται συχνότερα στην πλευρική ζώνη της υποκλείδιας περιοχής.

Τυρεοειδική πνευμονία

Η περιττωματική πνευμονία είναι μια κλινική μορφή πνευμονικής φυματίωσης, που χαρακτηρίζεται από έντονη εξιδρωματική φλεγμονή ολόκληρου του λοβού του πνεύμονα ή του μεγαλύτερου μέρους του, η οποία γρήγορα δίνει τη θέση της σε περιττωματικές-νεκρωτικές αλλαγές ("τυρόμορφη" αποσύνθεση) με επακόλουθο σχηματισμό κοιλοτήτων. Η πορεία της περιττωματικής πνευμονίας είναι σοβαρή.

Κεχριοειδής πνευμονική φυματίωση

Η κεχροειδής πνευμονική φυματίωση είναι μια εξάπλωση της φυματιώδους διαδικασίας με σχηματισμό μικρών εστιών (1-2 mm) με μια κυρίως παραγωγική αντίδραση, αν και είναι πιθανές και οι τυρο-νεκρωτικές αλλαγές. Η ασθένεια ξεκινάει οξέως, η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται στους 39-40 ° C, το σύνδρομο δηλητηρίασης εκδηλώνεται έντονα, οι ασθενείς ενοχλούνται από έντονη αδυναμία, εφίδρωση (πιθανές εξαντλητικές νυχτερινές εφιδρώσεις), ανορεξία, απώλεια βάρους, δύσπνοια, επίμονο ξηρό βήχα. Δεν υπάρχουν σημαντικές αλλαγές στον ήχο κρουστών κατά την κρούση των πνευμόνων, μια μικρή ποσότητα ξηρού συριγμού μπορεί να ακουστεί κατά την ακρόαση των πνευμόνων λόγω της ανάπτυξης βρογχιολίτιδας. Έτσι, υπάρχει μια ορισμένη ομοιότητα στις κλινικές εκδηλώσεις της σοβαρής πνευμονίας και της κεχροειδούς πνευμονικής φυματίωσης.

Διάχυτη πνευμονική φυματίωση

Η διάχυτη πνευμονική φυματίωση είναι μια κλινική μορφή που χαρακτηρίζεται από τον σχηματισμό πολλαπλών φυματιωδών εστιών. Ανάλογα με την πορεία, διακρίνονται οι οξείες, υποξείες και χρόνιες μορφές διάχυτης πνευμονικής φυματίωσης. Οι οξείες και υποξείες μορφές χαρακτηρίζονται από σοβαρή πορεία, οι ασθενείς έχουν υψηλή θερμοκρασία σώματος, ρίγη, νυχτερινές εφιδρώσεις, πολύ έντονο σύνδρομο μέθης, ενοχλητικό βήχα, συνήθως ξηρό, λιγότερο συχνά - με παραγωγή πτυέλων. Μπορεί να αναπτυχθεί σοβαρή δύσπνοια. Κατά την ακρόαση των πνευμόνων, μπορεί κανείς να ακούσει λεπτές φυσαλίδες, κριγμό στα άνω και μεσαία τμήματα. Η κύρια διαγνωστική μέθοδος είναι η ακτινολογική.

Στην οξεία διάχυτη φυματίωση, οι εστιακές σκιές προσδιορίζονται στους πνεύμονες, ομοιόμορφα κατανεμημένες από τις κορυφές έως το διάφραγμα - μια εικόνα πυκνής διασποράς μικρών και μεσαίων μαλακών εστιών.

Η υποξεία διάχυτη φυματίωση χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση μεγαλύτερων μαλακών εστιών που συγχωνεύονται μεταξύ τους. Οι εστίες τείνουν να αποσυντίθενται και να σχηματίζουν γρήγορα κοιλότητες.

Η χρόνια διάχυτη πνευμονική φυματίωση συνήθως αναπτύσσεται απαρατήρητη, η κλινική της πορεία είναι μακρά, οι περιοδικές διασπορές της διαδικασίας στους πνεύμονες μπορεί να μην δίνουν σαφή κλινική εικόνα ή να προχωρούν υπό το πρόσχημα της πνευμονίας, επιδείνωση της χρόνιας βρογχίτιδας. Συχνά αναπτύσσεται ινώδης ή εξιδρωματική πλευρίτιδα. Τα φυσικά δεδομένα στη χρόνια διάχυτη πνευμονική φυματίωση είναι λιγοστά: μπορεί να ανιχνευθεί βράχυνση του κρουστικού ήχου, κυρίως στα άνω μέρη των πνευμόνων, κάτω από περιοχές θολής αναπνοής, μπορεί να ακουστεί σκληρή φυσαλιδώδης αναπνοή, μερικές φορές λεπτές φυσαλίδες ή μεμονωμένος ξηρός συριγμός (λόγω βρογχικής βλάβης). Η χρόνια διάχυτη πνευμονική φυματίωση, τόσο οξεία όσο και υποξεία, μπορεί να περιπλακεί από τερηδόνα και σχηματισμό κοιλοτήτων. Σε αυτή την περίπτωση, είναι χαρακτηριστική μια τετράδα συμπτωμάτων: βήχας με παραγωγή πτυέλων, αιμόπτυση, υγροί ρόγχοι και μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης στα πτύελα.

