Αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας

Η αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας (ισχαιμική νεφρική νόσος, αθηροσκληρωτική νεφραγγειακή υπέρταση) είναι μια χρόνια νεφρική νόσος που εκδηλώνεται με σημεία ολικής νεφρικής υποάρδευσης: μειωμένο SCF, αρτηριακή υπέρταση και αυξανόμενη νεφροσκλήρυνση που προκαλείται από αιμοδυναμικά σημαντική στένωση των κύριων νεφρικών αρτηριών από αθηροσκληρωτικές πλάκες.

[ 1 ]

Επιδημιολογία

Η ακριβής συχνότητα εμφάνισης της αθηροσκληρωτικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών δεν έχει τεκμηριωθεί, καθώς πολλές περιπτώσεις παραμένουν μη αναγνωρισμένες κατά τη διάρκεια της ζωής και δεν καταγράφονται κατά την νεκροψία λόγω του γεγονότος ότι η άμεση αιτία θανάτου αυτών των ασθενών είναι συχνότερα οι καρδιαγγειακές επιπλοκές. Στα μητρώα ασθενών με ισχαιμική νεφρική νόσο, συμπεριλαμβανομένης της τελικής φάσης, η αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών συχνά δεν λαμβάνεται υπόψη, καθώς στην παρουσία της συχνά διαγιγνώσκονται λανθασμένα η υπερτασική νεφραγγειοσκλήρυνση, η λανθάνουσα χρόνια σπειραματονεφρίτιδα και άλλες χρόνιες νεφροπάθειες, οι οποίες στη συνέχεια σχετίζονται με μη αναστρέψιμη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.

Παρ 'όλα αυτά, μπορεί ήδη να δηλωθεί ότι η αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών είναι μία από τις κύριες αιτίες της τελικής νεφρικής ανεπάρκειας στους ηλικιωμένους. Η αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών είναι η αιτία τουλάχιστον του 15% όλων των περιπτώσεων μη αναστρέψιμης επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας, που καταγράφονται στα μητρώα ως υπερτασική βλάβη.

Η αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών εντοπίζεται ιδιαίτερα συχνά σε ασθενείς με εκτεταμένη και περίπλοκη αθηροσκλήρωση. Η ισχαιμική νεφρική νόσος εντοπίζεται σε σχεδόν το 10% των ασθενών που υποβάλλονται ταυτόχρονα σε στεφανιογραφία και κοιλιακή αορτογραφία και σε περισσότερο από το 15% των ατόμων που πεθαίνουν από οξύ εγκεφαλοαγγειακό επεισόδιο.

Η συχνότητα εμφάνισης αθηροσκληρωτικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών είναι ιδιαίτερα υψηλή σε ασθενείς που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η εμπειρία στην ανάλυση νεκροψιών που πραγματοποιούνται σε αυτή την κατηγορία ασθενών δείχνει ότι η συχνότητα εμφάνισης αθηροσκληρωτικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών σε αυτούς μπορεί να φτάσει το 20-25%.

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η μελέτη της επιδημιολογίας της αθηροσκληρωτικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών σε άτομα που αναζητούν ιατρική βοήθεια λόγω επίμονα αυξημένης αρτηριακής πίεσης. Έχει διαπιστωθεί ότι η αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών ευθύνεται για τουλάχιστον το 15% όλων των περιπτώσεων αρτηριακής υπέρτασης, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που αρχικά θεωρήθηκαν ως ουσιώδεις και ανθεκτικές στη συνδυασμένη θεραπεία με εκπροσώπους 2 κατηγοριών αντιυπερτασικών φαρμάκων.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Αιτίες αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας.

Η αιτία της αθηροσκληρωτικής στένωσης της νεφρικής αρτηρίας περιγράφεται από την έννοια των παραγόντων κινδύνου, η οποία είναι γενικά αποδεκτή και για άλλες κλινικές παραλλαγές της αθηροσκλήρωσης. Είναι γενικά αποδεκτό ότι η αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας σχηματίζεται από έναν συνδυασμό αρκετών καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου και της σοβαρότητάς τους - «επιθετικότητας».

Η γήρανση θεωρείται ο κύριος μη τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου για αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών, κατά την οποία η πιθανότητα στένωσης αθηροσκληρωτικών βλαβών των σπλαχνικών κλάδων της αορτής, συμπεριλαμβανομένων των νεφρικών αρτηριών, αυξάνεται πολλές φορές.

[ 9 ]

Συμπτώματα αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας.

Τα συμπτώματα της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας δεν είναι πολύ συγκεκριμένα. Ωστόσο, εάν ανιχνευθεί συνδυασμός συμπτωμάτων, απαιτείται περαιτέρω εξέταση, ειδικά η χρήση απεικονιστικών μεθόδων, για την επιβεβαίωση της αθηροσκληρωτικής στένωσης της νεφρικής αρτηρίας.

