Θεραπεία αποτοξίνωσης

Η θεραπεία αποτοξίνωσης, ουσιαστικά, περιλαμβάνει ένα πλήρες φάσμα θεραπευτικών μέτρων που αποσκοπούν στην καταπολέμηση της νόσου, αλλά πρώτα απ 'όλα, είναι η απομάκρυνση τοξικών ουσιών από το σώμα. Αυτός ο τύπος θεραπείας μπορεί να πραγματοποιηθεί χρησιμοποιώντας τους εσωτερικούς πόρους του σώματος - ενδοσωματική θεραπεία αποτοξίνωσης (ID), απομάκρυνση περιεχομένου ακολουθούμενη από καθαρισμό του γαστρεντερικού σωλήνα ή με καθαρισμό του αίματος έξω από το σώμα - εξωσωματική θεραπεία αποτοξίνωσης (ED).

Η τοξίνωση είναι μια μη ειδική αντίδραση του οργανισμού στη δράση τοξινών ποικίλης προέλευσης, που χαρακτηρίζεται από σχετική δυναμική ισορροπία και μια ορισμένη σταθερότητα με την πάροδο του χρόνου. Αυτή η αντίδραση αντιπροσωπεύεται από ένα σύμπλεγμα προστατευτικών και προσαρμοστικών αντιδράσεων του οργανισμού που στοχεύουν στην αποβολή της τοξίνης από τον οργανισμό.

Η τοξίκωση είναι μια μη ειδική, διεστραμμένη αντίδραση του σώματος στη δράση μικροβιακών τοξινών και ιών. Στη γένεση της τοξίκωσης, η αυτοβλάβη του σώματος παίζει σημαντικό ρόλο λόγω της ταχείας μετάβασης των προσαρμοστικών αντιδράσεων σε παθολογικές.

Η ειδική θεραπεία αποτοξίνωσης περιλαμβάνει αιτιοτροπική αντιτοξική αγωγή (ανοσοθεραπεία, χρήση αντιδότων). Οι μη ειδικές μέθοδοι αποτοξίνωσης περιλαμβάνουν την ενδοφλέβια χορήγηση (ΙΤ), την διέγερση της δραστηριότητας των ενζυμικών συστημάτων που διασφαλίζουν τη δέσμευση και τον μεταβολισμό των τοξικών ουσιών στο σώμα, και την αποκατάσταση της λειτουργίας των ίδιων των οργάνων και των συστημάτων αποτοξίνωσης του σώματος (ήπαρ, νεφρά, πνεύμονες, έντερα, δικτυοενδοθηλιακό σύστημα).

Εάν η βλάβη στα όργανα και τα συστήματα είναι τόσο σημαντική που το σώμα δεν μπορεί να αντιμετωπίσει την αυξανόμενη τοξαιμία, καταφεύγουν σε μεθόδους εξωσωματικής θεραπείας αποτοξίνωσης.

Αυτές περιλαμβάνουν την αιμοκάθαρση, τη διήθηση, την αφαίρεση, την προσρόφηση και τις ηλεκτροχημικές επιδράσεις στο αίμα.

Το σύμπλεγμα συμπτωμάτων της δηλητηρίασης περιλαμβάνει αλλαγές στις λειτουργίες του κεντρικού νευρικού συστήματος (μειωμένη ψυχοκινητική δραστηριότητα, συνείδηση), χρώμα δέρματος (διάφορες εκδηλώσεις επιδείνωσης της περιφερικής κυκλοφορίας), διαταραχές του καρδιαγγειακού συστήματος (βραδυκαρδία και ταχυκαρδία, επίπεδο αρτηριακής πίεσης) και γαστρεντερική λειτουργία (εντερική πάρεση).