Η εξέλιξη της διαδικασίας στη χρόνια διάχυτη πνευμονική φυματίωση οδηγεί σε αυξημένη ανάπτυξη ίνωσης και κίρρωσης των πνευμόνων.

Έτσι, η διάχυτη πνευμονική φυματίωση είναι αρκετά δύσκολο να διακριθεί από την πνευμονία. Ο καθοριστικός ρόλος στη διάγνωση ανήκει στην ακτινογραφική μέθοδο εξέτασης.

Τα κύρια ακτινολογικά σημάδια της διάχυτης πνευμονικής φυματίωσης είναι (MN Lomako, 1978):

• αμφοτερόπλευρη βλάβη.
• πολυμορφισμός εστιακών σκιών.
• εναλλαγή σαφώς καθορισμένων αλλοιώσεων με νέες, ασαφώς καθορισμένες αλλοιώσεις·
• εντοπισμός εστιών στις άνω οπίσθιες πλευρικές περιοχές (1-2 τμήματα).
• διαφορετικά μεγέθη βλαβών σε διαφορετικά μέρη των πνευμόνων: στα άνω μέρη οι βλάβες είναι μεγαλύτερες, με σαφή περιγράμματα και ακόμη και την παρουσία ασβεστολιθικών εγκλεισμάτων· στα κάτω μέρη οι βλάβες είναι μικρότερες σε μέγεθος με πιο θολά περιγράμματα·
• συμμετρική θέση εστιών και στους δύο πνεύμονες σε οξεία, ασύμμετρη - σε χρόνια διάχυτη πνευμονική φυματίωση.
• η εμφάνιση κοιλοτήτων αποσύνθεσης καθώς εξελίσσεται η διαδικασία.
• προοδευτική ανάπτυξη ίνωσης και κίρρωσης.

Η διαφορική διάγνωση της πνευμονίας, του πνευμονικού φυματιώματος, της σπηλαιώδους και της ινωδο-σπηλαιώδους πνευμονικής φυματίωσης δεν είναι δύσκολη λόγω του γεγονότος ότι οι ονομαζόμενες μορφές φυματίωσης έχουν σαφείς ακτινολογικές εκδηλώσεις.

Το φυματίωμα είναι μια μεμονωμένη, τυρώδης-νεκρωτική βλάβη που περιβάλλεται από συνδετικό ιστό, έχει στρογγυλό σχήμα και διάμετρο μεγαλύτερη από 1 cm.

Στην ακτινογραφική απεικόνιση, ένα φυματίωμα μοιάζει με έναν σαφώς καθορισμένο σχηματισμό ομοιογενούς ή ετερογενούς δομής στο φόντο ενός άθικτου πνεύμονα. Εντοπίζεται κυρίως στα τμήματα 1-2, 6. Το σχήμα του είναι στρογγυλό, οι άκρες είναι λείες. Κυρίως, ένα φυματίωμα έχει ομοιογενή δομή. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, η δομή του είναι ετερογενής, η οποία οφείλεται σε ασβεστοποιήσεις, εστίες φωτισμού, ινώδεις αλλαγές.

Το πιο σημαντικό διαφορικό διαγνωστικό σημάδι, που δεν είναι τυπικό για την πνευμονία, είναι η παρουσία διπλής διαδρομής στο φυματίωμα, η οποία εκτείνεται από το φυματίωμα στη ρίζα του πνεύμονα. Αυτή η διαδρομή προκαλείται από πυκνή περιβρογχική και περιαγγειακή διήθηση. Μια κάψουλα συχνά βρίσκεται γύρω από το φυματίωμα. Εστιακές σκιές μπορούν να βρεθούν στον πνευμονικό ιστό γύρω από το φυματίωμα. Κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης της φυματιώδους διαδικασίας, η εικόνα ακτίνων Χ του φυματιώματος είναι λιγότερο καθαρή από ό,τι στη φάση ύφεσης, μπορεί να σκιαγραφηθεί ακόμη και μια εστία αποσύνθεσης. Με μια προοδευτική πορεία του φυματιώματος, με την ανάπτυξη επικοινωνίας μεταξύ αυτού και του αποχετευτικού βρόγχου, τα μυκοβακτήρια της φυματίωσης μπορεί να εμφανιστούν στα πτύελα.

Η διαφοροποίηση του φυματώματος από τον περιφερικό καρκίνο του πνεύμονα είναι μερικές φορές δύσκολη. Η πιο αξιόπιστη μέθοδος για τη διάγνωση του φυματώματος είναι η βρογχοσκόπηση με βιοψία ακολουθούμενη από κυτταρολογική και βακτηριολογική εξέταση.

