Νεφρογενής (νεφρική) υπέρταση: ανασκόπηση πληροφοριών

Νεφρογενής (νεφρική) υπέρταση - Η νεφρική αρτηριακή υπέρταση είναι μια παθολογική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από συνεχή αύξηση της αρτηριακής πίεσης.

Από ένα μεγάλο αριθμό ασθενών που πάσχουν από υπέρταση, σε ένα τρίτο έχει νεφρογονικό χαρακτήρα, δηλ. προκαλείται από τη νεφρική νόσο και τα αιμοφόρα αγγεία τους.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Επιδημιολογία

Η νεφρογενής υπέρταση καταλαμβάνει μία από τις πρώτες θέσεις μεταξύ της δευτερογενούς ή της συμπτωματικής αρτηριακής υπέρτασης και βρίσκεται στο 5-16% των ασθενών. Αυτό οδηγεί σε επιπλοκές που είναι η αιτία της πτώσης ή της απώλειας της ικανότητας για εργασία και του θανάτου των ασθενών.

Η αγγειακή υπέρταση εμφανίζεται στο 1-7% των ασθενών με αρτηριακή υπέρταση.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Αιτίες νεφρογενής (νεφρική) υπέρταση

Οι αιτίες νεφρογενούς υπέρτασης αποκτώνται και συγγενείς ασθένειες ή παθολογικές καταστάσεις.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Συγγενείς αιτίες νεφρογενούς (νεφρικής) υπέρτασης

• Ινομυϊκή δυσπλασία της νεφρικής αρτηρίας (η πιο κοινή συγγενής αιτία), αρτηριοφλεβικό συρίγγιο νεφρού ασβεστοποίηση, ανεύρυσμα, θρόμβωση ή εμβολή, νεφρική υποπλασία αρτηρίας νεφρικών ανωμαλιών αρτηρίας της αορτής και νεφρικών αρτηριών (ατρησία και υποπλαστική νεφρικές αρτηρίες), στένωση, θρόμβωση των φλεβών, αγγειακή βλάβη νεφρού, πέταλο, distopirovannyh και παθολογικά κινητή νεφρών.
• Ανωμαλίες της ουροδόχου κύστης, της ουρήθρας και των ουρητήρων.

[26], [27], [28], [29], [30]

Εξασφαλισμένες αιτίες νεφρογενούς (νεφρικής) υπέρτασης

Αθηροσκλήρωση της νεφρικής αρτηρίας (η πιο κοινή αιτία της νεφραγγειακή υπέρταση), nephroptosis, θρόμβωση της νεφρικής αρτηρίας ή μεγάλα κλαδιά του, μη ειδική aortoarteriit (άσφυγμη νόσο, νόσος Takayasu του) με βλάβες της νεφρικής αρτηρίας, οζώδη περιαρτηρίτιδα, ανεύρυσμα της νεφρικής αρτηρίας, αρτηριοφλεβικό συρίγγιο (πιο συχνά ως αποτέλεσμα της τραυματισμό), συμπίεση της νεφρικής αρτηρίας από το εξωτερικό (όγκου, νεφρό κύστεις, συμφύσεις, αιμάτωμα).

Η αγγειοεγκεφαλική υπέρταση στο 99% των παρατηρήσεων προσδιορίζεται από δύο ασθένειες: αθηροσκληρωτική βλάβη της νεφρικής αρτηρίας (60-70%) και ινωδομυική δυσπλασία (30-40%). Τα υπόλοιπα αίτια είναι εξαιρετικά σπάνια και συνολικά δεν αποτελούν περισσότερο από το 1% των περιπτώσεων.

Η θρόμβωση και η εμβολή, οι οποίες είναι προσκολλητικές μορφές αλλοιώσεων των νεφρικών αρτηριών, συχνά οδηγούν σε αρτηριακή υπέρταση. Τέλος, η αγγειοεγκεφαλική υπέρταση μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα της συμπίεσης των κύριων νεφρικών αρτηριών με όγκο, κύστη, αιχμές, οργανωμένο αιμάτωμα, κλπ.

μορφή παρεγχυματική νεφρική υπέρταση μπορεί να συμβεί στο πλαίσιο της οξείας και χρόνιας σπειραματονεφρίτιδα, χρόνια πυελονεφρίτιδα, αποφρακτική νεφροπάθεια, πολυκυστική νόσος των νεφρών, απλή νεφρική κύστεις, συμπεριλαμβανομένων των πολλαπλών, διαβητική νεφροπάθεια, υδρονέφρωση, συγγενή νεφρική υποπλασία, νεφρική βλάβη, όγκοι reninsekretiruyuschih renoprival μέλη, πρωτογενή κατακράτηση νατρίου (σύνδρομο Liddle, Gordon), συστηματική νόσος του συνδετικού ιστού (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, συστηματική σκληροδερμία), φυματίωση νεφρικό. Σημαντικά μικρότερη (περίπου 20%) αποκάλυψε νεφρική υπέρταση σε νεφρική νόσο με βλάβες σωληνάρια και διάμεσου (νεφρική αμυλοείδωση, φάρμακο διάμεση νεφρίτιδα, σωληναριοπάθεια).

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Παθογένεση

Στα τέλη του 19ου αιώνα. Tigerstedt και Bergman (1898) πειραματίζονται με εκχυλίσματα από νεφρική φλοιού άνοιξε ρενίνης - ορμόνη, η οποία έχει παίξει μεγάλο ρόλο στις διδασκαλίες της υπέρτασης.

Μελέτες έχουν δείξει ότι οποιαδήποτε στένωση των νεφρικών αρτηριών, οδηγώντας σε ισχαιμία νεφρικό παρέγχυμα, οδηγεί σε αυξημένη παραγωγή ρενίνης σε παρασπειρωματικό (SOUTH) νεφρά. Ο σχηματισμός ρενίνης είναι μια πολύπλοκη διαδικασία. Ο πρώτος σύνδεσμος σε αυτή τη διαδικασία είναι η σύνθεση της προπροενίνης, μιας πρωτεΐνης που αποτελείται από ένα πεπτίδιο σήματος και μια προρενική δομή. Το πεπτίδιο σήματος διασπάται στο ενδοπλασματικό δίκτυο, γλυκοζυλιωμένη και προρενίνης περνά διαμέσου της συσκευής Golgi, όπου μετατρέπεται στη δραστική ρενίνη. Τα μόρια ρενίνης σχηματίζουν κόκκους, οι οποίοι κατόπιν ωθούνται στον ενδοκυτταρικό χώρο. Η σύνθεση της ρενίνης από τα κύτταρα του νοτίου εξαρτάται από τον τόνο των προσαγωγών αρτηριολών ή την ενδομυική τους πίεση. Η έκκριση ρενίνης ρυθμίζεται από τη νεφρική ρύθμιση των βαρηκοΐων. Στένωση της νεφρικής αρτηρίας, με αποτέλεσμα τη μείωση της αρτηριακής πίεσης στην απομακρυσμένη σε σχέση με αυτό και τη μείωση του αγγειακού τόνου αρτηριδίων προσαγωγών διεγείρει βαροϋποδοχείς πυκνά στίγματα (ωχρά κηλίδα densa) - συνδέονται στενά με SOUTH σωληνοειδή δομή, με αποτέλεσμα ενισχυμένη σύνθεση των ρενίνης.

Η σύνθεση του νεφρού SOA ρενίνης επηρεάζει πολλούς παράγοντες. Η διέγερση της συμπαθητικής νευροθωρακικής δραστηριότητας οδηγεί σε αυξημένη παραγωγή ρενίνης ανεξάρτητα από τη ροή του αίματος στο νεφρό και τη σπειραματική διήθηση. Αυτή η επίδραση προκαλείται από την έκθεση σε β-αδρενεργικούς υποδοχείς. Επιπλέον, υπάρχουν ανασταλτικοί άλφα-αδρενεργικοί υποδοχείς στα νεφρά. Η ανταπόκριση στη διέγερση και των δύο τύπων υποδοχέων εξαρτάται από τη συνδυασμένη επίδραση των αλλαγών στην πίεση διάχυσης, τη ροή του νεφρού και τη σπειραματική διήθηση, τα οποία μπορούν να ποικίλουν υπό την επίδραση της συμπαθητικής δραστηριότητας. Το φορτίο του νατρίου αναστέλλει και η εξάντληση των αποθεμάτων του διεγείρει την έκφραση του γονιδίου ρενίνης και την έκκριση της ρενίνης. Η μείωση της πίεσης διέγερσης διεγείρει και η αύξηση της αναστέλλει την έκκριση της ρενίνης. Ταυτόχρονα, πολλοί άλλοι παράγοντες επηρεάζουν την έκκριση της ρενίνης, συγκεκριμένα της αγγειοτασίνης II, του δραστικού προϊόντος του μεταβολισμού της ρενίνης, ενός ενζύμου με ισχυρό υπερτασικό αποτέλεσμα. Η αγγειοτασίνη II καταστέλλει την έκκριση της ρενίνης από τον μηχανισμό ανάδρασης.

Είναι τώρα γνωστό ότι συντίθεται στο ένζυμο νεφρού ρενίνη αγγειοτενσινογόνου επηρεάζεται ήπατος συνδέεται με α1-σφαιρίνη αγγειοτενσίνης αίματος πολυπεπτίδιο που σχηματίζει που έχει μία επίδραση αγγειοσυσπαστική. Η αγγειοτενσίνη υπάρχει σε δύο μορφές: ανενεργό αγγειοτασίνης Ι και έχει ισχυρή αγγειοδιασταλτική δράση της αγγειοτασίνης ΙΙ. Η πρώτη μορφή μετασχηματίζεται στο δεύτερο υπό την επίδραση του ενζύμου μετατροπής της αγγειοτενσίνης (ACE). Αναφέρεται στις μεταλλοπρωτεάσες που περιέχουν ψευδάργυρο. Το μεγαλύτερο μέρος του ACE δεσμεύεται στις κυτταρικές μεμβράνες. Υπάρχει σε δύο μορφές: ενδοθηλιακό και όρχι. Το ACE διανέμεται ευρέως στους περισσότερους ιστούς του σώματος. Σε αντίθεση με την ρενίνη, το ACE δεν έχει εξειδίκευση και μπορεί να επηρεάσει πολλά υποστρώματα. Ένα από αυτά τα υποστρώματα είναι η βραδυκινίνη, μια ουσία που έχει ιδιότητες καταστολής και ανήκει στο σύστημα καλλικρεν-κινίνης. Η μειωμένη δραστηριότητα ACE προκαλεί μείωση στην παραγωγή αγγειοτενσίνης II και ταυτόχρονα αυξάνει την ευαισθησία των αγγείων στη βραδυκινίνη, οδηγώντας σε μείωση της αρτηριακής πίεσης.