Δεδομένου ότι το σύνδρομο δηλητηρίασης προκαλείται από εξωγενείς και ενδογενείς παράγοντες, η διόρθωσή του περιλαμβάνει δύο αλληλένδετα στοιχεία - την αιτιοτροπική και την παθογενετική θεραπεία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Αιτιοτροπική θεραπεία

Στη σύνθετη θεραπεία ασθενών με σοβαρές ιογενείς λοιμώξεις, χρησιμοποιούνται αντιιικοί παράγοντες, ιδιαίτερα ανοσοσφαιρίνες - sandoglobin, cytotect, οικιακή ανοσοσφαιρίνη για ενδοφλέβια χορήγηση, καθώς και άλλα φάρμακα (virolex, acyclovir, ριμπαβιρίνη, reaferon, intron-A, κ.λπ.).

Τα αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται για βακτηριακές λοιμώξεις.

Η αιτιοτροπική θεραπεία του τοξικού συνδρόμου θα πρέπει να περιλαμβάνει τη χρήση υπερανοσοποιητικών συστατικών. Εκτός από το ευρέως γνωστό αντισταφυλοκοκκικό πλάσμα και τις ανοσοσφαιρίνες, χρησιμοποιείται με επιτυχία αντιδιφθεριτικός ορός, πλάσμα που χρησιμοποιείται σήμερα με επιτυχία - αντιμηνιγγιτιδοκοκκικό, αντιπρωτεϊκό, αντιεσχεριχιακό κ.λπ., τιτλοδοτημένο με χορήγηση ανατοξινών σε δότες. Επίσης αποτελεσματικοί είναι οι ειδικοί αντιτοξικοί οροί - αντιδιφθεριτικοί, αντιτετανικοί, αντιβοτουλινικοί, αντιγαγγραινικοί, οι οποίοι αποτελούν τη βάση για τη θεραπεία ασθενών με εξωτοξικές λοιμώξεις.

[ 6 ]

Παθογενετική θεραπεία αποτοξίνωσης

• αραίωση αίματος (αιμοαραίωση),
• αποκατάσταση της αποτελεσματικής κυκλοφορίας του αίματος,
• εξάλειψη της υποξίας,
• αποκατάσταση και υποστήριξη της λειτουργίας των οργάνων αποτοξίνωσης του ατόμου.

Η αραίωση του αίματος (αιμοαραίωση) μειώνει τη συγκέντρωση τοξινών στο αίμα και στον εξωκυττάριο χώρο. Η αύξηση της VCP διεγείρει τους βαροϋποδοχείς του αγγειακού τοιχώματος και του δεξιού κόλπου και διεγείρει την ούρηση.

Η αποκατάσταση της αποτελεσματικής κυκλοφορίας του αίματος εξασφαλίζεται με την εισαγωγή ηλεκτρολυτών ή κολλοειδών παρασκευασμάτων ογκομετρικής δράσης - υποκατάστατα πλάσματος.

Στον πρώτο βαθμό ανεπάρκειας VCP, χορηγείται υγρό (υποκατάστατα πλάσματος) με ρυθμό 7 ml/kg, στον δεύτερο βαθμό - 8-15 ml/kg, στον τρίτο βαθμό - 15-20 ml/kg ή περισσότερο κατά τη διάρκεια των πρώτων 1-2 ωρών θεραπείας, και στον ήπιο βαθμό ανεπάρκειας VCP, ολόκληρος ο όγκος μπορεί να χορηγηθεί από το στόμα, σε μέτρια και σοβαρή - μερικώς ενδοφλεβίως με στάγδην ή έγχυση. Η περιφερική κυκλοφορία βελτιώνεται με τη χορήγηση ρεοπροστατευτικών (ρεοπολυγλυκίνη), φαρμάκων με αντισυσσωματική δράση και αντισπασμωδικών (τρεντάλη, κομπλαμίνη, ευφυλλίνη με νικοτινικό οξύ, κ.λπ.), αποσυσσωματικών (κουραντίλη σε δόση 1-2 mg/kg, ασπιρίνη σε δόση 5 mg/kg την ημέρα), αναστολέων θρομβίνης (ηπαρίνη, αντιθρομβίνη III - AT III).

