Νεφροαγγειακή αρτηριακή υπέρταση

Η νεφραγγειακή αρτηριακή υπέρταση είναι μια μορφή νεφρικής αρτηριακής υπέρτασης που σχετίζεται με την απόφραξη της νεφρικής αρτηρίας ή των κλάδων της. Η νόσος μπορεί να θεραπευτεί με την αποκατάσταση της κυκλοφορίας του αίματος στους νεφρούς.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Επιδημιολογία

Η συχνότητα εμφάνισης νεφραγγειακής υπέρτασης είναι 1% όλων των περιπτώσεων αρτηριακής υπέρτασης, 20% όλων των περιπτώσεων ανθεκτικής αρτηριακής υπέρτασης και 30% όλων των περιπτώσεων ταχέως εξελισσόμενης ή κακοήθους αρτηριακής υπέρτασης.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Αιτίες Νεφροαγγειακή αρτηριακή υπέρταση

Οι κύριες αιτίες της νεφραγγειακής αρτηριακής υπέρτασης που οδηγούν σε στένωση του αυλού των νεφρικών αρτηριών είναι η αθηροσκλήρωση των κύριων νεφρικών αρτηριών και η ινομυϊκή δυσπλασία. Σπάνιες αιτίες νεφραγγειακής αρτηριακής υπέρτασης περιλαμβάνουν τη θρόμβωση των νεφρικών αρτηριών ή των κλάδων τους (επιπλοκή διαγνωστικών και θεραπευτικών παρεμβάσεων στα αγγεία, κοιλιακό τραύμα, κολπική μαρμαρυγή), μη ειδική αορτοαρτηρίτιδα (νόσος Takayasu), οζώδη πολυαγγειίτιδα, ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής, όγκο, παραπυελική κύστη του νεφρού, νεφρική φυματίωση, ανωμαλίες της δομής και της θέσης τους που οδηγούν σε συστροφή ή συμπίεση των κύριων αρτηριών τους.

Η στένωση της νεφρικής αρτηρίας αθηροσκληρωτικής γένεσης είναι η πιο συχνή, περίπου τα 2/3 όλων των περιπτώσεων. Η νόσος συνήθως αναπτύσσεται σε ηλικιωμένα και γεροντικά άτομα (αν και μπορεί να εμφανιστεί και σε νεότερα άτομα), πιο συχνά σε άνδρες. Παράγοντες κινδύνου είναι η υπερλιπιδαιμία, ο σακχαρώδης διαβήτης, το κάπνισμα και η παρουσία εκτεταμένης αθηροσκλήρωσης (ειδικά των κλάδων της κοιλιακής αορτής - μηριαίων και μεσεντερίων αρτηριών). Ωστόσο, οι αθηροσκληρωτικές αλλαγές στις νεφρικές αρτηρίες μπορεί να μην αντιστοιχούν στη σοβαρότητα της αθηροσκλήρωσης σε άλλα αγγεία, καθώς και στον βαθμό αύξησης των επιπέδων λιπιδίων στον ορό. Οι αθηροσκληρωτικές πλάκες συνήθως εντοπίζονται στο στόμιο ή στο εγγύς τρίτο των νεφρικών αρτηριών, πιο συχνά στις αριστερές, σε περίπου 1/2-1/3 των περιπτώσεων η βλάβη είναι αμφοτερόπλευρη. Η εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης με τον σχηματισμό αμφοτερόπλευρης αιμοδυναμικά σημαντικής στένωσης, η ανάπτυξη χοληστερολικής εμβολής οδηγούν σε διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας και βλάβη τους στο πλαίσιο της ισχαιμικής νεφρικής νόσου (τα χαρακτηριστικά των αθηροσκληρωτικών βλαβών των νεφρικών αρτηριών και των νεφρών, οι αρχές διάγνωσης και θεραπείας περιγράφονται λεπτομερώς στο άρθρο "Ισχαιμική νεφρική νόσος").