Η αγγειοτενσίνη II έχει ένα υπερτασικό αποτέλεσμα τόσο άμεσα, επηρεάζοντας τον τόνο των αρτηριδίων, όσο και μέσω της διέγερσης της έκκρισης της αλδοστερόνης. Η υπερτασική δράση της αλδοστερόνης συνδέεται με την επίδρασή της στην επαναρρόφηση του νατρίου. Ως αποτέλεσμα, ο όγκος του εξωκυττάριου υγρού και του πλάσματος αυξάνεται, η περιεκτικότητα σε νάτριο στα τοιχώματα των αρτηριολίων αυξάνεται, γεγονός που οδηγεί σε πρήξιμο, αυξημένο τόνο και αυξημένη ευαισθησία στις πιέσεις. Οι αλληλεπιδράσεις της ρενίνης, της αγγειοτασίνης και της αλδοστερόνης, που χαρακτηρίζονται από θετική και αρνητική ανατροφοδότηση, ονομάζονται σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης.

Διαπιστώνεται ότι ο ιστός του νεφρού είναι ικανός να παράγει ουσίες που έχουν άμεσες ή έμμεσες ιδιότητες καταθλίψεως. Η επίδραση καταστολής του συστήματος καλλικρεϊνης-κινίνης, αγγειοδιασταλτική δράση της προστακυκλίνης, ταυτόχρονα διεγείροντας την έκκριση ρενίνης, βρέθηκε. Μεταξύ των πιέσεων και των ουσιών καταστολέα που παράγονται από τους νεφρούς, υπάρχει μια στενή σχέση.

Έτσι, παθογένεια της νεφρικής υπέρτασης αρκετά πολύπλοκη και συνδέονται με διάφορους βασικούς παράγοντες: κατακράτηση νατρίου και ύδατος, απορρύθμιση των αγγειοσυσπαστικών και depressor ορμόνες (αυξημένη δραστηριότητα των νεφρικών και nonrenal ορμόνης υπερτασικές και αποτυχία depressor νεφρική λειτουργία), η διέγερση της έκκρισης της βαζοπρεσσίνης, η αναστολή του παράγοντα νατριουρητικού απελευθέρωσης αυξάνουν την παραγωγή των ελευθέρων ριζών, των νεφρών ισχαιμία, διαταραχές γονίδιο.

Η λειτουργία των νεφρών μπορεί να είναι φυσιολογική, αλλά συχνότερα μειώνεται σταδιακά αλλά σταδιακά, φθάνοντας το 85-90% του ελλείμματος στην ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Συμπτώματα νεφρογενής (νεφρική) υπέρταση

Τα συμπτώματα της νεφρογενούς υπέρτασης οφείλονται σε εξασθενημένη διάχυση του νεφρικού ιστού λόγω μιας ασθένειας ή παθολογικής κατάστασης που οδηγεί σε οξεία περιορισμό της νεφρικής ροής αίματος. Στην περίπτωση αυτή, οι νεφροί μπορούν ταυτόχρονα να προκαλέσουν αρτηριακή υπέρταση και το στοχευόμενο όργανο αυτής της παθολογικής κατάστασης, επιδεινώνοντας την πορεία και τα συμπτώματα της νεφρογενούς (νεφρικής) υπέρτασης. Η πιο συνηθισμένη αιτία της νεφρογενούς (νεφρικής) υπέρτασης είναι η αθηροσκληρωτική στένωση των κύριων νεφρικών αρτηριών. Η αγγειακή υπέρταση με νεφρώδη είναι συνήθως ορθοστατικής φύσης και προκαλείται από την κάμψη ή την ένταση της νεφρικής αρτηρίας.

Αν υποψιάζεστε ότι υπάρχει Νεφρογενούς (νεφρική) διαγνωστικός αλγόριθμος υπέρταση είναι πολύπλοκη και αποτελείται από διάφορα στάδια που έχουν ολοκληρωθεί προσδιορίζοντας τους λόγους (νεφραγγειακή και παρεγχυματική), τον καθορισμό της λειτουργικής σημασίας των ταυτοποιημένων βλαβών της νεφρικής αρτηρίας με νεφροαγγειακή υπέρταση, καθώς επηρεάζει δραματικά την επιλογή της στρατηγικής θεραπείας . Για τον ουρολόγο στην πράξη έρχεται να επιβεβαιώσει ή να αποκλείσει αίτια της νεφραγγειακή υπέρταση. Όταν ασθενής χαρακτήρας νεφραγγειακή νόσος είναι υπό ουρολόγος παρατήρησης (αγγειοχειρουργός) μαζί με το θεραπευτή (καρδιολόγο), κατά την οποία έλυσε το πρόβλημα της δυνατότητας της χειρουργικής επέμβασης, ώστε να μειωθεί η σταθεροποίηση της νόσου ή την αρτηριακή πίεση. Ελλείψει δεδομένων για νεφραγγειακή υπέρταση, ή αν η κατάσταση του ασθενούς δεν επιτρέπει να εκτελέσει ριζική χειρουργική θεραπεία για νεφραγγειακή υπέρταση, αυτό διέρχεται κάτω από παρατήρηση και θεραπεία από γιατρό (ο καρδιολόγος).

Το πρώτο στάδιο προβλέπει μια λεπτομερή γενική ιατρική εξέταση, συμπεριλαμβανομένων στοχευμένη μελέτη των καταγγελιών του ασθενή και το ιατρικό ιστορικό, τη μέτρηση της πίεσης του αίματος στα χέρια και τα πόδια, ακρόαση της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων. Δυστυχώς, το ιστορικό και η πορεία της αγγειοεγκεφαλικής υπέρτασης δεν έχουν ευαισθησία και ειδικότητα για τον καθορισμό της διάγνωσης. Ορισμένα αναμνηστικά δεδομένα και συμπτώματα υποδεικνύουν μόνο την παρουσία αγγειοδιασταλτικής υπέρτασης. 

Πρόκειται για φυσική εξέταση είναι μεγάλη αξία για τον εντοπισμό προ νεφραγγειακή υπέρταση από ιατρικό ιστορικό, αλλά η απουσία τέτοιων αντικειμενικών αποδεικτικών στοιχείων δεν αποκλείει τη διάγνωση της νεφραγγειακή υπέρταση. Η ανίχνευση του αγγειακού θορύβου ή άλλων εκδηλώσεων των συστημικών αγγειακών αλλοιώσεων προϋποθέτει την παρουσία αγγειοδιασταλτικής υπέρτασης, αλλά δεν χρησιμεύει ως βάση για την καθιέρωση μιας διάγνωσης. Τα τυπικά συμπτώματα της νεφρογενούς υπέρτασης είναι η αιφνίδια και ταχεία αύξηση της αρτηριακής πίεσης, η αντοχή στην υπέρταση σε ισχυρή συνδυασμένη θεραπεία ή η "μη φυσιολογική" απώλεια ελέγχου της αρτηριακής πίεσης. Η στένωση των νεφρικών αρτηριών είναι πιο συχνή στους ασθενείς με συστηματικές και ιδιαίτερα αθηρωματικές αλλοιώσεις των αρτηριών. Επιπλέον, με την κρούση, είναι δυνατό να ανιχνευθεί έντονη υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, που προκύπτει από παρατεταμένη σοβαρή υπέρταση.

Για την αγγειοδιασταλτική υπέρταση δεν είναι απαραίτητη, αλλά ένα σύμπτωμα είναι πολύ χαρακτηριστικό όταν ο ασθενής έχει πολύ υψηλή αρτηριακή πίεση σε σχέση με ένα φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό ή ακόμα και μια βραδυκαρδία.

Διεξαγωγή κλινικές και βιοχημικές αναλύσεις του αίματος (το τελευταίο προβλέπει για τον προσδιορισμό της περιεκτικότητας σε ουρία του αίματος, κρεατινίνης και ηλεκτρολυτών), ανάλυση ούρων, σύμφωνα δοκιμή ανάλυση ούρων Zimnitskiy Kakovskogo-Addis και βακτηριολογικές ανάλυση ούρων. Υποχρεωτική εξέταση της βάσης. Λαμβάνεται ένα δείγμα με μία μοναδική δόση καπτοπρίλης.

Οι μεθοδικές μέθοδοι που χρησιμοποιήθηκαν σε αυτό το στάδιο περιλαμβάνουν υπερηχογράφημα και νεφρά, δυναμική νεφροσκιντογραφία με Ι-ιππουράνιο. Στο δεύτερο στάδιο, γίνεται αγγειογραφία (παραδοσιακή αορτογραφία, εκλεκτική αγγειογραφία των νεφρικών αρτηριών ή αγγειογραφία ψηφιακής αφαίρεσης) για την αναγνώριση βλαβών των νεφρικών αρτηριών.

Σε ένα τρίτο στάδιο για τον καθορισμό της φύσης της υπέρτασης, καθορίζουν την λειτουργική σημασία των αλλοιώσεων της νεφρικής αρτηρίας και βελτιστοποίηση διεγχειρητικές τακτικές εξετάστηκαν κεντρική αιμοδυναμική, λειτουργούν επίπεδο ρενίνης ραδιοανοσοπροσδιορισμού στο αίμα που λαμβάνεται από τις νεφρικές φλέβες και η κάτω κοίλη φλέβα, και το δείγμα farmakoradiologicheskuyu με καπτοπρίλη.

Έντυπα

Η νεφρογενής αρτηριακή υπέρταση χωρίζεται σε δύο μορφές: αγγειοπλαστική και παρεγχυματική.

Νεφραγγειακή υπέρταση - είναι δευτεροπαθής υπέρταση, η οποία προέκυψε ως αποτέλεσμα της ισχαιμίας επί νεφρικού παρεγχύματος αλλοιώσεις φόντο κύρια νεφρικές αρτηρίες. Λιγότερο συχνά, νεφραγγειακή υπέρταση ονομάζεται ινομυϊκή δυσπλασία των νεφρικών αρτηριών και αρτηριοφλεβώδη δυσπλασία, νεφραγγειακή υπέρταση χωρίζεται σε δύο μορφές: συγγενείς και επίκτητες.

Με την παρεγχυματική νεφρική αρτηριακή υπέρταση, μπορεί να εμφανιστούν σχεδόν όλες οι διάχυτες ασθένειες του νεφρού, στις οποίες η υπέρταση σχετίζεται με τη βλάβη των σπειραμάτων και των μικρών αρτηριακών αγγείων εντός της ομάδας.

[46], [47], [48]

Διαγνωστικά νεφρογενής (νεφρική) υπέρταση

Η διάγνωση της νεφρογενούς υπέρτασης περιλαμβάνει τα ακόλουθα στάδια:

[49], [50], [51], [52], [53]

Προσδιορισμός του επιπέδου της ρενίνης στο περιφερικό αίμα

Διαπιστώθηκε ότι η μείωση της πρόσληψης και της απέκκρισης του νατρίου οδηγεί σε αύξηση του επιπέδου της ρενίνης. Στον άνθρωπο, το επίπεδο της ρενίνης στο πλάσμα κυμαίνεται έντονα κατά τη διάρκεια της ημέρας και επομένως η μέτρηση του δεν είναι ενημερωτική. Επιπλέον, σχεδόν όλα τα αντιυπερτασικά φάρμακα έχουν σημαντική επίδραση στα επίπεδα της ρενίνης στο αίμα. Επομένως, πρέπει να ακυρωθούν, τουλάχιστον 2 εβδομάδες. πριν από τη μελέτη, η οποία είναι επικίνδυνη για ασθενείς με σοβαρή υπέρταση.

