Πόνος στο στήθος

Η καρδιά, οι πνεύμονες, ο οισοφάγος και τα μεγάλα αγγεία λαμβάνουν όλα προσαγωγό νευρικό σύστημα από το ίδιο θωρακικό γάγγλιο. Τα ερεθίσματα πόνου από αυτά τα όργανα γίνονται πιο συχνά αντιληπτά ως πόνος στο στήθος, αλλά επειδή υπάρχει μια αποκόλληση των προσαγωγών νευρικών ινών στα ραχιαία γάγγλια, ο πόνος στο στήθος μπορεί να γίνει αισθητός οπουδήποτε μεταξύ της επιγαστρικής περιοχής και του σφαγιτιδικού βόθρου, συμπεριλαμβανομένων των βραχιόνων και των ώμων (ως αναφερόμενος πόνος).

Οι ωθήσεις πόνου από τα όργανα της θωρακικής κοιλότητας μπορούν να προκαλέσουν δυσφορία που περιγράφεται ως πίεση, διάταση, κάψιμο, πόνος και μερικές φορές οξύς πόνος. Δεδομένου ότι αυτές οι αισθήσεις έχουν σπλαχνική βάση, πολλοί ασθενείς τις περιγράφουν ως πόνο, αν και είναι πιο σωστό να ερμηνεύονται ως δυσφορία.

[ 1 ], [ 2 ]

Αιτίες του πόνου στο στήθος

Πολλές ιατρικές παθήσεις σχετίζονται με δυσφορία ή πόνο στο στήθος. Ορισμένες (όπως έμφραγμα του μυοκαρδίου, ασταθής στηθάγχη, θωρακική αορτική ανατομή, πνευμοθώρακας υπό τάση, ρήξη οισοφάγου, πνευμονική εμβολή) είναι άμεσα απειλητικές για τη ζωή. Ορισμένες ιατρικές παθήσεις (σταθερή στηθάγχη, περικαρδίτιδα, μυοκαρδίτιδα, πνευμοθώρακας, πνευμονία, παγκρεατίτιδα, διάφοροι όγκοι στο στήθος) είναι δυνητικά απειλητικές για τη ζωή. Άλλες παθήσεις (όπως γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ), πεπτικό έλκος, δυσφαγία, οστεοχόνδρωση, τραύμα στο στήθος, νόσος των χοληφόρων οδών, έρπης ζωστήρας) είναι δυσάρεστες αλλά συνήθως ακίνδυνες.

Ο πόνος στο στήθος σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες (κάτω των 30 ετών) σπάνια προκαλείται από ισχαιμία του μυοκαρδίου, αλλά το έμφραγμα του μυοκαρδίου μπορεί να αναπτυχθεί σε άτομα ηλικίας μόλις 20 ετών. Μυϊκές, σκελετικές ή πνευμονικές παθήσεις είναι πιο συχνές σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα.

Ο πόνος στο στήθος είναι η πιο συνηθισμένη αιτία κλήσης ασθενοφόρου. Οι κύριες καρδιαγγειακές παθήσεις που προκαλούν έντονο πόνο στο στήθος είναι:

• στηθάγχη,
• έμφραγμα του μυοκαρδίου,
• αορτική ανατομή,
• πνευμονική εμβολή,
• περικαρδίτις.