Η ινομυϊκή δυσπλασία των νεφρικών αρτηριών είναι η αιτία της νεφραγγειακής υπέρτασης σε περίπου το 1/3 των ασθενών. Πρόκειται για μια μη φλεγμονώδη βλάβη του αγγειακού τοιχώματος που χαρακτηρίζεται από τον μετασχηματισμό των λείων μυϊκών κυττάρων του μέσου χιτώνα σε ινοβλάστες με ταυτόχρονη συσσώρευση δεσμίδων ελαστικών ινών στα όρια με τον έξω χιτώνα, οδηγώντας στο σχηματισμό στενώσεων που εναλλάσσονται με περιοχές ανευρυσματικής διαστολής, ως αποτέλεσμα των οποίων η αρτηρία αποκτά την εμφάνιση σφαιριδίων. Η ινομυϊκή δυσπλασία των νεφρικών αρτηριών παρατηρείται κυρίως στις γυναίκες. Η στένωση της νεφρικής αρτηρίας που προκαλείται από ινομυϊκή δυσπλασία είναι η αιτία σοβαρής αρτηριακής υπέρτασης σε νέους ή παιδιά.

Πρόσφατες αγγειογραφικές μελέτες σε δότες νεφρών και υγιή άτομα με χρήση υπερηχογραφικής απεικόνισης Doppler έδειξαν ότι η συχνότητα εμφάνισης τέτοιας στένωσης στον γενικό πληθυσμό είναι σημαντικά υψηλότερη από ό,τι είχε προηγουμένως θεωρηθεί, περίπου 7%, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις δεν υπάρχουν κλινικές εκδηλώσεις ή επιπλοκές. Η ινομυϊκή δυσπλασία των νεφρικών αρτηριών μπορεί να συνδυαστεί με αλλοιώσεις άλλων ελαστικών αρτηριών (καρωτιδικές, εγκεφαλικές). Μελέτες σε άμεσους συγγενείς ατόμων που πάσχουν από ινομυϊκή δυσπλασία των νεφρικών αρτηριών δείχνουν μια οικογενειακή προδιάθεση για αυτή την ασθένεια. Μεταξύ των πιθανών κληρονομικών παραγόντων, συζητείται ο ρόλος μιας μετάλλαξης στο γονίδιο της α1-αντιθρυψίνης, που συνοδεύεται από ανεπάρκεια στην παραγωγή του. Αλλαγές εμφανίζονται στο μέσο ή, συχνότερα, στο άπω τμήμα της νεφρικής αρτηρίας. Μπορεί να εμπλέκονται τμηματικές αρτηρίες. Η παθολογία αναπτύσσεται συχνότερα στα δεξιά, στο ένα τέταρτο των περιπτώσεων η διαδικασία είναι αμφοτερόπλευρη.

Ο κύριος κρίκος στην παθογένεση της νεφραγγειακής αρτηριακής υπέρτασης θεωρείται η ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης σε απόκριση στη μείωση της παροχής αίματος στο νεφρό στην προσβεβλημένη πλευρά. Ο Goldblatt ήταν ο πρώτος που απέδειξε αυτόν τον μηχανισμό σε πειραματικό περιβάλλον το 1934 και στη συνέχεια επιβεβαιώθηκε επανειλημμένα από κλινικές μελέτες. Ως αποτέλεσμα της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας, η πίεση σε αυτήν περιφερικά του σημείου στένωσης μειώνεται, η νεφρική αιμάτωση επιδεινώνεται, γεγονός που διεγείρει τη νεφρική έκκριση ρενίνης και τον σχηματισμό αγγειοτενσίνης II, η οποία οδηγεί σε αύξηση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης. Η αναστολή της έκκρισης ρενίνης σε απόκριση στην αύξηση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης (μηχανισμός ανατροφοδότησης) δεν συμβαίνει λόγω της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας, η οποία οδηγεί σε επίμονη αύξηση του επιπέδου ρενίνης στον ισχαιμικό νεφρό και στη διατήρηση υψηλών τιμών αρτηριακής πίεσης.

Στη μονομερή στένωση, σε απόκριση στην αύξηση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης, ο μη προσβεβλημένος ετερόπλευρος νεφρός απεκκρίνει εντατικά νάτριο. Ταυτόχρονα, οι μηχανισμοί αυτορρύθμισης της νεφρικής ροής αίματος του ετερόπλευρου νεφρού, οι οποίοι αποσκοπούν στην πρόληψη της βλάβης του στη συστηματική αρτηριακή υπέρταση, διαταράσσονται. Σε αυτό το στάδιο, φάρμακα που μπλοκάρουν το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης προκαλούν σημαντική μείωση της αρτηριακής πίεσης.