[54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61]

Μία δοκιμή καπτοπρίλης μίας χρήσης

Μετά το πρώτο πιλοτικό αναστολέα της αγγειοτενσίνης II, και στη συνέχεια άλλους αναστολείς της αγγειοτασίνης II και ACE, μελέτες έχουν δείξει ότι κάτω από την επίδραση των αναστολέων της αγγειοτασίνης II, νεφρική αυξήσεις στένωση αρτηρίας ρενίνης έκκριση ισχαιμικού νεφρού δημιουργήθηκε. Το θετικό αποτέλεσμα του τεστ εφάπαξ με καπτοπρίλη δείχνει reninzavisimyi φύση της υπέρτασης, αλλά δεν καθορίζει τη διάγνωση της νεφραγγειακή υπέρταση. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η χρήση μόνο μίας δοκιμασίας καπτοπρίλης μιας δόσης για τη διαλογή της αγγειοεγκεφαλικής υπέρτασης δεν αρκεί.

[62], [63], [64], [65]

Πλήρες αίμα

Σπάνια ερυθροκυττάρωση είναι δυνατή λόγω της υπερβολικής παραγωγής ερυθροποιητίνης από τον προσβεβλημένο νεφρό.

Σημειώνεται απομονωμένες διέγερση της κόκκινο μυελό των οστών: δικτυοερυθροκυττάρωση, υπερβολικού αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων, πάρα πολύ υψηλή, αλλά το αντίστοιχο επίπεδο πολυκυτταραιμία αιμοσφαιρίνης, αν και κάθε επιμέρους ερυθροκυττάρων ή των δικτυοερυθροκυττάρων απόλυτα φυσιολογικό.

Γενική ανάλυση των ούρων

Πιθανή μικρή πρωτεϊνουρία (μέχρι 1 g / ημέρα), ερυθροκυτταρία, λιγότερο συχνά - ελαφρά λευκοκυτταρία.

Βιοχημική εξέταση αίματος. Σε περίπτωση απουσίας της αλλαγής δεν μπορεί να ανιχνευθεί, και σε ασθενείς με συνυπάρχουσες νόσους ανιχνεύεται αλλαγές τυπικές αυτών των ασθενειών (συχνή σε ασθενείς με αθηροσκλήρωση - υψηλό επίπεδο LDL και πολύ χαμηλής πυκνότητας, χοληστερόλη, κτλ) που εκφράζεται από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

Η εξέταση του Reberg είναι για όλους τους ασθενείς με παρατεταμένη και σοβαρή υπέρταση οποιασδήποτε προέλευσης, συμπεριλαμβανομένων των πιθανών νεφρογονικών, για την ανίχνευση χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Η καθημερινή απέκκριση πρωτεΐνης διερευνάται όταν απαιτείται διαφορική διάγνωση με πρωτογενείς σπειραματικές αλλοιώσεις.

Ο προσδιορισμός της αλδοστερόνης στο περιφερικό αίμα πραγματοποιείται για να αποκλειστεί ή να επιβεβαιωθεί ο δευτερογενής υπεραλδοστερονισμός ταυτόχρονα με τη μελέτη του επιπέδου της ρενίνης.

Ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης και του ΗΚΓ στο Holter ενδείκνυται για διαφορική διάγνωση σε πολύπλοκες και διφορούμενες περιπτώσεις.

Ενόργανες μέθοδοι διάγνωσης της νεφρογενούς υπέρτασης

Το έργο των εργαλειολογικών μεθόδων έρευνας είναι να βρεθεί η βλάβη των νεφρικών αγγείων και να αποδειχθεί η ασύμμετρη φύση της νεφροπάθειας. Εάν η νεφρική εμπλοκή είναι συμμετρική, αυτό συνήθως υποδεικνύει παρεγχυματική νεφρική υπέρταση λόγω διαφορετικής νεφροπάθειας και πρωτογενούς συμμετρικής νεφροσκλήρυνσης.

Αυτές οι μέθοδοι έρευνας στοχεύουν στη μελέτη της δομής των νεφρών, ιδιαίτερα της αγγείωσης τους, και μας επιτρέπουν να κρίνουμε τη λειτουργία των νεφρών. Δομικές και λειτουργικές μελέτες περιλαμβάνουν απεκκριτική ουρογραφία. μεθόδους εξέτασης υπερήχων, απεικόνιση CT και μαγνητικού συντονισμού του ουροποιητικού συστήματος.

Η ουρογραφία της έρευνας και η απεκκριτική ουρογραφία έχουν διάφορα χαρακτηριστικά της εφαρμογής τους. Τερματικά της urography συνήθως λειτουργούν κατά τη διάρκεια της αγιογραφικής μελέτες για την αξιολόγηση της δομικής και λειτουργικής κατάστασης των νεφρών κατά ρητή αντιρρόπησης χρόνια νεφρική ανεπάρκεια χορήγηση PKB αντενδείκνυται λόγω της nefrotoksichnosgi τους (κίνδυνος αιφνίδιας επιδείνωσης της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας). Επιπλέον, η έρευνα σε αυτό το υπόβαθρο είναι ελάχιστα κατατοπιστική.

Είναι απαραίτητο να αποφύγετε την αποβολή της ουρογραφίας και την υπερβολική υπέρταση και να τη διεξάγετε μόνο μετά από τουλάχιστον προσωρινή μείωση της αρτηριακής πίεσης από οποιοδήποτε φάρμακο βραχείας δράσης (για παράδειγμα, κλονιδίνη).

Η πρώτη εικόνα λαμβάνεται αμέσως μετά την εισαγωγή της αντίθεσης, η δεύτερη - μετά από 3-5 λεπτά, τότε οι αποφάσεις γίνονται σύμφωνα με τα αποτελέσματα των πρώτων εικόνων.

Χαρακτηριστικά καθυστερήσει νεφρού αντίθεση με την προσβεβλημένη πλευρά, την ασυμμετρία των νεφρών, καθυστερημένη απελευθέρωση του παράγοντα αντίθεσης στην προσβεβλημένη πλευρά σε προηγούμενες ακτινογραφίες, πρόωρης και διαρκής renogram, giperkontsentratsiya αντίθεση παράγοντα στα μεταγενέστερα urograms από τη βλάβη, και σε σοβαρές νεφροσκλήρυνση αναισθητοποιούνται από τους νεφρούς δεν μπορεί γενικά σε αντίθεση.

Υπερηχογραφία των νεφρών και των νεφρικών αρτηριών

Η υπερηχητική αξιολόγηση του μεγέθους των νεφρών δεν είναι αρκετά ευαίσθητη. Ακόμη και με σοβαρή στένωση της νεφρικής αρτηρίας, το μέγεθος των νεφρών παραμένει κανονικό. Επιπλέον, ο υπερηχητικός προσδιορισμός του μεγέθους των νεφρών εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη χρησιμοποιούμενη μέθοδο έρευνας. Επομένως, το συγκριτικό μέγεθος των νεφρών ήταν άχρηστο για τη διαλογή της στένωσης των νεφρικών αρτηριών με αγγειοεγκεφαλική υπέρταση.

Η UZDG και η διπλή σάρωση (συνδυασμός σάρωσης υπερήχων και υπερήχων Doppler) είναι πιο αποτελεσματικές μέθοδοι αξιολόγησης των νεφρικών αρτηριών. Η στένωση της αρτηρίας επηρεάζει τον χαρακτήρα της ενδοαγγειακής ροής του αίματος, αυξάνοντας την ταχύτητά της στην περιοχή του τραυματισμού και προκαλώντας αναταραχές στην περιοχή της διεύρυνσης των στύλων. Δεδομένου ότι ο υπερηχογράφος διπλής όψης μπορεί να παράσχει πληροφορίες σχετικά με τη ροή του αίματος, έχει μεγαλύτερη σημασία στην ανίχνευση αιμοδυναμικών διαταραχών στις νεφρικές αρτηρίες παρά στην ανίχνευση της στένωσης των νεφρικών αρτηριών.

Έτσι, υπερήχων και Doppler υπερηχογράφημα μπορεί να αποκαλύψει σημάδια για εξασθένηση της ροής του αίματος στις προσβεβλημένες σημάδια της νεφρικής αρτηρίας νεφροσκλήρυνση με την πληγείσα χέρι και πιθανά αντισταθμιστικά υπερτροφία απέναντι στα νεφρά.

Η ενδοαγγειακή απεικόνιση με υπερήχους των νεφρικών αρτηριών αναφέρεται στις συνήθεις μεθόδους μελέτης των ανατομικών χαρακτηριστικών τους στην κλινική. Στις περισσότερες περιπτώσεις, καθιστά δυνατή την ταυτοποίηση της αγγειοδιασταλτικής υπέρτασης και τη διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης μεταξύ των δύο κύριων αιτιών της - αθηροσκλήρυνση και ινωδομυική δυσπλασία. Ωστόσο, λόγω της επεμβατικής φύσης της μεθόδου, δεν μπορεί να θεωρηθεί ως κατάλληλη για σκοπούς διαλογής.

Ραδινοϊσότοπα νεφρική σπινθηρογραφία

Μέθοδοι για ραδιοϊσότοπο διάγνωση της νεφρικής (νεφρών), εκκριτική λειτουργία προσδιορίζεται Υπέρταση εγγύς σωληνάρια ουροδυναμικής VMP, καθώς και τοπογραφική ανατομικές, λειτουργικές και δομικά χαρακτηριστικά των νεφρών. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιείται δυναμική νεφροσκινογραφία με το φάρμακο, η μεταφορά του οποίου θα πραγματοποιηθεί κυρίως μέσω έκκρισης στους εγγύς σωληνίσκους του νεφρού -131Ι-ιππουράνιο.

Η ρενγραφία ή η δυναμική νεφροσκινογραφία μπορεί να αποκαλύψει την ασυμμετρία των ρητογραφικών καμπυλών ή των εικόνων των νεφρών. Ωστόσο, είναι πολύ πιθανό η μείωση της διαμέτρου της νεφρικής αρτηρίας να αντισταθμίζεται πλήρως από την αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Στην περίπτωση αυτή, δεν μπορεί να υπάρξει σημαντική ασυμμετρία. Στη συνέχεια, δεν μπορείτε να κάνετε χωρίς μια δοκιμή με captopril. Για να γίνει αυτό, ο ασθενής μειώνεται με αρτηριακή πίεση με καπτοπρίλη (συνήθως 25-50 mg τη φορά) και στη συνέχεια επαναλαμβάνεται ο έλεγχος ισοτόπων. Η ασυμμετρία των καμπυλών ή των εικόνων πρέπει να εμφανιστεί ή να ενισχυθεί (σημαντική είναι η πτώση της διήθησης από την πληγείσα πλευρά πάνω από το 10% του αρχικού επιπέδου). Αυτό το γεγονός αποδεικνύει δύο γεγονότα:

• η υπέρταση είναι αγγειοσύνη, καθώς υπάρχει σημαντική πτώση στη διήθηση από την πληγείσα πλευρά σε απόκριση της πτώσης της συστηματικής αρτηριακής πίεσης.
• η υπέρταση είναι εξαιρετικά προληπτική, η οποία είναι χαρακτηριστική για το περιγραφόμενο σύνδρομο και αργότερα θα βοηθήσει στον καθορισμό θεραπευτικής αγωγής.