Ένα κλασικό παράδειγμα πόνου ή δυσφορίας στο στήθος είναι η στηθάγχη προσπάθειας. Με την «κλασική» στηθάγχη προσπάθειας, ο πόνος ή η δυσφορία πιεστικής ή συμπιεστικής φύσης εμφανίζεται πίσω από το στέρνο κατά τη διάρκεια της σωματικής δραστηριότητας. Ο πόνος της στηθάγχης προσπάθειας εξαφανίζεται γρήγορα μετά το τέλος της άσκησης (μετά τη διακοπή), κατά κανόνα, μέσα σε 2-3 λεπτά. Λιγότερο συχνά, μέσα σε 5 λεπτά. Εάν πάρετε αμέσως νιτρογλυκερίνη κάτω από τη γλώσσα, ο πόνος θα εξαφανιστεί σε 1,5-2 λεπτά. Ο πόνος της στηθάγχης προκαλείται από ισχαιμία του μυοκαρδίου. Με την αυθόρμητη στηθάγχη, ο πόνος εμφανίζεται σε ηρεμία («στηθάγχη ηρεμίας»), αλλά η φύση του πόνου κατά τη διάρκεια τυπικών κρίσεων είναι η ίδια όπως και με τη στηθάγχη προσπάθειας. Επιπλέον, οι περισσότεροι ασθενείς με αυθόρμητη στηθάγχη έχουν ταυτόχρονη στηθάγχη προσπάθειας. Η μεμονωμένη («καθαρή») αυθόρμητη στηθάγχη είναι εξαιρετικά σπάνια. Στην αυθόρμητη στηθάγχη, στις περισσότερες περιπτώσεις, παρατηρείται σαφής επίδραση της νιτρογλυκερίνης. Σε πόνο στο στήθος που εμφανίζεται σε ηρεμία, η επίδραση της νιτρογλυκερίνης έχει πολύ μεγάλη διαγνωστική αξία, υποδεικνύοντας ότι ο πόνος είναι ισχαιμικής προέλευσης.

Η ασταθής στηθάγχη και το έμφραγμα του μυοκαρδίου χαρακτηρίζονται από πιο έντονους πόνους, που συνοδεύονται από φόβο και έντονη εφίδρωση. Σε περίπτωση εμφράγματος του μυοκαρδίου, ο πόνος συνήθως δεν σχετίζεται με την άσκηση. Τουλάχιστον, δεν υποχωρεί σε ηρεμία μετά τη διακοπή της άσκησης. Η διάρκεια του πόνου κατά τη διάρκεια του εμφράγματος μπορεί να φτάσει αρκετές ώρες ή και ημέρες. Η νιτρογλυκερίνη στις περισσότερες περιπτώσεις δεν εξαλείφει τον πόνο κατά τη διάρκεια του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Μέχρι να τεθεί ακριβής διάγνωση, ο όρος «οξύ στεφανιαίο σύνδρομο » χρησιμοποιείται για αισθήσεις πόνου στο στήθος που αντιστοιχούν σε ασταθή στηθάγχη ή έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Με την αορτική ανατομή, ο πόνος είναι συνήθως πολύ έντονος, κορυφώνεται αμέσως και συνήθως ακτινοβολεί προς τα πίσω.

Ο πόνος στο στήθος σε μαζική πνευμονική εμβολή είναι συχνά πολύ παρόμοιος με τον πόνο σε καρδιακή προσβολή, αλλά ταυτόχρονα, σχεδόν πάντα παρατηρείται σοβαρή δύσπνοια (αυξημένος αναπνευστικός ρυθμός - ταχύπνοια). Στην περίπτωση πνευμονικού εμφράγματος, μετά από 3-4 ημέρες, εμφανίζεται πόνος στη μία πλευρά του θώρακα υπεζωκοτικής φύσης (που επιδεινώνεται με βαθιά αναπνοή και βήχα). Η διάγνωση διευκολύνεται λαμβάνοντας υπόψη τους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη πνευμονικής εμβολής και την απουσία σημείων εμφράγματος στο ΗΚΓ. Η διάγνωση διευκρινίζεται μετά την νοσηλεία.

Η περικαρδίτιδα χαρακτηρίζεται από αυξημένο πόνο με βαθιά αναπνοή, βήχα, κατάποση και όταν κάποιος ξαπλώνει ανάσκελα. Συχνά ο πόνος ακτινοβολεί στους τραπεζοειδείς μύες. Ο πόνος μειώνεται όταν σκύβει προς τα εμπρός ή ξαπλώνει μπρούμυτα.