Εξιδρωματική πλευρίτιδα

Η ανάγκη για διαφορική διάγνωση της πνευμονίας με εξιδρωματική πλευρίτιδα οφείλεται σε μια ορισμένη ομοιότητα στα συμπτώματα και των δύο ασθενειών - την παρουσία δύσπνοιας, συμπτωμάτων δηλητηρίασης, αυξημένης θερμοκρασίας σώματος, θαμπού κρουστικού ήχου στην πληγείσα πλευρά. Τα κύρια διακριτικά χαρακτηριστικά είναι τα ακόλουθα:

• μια σημαντικά πιο έντονη καθυστέρηση στην αναπνοή στο αντίστοιχο μισό του θώρακα στην εξιδρωματική πλευρίτιδα παρά στην πνευμονία.
• μεγαλύτερη ένταση θολερότητας κατά την κρούση στην εξιδρωματική πλευρίτιδα από ό,τι στην λοβώδη πνευμονία. Η θολερότητα του κρουστικού ήχου στην εξιδρωματική πλευρίτιδα θεωρείται απόλυτη («μηριαία»), αυξάνεται σημαντικά προς τα κάτω και το πλεξιμετρικό δακτύλου αισθάνεται αντίσταση κατά την κρούση. Στην πνευμονία, η ένταση του κρουστικού ήχου είναι χαμηλότερη.
• απουσία ακουστικών φαινομένων πάνω από τη ζώνη θολερότητας (απουσία κυστιδικής και βρογχικής αναπνοής, φωνητικού κυματισμού, βρογχοφωνίας).
• έντονη πυκνή ομοιογενής σκίαση με άνω λοξό όριο κατά την ακτινογραφία των πνευμόνων, μετατόπιση του μεσοθωρακίου προς την υγιή πλευρά.
• ανίχνευση υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα χρησιμοποιώντας υπερηχογράφημα και υπεζωκοτική παρακέντηση.

Πνευμονικό έμφραγμα

Το πνευμονικό έμφραγμα εμφανίζεται ως αποτέλεσμα πνευμονικής εμβολής. Τα κύρια σημεία που το διακρίνουν από την πνευμονία είναι:

• η εμφάνιση στην αρχή της νόσου έντονου πόνου στο στήθος και δύσπνοιας, στη συνέχεια - αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος. με λοβική πνευμονία, η σχέση μεταξύ πόνου και αύξησης της θερμοκρασίας του σώματος είναι αντίστροφη: κατά κανόνα, παρατηρείται απότομη αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος και ρίγη. μετά από αυτό, εμφανίζεται πόνος στο στήθος, μερικές φορές με πνευμονία, είναι δυνατή η ταυτόχρονη αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος και ο πόνος στο στήθος.
• απουσία σοβαρής δηλητηρίασης κατά την έναρξη της πνευμονικής εμβολής·
• Η αιμόπτυση είναι ένα κοινό σύμπτωμα πνευμονικού εμφράγματος, ωστόσο, μπορεί επίσης να παρατηρηθεί με πνευμονία, αλλά με πνευμονικό έμφραγμα, απελευθερώνεται σχεδόν καθαρό κόκκινο αίμα, και με πνευμονία, βήχουν βλεννοπυώδη πτύελα αναμεμειγμένα με αίμα (ή "σκουριασμένα πτύελα").
• μια μικρότερη περιοχή πνευμονικής βλάβης (συνήθως μικρότερη από το μέγεθος ενός λοβού), σε αντίθεση, για παράδειγμα, με τη λοβική βλάβη στην πνευμονιοκοκκική πνευμονία.
• μια απότομη μείωση στη συσσώρευση του ισοτόπου στη ζώνη εμφράγματος (λόγω μιας απότομης διαταραχής της τριχοειδούς ροής αίματος) κατά τη διάρκεια της ραδιοϊσοτοπικής σάρωσης των πνευμόνων.
• Χαρακτηριστικές αλλαγές στο ΗΚΓ που εμφανίζονται ξαφνικά - απόκλιση του ηλεκτρικού άξονα της καρδιάς προς τα δεξιά, υπερφόρτωση του δεξιού κόλπου (υψηλό αιχμηρό κύμα P στις τυπικές απαγωγές II και III, στην απαγωγή aVF), περιστροφή της καρδιάς γύρω από τον διαμήκη άξονα δεξιόστροφα με τη δεξιά κοιλία προς τα εμπρός (εμφάνιση ενός βαθιού κύματος 5 σε όλες τις απαγωγές στο στήθος). Οι παραπάνω αλλαγές στο ΗΚΓ μπορούν επίσης να παρατηρηθούν στην οξεία λοβώδη πνευμονία, αλλά είναι πολύ λιγότερο έντονες και παρατηρούνται λιγότερο συχνά.
• η παρουσία θρομβοφλεβίτιδας των φλεβών των κάτω άκρων.
• χαρακτηριστικές ακτινολογικές αλλαγές - διόγκωση του κώνου a.pulmonalis, η σκουρόχρωμη περιοχή έχει σχήμα λωρίδας, λιγότερο συχνά - ένα τρίγωνο με την κορυφή να κατευθύνεται προς τη ρίζα του πνεύμονα.

Καρκίνος του πνεύμονα

Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι μια συχνή ασθένεια. Από το 1985 έως το 2000, ο αριθμός των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα θα αυξηθεί κατά 44% και η θνησιμότητα κατά 34,4%. Οι ακόλουθες μέθοδοι χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα.