Ωστόσο, όχι πάντα η αγγειοδιασταλτική υπέρταση είναι υψηλής ποιότητας, μερικές φορές συμβαίνει σε φυσιολογικό επίπεδο ρενίνης.

Από το κύριο καθήκον των ερευνητικών μεθόδων ισότοπο - επιβεβαίωση ή διάψευση της συμμετρίας νεφροπάθεια, άσκοπη και οικονομικά ανέφικτο να τις εκτελέσει σε ένα μόνο νεφρό, όπου όλα τα ζητήματα που σχετίζονται με τη λειτουργία των νεφρών επιλυθεί νεφρολογική εργαστηριακά δείγματα.

Η αξονική τομογραφία και η τομογραφία μαγνητικού συντονισμού CT σας επιτρέπει να αξιολογήσετε την κατάσταση των αγγείων της κοιλιακής κοιλότητας, κυρίως την αορτή και τους κλάδους της, και αποκαλύπτει ασθένειες των νεφρικών αγγείων. Η χρήση ενδοφλέβιας χορήγησης RKV σε ελάχιστες ποσότητες απεικονίζει τα τοιχώματα των αγγείων. Τα δεδομένα CT συσχετίζονται καλά με τα αποτελέσματα της αγγειογραφίας. Η πιο αξιόπιστη από την άποψη της ταυτοποίησης των αιτιών της αγγειοεγκεφαλικής υπέρτασης MSCT, η οποία τώρα αντικαθίσταται ουσιαστικά από νεφρική αρτηριογραφία που εκτελείται για τον ίδιο σκοπό. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μια εναλλακτική λύση στην αγγειογραφία μπορεί να είναι μια μαγνητική τομογραφία.

Αγγειογραφία στη διάγνωση βλαβών των νεφρικών αρτηριών

Η πιο αξιόπιστη μέθοδος μελέτης των νεφρικών αρτηριών για τη διάγνωση της αγγειοεγκεφαλικής υπέρτασης είναι η μελέτη ραδιοσυχνότητας. Η αγγειογραφία καθορίζει τη φύση, την έκταση και τον εντοπισμό νεφρικών αγγείων.

Κατά τη διάρκεια της ζωής των ακτινογραφικών μελετών των ανθρώπινων αγγείων με την εισαγωγή μέσων αντίθεσης, η Sicard και η Forestier πραγματοποίησαν το 1923 για πρώτη φορά. Στα τέλη της δεκαετίας του '20 - στις αρχές της δεκαετίας του '30 του περασμένου αιώνα, η αορτοστεγογραφία λόγω του έργου των Dos Santos et al. εισέρχεται σταδιακά στην κλινική πρακτική, αλλά δεν λαμβάνει ευρεία κατανομή στη διάγνωση ασθενειών του αρτηριακού συστήματος. Μια προσεκτική στάση απέναντι στην αορτογραφία κατά το χρόνο οφείλεται στην υψηλή τοξικότητα των χρησιμοποιούμενων μέσων αντίθεσης και στις σοβαρές αντιδράσεις στη χορήγηση τους, καθώς και στον κίνδυνο επιπλοκών που προκαλούνται από αορτική και αρτηριακή διάτρηση. Επιπλέον, η διάγνωση πολλών ασθενειών του αρτηριακού συστήματος, συμπεριλαμβανομένης βλάβες του αρτηριακού συστήματος των νεφρών, κατά τη στιγμή της αμιγώς ακαδημαϊκού ενδιαφέροντος, δεδομένου ότι οι περισσότεροι από τους ασθενείς με νεφροαγγειακή υπέρταση νεφρεκτομή διεξήχθη.

Ένα νέο στάδιο στην ανάπτυξη της αγγειογραφίας αναφέρεται στο δεύτερο μισό της δεκαετίας του '30. Αυτό διευκολύνθηκε από τη σύνθεση σχετικά χαμηλής τοξικότητας RKV και την πρώτη επιτυχημένη ριζική χειρουργική επέμβαση στην αορτή και τις μεγάλες αρτηρίες. Στα τέλη της δεκαετίας του '40 και στις αρχές της δεκαετίας του '50, η αορτογραφία έγινε ολοένα και πιο δημοφιλής ως εξαιρετικά ενημερωτική μέθοδος για τη διάγνωση ασθενειών του αρτηριακού συστήματος, των νεφρών, του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, της καρδιάς και του εγκεφάλου. Το 1953, ο SJ Seldinger ανέφερε τη μέθοδο που ανέπτυξε για το διαδερμικό καθετηριασμό της αορτής. Αυτή η τεχνική, χρησιμοποιώντας έναν ειδικό αγωγό, αντικαθιστά τη βελόνα στην αορτή με έναν καθετήρα πολυαιθυλενίου. Ν.Α. Η Lopatkin - η πρώτη από εγχώριες ερευνητές - εκτελεί νεφρική αγγειογραφία το 1955.

Ένα σημαντικό ρόλο στην εξέλιξη της aortoarteriografii μεθόδου παίζει τη δημιουργία ισχυρές μηχανές ακτίνων Χ για αγγειογραφία με ένα ηλεκτρο-οπτική ενίσχυση και βίντεο σύστημα επιτήρησης, καθώς και η χρήση των οργανικών triyodistyh ΡΚΒ. Η πρόοδος των ηλεκτρονικών και της τεχνολογίας των υπολογιστών στα τέλη της δεκαετίας του '70 να οδηγήσει στη δημιουργία μιας ριζικά νέας μεθόδου ακτινοσκιερό μελέτες αγγειακής - ψηφιακή (ή ψηφιακή) αφαιρετική αγγειογραφία.

Περαιτέρω βελτίωση της μεθόδου είναι δυνατή λόγω του συνδυασμού ακτίνων Χ και ηλεκτρονικών υπολογιστών, οι οποίοι ταυτόχρονα χρησιμοποιούν την αρχή της ενίσχυσης της εικόνας των αγγείων και της αφαίρεσης (αφαίρεσης) εικόνων μαλακών ιστών και οστών. Η ουσία της μεθόδου είναι ότι η επεξεργασία με υπολογιστή της εικόνας ακτίνων Χ καταστέλλει το υπόβαθρό της, δηλ. εξαλείφει την εικόνα των μαλακών ιστών και των οστών και παράλληλα ενισχύει την αντίθεση των αιμοφόρων αγγείων. Καλά οπτικοποιεί τις αρτηρίες και τις φλέβες. Ωστόσο, ο γιατρός θα πρέπει να γνωρίζει την πιθανότητα τεχνικού σφάλματος στον προσδιορισμό ορισμένων μορφών νεφρικής αρτηριακής νόσου και με την παρουσία άλλων ισχυρών επιχειρημάτων υπέρ της διάγνωσης της αγγειοδιαστολής, να συνεχίσει την έρευνα.

[66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Ενδείξεις αγγειογραφίας:

• υψηλή σταθερή ή κακοήθη υπέρταση, ανθεκτική στη συνδυασμένη αντιυπερτασική θεραπεία,
• αυξημένη αρτηριακή πίεση λόγω άλλων ασθενειών.
• παθολογοαναπνευστικά νοσήματα των νεφρών (διάχυτη σπειραματονεφρίτιδα ή χρόνια πιελονεφρίτιδα).
• ορμόνες που παράγουν όγκους των επινεφριδίων ·
• αορτή, ιδιαίτερα σε νεαρούς ασθενείς.
• γενικευμένη αρτηριακή νόσο (αθηροσκλήρωση, ινομυϊκή δυσπλασία, οζώδης πολυαρτηρίτιδα, αρτηρίτιδα αορτής και των κλάδων της)?
• ασθένειες που χαρακτηρίζονται από την ανάπτυξη θρόμβωσης και εμβολισμού των αρτηριών.
• μείωση της εκκριτικής λειτουργίας του νεφρού σύμφωνα με τη δυναμική νεφροσκινογραφία.

Η παρουσία σημείων στένωσης των νεφρικών αρτηριών, που αποκαλύφθηκαν στα στάδια της προηγούμενης έρευνας, χρησιμεύει ως πρόσθετο κριτήριο για την σκοπιμότητα της αγγειογραφίας. Η αγγειογραφία ενδείκνυται για τους ασθενείς που ενδέχεται να υποβληθούν σε ανακατασκευές στα νεφρικά αγγεία και επιτρέπει να καθοριστεί το σχήμα, ο όγκος και ο εντοπισμός της βλάβης των νεφρικών αγγείων. Στη μελέτη αυτή, το αίμα μπορεί να ληφθεί ξεχωριστά από κάθε νεφρό για τον επακόλουθο προσδιορισμό του επιπέδου της ρενίνης, γεγονός που αυξάνει την αξιοπιστία της ανάλυσης.

Η απουσία ενός ασθενούς με υψηλό σταθερό αρτηριακή υπέρταση πυρίμαχο να συνδυαστική θεραπεία, τυχόν παράπονα είχαν απαιτεί όχι μόνο υπό αμφισβήτηση την καταλληλότητα των αγγειογραφία των νεφρικών αρτηριών, αλλά, αντιθέτως, παρέχει ένα επιπλέον επιχείρημα υπέρ της αυτό.

Οι αντενδείξεις στη διεξαγωγή της νεφρικής αγγειογραφίας είναι λίγες και, ως επί το πλείστον, δεν είναι απόλυτες. Έτσι, με δυσανεξία σε ασθενείς με παρασκευάσματα ιωδίου, είναι δυνατή η χρήση μη-ιωδών αντιδραστηρίων. Ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, παρουσία σαφών ενδείξεων για αγγειογραφική εξέταση, αντί για παραδοσιακή αγγειογραφία, πραγματοποιούν αρτηριακή αγγειογραφία ψηφιακής αφαίρεσης. Οι ασθενείς που πάσχουν από ασθένειες που συνοδεύονται από αυξημένη αιμορραγία, κατά την περίοδο προετοιμασίας για τη μελέτη, διεξάγουν ειδική αιμοστατική θεραπεία. Η αγγειογραφία επίσης δεν πρέπει να πραγματοποιείται σε φόντο υψηλής υπέρτασης, καθώς η πιθανότητα αιμάτωσης στο σημείο διάτρησης της μηριαίας αρτηρίας αυξάνεται πολλές φορές.

Οι απόλυτες αντενδείξεις είναι η αποζημίωση της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (πιθανότητα εμφάνισης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας). τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας και εξαιρετικά σοβαρή γενική κατάσταση του ασθενούς.

Επιπλοκές της αγγειογραφίας. Υπάρχουν εύκολες και σοβαρές επιπλοκές της αγγειογραφίας. Μικρές επιπλοκές περιλαμβάνουν μικρά αιματώματα στην περιοχή αρτηριακής διάτρησης, κεφαλαλγία, ναυτία, έμετο, βραχυχρόνιο πυρετό, ρίγη, βραχυχρόνια σπασμό των αρτηριών κ.λπ. Οι περισσότερες από αυτές τις επιπλοκές προκαλούνται από τη δράση ενώσεων ιωδιδίου που χρησιμοποιούνται ως RVB. Με την εισαγωγή λιγότερο τοξικών RVC στην κλινική πρακτική, η συχνότητα αυτών των επιπλοκών μειώθηκε σημαντικά.