Οι κύριες εξωκαρδιακές παθήσεις που προκαλούν πόνο στο στήθος περιλαμβάνουν παθήσεις των πνευμόνων, του γαστρεντερικού σωλήνα, της σπονδυλικής στήλης και του θωρακικού τοιχώματος.

Σε παθήσεις των πνευμόνων και του υπεζωκότα, ο πόνος είναι συνήθως στη μία πλευρά, στα πλάγια μέρη του θώρακα, και επιδεινώνεται με την αναπνοή, τον βήχα και την κίνηση του σώματος. Οι παθήσεις του οισοφάγου και του στομάχου προκαλούν συχνότερα αισθήσεις όπως καούρα, κάψιμο, οι οποίες σχετίζονται με την πρόσληψη τροφής και συχνά επιδεινώνονται στην ύπτια θέση. Σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης, ο πόνος μπορεί να είναι οξύς («σαν στιλέτο»). Η διάγνωση διευκολύνεται από την απουσία ιστορικού στηθάγχης, την αναγνώριση σύνδεσης με την πρόσληψη τροφής, την ανακούφιση από τον πόνο σε καθιστή θέση και μετά τη λήψη αντιόξινων. Ο πόνος που προκαλείται από βλάβη στη σπονδυλική στήλη και το θωρακικό τοίχωμα χαρακτηρίζεται από εμφάνιση ή αύξηση με τις κινήσεις του σώματος και πόνο κατά την ψηλάφηση.

Έτσι, ο πόνος στο στήθος που προκαλείται από εξωκαρδιακές ασθένειες σχεδόν πάντα διαφέρει σημαντικά από τις αισθήσεις πόνου στην τυπική πορεία των καρδιαγγειακών παθήσεων.

Πολλοί άνθρωποι βιώνουν πόνο στην περιοχή της καρδιάς «νευρωτικής» φύσης (« νευροκυκλοφορική δυστονία »). Ο νευρωτικός πόνος γίνεται πιο συχνά αισθητός στα αριστερά στην περιοχή της κορυφής της καρδιάς (στην περιοχή της θηλής). Στις περισσότερες περιπτώσεις, μπορείτε να δείξετε τη θέση του πόνου με το δάχτυλό σας. Τις περισσότερες φορές, παρατηρούνται δύο τύποι νευρωτικού πόνου: οξύς, βραχυπρόθεσμος πόνος «διαπεραστικής» φύσης που δεν σας επιτρέπει να αναπνεύσετε ή μακροχρόνιος πόνος στην περιοχή της καρδιάς για αρκετές ώρες ή σχεδόν σταθερός. Ο νευρωτικός πόνος συχνά συνοδεύεται από σοβαρή δύσπνοια και άγχος, μέχρι τις λεγόμενες διαταραχές πανικού, και σε αυτές τις περιπτώσεις, η διαφορική διάγνωση με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και άλλες καταστάσεις έκτακτης ανάγκης μπορεί να είναι αρκετά δύσκολη.

Έτσι, με τυπικές εκδηλώσεις του συνδρόμου πόνου, είναι αρκετά εύκολο να διαγνωστεί η διάγνωση όλων των αναφερόμενων επειγόντων καρδιολογικών παθήσεων. Ο πόνος στο στήθος που προκαλείται από εξωκαρδιακή παθολογία, με τυπική κλινική εικόνα, διαφέρει επίσης σημαντικά από τις αισθήσεις πόνου στις καρδιαγγειακές παθήσεις. Δυσκολίες προκύπτουν με άτυπες ή εντελώς άτυπες εκδηλώσεις τόσο καρδιαγγειακών όσο και εξωκαρδιακών παθήσεων.