Ανάλυση δεδομένων αναμνησίας

Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι πιο συχνός στους άνδρες, ειδικά σε άτομα άνω των 50 ετών. Κατά κανόνα, κάνουν κατάχρηση του καπνίσματος για μεγάλο χρονικό διάστημα. Πολλοί ασθενείς αντιμετωπίζουν επαγγελματικούς κινδύνους που συμβάλλουν στην ανάπτυξη καρκίνου του πνεύμονα: εργασία με καρκινογόνες χημικές ουσίες, νικέλιο, κοβάλτιο, ενώσεις χρωμίου, οξείδια σιδήρου, ενώσεις θείου, ραδιενεργές ουσίες, αμίαντο, ραδόνιο κ.λπ. Μεγάλη σημασία στη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα έχει η εμφάνιση συμπτωμάτων όπως επίμονος βήχας, αλλαγή στη χροιά της φωνής, εμφάνιση αίματος στα πτύελα, αυξημένη θερμοκρασία σώματος, απώλεια όρεξης, απώλεια βάρους, πόνος στο στήθος. Η σημασία αυτών των αναμνηστικών δεδομένων αυξάνεται ακόμη περισσότερο εάν συνδυάζονται με παραμόρφωση ή θόλωση της ρίζας των πνευμόνων, που ανιχνεύεται για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια ακτινογραφίας.

Ακτινογραφική εξέταση των πνευμόνων

Ο περιφερικός καρκίνος του πνεύμονα αναπτύσσεται από το επιθήλιο των μικρών βρόγχων ή από το επιθήλιο των κυψελίδων και μπορεί να εντοπιστεί σε οποιαδήποτε περιοχή (τμήμα) του πνεύμονα. Ωστόσο, συχνότερα εντοπίζεται στα πρόσθια τμήματα των άνω λοβών των πνευμόνων.

Οι ακτινογραφικές εκδηλώσεις του περιφερικού καρκίνου εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από το μέγεθος του όγκου. Τα ακτινογραφικά σημεία του περιφερικού καρκίνου του πνεύμονα μπορούν να χαρακτηριστούν ως εξής:

• ένας μικρός όγκος (διαμέτρου έως 1-2 cm) συνήθως εκδηλώνεται ως ένα σκοτεινό κέντρο ακανόνιστου στρογγυλού, πολυγωνικού σχήματος. ο καρκίνος μεσαίου και μεγάλου μεγέθους έχει πιο κανονικό σφαιρικό σχήμα.
• Η ένταση της σκιάς ενός καρκινικού όγκου εξαρτάται από το μέγεθός του. Με διάμετρο κόμβου έως 2 cm, η σκιά έχει χαμηλή ένταση, ενώ με μεγαλύτερη διάμετρο όγκου, η έντασή της αυξάνεται σημαντικά.
• πολύ συχνά η σκιά του όγκου έχει ανομοιογενή χαρακτήρα, ο οποίος προκαλείται από την ανομοιόμορφη ανάπτυξη του όγκου, την παρουσία αρκετών οζιδίων σε αυτόν. Αυτό είναι ιδιαίτερα αισθητό σε μεγάλους όγκους.
• Τα περιγράμματα του σκουρόχρωμου όγκου εξαρτώνται από τη φάση ανάπτυξης του όγκου. Ένας όγκος μεγέθους έως 2 cm έχει ακανόνιστο πολυγωνικό σχήμα και ασαφή περιγράμματα. Όταν ο όγκος έχει μέγεθος έως 2,5-3 cm, το σκούρο χρώμα έχει σφαιρικό σχήμα, τα περιγράμματα γίνονται ακτινοβόλα. Όταν ο όγκος έχει διάμετρο 3-3,5 cm, τα περιγράμματα του όγκου γίνονται πιο καθαρά, ωστόσο, με περαιτέρω ανάπτυξη του περιφερικού καρκίνου, η σαφήνεια των περιγραμμάτων εξαφανίζεται, η φυματίωση του όγκου είναι σαφώς ορατή, μερικές φορές εντοπίζονται κοιλότητες αποσύνθεσης σε αυτόν.
• ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα είναι το σύμπτωμα του Rigler - η παρουσία μιας εγκοπής κατά μήκος του περιγράμματος του όγκου, η οποία προκαλείται από την ανομοιόμορφη ανάπτυξη του καρκίνου.
• αρκετά συχνά, με τον περιφερικό καρκίνο του πνεύμονα, είναι ορατή μια «διαδρομή» προς τη ρίζα του πνεύμονα, που προκαλείται από λεμφαγγίτιδα, περιβρογχική και περιαγγειακή ανάπτυξη όγκου.
• Η ακτινογραφία σε δυναμική αποκαλύπτει προοδευτική ανάπτυξη του όγκου. Σύμφωνα με τον VA Normantovich (1998), στο 37% των ασθενών, ο διπλασιασμός του όγκου συμβαίνει εντός 17-80 ημερών. στο 43% των ασθενών - 81-160 ημέρες, στο 20% των περιπτώσεων - 161-256 ημέρες.
• Σε προχωρημένες περιπτώσεις, ο όγκος συμπιέζει τον αντίστοιχο βρόγχο και αναπτύσσεται ατελεκτασία του πνευμονικού λοβού.