Στη συνέχεια, η αιμοδυναμική διατηρείται με συνεχή χορήγηση υγρών από το στόμα ή/και ενδοφλέβια, λαμβάνοντας υπόψη τις συνεχιζόμενες απώλειες και τον όγκο τροφής (βλ. Ενότητα 2.4 για τις αρχές υπολογισμού του όγκου), και η ισορροπία του νερού διατηρείται με έγχυση βασικού διαλύματος για 1 ημέρα ή περισσότερο ή με εντερική χορήγηση υγρών. Τις πρώτες ημέρες θεραπείας σε βρέφη και νεογνά που έχουν χάσει τις αισθήσεις τους, τα υγρά και η τροφή μπορούν να χορηγηθούν μέσω ρινογαστρικού σωλήνα σε δόσεις (κλασματικά) ή συνεχώς με στάγδην χορήγηση.

Εξάλειψη όλων των τύπων υποξίας χρησιμοποιώντας οξυγόνωση σε συγκέντρωση οξυγόνου στον εισπνεόμενο αέρα εντός 30-40% κ.ο.κ. Η οξυγονοθεραπεία πραγματοποιείται σε σκηνές οξυγόνου, κάτω από τέντα, μέσω ρινοφαρυγγικού σωλήνα, ρινικών καθετήρων, μάσκας οξυγόνου, η διάρκειά της προσδιορίζεται χρησιμοποιώντας παλμική οξυμετρία, προσδιορισμό αερίου. Σε περίπτωση τοξίκωσης, συνταγογραφείται τεχνητός αερισμός, σε περίπτωση σοβαρής αναιμίας, χορηγείται μάζα ερυθρών αιμοσφαιρίων. Η ομαλοποίηση των παραμέτρων της οξεοβασικής ισορροπίας και η μείωση της θερμοκρασίας του σώματος υποδεικνύουν τον κορεσμό της αιμοσφαιρίνης με οξυγόνο και την αποκατάσταση της συγγένειας της αιμοσφαιρίνης με το οξυγόνο.

Η υπερβαρική (HBO) και η οξυγόνωση από μεμβράνη (MO) είναι αποτελεσματικές πρόσθετες μέθοδοι αντιμετώπισης των συνεπειών της υποξικής βλάβης, αλλά μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν κατά τη διάρκεια μιας κρίσιμης κατάστασης που έχει αναπτυχθεί σε φόντο συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας ή πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας. Η HBO συνήθως εκτελείται με σταδιακή αύξηση της πίεσης οξυγόνου σε 0,5-1,0 ATI (1,5-2,0 ATA). συνολικά 5-10 συνεδρίες ημερησίως ή (πιο συχνά) κάθε δεύτερη μέρα.

Αποκατάσταση και συντήρηση του συστήματος αποτοξίνωσης του σώματος (κυρίως των λειτουργιών του ήπατος, των νεφρών και των ΑΠΕ), το οποίο εξαρτάται από την ποιότητα της κεντρικής και περιφερικής αιμοδυναμικής και την παροχή υγρών (νερού) στο σώμα.

Ένας απλός και αντικειμενικός δείκτης αποτελεσματικής αποτοξίνωσης είναι ο όγκος της ημερήσιας ή ωριαίας διούρησης, καθώς έως και 95% των υδρόφοβων τοξινών απεκκρίνονται στα ούρα και η κάθαρση αυτών των ουσιών αντιστοιχεί στον ρυθμό σπειραματικής διήθησης (οι περισσότερες τοξίνες δεν επαναρροφώνται στα νεφρικά σωληνάρια). Κανονικά, η ημερήσια διούρηση κυμαίνεται από 20 ml/kg σε μεγαλύτερα παιδιά έως 50 ml/kg σε βρέφη, ωριαία - 0,5-1,0 και 2,0-2,5 ml/kg, αντίστοιχα.