Μετά την νοσηλεία και την εξέταση ασθενών με θωρακικό άλγος, το 15-70% διαγιγνώσκεται με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, περίπου το 1-2% διαγιγνώσκεται με πνευμονική εμβολή ή άλλες καρδιαγγειακές παθήσεις και στους υπόλοιπους ασθενείς, η αιτία του θωρακικού άλγους είναι εξωκαρδιακές παθήσεις.

[ 3 ], [ 4 ]

Συμπτώματα πόνου στο στήθος

Τα συμπτώματα που εμφανίζονται σε σοβαρές παθήσεις των θωρακικών οργάνων είναι συχνά πολύ παρόμοια, αλλά μερικές φορές μπορούν να διαφοροποιηθούν.

• Ο αφόρητος πόνος που αντανακλά στον αυχένα ή το χέρι υποδηλώνει οξεία ισχαιμία ή έμφραγμα του μυοκαρδίου. Οι ασθενείς συχνά συγκρίνουν τον ισχαιμικό πόνο του μυοκαρδίου με δυσπεψία.
• Ο πόνος που σχετίζεται με την άσκηση και εξαφανίζεται σε ηρεμία είναι χαρακτηριστικό της στηθάγχης.
• Ο αφόρητος πόνος που αντανακλά στην πλάτη υποδηλώνει θωρακική αορτική ανατομή.
• Ένας καυστικός πόνος που ακτινοβολεί από την επιγαστρική περιοχή προς τον λαιμό, εντείνεται όταν ξαπλώνετε και ανακουφίζεται με τη λήψη αντιόξινων, είναι σημάδι ΓΟΠΝ.
• Η υψηλή θερμοκρασία σώματος, τα ρίγη και ο βήχας υποδηλώνουν πνευμονία.
• Σοβαρή δύσπνοια εμφανίζεται με πνευμονική εμβολή και πνευμονία.
• Ο πόνος μπορεί να προκληθεί από την αναπνοή, την κίνηση ή και τα δύο, τόσο σε σοβαρές όσο και σε ήπιες ασθένειες. Αυτοί οι παράγοντες δεν είναι συγκεκριμένοι.
• Ο βραχύς (λιγότερο από 5 δευτερόλεπτα), οξύς, διαλείπων πόνος σπάνια αποτελεί ένδειξη σοβαρής παθολογίας.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Αντικειμενική εξέταση

Συμπτώματα όπως ταχυκαρδία, βραδυκαρδία, ταχύπνοια, υπόταση ή σημεία κυκλοφορικής δυσλειτουργίας (π.χ. σύγχυση, κυάνωση, εφίδρωση) είναι μη ειδικά, αλλά η παρουσία τους αυξάνει την πιθανότητα ο ασθενής να έχει κάποια σοβαρή ασθένεια.

Η απουσία αγωγιμότητας των αναπνευστικών ήχων στη μία πλευρά αποτελεί ένδειξη πνευμοθώρακα. Ο συντονισμένος ήχος κρούσης και το πρήξιμο των σφαγιδιτικών φλεβών υποδηλώνουν πνευμοθώρακα υπό τάση. Η αυξημένη θερμοκρασία σώματος και ο συριγμός είναι συμπτώματα πνευμονίας. Ο πυρετός είναι πιθανός με πνευμονική εμβολή, περικαρδίτιδα, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ή ρήξη οισοφάγου. Η τριβή του περικαρδίου υποδηλώνει περικαρδίτιδα. Η εμφάνιση του τέταρτου καρδιακού τόνου (S4 ₎, το όψιμο συστολικό φύσημα δυσλειτουργίας των θηλοειδών μυών ή και τα δύο αυτά σημάδια εμφανίζονται στο έμφραγμα του μυοκαρδίου. Τοπικές αλλοιώσεις του ΚΝΣ, το φύσημα αορτικής ανεπάρκειας, η ασυμμετρία του σφυγμού ή της αρτηριακής πίεσης στα χέρια είναι συμπτώματα θωρακικής αορτικής ανατομής. Το πρήξιμο και η ευαισθησία του κάτω άκρου υποδηλώνουν θρόμβωση βαθιάς φλέβας και, επομένως, πιθανή πνευμονική εμβολή. Ο πόνος στο στήθος κατά την ψηλάφηση εμφανίζεται στο 15% των ασθενών με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Αυτό το σύμπτωμα δεν είναι ειδικό για παθήσεις του θωρακικού τοιχώματος.