Στην όψιμη φάση της νεφραγγειακής αρτηριακής υπέρτασης, όταν αναπτύσσεται έντονη σκλήρυνση του ετερόπλευρου νεφρού λόγω της υπερτασικής βλάβης του και δεν μπορεί πλέον να αποβάλει περίσσεια νατρίου και νερού, ο μηχανισμός ανάπτυξης της αρτηριακής υπέρτασης δεν εξαρτάται πλέον από τη ρενίνη, αλλά από τον όγκο του νατρίου. Η επίδραση του αποκλεισμού του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης θα είναι ασήμαντη. Με την πάροδο του χρόνου, ο ισχαιμικός νεφρός γίνεται σκληρωτικός, η λειτουργία του μειώνεται μη αναστρέψιμα. Ο ετερόπλευρος νεφρός επίσης σταδιακά γίνεται σκληρωτικός και μειώνεται σε μέγεθος λόγω της υπερτασικής βλάβης, η οποία συνοδεύεται από την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Ωστόσο, ο ρυθμός σκλήρυνσης είναι σημαντικά χαμηλότερος με μονομερή από ό,τι με αμφοτερόπλευρη στένωση.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Συμπτώματα Νεφροαγγειακή αρτηριακή υπέρταση

Στην ινομυϊκή δυσπλασία, η αυξημένη αρτηριακή πίεση ανιχνεύεται σε νεαρή ηλικία ή στην παιδική ηλικία. Η αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας χαρακτηρίζεται από de novo ανάπτυξη ή απότομη επιδείνωση προηγούμενης αρτηριακής υπέρτασης σε μεγάλη ή γεροντική ηλικία. Η νεφραγγειακή αρτηριακή υπέρταση, κατά κανόνα, έχει σοβαρή, κακοήθη πορεία με έντονη μυοκαρδιακή υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και αμφιβληστροειδοπάθεια και συχνά είναι ανθεκτική στην πολυσυστατική αντιυπερτασική θεραπεία. Σε ηλικιωμένους ασθενείς με αμφοτερόπλευρη στένωση της νεφρικής αρτηρίας, τα συμπτώματα της νεφραγγειακής αρτηριακής υπέρτασης περιλαμβάνουν υποτροπιάζοντα επεισόδια πνευμονικού οιδήματος λόγω απορύθμισης της καρδιακής λειτουργίας στο πλαίσιο σοβαρής ογκοεξαρτώμενης αρτηριακής υπέρτασης.

Οι αλλαγές στα νεφρά ανιχνεύονται συχνότερα σε αθηροσκληρωτικές αλλοιώσεις. Η πρώιμη και προοδευτική μείωση της διηθητικής λειτουργίας είναι αξιοσημείωτη, ενώ οι αποκλίσεις στις εξετάσεις ούρων εκφράζονται ελάχιστα: παρατηρείται μέτρια ή ίχνη πρωτεϊνουρίας. κατά κανόνα, δεν υπάρχουν αλλαγές στο ίζημα (εκτός από περιπτώσεις χοληστερολικής εμβολής και θρόμβωσης των νεφρικών αγγείων). Μια απότομη αύξηση της αζωθαιμίας σε απόκριση στη χορήγηση αναστολέων ΜΕΑ ή αναστολέων των υποδοχέων αγγειοτενσίνης μας επιτρέπει να υποψιαστούμε την αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών με υψηλή πιθανότητα.

Στην ινομυϊκή δυσπλασία, η μειωμένη νεφρική λειτουργία απουσιάζει ή αναπτύσσεται στα τελευταία στάδια της νόσου. Η παρουσία ουροποιητικού συνδρόμου δεν είναι τυπική. Μπορεί να παρατηρηθεί μικρολευκωματινουρία ή ελάχιστη πρωτεϊνουρία.