Λεπτομερέστερα ακτινογραφικά σημάδια καρκίνου και βρογχικής συμπίεσης αποκαλύπτονται χρησιμοποιώντας αξονική τομογραφία και αξονική τομογραφία του πνεύμονα.

Στη διαφορική διάγνωση της οξείας πνευμονίας και του περιφερικού καρκίνου του πνεύμονα, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι ακόλουθες περιστάσεις:

• στην οξεία πνευμονία, υπό την επίδραση ορθολογικής αντιβακτηριακής θεραπείας, η θετική δυναμική εμφανίζεται αρκετά γρήγορα - μείωση της σοβαρότητας και στη συνέχεια πλήρης εξαφάνιση της εστίας σκουρόχρωμης βλάβης. στον καρκίνο, δεν παρατηρείται τέτοια δυναμική.
• Η οξεία πνευμονία χαρακτηρίζεται από θετικό σύμπτωμα Fleischner - καλή ορατότητα των μικρών βρόγχων σε σκούρο φόντο. αυτό το σημάδι δεν παρατηρείται στον καρκίνο του πνεύμονα.

Ο κεντρικός καρκίνος των άνω και μεσαίων λοβών βρόγχων εκδηλώνεται με σκούρο χρώμα ολόκληρου του λοβού ή τμήματος με μείωση του όγκου του πνευμονικού λοβού. Η αξονική τομογραφία αποκαλύπτει το σύμπτωμα του κολοβώματος του λοβιακού βρόγχου. Ο καρκίνος του κύριου βρόγχου χαρακτηρίζεται από ποικίλη σοβαρότητα της στένωσής του έως και πλήρη στένωση με ανάπτυξη ατελεκτασίας ολόκληρου του λοβού του πνεύμονα. Η στένωση των μεγάλων βρόγχων ανιχνεύεται καλά με αξονική τομογραφία και αξονική τομογραφία.

Μια σημαντική διαγνωστική μέθοδος είναι η βρογχογραφική εξέταση, η οποία αποκαλύπτει μια ρήξη («ακρωτηριασμό») του βρόγχου όταν ο αυλός του μπλοκάρεται από έναν όγκο.

Βρογχοσκόπηση

Η βρογχοσκόπηση με πολλαπλές βιοψίες του βρογχικού βλεννογόνου έχει μεγάλη σημασία στη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα. Κατά τη διάρκεια της βρογχοσκόπησης, μπορούν να ανιχνευθούν άμεσα σημάδια καρκίνου του πνεύμονα: ενδοβρογχική, ενδοφυτική ή εξωφυτική ανάπτυξη όγκου, διηθητικές αλλαγές στο βρογχικό τοίχωμα. Ένας όγκος που αναπτύσσεται περιβρογχικά εκδηλώνεται με έμμεσα σημάδια: προεξοχή, ακαμψία του βρογχικού τοιχώματος, χαλαρότητα της βλεννογόνου μεμβράνης, ασάφεια του σχεδίου των χόνδρινων δακτυλίων των λοβιακών και τμηματικών βρόγχων. Μαζί με τη βιοψία του βρογχικού βλεννογόνου, πραγματοποιείται βρογχική πλύση με επακόλουθη κυτταρολογική εξέταση της πλύσης.

Το 1982, οι Kinsley et al. περιέγραψαν μια μέθοδο βρογχοσκόπησης με οπτικές ίνες με ταυτόχρονη υπεριώδη ακτινοβολία του βρογχικού βλεννογόνου. Η μέθοδος βασίζεται στο γεγονός ότι τα βρογχογενή καρκινικά κύτταρα έχουν την ικανότητα να συσσωρεύουν επιλεκτικά ένα παράγωγο αιματοπορφυρίνης σε σύγκριση με τους υγιείς ιστούς και στη συνέχεια να φθορίζουν σε υπεριώδεις ακτίνες. Κατά τη χρήση αυτής της τεχνικής, το βρογχοσκόπιο με οπτικές ίνες είναι εξοπλισμένο με μια ειδική πηγή υπεριώδους ακτινοβολίας, έναν οδηγό φωτός, ένα φίλτρο και έναν ενισχυτή εστιασμένης εικόνας.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, κατά τη διάρκεια της βρογχοσκόπησης, πραγματοποιείται διαβρογχική βιοψία παρακέντησης ενός λεμφαδένα που είναι ύποπτος για μετάσταση.

Κυτταρολογική εξέταση πτυέλων

Είναι απαραίτητο να ελέγχονται τα πτύελα για καρκινικά κύτταρα τουλάχιστον 5 φορές. Καρκινικά κύτταρα μπορούν να ανιχνευθούν στα πτύελα στο 50-85% των ασθενών με κεντρικό και στο 30-60% των ασθενών με περιφερικό καρκίνο του πνεύμονα.

Κυτταρολογική εξέταση πλευριτικής συλλογής

Η εμφάνιση εξιδρωματικής πλευρίτιδας στον καρκίνο του πνεύμονα υποδηλώνει μια προχωρημένη διαδικασία όγκου. Σε αυτή την περίπτωση, το πλευριτικό υγρό έχει συχνά αιμορραγικό χαρακτήρα και τα καρκινικά κύτταρα ανιχνεύονται κατά την κυτταρολογική εξέταση.