Πρόσθετες ερευνητικές μέθοδοι

Μια ελάχιστη αξιολόγηση ενός ασθενούς με πόνο στο στήθος περιλαμβάνει παλμική οξυμετρία, ΗΚΓ και ακτινογραφία θώρακος. Οι ενήλικες συχνά εξετάζονται για δείκτες μυοκαρδιακής βλάβης. Τα αποτελέσματα αυτών των εξετάσεων, σε συνδυασμό με το ιστορικό και την κλινική εξέταση, επιτρέπουν τη διενέργεια μιας προσωρινής διάγνωσης. Οι εξετάσεις αίματος συχνά δεν είναι διαθέσιμες κατά την αρχική εξέταση. Οι μεμονωμένες φυσιολογικές τιμές για τους δείκτες μυοκαρδιακής βλάβης δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον αποκλεισμό καρδιακής βλάβης. Εάν είναι πιθανή η ισχαιμία του μυοκαρδίου, οι εξετάσεις θα πρέπει να επαναληφθούν αρκετές φορές, καθώς και ένα ΗΚΓ, ενώ μπορούν επίσης να διεξαχθούν ΗΚΓ κόπωσης και ηχοκαρδιογράφημα κόπωσης.

Η διαγνωστική χορήγηση ενός υπογλώσσιου δισκίου νιτρογλυκερίνης ή ενός υγρού αντιόξινου δεν διαφοροποιεί αξιόπιστα την ισχαιμία του μυοκαρδίου από την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση ή τη γαστρίτιδα. Οποιοδήποτε από αυτά τα φάρμακα μπορεί να μειώσει τα συμπτώματα κάθε ασθένειας.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Διάγνωση του πόνου στο στήθος

Είναι πολύ σημαντικό να προσδιοριστεί η εντόπιση, η διάρκεια, η φύση και η ένταση του πόνου, καθώς και οι παράγοντες που τον προκαλούν και τον ανακουφίζουν. Προηγούμενη καρδιακή νόσος, χρήση φαρμάκων που μπορούν να προκαλέσουν σπασμό των στεφανιαίων αρτηριών (π.χ. κοκαΐνη, αναστολείς φωσφοδιεστεράσης), η παρουσία παραγόντων κινδύνου για στεφανιαία νόσο ή πνευμονική εμβολή (π.χ. πόνος ή κατάγματα στα πόδια, προηγούμενη ακινητοποίηση, ταξίδια, εγκυμοσύνη) είναι επίσης σημαντικά. Η παρουσία ή απουσία παραγόντων κινδύνου για στεφανιαία νόσο (όπως υπέρταση, υπερχοληστερολαιμία, κάπνισμα, επιβαρυμένο οικογενειακό ιστορικό) αυξάνει την πιθανότητα στεφανιαίας νόσου, αλλά δεν βοηθά στη διευκρίνιση των αιτιών του οξέος θωρακικού πόνου.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Θεραπεία του πόνου στο στήθος

Η θεραπεία του θωρακικού πόνου πραγματοποιείται σύμφωνα με τη διάγνωση. Σε περίπτωση που η αιτία του θωρακικού πόνου δεν είναι πλήρως κατανοητή, ο ασθενής θα πρέπει να μεταφερθεί στο νοσοκομείο για καρδιακή παρακολούθηση και πιο εις βάθος εξέταση. Συμπτωματικά, μπορούν να συνταγογραφηθούν οπιοειδή (εάν είναι απαραίτητο) μέχρι να τεθεί η διάγνωση.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]