Σοβαρές επιπλοκές της αγγειογραφίας:

• οξεία παραβίαση της εγκεφαλικής ή στεφανιαίας κυκλοφορίας:
• οξεία νεφρική ανεπάρκεια.
• σοβαρή αρτηριακή υπέρταση.
• μαζική θρομβοεμβολή.
• βλάβη του εσωτερικού της αρτηρίας που οδηγεί στην ανατομή του τοίχου του.
• διάτρηση του τοιχώματος της αρτηρίας, συνοδευόμενη από αιμορραγία, σχηματισμό παλλόμενου αιματώματος και αρτηριοφλεβική αναστόμωση.
• διαχωρισμό του καθετήρα ή του αγωγού.

Μια σοβαρή επιπλοκή μπορεί να είναι η αιτία του θανάτου του ασθενούς.

Το γενικό μειονέκτημα των περιγραφόμενων μεθόδων εξέτασης του ασθενούς είναι η έμμεση φύση των πληροφοριών σχετικά με τις βλάβες των νεφρικών αρτηριών με αγγειοεγκεφαλική υπέρταση. Η μόνη μέθοδος που καθορίζει τις δομικές αλλαγές στους νεφρούς in vivo είναι η μορφολογική εξέταση της βιοψίας των νεφρών. Ωστόσο, η βιοψία των νεφρών δεν είναι ασφαλής λόγω του κινδύνου εσωτερικής αιμορραγίας. Επιπλέον, σε ορισμένες περιπτώσεις υπάρχουν ιατρικές αντενδείξεις στη συμπεριφορά του.

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Όλα τα άτομα που υποπτεύονται την αγγειοσύνη φύση της υπέρτασης ενημερώνονται για έναν νεφρολόγο και, στην απουσία του, έναν καρδιολόγο. Η διαβούλευση με τον νεφρολόγο ενδείκνυται ιδιαίτερα για ασθενείς με υποψία αμφίπλευρων αλλοιώσεων των νεφρικών αρτηριών, νεφρική αρτηριακή νόσο ενός μόνο ή μόνο λειτουργούντος νεφρού, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Όλοι οι ασθενείς συμβουλεύονται από έναν οφθαλμίατρο για να καθορίσουν την κατάσταση της βάσης και να εντοπίσουν τα οφθαλμολογικά σημάδια της κακοήθειας της υπέρτασης. Στο στάδιο του καθορισμού της τακτικής της θεραπείας - μια διαβούλευση με έναν ουρολόγο ή έναν αγγειακό χειρουργό και έναν αναισθησιολόγο.

Διαφορική διάγνωση

Η αγγειοεγκεφαλική υπέρταση πρέπει να διαφοροποιείται με κάθε άλλη χρόνια συμπτωματική υπέρταση, λιγότερο συχνά με υπερτασική ασθένεια.

Ρενοπαρεγχυματική αρτηριακή υπέρταση. Η διεξαγωγή μίας μελέτης ραδιοϊσοτόπων που επιβεβαιώνει τη συμμετρία της βλάβης των νεφρών επιτρέπει να αποκλειστεί αποφασιστικά η αγγειοδιασταλτική υπέρταση. Περαιτέρω απώλεια νεφρικών αγγείων προσδιορίζεται ή απορρίπτεται με υπερήχους Doppler. Τα τελευταία στάδια της διαφορικής διάγνωσης είναι μελέτες ισοτόπων με καπτοπρίλη και αγγειογραφία.

Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός. Συνήθως η κατάσταση αυτών των ασθενών δεν καθορίζεται τόσο από την υπέρταση όσο από την υποκαλιαιμία και η σοβαρότητα της πάθησης δεν εξαρτάται από την ποσότητα της επινεφριδικής εμπλοκής. Χαρακτηριστικές είναι οι καταγγελίες για μυϊκή αδυναμία και ασταθής στο χρόνο και μερικές φορές εξαιρετική σοβαρότητα, μπορεί να υπάρχει οίδημα και από τα διουρητικά (βρόχο και θειαζίδη) η κατάστασή τους επιδεινώνεται. Η υποτασική θεραπεία είναι δύσκολο να επιλεγεί. Μπορεί να υπάρξουν διαταραχές του ρυθμού (με αντίστοιχες αλλαγές στο ηλεκτροκαρδιογράφημα) και πολυουρία ως αποτέλεσμα της υποκαλιματικής νεφροπάθειας. Το αυξημένο επίπεδο μιας ρενίνης, αποκαλυπτόμενο ενάντια σε μια ακύρωση της θεραπείας, επιτρέπει να αποκλεισθεί αναμφισβήτητα ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός.

Σύνδρομο και νόσο του Ithenko-Cushing. Με αυτές τις ασθένειες, οι ασθενείς εμφανίζουν χαρακτηριστική εμφάνιση, δυστροφία του δέρματος, βλάβη των οστών και διαβήτη στεροειδών. Μια καθυστέρηση στο νάτριο και μια χαμηλή ρενίνη μπορεί να ανιχνευθεί. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται από τον ορισμό ενός αυξημένου επιπέδου κορτικοστεροειδών στο αίμα.

Νεφρικός όγκος που παράγει ρενίνη. Η προέλευση της υπέρτασης σε αυτούς τους ασθενείς είναι η ίδια με την αγγειοεγκεφαλική μορφή, αλλά δεν υπάρχουν μεταβολές στις κύριες νεφρικές αρτηρίες.

Φαιοχρωμοκύτωμα και άλλοι όγκοι που παράγουν κατεχολαμίνες. Σε περίπου μισές περιπτώσεις, η ασθένεια εκδηλώνεται ως τυπικές κρίσεις κατεχολαμινών με αντίστοιχες καταγγελίες και χωρίς σημάδια νεφρικής βλάβης. Η κρίση μπορεί να διακοπεί με την ενδοφλέβια χορήγηση του άλφα αναστολέα της φαιντολαμίνης, αλλά λόγω της σπανιότητας των ασθενών αυτών και του εξαιρετικά στενού φάσματος της φαιντολαμίνης χρησιμοποιείται συνήθως νιτροπρωσσικό νάτριο. Η διάγνωση από το φαιοχρωμοκύτωμα δεν πρέπει να βασίζεται σε πληροφορίες σχετικά με την αποτελεσματικότητα οποιωνδήποτε φαρμάκων.

Στις μισές από τις υπόλοιπες περιπτώσεις, η υπέρταση είναι σχετικά ασταθής με κάποια βλαστική συνιστώσα. Η ακραία μεταβλητότητα της κλινικής εικόνας της νόσου υπαγορεύει κατά την εξέταση ασθενών με υποψία δευτεροπαθούς υπέρτασης περιλαμβάνει ανάλυση των προϊόντων κατεχολαμίνης απέκκρισης του μεταβολισμού στα ούρα, η οποία μπορεί να πραγματοποιηθεί κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Συσχέτιση της αορτής. Συνήθως νεαρούς ασθενείς, παρά να σας kuyu υπέρτασης, με την καλή υγεία και τα αίτιά εμπιστεύονται την εξαιρετική φυσική αντοχή, έχουν καλά ανεπτυγμένους μύες των άνω άκρων, και απώλεια μυϊκής μάζας (κυρίως μοσχάρι) πόδια. Η υψηλή αρτηριακή πίεση εντοπίζεται μόνο στις αρτηρίες των άνω άκρων. Ο βίαιος συστολικό φύσημα, καθορίζεται κατά την κανονική ακρόαση της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων, ακούει καλά και ανάμεσα στις ωμοπλάτες.

Η υπερτασική ασθένεια είναι μια ασθένεια που αρχίζει αργά σε νεαρή ηλικία και, κατά κανόνα, προχωρεί καλοήθεις. Σαφώς ορατή εξάρτηση της υψηλής πίεσης του αίματος από σωματικά και συναισθηματικά φορτία, πρόσληψη υγρών, που χαρακτηρίζεται από υπερτασικές κρίσεις. Η ανίχνευση της ασυμμετρίας της νεφροπάθειας αντισταθμίζει αποφασιστικά ακόμη και την πιο κακοήθη πορεία υπερτασικής νόσου.

Θυροτοξικότης. Εξωτερικά, αυτοί οι ασθενείς φαίνεται να είναι το απόλυτο αντίθετο των ασθενών με αγγειοεγκεφαλική υπέρταση. Αν νεφραγγειακή υπέρταση των ασθενών, ανεξάρτητα από την ηλικία, δεν αρέσει ο σοβαρά άρρωστος, δεν είναι επαρκής, μερικές φορές ελαφρώς καθυστερημένος, μπορεί να έχει διαταραχή της μνήμης, ως αποτέλεσμα της παρατεταμένης σοβαρή εγκεφαλοπάθεια υπέρταση. Σε σοβαρή θυρεοτοξίκωση, οι ασθενείς (κυρίως νεαρές γυναίκες) δίνουν την εντύπωση των βαθιά ανθυγιεινών ατόμων σωματικής ή ψυχικής υγείας. Οι ενέργειές τους, οι κρίσεις και ο λόγος είναι πολύ γρήγορες και αντιπαραγωγικές, οι σκέψεις είναι δύσκολο να διατυπωθούν. Σε μια μελέτη αξιοσημείωτο όχι τόσο η υπέρταση είναι τόσο ισχυρή, τίποτα ανεξήγητο, ακόμα και σε κατάσταση ηρεμίας, και μια τάση προς διαταραχή του καρδιακού ρυθμού ταχυκαρδίας (μόνιμη κολπική μαρμαρυγή μπορεί να συμβεί σε σοβαρές περιπτώσεις). Για την αγγειοεγκεφαλική υπέρταση, οι διαταραχές του καρδιακού ρυθμού είναι εξαιρετικά μη χαρακτηριστικές και η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας είναι χαρακτηριστική. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με προσδιορισμό των πρωτογενών υπερθυρεοειδισμού υψηλού επιπέδου της θυροξίνης και ένα εξαιρετικά χαμηλό επίπεδο του θυρεοειδούς ορμόνης.

Ερυθραιμία. Οι ηλικιωμένοι συνήθως υποφέρουν από ερυθραιμία. Το χρώμα του κόκκινου πρόσωπά τους, αλλά δεν υπάρχει πρήξιμο, έχουν σχεδόν πάντα υψηλή αρτηριακή πίεση ότι υποφέρουν χειρότερα από εκείνα της ηλικίας τους με υπέρταση. Χαρακτηρίζεται από καταγγελίες διαφόρων εντοπισμό του πόνου (στα χέρια, τα πόδια, το κεφάλι, την καρδιά, και μερικές φορές ακόμη και στα οστά και σπλήνα), φαγούρα στο δέρμα, εξαιτίας των οποίων οι ασθενείς κοιμούνται άσχημα το βράδυ. Σε γενικές γραμμές εξέταση αίματος ανιχνεύεται υπερβολική δραστηριότητα των τριών του μυελού των οστών, η οποία ποτέ δεν συμβαίνει με συμπτωματική ερυθροκυττάρωση. Νεφραγγειακή υπέρταση σε αντίθεση με τον πόνο των οστών, ειδικά επιδεινώνεται από κρουστά (ένα σημάδι του πολλαπλασιασμού μυελού των οστών), την αύξηση στην σπλήνα, και ο πόνος σε αυτό. Ανίχνευση των αλλαγών στη μελέτη των ισοτοπικών νεφρού απορρίπτει προαιρετικά eritremii διάγνωση λόγω της ανεπαρκούς disinhibition συμβαίνουν αιμοπεταλίων φύτρο και ως εκ τούτου ασθένεια θρομβοκυττάρωση μπορεί να περιπλέκεται από θρόμβωση οποιουδήποτε αγγείου, συμπεριλαμβανομένου του νεφρού.