Βιοψία με λεπτή βελόνα ψηλαφητών περιφερικών λεμφαδένων

Οι ψηλαφητοί περιφερειακοί λεμφαδένες (τραχηλικοί, μασχαλιαίοι κ.λπ.) υποδηλώνουν μετάσταση καρκίνου του πνεύμονα. Η βιοψία παρακέντησης αυτών των λεμφαδένων επιβεβαιώνει τη μετάσταση του καρκίνου στο 60-70% των ασθενών.

Ανοσολογικές διαγνωστικές μέθοδοι

Οι ανοσολογικές μέθοδοι διάγνωσης του καρκίνου δεν έχουν ακόμη λάβει ευρεία κλινική εφαρμογή. Ωστόσο, σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, στη σύνθετη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα, η ανίχνευση καρκινικών δεικτών στο αίμα μπορεί να έχει κάποια διαγνωστική αξία: καρκινικό εμβρυϊκό αντιγόνο, αντιγόνο πολυπεπτιδίου ιστού, σιαλικά οξέα συνδεδεμένα με λιπίδια. Είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η μη εξειδίκευση αυτών των καρκινικών δεικτών, καθώς μπορούν να ανιχνευθούν στο αίμα σε καρκίνο άλλων οργάνων (ήπαρ, στομάχι κ.λπ.).

Διαθωρακική παρακέντηση

Η διαθωρακική παρακέντηση πραγματοποιείται υπό έλεγχο ακτινογραφίας και αποτελεί την κύρια μέθοδο επαλήθευσης της διάγνωσης του περιφερικού καρκίνου, επιβεβαιώνοντας τη διάγνωση στο 65-70% των περιπτώσεων.

Οξεία σκωληκοειδίτιδα

Η ανάγκη για διαφορική διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας και της πνευμονίας προκύπτει όταν αυτή εντοπίζεται στον κάτω λοβό του δεξιού πνεύμονα. Αυτό παρατηρείται συχνότερα στα παιδιά. Η πνευμονία του δεξιού κάτω λοβού συχνά συνοδεύεται από πόνο και μυϊκή ένταση στο δεξί μισό της κοιλιάς, συμπεριλαμβανομένης της δεξιάς λαγόνιας περιοχής.

Οι κύριες διαφορικές διαγνωστικές διαφορές μεταξύ της πνευμονίας του δεξιού κάτω λοβού και της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι οι εξής:

• στην πνευμονία, ο πόνος στην δεξιά λαγόνια περιοχή δεν αυξάνεται όταν μετακινείται το χέρι βαθύτερα κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς. στην οξεία σκωληκοειδίτιδα, ο πόνος αυξάνεται απότομα και η ένταση στους κοιλιακούς μύες αυξάνεται επίσης.
• με πνευμονία, ο πόνος αυξάνεται με την αναπνοή, με οξεία σκωληκοειδίτιδα αυτή η σύνδεση δεν είναι τυπική ή εκφράζεται ελάχιστα. ωστόσο, με βήχα, ο κοιλιακός πόνος αυξάνεται τόσο με πνευμονία όσο και με οξεία σκωληκοειδίτιδα.
• στην οξεία σκωληκοειδίτιδα, η θερμοκρασία στο ορθό είναι σημαντικά υψηλότερη από τη θερμοκρασία στην μασχαλιαία περιοχή (η διαφορά υπερβαίνει το GS), στην οξεία πνευμονία δεν υπάρχει τέτοιο μοτίβο.
• Η προσεκτική κρούση και ακρόαση, η ακτινογραφία των πνευμόνων αποκαλύπτουν συμπτώματα οξείας πνευμονίας στον κάτω λοβό του δεξιού πνεύμονα, η οποία χρησιμεύει ως κύριο κριτήριο για τη διαφορική διάγνωση.

Καρδιογενές πνευμονικό οίδημα

Η ανάγκη για διαφορική διάγνωση της πνευμονίας και του καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος ("συμφορητικός πνεύμονας") εξηγείται από την παρουσία παρόμοιων συμπτωμάτων: βήχας με πτύελα (μερικές φορές με αίμα), δύσπνοια, κριγμοί και λεπτές φυσαλίδες στα κάτω μέρη των πνευμόνων. Οι ακόλουθες περιστάσεις χρησιμεύουν ως διαφορικές διαγνωστικές διαφορές:

• η παρουσία συμπτωμάτων μη αντιρροπούμενων καρδιακών παθήσεων (καρδιακά ελαττώματα, καρδιοσκλήρυνση μετά από έμφραγμα, σοβαρή αρτηριακή υπέρταση, διάχυτη μυοκαρδίτιδα, εξιδρωματική περικαρδίτιδα κ.λπ.) σε ασθενείς με «συμφορητικούς πνεύμονες».
• με «συμφορητικούς πνεύμονες», κατά κανόνα, ανιχνεύεται αύξηση του μεγέθους της καρδιάς, ανιχνεύεται συχνότερα κολπική μαρμαρυγή, παρατηρούνται επεισόδια καρδιακού άσθματος και πνευμονικού οιδήματος (η κλινική εικόνα αυτών των καταστάσεων περιγράφεται στο κεφάλαιο «Οξεία κυκλοφορική ανεπάρκεια»).
• Το πνευμονικό οίδημα σχεδόν πάντα εμφανίζεται ως αμφοτερόπλευρη διαδικασία. κατά την ακρόαση των πνευμόνων, ακούγονται κριγμοί και λεπτοί φυσαλιδώδεις ρόγχοι στα κάτω μέρη και των δύο πνευμόνων.
• Οι αλλαγές στις ακτίνες Χ στους πνεύμονες κατά τη διάρκεια της συμφόρησης εξαρτώνται από τον βαθμό έκφρασης της διαδικασίας συμφόρησης. Στο στάδιο του διάμεσου οιδήματος, αποκαλύπτεται αύξηση και παραμόρφωση του πνευμονικού σχεδίου, λόγω των σκιών των διαμήκων προεξοχών των υπερπληρωμένων μικρών αγγείων. Με την περαιτέρω εξέλιξη της συμφόρησης και την πλήρωση των κυψελίδων με διαβητικό υγρό, εμφανίζεται αμφοτερόπλευρη σκίαση (συχνά στρογγυλεμένη) χωρίς σαφή όρια, κυρίως στις μεσαίες περιοχές των μεσαίων και κάτω πεδίων. Με σημαντικά έντονη συμφόρηση, προσδιορίζεται αύξηση στις ρίζες των πνευμόνων - αποκτούν το σχήμα πεταλούδας.
• η συμφόρηση στους πνεύμονες αναπτύσσεται, κατά κανόνα, στο πλαίσιο άλλων κλινικών εκδηλώσεων κυκλοφορικής ανεπάρκειας (έντονο περιφερικό οίδημα, ασκίτης, διευρυμένο επώδυνο ήπαρ).
• ελλείψει ταυτόχρονης πνευμονίας, η συμφόρηση στους πνεύμονες δεν συνοδεύεται από έντονα εργαστηριακά σημάδια φλεγμονής.
• οι αλλαγές στην ακτινογραφία συμφορητικής φύσης μειώνονται σημαντικά και μπορεί ακόμη και να εξαφανιστούν εντελώς μετά από επιτυχή θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας.
• Μερικές φορές στα πτύελα ασθενών με συμφόρηση στους πνεύμονες, βρίσκονται κυψελιδικά επιθηλιακά κύτταρα, το πρωτόπλασμα των οποίων περιέχει περίσσεια φαγοκυτταρωμένων κόκκων του παραγώγου αιμοσφαιρίνης - αιμοσιδηρίνης.

Τα παραπάνω σημεία επιτρέπουν τη διαφοροποίηση της πνευμονίας από τη συμφόρηση στους πνεύμονες. Ωστόσο, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η πνευμονία μπορεί να αναπτυχθεί στο πλαίσιο της συμφόρησης στους πνεύμονες. Σε αυτή την περίπτωση, ακτινολογικά, ανιχνεύεται ασύμμετρη σκίαση συχνότερα στον κάτω λοβό του δεξιού πνεύμονα και εμφανίζονται εργαστηριακά σημάδια φλεγμονώδους διαδικασίας.

Πνευμονίτιδα σε συστηματική αγγειίτιδα και διάχυτες παθήσεις του συνδετικού ιστού

Στη συστηματική αγγειίτιδα και στις διάχυτες παθήσεις του συνδετικού ιστού, μπορεί να παρατηρηθεί εστιακή σκίαση στα κάτω μέρη των πνευμόνων ή περιβρογχικά, περιαγγειακή διήθηση και αυξημένο πνευμονικό πρότυπο. Στη διαφορική διάγνωση με πνευμονία, θα πρέπει να δοθεί προσοχή στις χαρακτηριστικές κλινικές εκδηλώσεις της συστηματικής αγγειίτιδας και των συστηματικών παθήσεων του συνδετικού ιστού (συστηματικότητα της βλάβης, σύνδρομο αρθρώσεων, συνήθως εμπλοκή των νεφρών στην παθολογική διαδικασία, ερυθηματώδες δέρμα, αιμορραγικά εξανθήματα κ.λπ.), στις αντίστοιχες εργαστηριακές εκδηλώσεις, στην αναποτελεσματικότητα της αντιβακτηριακής θεραπείας και στη θετική επίδραση της θεραπείας με γλυκοκορτικοστεροειδή.

Αιτιολογική διάγνωση

Επί του παρόντος, το πρόβλημα της έγκαιρης και επιτυχημένης αιτιολογικής διάγνωσης έχει καταστεί εξαιρετικά επείγον. Η ακριβής αιτιολογική διάγνωση είναι το κλειδί για τη σωστή και επιτυχημένη θεραπεία της πνευμονίας.