Ο συνολικός όγκος υγρού με δηλητηρίαση, κατά κανόνα, δεν υπερβαίνει το FP. μόνο σε περίπτωση ιδιαίτερα σοβαρής δηλητηρίασης και απουσίας οξείας νεφρικής ανεπάρκειας είναι δυνατό να αυξηθεί σε 1,5 FP. Την 1η ημέρα σε παιδιά των πρώτων μηνών ζωής, με την παρουσία υποτροφίας, καρδιακών ανωμαλιών, ασθενών με πνευμονία, χορηγείται συνολικά όχι περισσότερο από 80% του FP, στη συνέχεια - περίπου 1,0 FP.

Για την τόνωση της διούρησης, μπορείτε να προσθέσετε lasix (φουροσεμίδη) σε δόση 0,5-1,0 mg/kg μία φορά από το στόμα ή ενδοφλεβίως, καθώς και να χρησιμοποιήσετε φάρμακα που βελτιώνουν τη μικροκυκλοφορία του αίματος στα νεφρά: ευφυλλίνη (2-3 mg/kg), νικοτινικό οξύ (0,02 mg/kg), τρεντάλη (έως 5 mg/kg την ημέρα), ντοπαμίνη σε δόσεις 1-2 mcg/kg-min), κ.λπ.

Η θεραπεία αποτοξίνωσης από το στόμα συνίσταται στη συνταγογράφηση βρασμένου νερού, επιτραπέζιου μεταλλικού νερού, τσαγιού, εγχυμάτων μούρων ή φρούτων. Για βρέφη και νεογνά, το υγρό μπορεί να χορηγηθεί μέσω ρινογαστρικού σωλήνα σε μικρές δόσεις ή συνεχώς με στάγδην χορήγηση.

Θεραπεία αποτοξίνωσης με έγχυση

Η θεραπεία αποτοξίνωσης με έγχυση πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας διαλύματα γλυκόζης-άλατος (συνήθως σε αναλογία 2:1 ή 1:1). Ο όγκος της εξαρτάται από τον βαθμό δηλητηρίασης: στον βαθμό Ι, το μισό του όγκου μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως στάγδην σε διάστημα 2-3 ωρών, στον βαθμό II, αυτός ο όγκος μαζί με το υγρό αντικατάστασης πλάσματος χορηγείται σε διάστημα 4-6 ωρών (έως 8 ώρες) και το υπόλοιπο - μέχρι το τέλος της πρώτης ημέρας (αργά), στον βαθμό III, το 70-90% του συνολικού όγκου του υγρού χορηγείται ενδοφλεβίως ομοιόμορφα κατά τη διάρκεια της πρώτης ημέρας, στη συνέχεια - ανάλογα με τη δυναμική των κλινικών εκδηλώσεων δηλητηρίασης με την υποχρεωτική προσθήκη διουρητικών.

Σε σοβαρή δηλητηρίαση και απουσία αληθούς οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, μια ισχυρή μέθοδος είναι η αναγκαστική διούρηση χρησιμοποιώντας ενδοφλέβια έγχυση διαλυμάτων γλυκόζης-άλατος σε όγκο 1,0-1,5 FP σε συνδυασμό με lasix (εφάπαξ δόση 1-2 mg/kg), μαννιτόλη (διάλυμα 10% σε δόση 10 ml/kg) έτσι ώστε ο όγκος του εγχυόμενου υγρού να είναι ίσος με τη διούρηση. Η αναγκαστική διούρηση χρησιμοποιείται κυρίως σε μεγαλύτερα παιδιά. Την πρώτη ημέρα, συνήθως δεν λαμβάνουν τροφή και πραγματοποιείται γαστρική και εντερική πλύση για την ενίσχυση του αποτελέσματος.