Θεραπεία νεφρογενής (νεφρική) υπέρταση

Η θεραπεία της νεφρογενούς υπέρτασης συνίσταται στα εξής: βελτίωση της ευημερίας, επαρκής έλεγχος της αρτηριακής πίεσης, επιβράδυνση της εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, παράταση της ζωής, συμπεριλαμβανομένης της χωρίς αιμοκάθαρση.

Ενδείξεις για νοσηλεία με νεφρογόνο υπέρταση

Η πρόσφατα ανακαλυφθείσα νεφρογενής υπέρταση ή υποψία της είναι μια ένδειξη για νοσηλεία σε νοσοκομείο για να διευκρινιστεί η αιτιώδης φύση της ασθένειας.

Σε εξωτερικά ιατρεία διαθέσιμη προεγχειρητική προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση για νεφραγγειακή γένεση και τη συντήρηση των ασθενών που αποκάλυψε παρεγχυματική νόσο ή τη σοβαρότητα επεμβατικής θεραπείας για νεφραγγειακή υπέρταση αντενδείκνυται υπέρταση.

Μη φαρμακολογική θεραπεία της νεφρογενούς υπέρτασης

Ο ρόλος της μη φαρμακευτικής αγωγής είναι χαμηλός. Οι ασθενείς με νεφρογόνο υπέρταση συνήθως περιορίζονται στην κατανάλωση αλατιού και πρόσληψης υγρών, αν και η επίδραση αυτών των συστάσεων είναι αμφισβητήσιμη. Είναι μάλλον απαραίτητα για την πρόληψη της υπερβολιμότητας, η οποία είναι δυνατή με την υπερβολική χρήση αλατιού και υγρού.

Η ανάγκη για δραστική θεραπευτική στρατηγική σε ασθενείς με βλάβες των νεφρικών αρτηριών αναγνωρίζεται γενικά ως χειρουργική θεραπεία στοχεύει όχι μόνο στην εξάλειψη της υπερτασική σύνδρομο, αλλά επίσης και στην διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας. Το προσδόκιμο ζωής των ασθενών με αγγειοεγκεφαλική υπέρταση που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση είναι σημαντικά μεγαλύτερο από ό, τι σε ασθενείς που για έναν ή τον άλλο λόγο δεν υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση. Κατά τη διάρκεια της προετοιμασίας για την επέμβαση, με την ανεπαρκή αποτελεσματικότητά της ή όταν είναι αδύνατο να πραγματοποιηθεί, είναι απαραίτητο να θεραπευθούν οι ασθενείς με αγγειοδιασταλτική υπέρταση με φαρμακευτική αγωγή.

Η τακτική ενός γιατρού στη φαρμακολογική θεραπεία της αγγειοεγκεφαλικής υπέρτασης

Η χειρουργική θεραπεία ασθενών με αγγειοεγκεφαλική υπέρταση δεν οδηγεί πάντοτε σε μείωση ή εξομάλυνση της αρτηριακής πίεσης. Επιπλέον, σε πολλούς ασθενείς με στένωση των νεφρικών αρτηριών, ειδικά αθηροσκληρωτική προέλευση, η αύξηση της αρτηριακής πίεσης οφείλεται σε υπερτασική ασθένεια. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η τελική διάγνωση της αγγειοεγκεφαλικής υπέρτασης είναι σχετικά συχνά απαραίτητη για την καθιέρωση της πρώην juvantibui, εστιάζοντας στα αποτελέσματα της χειρουργικής αγωγής.

Η βαρύτερη αρτηριακή υπέρταση εμφανίζεται σε ασθενείς με αθηροσκλήρωση ή ινωδοπλευρική δυσπλασία, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα της αγγειοσύνης γένεσης. Η χειρουργική θεραπεία προσφέρει καλά αποτελέσματα σε νεαρούς ασθενείς με ινομυωματώδη δυσπλασία των νεφρικών αρτηριών. Η αποτελεσματικότητα της λειτουργίας στις νεφρικές αρτηρίες είναι χαμηλότερη σε ασθενείς με αθηροσκληρωτική στένωση, καθώς πολλοί από αυτούς τους ασθενείς βρίσκονται σε προχωρημένη ηλικία και υποφέρουν από υπέρταση.

Πιθανές παραλλαγές της πορείας της νόσου, καθορισμός της επιλογής των τακτικών θεραπείας:

• αληθής αγγειακή υπέρταση, στην οποία η στένωση των νεφρικών αρτηριών είναι η μόνη αιτία της αρτηριακής υπέρτασης.
• υπερτασική ασθένεια στην οποία οι αθηροσκληρωτικές ή ινομυματικές αλλοιώσεις των νεφρικών αρτηριών δεν εμπλέκονται στη γένεση της αρτηριακής υπέρτασης.
• υπερτασική ασθένεια, η οποία είναι «στρωματική» αγγειοδιασταλτική υπέρταση.

Ο σκοπός της φαρμακευτικής αγωγής αυτών των ασθενών είναι η διατήρηση της αρτηριακής πίεσης υπό έλεγχο, η λήψη μέτρων για την ελαχιστοποίηση της βλάβης στα όργανα-στόχους, για την αποφυγή ανεπιθύμητων παρενεργειών των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται. Τα σύγχρονα αντιυπερτασικά φάρμακα σάς επιτρέπουν να παρακολουθείτε την αρτηριακή πίεση του ασθενούς με αγγειοεγκεφαλική υπέρταση και κατά τη διάρκεια της προετοιμασίας για χειρουργική επέμβαση.

Ενδείξεις για τη φαρμακευτική θεραπεία ασθενών με νεφρογενή (νεφρική) αρτηριακή υπέρταση, συμπεριλαμβανομένης της αγγειοσυστολής:

• γήρας,
• σοβαρή αθηροσκλήρωση.
• αμφιβληστροειδείς αγγειογραφικές ενδείξεις αιμοδυναμικώς σημαντικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών.
• υψηλός κίνδυνος χειρουργικής επέμβασης.
• αδυναμία χειρουργικής θεραπείας λόγω τεχνικών δυσκολιών.
• απόρριψη του ασθενούς από επεμβατικές μεθόδους θεραπείας.

Φαρμακευτική θεραπεία της νεφρογενούς υπέρτασης

Η φαρμακευτική αντιυπερτασική θεραπεία της νεφρογενούς υπέρτασης πρέπει να διεξάγεται πιο επιθετικά, επιτυγχάνοντας αυστηρό έλεγχο της αρτηριακής πίεσης στο επίπεδο στόχο, αν και αυτό είναι δύσκολο να επιτευχθεί. Ωστόσο, η θεραπεία δεν θα πρέπει να μειώνει ταχέως την αρτηριακή πίεση, ειδικά με αγγειοεγκεφαλική υπέρταση, ανεξάρτητα από το στοχευόμενο φάρμακο ή από ένα συνδυασμό αυτών, καθώς αυτό οδηγεί σε μείωση της GFR στην πληγείσα πλευρά.

Τυπικά, για τη θεραπεία της νεφρική υπέρταση, και κυρίως παρεγχυματώδη του μορφή, υπάρχουν διάφοροι συνδυασμοί από τις ακόλουθες ομάδες φαρμάκων: βήτα-αποκλειστές, ανταγωνιστές ασβεστίου, αναστολείς ACE, διουρητικά, περιφερικά αγγειοδιασταλτικά.

Σε ασθενείς με ταχυκαρδία, η οποία δεν είναι χαρακτηριστικό για νεφραγγειακή υπέρταση, διορίζονται από βήτα-αποκλειστές: νεβιβολόλης, βηταξολόλη, βισοπρολόλη, λαβεταλόλη, προπρανολόλη, πινδολόλη, ατενολόλη, οι οποίες απαιτούν αυστηρό έλεγχο σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

Σε ασθενείς με φυσιολογική βραδυκαρδία ή καρδιακό ρυθμό των β-αποκλειστών, δεν εμφανίζεται και φάρμακα πρώτης γραμμής, ανταγωνιστές ασβεστίου είναι: αμλοδιπίνη, φελοδιπίνη (έλασης-μορφή), φελοδιπίνη, βεραπαμίλη, διλτιαζέμη, νιφεδιπίνη παρατεταμένη μορφές δοσολογίας.

Οι αναστολείς του ACE δίδονται στο ρόλο των φαρμάκων δεύτερης γραμμής και μερικές φορές πρώτης γραμμής: ταμπολαπρίλη, ραμιπρίλη, περινδοπρίλη, φοσινοπρίλη. Η εναλαπρίλη μπορεί να συνταγογραφηθεί, αλλά η δόση του φαρμάκου είναι πιθανό να είναι κοντά στο μέγιστο.

Με τη γονιδιακή αγγειογένεση της υπέρτασης, η οποία στην μεγάλη πλειοψηφία των παρατηρήσεων είναι εξαιρετικά πρωϊκή, ο σκοπός των αναστολέων του ΜΕΑ έχει τα δικά της χαρακτηριστικά. Είναι αδύνατο να μειώσει κατακόρυφα την πίεση του αίματος, καθώς αυτό μπορεί να συνεπάγεται μια έντονη έλλειμμα στην διήθηση του προσβεβλημένου νεφρού, συμπεριλαμβανομένης της μείωσης απαγωγές τόνο αρτηριακές, η οποία αυξάνει το έλλειμμα φιλτραρίσματος μειώνοντας βαθμίδα πίεσης διήθησης. Ως εκ τούτου, λόγω του κινδύνου της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας ή της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, οι αναστολείς ACE αντενδείκνυται σε διμερή βλάβες της νεφρικής αρτηρίας ή ένα μόνο βλάβες των νεφρών αρτηρίας.

Κατά τη διεξαγωγή της φαρμακολογικής δοκιμής, η ισχύς του δεσμού με το ένζυμο δεν είναι σημαντική. Ένα φάρμακο με τη συντομότερη δράση και την ταχεία έναρξη του αποτελέσματος είναι απαραίτητο. Αυτές οι ιδιότητες μεταξύ των αναστολέων του ACE είναι η καπτοπρίλη.

Τα φάρμακα κεντρικής δράσης για τη θεραπεία ασθενών με νεφρογενετική υπέρταση είναι προετοιμασίες μεγάλου αποθεματικού, αλλά μερικές φορές λόγω των ιδιαιτεροτήτων της δράσης τους, γίνονται φάρμακα επιλογής. Σημαντικό είναι το κύριο χαρακτηριστικό αυτών των φαρμάκων - η πιθανότητα διορισμού τους με υψηλή υπέρταση χωρίς ταυτόχρονη ταχυκαρδία. Επίσης, δεν μειώνουν τη νεφρική ροή του αίματος με μείωση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης και αυξάνουν την επίδραση άλλων αντιυπερτασικών φαρμάκων. Η κλονιδίνη δεν είναι κατάλληλη για μόνιμη εισαγωγή, καθώς έχει συμπτώματα στέρησης και προκαλεί ταχυφύλαξη, αλλά είναι το φάρμακο επιλογής όταν είναι απαραίτητο να μειωθεί γρήγορα και με ασφάλεια η αρτηριακή πίεση.