Οι κύριες μέθοδοι για την αιτιολογική διάγνωση της πνευμονίας είναι:

• Μια ενδελεχής ανάλυση των κλινικών, ακτινολογικών και εργαστηριακών χαρακτηριστικών της πνευμονίας ανάλογα με την αιτιολογία της.
• Μικροβιολογική εξέταση πτυέλων, μερικές φορές βρογχική πλύση, πλευριτική συλλογή με ποσοτική αξιολόγηση της περιεκτικότητας σε μικροχλωρίδα. Τα πτύελα πρέπει να συλλέγονται σε αποστειρωμένο δοχείο μετά από προκαταρκτικό ξέπλυμα της στοματικής κοιλότητας. Για να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα της μελέτης, συνιστάται πρώτα η επεξεργασία των πτυέλων χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Mulder. Για να γίνει αυτό, πάρτε ένα πυώδες κομμάτι πτυέλων και πλύνετε το καλά σε ένα αποστειρωμένο ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου διαδοχικά σε τρία τρυβλία Petri για 1 λεπτό σε κάθε ένα. Αυτό βοηθά στην απομάκρυνση της βλέννας από την επιφάνεια του κομματιού πτυέλων που περιέχει τη μικροχλωρίδα της ανώτερης αναπνευστικής οδού και της στοματικής κοιλότητας. Συνιστάται η λήψη τουλάχιστον τριών κομματιών από διαφορετικά μέρη των πτυέλων. Μετά από αυτό, τα πτύελα σπέρνονται σε επιλεγμένα βιολογικά μέσα. Μετράται επίσης ο αριθμός των μικροβιακών σωμάτων σε 1 ml πτυέλων.

Οι αιτιολογικοί παράγοντες της πνευμονίας σε αυτόν τον ασθενή θεωρούνται εκείνοι οι μικροοργανισμοί που απομονώνονται από τα πτύελα σε ποσότητα 1.000.000 ή περισσότερων μικροβιακών σωμάτων σε 1 ml.

Ταυτόχρονα με την σπορά των πτυέλων σε επιλεγμένα βιολογικά μέσα, γίνονται επιχρίσματα πτυέλων με επακόλουθη βακτηριοσκόπηση. Το ένα επίχρισμα χρωματίζεται χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Romanovsky-Giemsa για κυτταρολογική ανάλυση (προσδιορίζεται ο τύπος και ο αριθμός των λευκοκυττάρων, η παρουσία βρογχικού, κυψελιδικού επιθηλίου, ερυθροκυττάρων, άτυπων κυττάρων κ.λπ.). Το δεύτερο επίχρισμα χρωματίζεται χρησιμοποιώντας Gram και αξιολογείται η αφθονία της μικροχλωρίδας, η παρουσία Gram-θετικών και Gram-αρνητικών μικροοργανισμών, ο ενδοκυτταρικός ή εξωκυτταρικός εντοπισμός τους. Αλλά πρώτα, είναι απαραίτητο να διαπιστωθεί εάν τα παρασκευάσματα ανήκουν στα πτύελα και όχι στον στοματικό βλεννογόνο. Τα κριτήρια για τα παρασκευάσματα που έχουν χρωματιστεί κατά Gram ως πτύελα είναι:

• ο αριθμός των επιθηλιακών κυττάρων, η κύρια πηγή των οποίων είναι ο στοματοφάρυγγας, είναι μικρότερος από 10 ανά συνολικό αριθμό κυττάρων που καταμετρήθηκαν·
• κυριαρχία των ουδετερόφιλων λευκοκυττάρων έναντι των επιθηλιακών κυττάρων.
• η επικράτηση μικροοργανισμών ενός μορφολογικού τύπου. Η βακτηριοσκόπηση των επιχρισμάτων πτυέλων που έχουν χρωματιστεί με Gram επιτρέπει σε κάποιον να υποθέσει διστακτικά τον αιτιολογικό παράγοντα της πνευμονίας. Έτσι, εάν ανιχνευθούν Gram-θετικοί διπλόκοκκοι, θα πρέπει να σκεφτούμε τους πνευμονιόκοκκους. οι αλυσίδες Gram-θετικών κόκκων είναι χαρακτηριστικές των στρεπτόκοκκων, οι συστάδες Gram-θετικών κόκκων - για τους σταφυλόκοκκους. οι μικρές Gram-αρνητικές ράβδοι - για τον Haemophilus influenzae. Επιπλέον, οι Gram-αρνητικοί μικροοργανισμοί περιλαμβάνουν Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Ανοσολογικές μελέτες. Οι ανοσολογικές μέθοδοι που επιτρέπουν την επαλήθευση του αιτιολογικού παράγοντα της πνευμονίας περιλαμβάνουν την ανίχνευση βακτηριακών παραγόντων χρησιμοποιώντας ανοσοορούς στην αντίδραση αντιανοσοηλεκτροφόρησης· τον προσδιορισμό τίτλων ειδικών αντισωμάτων (χρησιμοποιώντας ενζυμική ανοσοδοκιμασία, έμμεση αντίδραση αιμοσυγκόλλησης, αντίδραση στερέωσης συμπληρώματος). Ο ρόλος του προσδιορισμού ειδικών αντισωμάτων στον ορό του αίματος είναι ιδιαίτερα σημαντικός όταν χρησιμοποιείται η μέθοδος ζευγαρωμένου ορού (σημαντική αύξηση του τίτλου αντισωμάτων κατά τη διάρκεια μιας επαναλαμβανόμενης μελέτης μετά από 10-14 ημέρες σε σύγκριση με τους τίτλους που ελήφθησαν κατά την έναρξη της νόσου).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]