Η αναγκαστική διούρηση πραγματοποιείται συχνότερα με ενδοφλέβιες εγχύσεις (η χορήγηση νερού από το στόμα είναι δυνατή εάν το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς) με μέσο ρυθμό 8-10 ml/(kg-h). Χρησιμοποιούνται αιμοδιαλυτικά βραχείας δράσης (διάλυμα Ringer ή άλλα φαρμακευτικά μείγματα ηλεκτρολυτών σε συνδυασμό με διάλυμα γλυκόζης 5 ή 10%). Για τη διατήρηση της απαιτούμενης VCP και την εξασφάλιση της μικροκυκλοφορίας με μέτρια αιμοαραίωση (αραίωση αίματος), ενδείκνυνται υποκατάστατα αίματος: ρεοπολυγλυκίνη 10 ml/kg-ημέρα) και, εάν ενδείκνυται, πρωτεϊνικά παρασκευάσματα - διάλυμα λευκωματίνης 5-10% σε δόση 10 ml/(kg-ημέρα). Εάν δεν επιτευχθεί η επιθυμητή αύξηση της διούρησης, χρησιμοποιούνται διουρητικά (lasix σε ημερήσια δόση 1-3 mg/kg).

Στο τέλος της αναγκαστικής διούρησης, παρακολουθείται η περιεκτικότητα σε ηλεκτρολύτες και ο αιματοκρίτης, ακολουθούμενη από αντιστάθμιση για τυχόν διαπιστωμένες παραβιάσεις.

Η μέθοδος της αναγκαστικής διούρησης αντενδείκνυται σε περιπτώσεις δηλητηρίασης που περιπλέκεται από οξεία και χρόνια καρδιαγγειακή ανεπάρκεια, καθώς και σε περιπτώσεις διαταραχής της νεφρικής λειτουργίας.

Θεραπεία αποτοξίνωσης: φάρμακα

Για την ενίσχυση της δράσης της παρεντερικής θεραπείας αποτοξίνωσης, χρησιμοποιούνται φάρμακα με ιδιότητες καθαρισμού: αιμοδεζ, ρεογλυκάνη (διάλυμα ρεοπολυγλυκίνης που περιέχει γλυκόζη και μαννιτόλη σε συγκέντρωση 5%), η αλβουμίνη συνταγογραφείται μόνο για υπολευκωματιναιμία < 35 g / l, σοβαρή υποογκαιμία. Θετικό αποτέλεσμα επιτυγχάνεται με την από του στόματος χορήγηση διαφόρων εντεροπροσροφητικών (smecta, enterodez, polysorb, entersgel, κ.λπ.), καθώς και με την έγκαιρη εξάλειψη της εντερικής πάρεσης, στο πλαίσιο της οποίας ενισχύεται η διείσδυση προϊόντων μικροβιακού μεταβολισμού και βακτηρίων από το έντερο στην αγγειακή κοίτη. Επίσης, ενδείκνυνται φάρμακα που βελτιώνουν τη λειτουργία των ηπατοκυττάρων (ηπατοπροστατευτικά), την κινητική δραστηριότητα της χοληφόρου οδού και του γαστρεντερικού σωλήνα (χολη- και εντεροκινητικά, αντισπασμωδικά, κ.λπ.).

Η παρουσία πραγματικής ανεπάρκειας οργάνων αποτοξίνωσης (οξεία νεφρική ανεπάρκεια, ηπαταργία, εντερική πάρεση βαθμού III) χρησιμεύει ως ένδειξη για την ένταξη μεθόδων στυτικής δυσλειτουργίας στο σύμπλεγμα θεραπείας (στις πρώτες 1-2 ημέρες). Η εξωσωματική θεραπεία αποτοξίνωσης συνιστάται στους περισσότερους ασθενείς με τοξίκωση, σε περίπτωση ή με κίνδυνο εμφάνισης νεφρικής, ηπατικής ή πολυοργανικής ανεπάρκειας.