Μεταξύ των αγωνιστών του υποδοχέα της ιμιδαζολίνης στην αγορά, η ριλιμιδίνη έχει κάποιο πλεονέκτημα λόγω μεγαλύτερης ημιζωής.

Κατά τον προσδιορισμό του δευτερογενούς υπεραλδοστερονισμού, πρέπει να συνταγογραφείται σπιρονολακτόνη.

Τα διουρητικά με αγγειοεγκεφαλική υπέρταση είναι παρασκευάσματα βαθιάς εφεδρείας.

Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η αιτία της αγγειοεγκεφαλικής υπέρτασης δεν είναι σε κατακράτηση υγρών και ο διορισμός διουρητικών για χάρη του διουρητικού τους αποτελέσματος δεν έχει πολύ νόημα. Επιπλέον, τα υποτασικά αποτελέσματα των διουρητικών που προκαλούνται αυξημένη απέκκριση νατρίου σε νεφραγγειακή υπέρταση αβέβαιη γάντζο ως αυξάνοντας την απέκκριση νατρίου συμβατικά υγιές νεφρό οδηγεί σε αυξημένη απελευθέρωση ρενίνης.

ανταγωνιστές του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης II σε αποτελέσματά τους είναι πολύ παρόμοια με αναστολείς ACE, αλλά οι μηχανισμοί της δράσης είναι οι διαφορές που καθορίζουν τις ενδείξεις για τη χρήση τους. Σε σχέση με αυτό, όταν ένα ανεπαρκές αποτέλεσμα των αναστολέων ΜΕΑ πρέπει να καταφύγει στα ανταγωνιστές υποδοχέα χρήση της αγγειοτενσίνης II: telmisartan, candesartan, ιρβεσαρτάνη, βαλσαρτάνη. Η δεύτερη ένδειξη για ανταγωνιστές του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης II, οι αναστολείς ACE προσδιορίζεται από την κλίση για να προκαλέσει βήχα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, συνιστάται η αλλαγή του αναστολέα του ACE σε έναν ανταγωνιστή του υποδοχέα της αγγειοτασίνης ΙΙ. Δεδομένου ότι όλα τα φάρμακα σε αυτή την ομάδα σε σύγκριση με ACE αναστολείς μικρότερη επιρροή στην αρτηριδίων αίματος τόνος φυγόκεντρων και έτσι λιγότερο μειωθούν κλίση της πίεσης διήθησης, να μπορούν να χορηγηθούν με τις διμερείς βλάβες των νεφρικών αρτηριών και σε μία αλλοίωση αρτηρία μόνο νεφρά της κρεατινίνης ελέγχου ή τα επίπεδα καλίου στο αίμα.

Άλφα-αποκλειστές δεν έχουν συνήθως συνταγογραφείται για νεφρογενής υπέρταση, αλλά με την ηλικιωμένος άνδρας στο φόντο της νεφρικής υπέρτασης και της αθηροσκλήρωσης που συνοδεύουν ΒΡΗ μπορεί συμπληρωματικού εκχώρηση στο κύριο κύκλωμα άλφα αποκλειστή των μακράς δράσης.

Σε ακραίες περιπτώσεις, μπορείτε να ορίσετε υδραλαζίνη - ένα περιφερειακό αγγειοδιασταλτικό, νιτρικά (περιφερειακά αγγειοδιασταλτικά) και αναστολείς γάγγλων. Τα νιτρικά και τα αναστολείς γάγγλων για τη μείωση της πίεσης μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνο σε νοσοκομείο.

Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι, όταν εξετάζονται τα φάρμακα, λαμβάνεται υπόψη μόνο το γεγονός της νεφρογενούς υπέρτασης, στις συνθήκες χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας ή καρδιακών επιπλοκών, το σχήμα θεραπείας αλλάζει σημαντικά.

Η αποτελεσματικότητα των αναστολέων βήτα-αδρενεργικών υποδοχέων και ιδιαίτερα των αναστολέων του ACE εξηγείται από την ειδική επίδρασή τους στο σύστημα "ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης". παίζει πρωταγωνιστικό ρόλο στην παθογένεση της νεφρογενούς υπέρτασης. Ο αποκλεισμός των β-αδρενεργικών υποδοχέων, αναστολής απελευθέρωσης ρενίνης, διαδοχικά αναστέλλει τη σύνθεση της αγγειοτασίνης Ι και αγγειοτασίνης II - βασικές ουσίες που προκαλούν αγγειοσυστολή. Επιπλέον, οι βήτα-αδρενο-μπλοκ συμβάλλουν στη μείωση της αρτηριακής πίεσης, μειώνοντας την καρδιακή παροχή, αναστέλλοντας το κεντρικό νευρικό σύστημα. μειώνοντας την περιφερική αγγειακή αντίσταση και αυξάνοντας το κατώφλι ευαισθησίας των βαρορεσκετών σε κατεχολαμίνες και στρες. Στη θεραπεία ασθενών με υψηλό βαθμό πιθανότητας νεφρογενούς υπέρτασης, οι αναστολείς βραδέων διαύλων ασβεστίου είναι αρκετά αποτελεσματικοί. Έχουν άμεσο αγγειοδιασταλτικό αποτέλεσμα στα περιφερειακά αρτηρίδια. Το πλεονέκτημα αυτής της ομάδας φαρμάκων για τη θεραπεία της αγγειοεγκεφαλικής υπέρτασης είναι η ευνοϊκότερη επίδρασή τους στη λειτουργική κατάσταση των νεφρών από ότι στους αναστολείς ΜΕΑ.

Επιπλοκές και παρενέργειες της φαρμακευτικής αγωγής για αγγειοεγκεφαλική υπέρταση

Στη θεραπεία της αγγειοπλαστικής υπέρτασης, είναι σημαντικές ορισμένες εγγενείς ανεπιθύμητες λειτουργικές και οργανικές διαταραχές, όπως η υπο- και υπερκαλαιμία, η οξεία νεφρική ανεπάρκεια. μείωση της νεφρικής αιμάτωσης, οξεία οίδημα των πνευμόνων και ισχαιμική συστολή του νεφρού από την πλευρά της στένωσης των νεφρικών αρτηριών.

Η ηλικία του ηλικιωμένου ασθενούς, ο σακχαρώδης διαβήτης και η αζωτεμία συχνά συνοδεύονται από υπερκαλιαιμία, η οποία μπορεί να φτάσει σε επικίνδυνο βαθμό όταν υποβληθεί σε θεραπεία με αργούς αποκλειστές διαύλων ασβεστίου και αναστολείς ΜΕΑ. Συχνά παρατηρήθηκε η εμφάνιση οξείας νεφρικής ανεπάρκειας στη θεραπεία αναστολέων ΜΕΑ σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας ή με σοβαρή στένωση ενός μόνο νεφρού. Έχουν περιγραφεί προσβολές πνευμονικού οιδήματος σε ασθενείς με μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη στένωση της νεφρικής αρτηρίας.

[73], [74], [75], [76]

Λειτουργική θεραπεία της αγγειοεγκεφαλικής υπέρτασης

Η χειρουργική θεραπεία με αγγειοεγκεφαλική υπέρταση μειώνει τη διόρθωση των αγγειακών βλαβών που την υποκρύπτουν. Υπάρχουν δύο προσεγγίσεις για το έργο αυτό:

• διάφορους τρόπους επέκτασης της στενωτικής αρτηρίας με τη βοήθεια συσκευών τοποθετημένων στο άκρο του καθετήρα που εισάγεται μέσα σε αυτό (ένα μπαλόνι, ένα υδραυλικό έγχυμα, ένας κυματοδηγός λέιζερ κ.λπ.).
• διαφορετικές παραλλαγές λειτουργιών σε ανοικτά νεφρικά αγγεία, διεξαγόμενες επί τόπου ή εξωσωματικά.

Η πρώτη επιλογή, διαθέσιμη όχι μόνο σε χειρουργούς αλλά και σε ειδικούς στον τομέα της αγγειογραφίας, κλήθηκε στη χώρα μας η ενδοαγγειακή διαστολή ακτίνων Χ ή η διαδερμική διαφραγματική αγγειοπλαστική.

Ο όρος «Rentgenoehndovaskuljarnaja διαστολή» αντιστοιχεί σε περιεκτικότητα της παρεμβολής περιλαμβάνουν όχι μόνο την αγγειοπλαστική, αλλά επίσης και άλλοι τύποι ενδοαγγειακών επέκτασης των νεφρικών αρτηριών: διαυλική, μηχανική, υδραυλική ή λέιζερ αθηρεκτομή. Με τον ίδιο τομέα της χειρουργικής νεφραγγειακή υπέρταση θεραπεία αναφέρεται απόφραξη Rentgenoehndovaskuljarnaja αρτηρία που οδηγεί αρτηριοφλεβικής συριγγίων ή οι ίδιοι συρίγγια.

Διαστολή αγγείων ενδοαγγειακού μπαλονιού με ακτίνες Χ

Η πρώτη ενδοαγγειακή διαστολή ακτίνων Χ σε στένωση των νεφρικών αρτηριών περιγράφεται από τους Α. Grntzig et αϊ. (1978). Στο μέλλον CJ Tegtmeyer και ΤΑ. Το Sos απλοποίησε και βελτίωσε την τεχνική αυτής της διαδικασίας. Η ουσία της μεθόδου συνίσταται στην εισαγωγή ενός καθετήρα σε μία αρτηρία με διπλό αυλό στο περιφερικό άκρο του οποίου είναι ενισχυμένο ελαστικό αλλά trudnorastyazhimy μπαλόνι ορισμένη διάμετρο. Το μπαλόνι μέσω της αρτηρίας εγχέεται στην στένωση, μετά το οποίο το υγρό εγχέεται σε αυτό υπό υψηλή πίεση. Σε αυτή την περίπτωση, το μπαλόνι απλώνεται αρκετές φορές, φτάνοντας στην καθορισμένη διάμετρο και επεκτείνοντας την αρτηρία, συνθλίβοντας μια πλάκα ή άλλο σχηματισμό, περιορίζοντας την αρτηρία.

Οι τεχνικές αποτυχίες περιλαμβάνουν την άμεση ανάπτυξη επαναστένωσης μετά από επιτυχή διάταση της νεφρικής αρτηρίας. Αυτό μπορεί να οφείλεται στην παρουσία της λειτουργίας πτερυγίου υφάσματος ως βαλβίδα, ή να μπουν στην νεφρική αρτηρία της αθηρωματικής πλάκας συντρίμματα που βρίσκεται στην αορτή στην περιοχή του σημείου προέλευσης του νεφρικής αρτηρίας.