Η αρτηριακή υπέρταση είναι ένα υποχρεωτικό σύμπτωμα της αθηροσκληρωτικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών. Τα χαρακτηριστικά της αρτηριακής υπέρτασης που είναι τυπικά για την αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών περιλαμβάνουν:

• de novo εμφάνιση σε μεγάλη ηλικία·
• απώλεια ελέγχου της αρτηριακής πίεσης, η οποία προηγουμένως μειωνόταν με τη χρήση τυπικών αντιυπερτασικών θεραπευτικών σχημάτων.
• ανθεκτικότητα στη συνδυασμένη αντιυπερτασική θεραπεία.
• Αρτηριακή υπέρταση βαθμού III (Ευρωπαϊκή Εταιρεία Υπέρτασης, 2003; Πανρωσική Επιστημονική Εταιρεία Καρδιολόγων, 2005);
• κυρίαρχη αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Έντυπα

Δεν υπάρχει γενικά αποδεκτή ταξινόμηση της αθηροσκληρωτικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών. Ανάλογα με την εντόπιση, υπάρχουν:

• αμφοτερόπλευρη αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών.
• κυρίως μονομερής αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών.
• αθηροσκληρωτική στένωση της αρτηρίας ενός μόνο λειτουργικού νεφρού.
• αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας μεταμόσχευσης.

Επιπλέον, η ισχαιμική νεφρική νόσος που συνοδεύεται από απόφραξη της νεφρικής αρτηρίας θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ξεχωριστά.

Ο βαθμός μείωσης του SCF περιγράφεται σύμφωνα με την ταξινόμηση της χρόνιας νεφρικής νόσου (NKF-DOQI, «Χρόνια Νεφρική Νόσος»).

Η αρτηριακή υπέρταση στην αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών χαρακτηρίζεται με βάση την γενικά αποδεκτή ταξινόμηση της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης (2003) και της Πανρωσικής Επιστημονικής Εταιρείας Καρδιολόγων (2005) (βλ. « Νεφρική αρτηριακή υπέρταση »).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Διαγνωστικά αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας.

Η στοχευμένη αναζήτηση για αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών δικαιολογείται από τα προαναφερθέντα χαρακτηριστικά της αρτηριακής υπέρτασης, της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και την αναγνώριση σημείων εκτεταμένης αθηροσκλήρωσης. Η φυσική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει περιφερικό οίδημα, εκδηλώσεις χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας (ηπατομεγαλία, αμφοτερόπλευροι κριγμοί ή υγροί ρόγχοι στα βασικά μέρη των πνευμόνων), καθώς και ψίθυρους πάνω από την αορτή και τα μεγάλα αγγεία, συμπεριλαμβανομένων των νεφρικών αγγείων. Η ευαισθησία και η ειδικότητα αυτών των συμπτωμάτων είναι εξαιρετικά χαμηλές.

Οι αλλαγές στα ούρα στην αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών περιορίζονται σε «ίχνη» πρωτεϊνουρίας, συχνά παροδική. Η αιματουρία και η λευκοκυτταρία δεν είναι χαρακτηριστικές (με εξαίρεση την εμβολή ενδονεφρικών αρτηριών και αρτηριδίων από κρυστάλλους χοληστερόλης).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Θεραπεία αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας.

Γενικές αρχές θεραπείας της ισχαιμικής καρδιοπάθειας:

• ελαχιστοποίηση του αριθμού των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται (εάν είναι δυνατόν, εξάλειψη των ΜΣΑΦ, των αντιβακτηριακών και αντιμυκητιασικών φαρμάκων) ·
• συνταγογράφηση στατινών (πιθανώς σε συνδυασμό με εζετιμίμπη)
• διακοπή των αναστολέων ΜΕΑ και των αναστολέων των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II·
• βελτιστοποίηση του διουρητικού σχήματος (πρόληψη της αναγκαστικής διούρησης).
• εάν είναι δυνατόν, έγκαιρη χρήση επεμβατικών μεθόδων θεραπείας.

Πρόβλεψη

Η αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας είναι μια σταθερά εξελισσόμενη νόσος. Πολλοί ασθενείς, ωστόσο, δεν επιβιώνουν μέχρι την τελική νεφρική ανεπάρκεια, πεθαίνοντας από καρδιαγγειακές επιπλοκές. Το προσδόκιμο ζωής των ασθενών με αθηροσκληρωτική νεφραγγειακή υπέρταση που υποβάλλονται σε προγραμματισμένη αιμοκάθαρση είναι σημαντικά χαμηλότερο σε σύγκριση με εκείνους που πάσχουν από άλλες χρόνιες νεφρικές παθήσεις. Οι καρδιαγγειακές επιπλοκές κυριαρχούν επίσης μεταξύ των αιτιών θανάτου. Η πρόγνωση για την χοληστερολική εμβολή των ενδονεφρικών αρτηριών και αρτηριδίων είναι συνήθως δυσμενής.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]