[ 7 ], [ 8 ]

Θεραπεία αποτοξίνωσης σε παιδιά

Στην επείγουσα ιατρική για παιδιά, η αιμορρόφηση (HS), η πλασμαφαίρεση (PP) ή η OPZ, η αιμοκάθαρση (HD) χρησιμοποιούνται συχνότερα και λιγότερο συχνά η υπεριώδης (UFO) και η ακτινοβολία λέιζερ (LOC).

Η θεραπεία αποτοξίνωσης (αιμορρόφηση) βασίζεται στην απορρόφηση ξένων ουσιών στην επιφάνεια της στερεάς φάσης βιολογικών (λευκωματίνη), φυτικών (ξύλο, ξυλάνθρακας) και τεχνητών (συνθετικοί άνθρακες, ρητίνες ανταλλαγής ιόντων) προσροφητικών και επιτρέπει την απομάκρυνση τοξικών ουσιών μεσαίου και μεγάλου μοριακού βάρους από το σώμα, συμπεριλαμβανομένων των βακτηριακών τοξινών και των ίδιων των μικροβίων. Η επίδραση της GS εμφανίζεται πολύ πιο γρήγορα (μετά από 0,5-1 ώρα) από την HD και ακόμη και την PF, γεγονός που επιτρέπει τη χρήση αυτής της μεθόδου ως επείγουσα βοήθεια σε ασθενείς.

Κατά τη θεραπεία βρεφών και μικρών παιδιών, χρησιμοποιούνται στήλες χωρητικότητας 50-100 ml και κυκλώματα αίματος χωρητικότητας όχι μεγαλύτερης των 30 ml. Ο ρυθμός έγχυσης κατά μήκος του κυκλώματος είναι 10-20 ml/min και στην αρχή και στο τέλος της διαδικασίας θα πρέπει να αλλάζει σταδιακά - εντός 5 λεπτών από το 0 έως τον δείκτη εργασίας. Οι στήλες με προσροφητικό υλικό είναι καλύτερο να γεμίζονται με διάλυμα λευκωματίνης 5%. Για την ολική ηπαρινοποίηση, απαιτούνται συνήθως 300 μονάδες/kg ηπαρίνης. Η αποτοξινωτική δράση της GS επιτυγχάνεται με την έγχυση σχετικά μικρής ποσότητας αίματος (1,5-2,0 BCC), η διάρκεια της διαδικασίας είναι 40-60 λεπτά.

Η διαλείπουσα (διακριτή) PF χρησιμοποιείται ευρέως σε παιδιά με τοξίκωση καρίνας, συρρέουσα πνευμονία, σήψη, αλλεργικές παθήσεις, ιογενή ηπατίτιδα. Η PF είναι πιο βολική παρουσία ασταθούς αιμοδυναμικής στα παιδιά και σοβαρής δηλητηρίασης. Συνιστάται η υποκατάσταση πλάσματος σε βρέφη μόνο με FFP από έναν δότη. Σε παιδιά των πρώτων μηνών ζωής, λόγω της δυσκολίας κινητοποίησης μεγάλων φλεβών και του κινδύνου αποσταθεροποίησης της συστηματικής κυκλοφορίας κατά την ενεργοποίηση του εξωτερικού κυκλώματος, προτιμάται η περιτοναϊκή κάθαρση. Ως βοηθητική μέθοδος, η εντερική και γαστρική κάθαρση (πλύση, πλύση) εξακολουθεί να χρησιμοποιείται συχνά, αλλά η μέθοδος της αιμοδιήθησης χαμηλής ροής αποκτά ολοένα και μεγαλύτερη σημασία, απαιτώντας μια κατάλληλη δομή για την παρακολούθηση του VEO και της λειτουργίας των οργάνων υποστήριξης της ζωής.

Το UFO και το LOC συνταγογραφούνται αρκετά σπάνια, συνήθως παρουσία σηπτικής διαδικασίας. Η ακτινοβόληση πραγματοποιείται σε μαθήματα 5-10 διαδικασιών ημερησίως ή κάθε δεύτερη μέρα.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]