Εάν δεν μπορείτε να εκτελέσετε ενδαγγειακή διάταση λόγω τεχνικών δυσκολιών, η χρήση φαρμακευτικής αγωγής, η τοποθέτηση του στεντ, χειρουργική παράκαμψης των νεφρικών αρτηριών, αθηρεκτομή, μεταξύ άλλων με τη χρήση της ενέργειας λέιζερ. Μερικές φορές, με καλή λειτουργία του αντίπλευρου νεφρού, πραγματοποιείται νεφρεκτομή ή εμβολή της αρτηρίας.

Σοβαρές επιπλοκές της ενδοαγγειακής διαστολής των ακτίνων Χ:

• διάτρηση της νεφρικής αρτηρίας με έναν αγωγό ή καθετήρα που περιπλέκεται από αιμορραγία:
• απολέπιση του εντόμου.
• σχηματισμό ενδομυϊκού ή οπισθοπεριτοναϊκού αιματώματος,
• αρτηριακή θρόμβωση.
• μικροεμβολισμός των απομακρυσμένων τμημάτων της αγγειακής κλίνης του νεφρού με αποτρίχωση από την κατεστραμμένη πλάκα.
• μια απότομη πτώση της αρτηριακής πίεσης λόγω αναστολής της παραγωγής ρενίνης σε συνδυασμό με την κατάργηση της προεγχειρητικής αντιυπερτασικής θεραπείας:
• επιδείνωση της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Η διαδερμική διαφραγματική αγγειοπλαστική επιτυγχάνει αποτελεσματικότητα στην ινομυωματική υπερπλασία στο 90% των ασθενών και στην αθηροσκληρωτική ανακλαστική υπέρταση σε 35% των ασθενών.

Σούπερ εκλεκτική εμβολή της τμηματικής νεφρικής αρτηρίας με αρτηριοφλεβικό συρίγγιο νεφρικών αγγείων

Σε περίπτωση απουσίας της αποτελεσματικότητας της φαρμακευτικής αγωγής της υπέρτασης είναι απαραίτητο να καταφύγουμε σε λειτουργίες που προηγουμένως περιορίζονταν σε μερική νεφρεκτομή ή ακόμα νεφρεκτομή. Πρόοδοι στον τομέα της ενδαγγειακής χειρουργικής, και ειδικότερα, η μέθοδος της ενδαγγειακής αιμόστασης καταστεί δυνατή μέσω ενδοαγγειακή απόφραξη μειώσει τοπική ροή αίματος, ελευθερώνοντας έτσι τον ασθενή από αιματουρία και υπέρταση.

Η ενδοαγγειακή απόφραξη των ακτίνων Χ του σπειροειδούς συριγγίου πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1931 από τον Jahren. Τις τελευταίες δύο δεκαετίες, το ενδιαφέρον για τη μέθοδο ενδοαγγειακής απόφραξης ακτίνων Χ έχει αυξηθεί, λόγω της βελτίωσης του αγγειογραφικού εξοπλισμού και οργάνων, της δημιουργίας νέων εμβολικών υλικών και συσκευών. Η μόνη μέθοδος για τη διάγνωση ενδοθηλιακών αρτηριοφλεβίων συρίγγων είναι η αγγειογραφία χρησιμοποιώντας επιλεκτικές και υπερισλεκτικές μεθόδους.

Ενδείξεις για ενδοαγγειακή απόφραξη ακτίνων Χ της κορυφαίας αρτηρίας είναι αρτηριοφλεβικά συρίγγια, που περιπλέκονται από αιματουρία, αρτηριακή υπέρταση, που προκύπτει από:

• τραυματική νεφρική βλάβη.
• συγγενείς αγγειακές ανωμαλίες.
• ιατρογενείς επιπλοκές: διαδερμική νεφρική βιοψία ή ενδοσκοπική διαδερμική νεφρική χειρουργική.

Αντενδείξεις για ενδοαγγειακή διαστολή ακτίνων Χ είναι μόνο η εξαιρετικά σοβαρή κατάσταση του ασθενούς ή η δυσανεξία του RVC.

Ανοιχτές χειρουργικές παρεμβάσεις για νεφρογόνο υπέρταση

Η κύρια ένδειξη για τη χειρουργική θεραπεία της αγγειοεγκεφαλικής υπέρτασης είναι η υψηλή αρτηριακή πίεση.

Η λειτουργική κατάσταση των νεφρών θεωρείται συνήθως από την άποψη του κινδύνου παρέμβασης, καθώς στην πλειοψηφία των ασθενών με αγγειονεκτατική υπέρταση η ολική νεφρική λειτουργία δεν υπερβαίνει τα όρια του φυσιολογικού κανόνα. Παραβίαση της συνολικής λειτουργίας των νεφρών είναι πιο συχνά παρατηρείται σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρη βλάβες των νεφρικών αρτηριών, καθώς επίσης και σε ασθενείς με σοβαρή στένωση ή απόφραξη μίας από τις αρτηρίες και οποιαδήποτε λειτουργία του αντίπλευρου νεφρού.

Η πρώτη επιτυχημένη χειρουργική επέμβαση στις νεφρικές αρτηρίες για τη θεραπεία της αγγειοεγκεφαλικής υπέρτασης πραγματοποιήθηκε στη δεκαετία του 50 του περασμένου αιώνα. Ευρεία άμεση επανορθωτική χειρουργική (αορτικό ενδαρτηρεκτομή, εκτομή της επανεμφύτευση νεφρικής αρτηρίας προς την αορτή ή αναστόμωση «από άκρο σε άκρο» splenorenal αρτηριακή αναστόμωση και λειτουργία με χρήση μοσχευμάτων).

Για την ανατομία της αορτής, χρησιμοποιήστε ένα τμήμα της σαπένιας φλέβας ή μια συνθετική πρόθεση. Η αναστόμωση επιβάλλεται μεταξύ της αορτής της υπέρυθρης και της νεφρικής αρτηρίας που είναι απομακρυσμένη από τη στένωση. Αυτή η επέμβαση είναι εφαρμόσιμη, σε μεγαλύτερο βαθμό, σε ασθενείς με ινομυωματική υπερπλασία, αλλά μπορεί να είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με αρτηριοσκληρωτικές πλάκες.

Η θρομβοεναρδερεκτομή πραγματοποιείται με αρτηριοτομή. Για να αποφευχθεί η στένωση της αρτηρίας στο σημείο της ανατομής, συνήθως εφαρμόζεται ένα έμπλαστρο από το φλεβικό πτερύγιο.

Με σοβαρή αθηροσκλήρωση της αορτής, οι χειρουργοί χρησιμοποιούν εναλλακτικές χειρουργικές τεχνικές. Για παράδειγμα, η δημιουργία σπληνικής αναστόμωσης κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης στα αγγεία του αριστερού νεφρού. Μερικές φορές αναγκάστηκε να κάνει αυτομεταμόσχευση του νεφρού.

Μία από τις μεθόδους για τη διόρθωση της αγγειακής υπέρτασης εξακολουθεί να είναι η νεφρεκτομή. Η χειρουργική επέμβαση μπορεί να ανακουφίσει την υπέρταση του 50% των ασθενών και να μειώσει τη δόση των αντιυπερτασικών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στο υπόλοιπο 40% των ασθενών. Η αύξηση του προσδόκιμου ζωής, ο αποτελεσματικός έλεγχος της αρτηριακής υπέρτασης, η προστασία της λειτουργίας των νεφρών μαρτυρούν την επιθετική θεραπεία των ασθενών με νεφρική αρτηριακή υπέρταση.

Περαιτέρω διαχείριση της νεφρογενούς υπέρτασης

Ανεξάρτητα από το εάν διεξήχθη χειρουργική θεραπεία ή όχι, η περαιτέρω διαχείριση του ασθενούς μειώνεται στη διατήρηση του επιπέδου αρτηριακής πίεσης.

Εάν ο ασθενής έχει υποβληθεί σε ανακατασκευαστική χειρουργική επέμβαση στα νεφρικά αγγεία, το ακετυλοσαλικυλικό οξύ περιλαμβάνεται αναγκαστικά στο σχήμα για την πρόληψη της θρόμβωσης νεφρικής αρτηρίας. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες στον γαστρεντερικό σωλήνα μπορούν συνήθως να προληφθούν με το διορισμό ειδικών φαρμακευτικών μορφών - αναβράζοντα δισκία, ταμπλέτες ρυθμιστικού διαλύματος κ.λπ.

Η πιο έντονη αντιγηραντική επίδραση έχει τους αποκλειστές αιμοπεταλίων ADP-υποδοχέα - τικλοπιδίνη και κλοπιδογρέλη. Η κλοπιδογρέλη έχει πλεονεκτήματα λόγω δοσοεξαρτώμενης και μη αναστρέψιμης δράσης, της δυνατότητας χρήσης στη μονοθεραπεία (λόγω της πρόσθετης δράσης σε θρομβίνη και κολλαγόνο), ταχεία επίδραση. Η τικλοπιδίνη πρέπει να χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με ακετυλοσαλικυλικό οξύ, καθώς η αγγειογενετική δράση της επιτυγχάνεται μετά από περίπου 7 ημέρες. Δυστυχώς, η υψηλή αξία των σύγχρονων πολύ αποτελεσματικών αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων παρεμποδίζεται από το υψηλό κόστος τους.

Πληροφορίες για τον Ασθενή

Είναι απαραίτητο να εκπαιδεύσετε τον ασθενή ώστε να ελέγχει ανεξάρτητα το επίπεδο αρτηριακής πίεσης. Είναι καλό, όταν ο ασθενής παίρνει τα φάρμακα με νόημα και όχι μηχανικά. Σε αυτή την κατάσταση, είναι σε θέση να παράγει ανεξάρτητα μια μικρή διόρθωση του θεραπευτικού σχήματος.

Πρόβλεψη

Η επιβίωση των ασθενών εξαρτάται άμεσα από το πόσο είναι δυνατόν να διορθωθεί η αρτηριακή πίεση. Με την ταχεία εξάλειψη της αιτίας της υπέρτασης, η πρόγνωση είναι πολύ καλύτερη. Η υποτασική επίδραση της ανακατασκευαστικής χειρουργικής για αγγειοεγκεφαλική υπέρταση είναι περίπου 99%, αλλά μόνο στο 35% των ασθενών μπορεί να απομακρυνθούν πλήρως τα αντιυπερτασικά φάρμακα. Στο 20% των ασθενών που λειτουργούν, υπάρχει σημαντική θετική δυναμική των λειτουργικών παραμέτρων του προσβεβλημένου νεφρού.

Η πιθανότητα μίας ρίζας επίλυση της κατάστασης στην συντηρητική θεραπεία είναι αδύνατη, αλλά ένα πλήρες αντιυπερτασική θεραπεία με σύγχρονα φάρμακα οδηγεί σε χαμηλότερη πίεση αίματος σε 95% των ασθενών (χωρίς να λαμβάνεται υπόψη ο βαθμός της διόρθωσης, η επίδραση της αντίστασης, το κόστος της θεραπείας, κλπ). Μεταξύ των ασθενών που δεν υποβλήθηκαν σε θεραπεία με την ανεπτυγμένη κλινική εικόνα της κακοήθους αγγειοδιατασικής υπέρτασης, το ετήσιο ποσοστό επιβίωσης δεν υπερβαίνει το 20%.

[77], [78]