Διαγνωστικά Νεφροαγγειακή αρτηριακή υπέρταση

Με βάση τα δεδομένα του ιστορικού (ηλικία ανάπτυξης της νόσου, ένδειξη παρουσίας καρδιαγγειακών παθήσεων και επιπλοκών), την κλινική εξέταση και την κλινική εξέταση, καθώς και την τακτική νεφρολογική κλινική και εργαστηριακή εξέταση, μπορεί κανείς να υποψιαστεί τη νεφραγγειακή φύση της αρτηριακής υπέρτασης.

Κατά την κλινική εξέταση και την κλινική εξέταση, δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στα συμπτώματα των καρδιαγγειακών παθήσεων. Η αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών συχνά συνδυάζεται με σημάδια διαταραχής της βατότητας των αγγείων των κάτω άκρων (σύνδρομο διαλείπουσας χωλότητας, ασυμμετρία παλμών κ.λπ.). Ένα διαγνωστικά πολύτιμο, αν και όχι πολύ ευαίσθητο σύμπτωμα της νεφραγγειακής υπέρτασης είναι η ακρόαση θορύβου πάνω από την κοιλιακή αορτή και στην προβολή των νεφρικών αρτηριών (παρατηρείται στους μισούς ασθενείς).

Για να διευκρινιστεί και να επαληθευτεί η διάγνωση της νεφραγγειακής αρτηριακής υπέρτασης, απαιτούνται ειδικές ερευνητικές μέθοδοι.

Εργαστηριακή διάγνωση της νεφραγγειακής αρτηριακής υπέρτασης

Η εξέταση ούρων αποκαλύπτει μέτρια ή ελάχιστη πρωτεϊνουρία, αν και απουσιάζει στα πρώιμα στάδια της νόσου. Ο πιο ευαίσθητος δείκτης νεφρικής βλάβης είναι η μικρολευκωματινουρία.

Τα αυξημένα επίπεδα κρεατινίνης στο αίμα και ο μειωμένος ρυθμός σπειραματικής διήθησης στη δοκιμασία Reberg είναι χαρακτηριστικά της αμφοτερόπλευρης αθηροσκληρωτικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών. Στην ινομυϊκή δυσπλασία των νεφρικών αρτηριών, η νεφρική δυσλειτουργία είναι σπάνια και αντιστοιχεί στο όψιμο στάδιο της νόσου.

Για να διευκρινιστούν οι παράγοντες κινδύνου για αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας, εξετάζονται το λιπιδαιμικό προφίλ και τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα.

Οι ασθενείς με νεφραγγειακή αρτηριακή υπέρταση χαρακτηρίζονται από αύξηση της δραστικότητας της ρενίνης στο πλάσμα και ανάπτυξη δευτεροπαθούς υπεραλδοστερονισμού. Συχνά παρατηρείται υποκαλιαιμία. Ωστόσο, σε αμφοτερόπλευρη αθηροσκληρωτική στένωση των νεφρικών αρτηριών με μειωμένη νεφρική λειτουργία, αυτές οι αλλαγές μπορεί να απουσιάζουν. Για την αύξηση της ευαισθησίας και της ειδικότητας αυτής της εργαστηριακής εξέτασης, χρησιμοποιείται μια εξέταση καπτοπρίλης. Διεξάγεται σε φόντο κανονικής πρόσληψης νατρίου. Τα διουρητικά και οι αναστολείς ΜΕΑ διακόπτονται αρκετές ημέρες πριν. Η εξέταση διεξάγεται με τον ασθενή σε καθιστή θέση, μετά από μια περίοδο προσαρμογής 30 λεπτών, λαμβάνεται αίμα δύο φορές: πριν από την από του στόματος χορήγηση 50 mg καπτοπρίλης και 1 ώρα μετά από αυτήν. Η εξέταση θεωρείται θετική εάν η δραστικότητα της ρενίνης στο πλάσμα μετά τη λήψη καπτοπρίλης είναι υψηλότερη από 12 ng / ml / h ή η απόλυτη αύξησή της είναι τουλάχιστον 10 ng / ml / h.

Η πιο ακριβής μέθοδος είναι η μέτρηση της δραστικότητας ρενίνης πλάσματος που λαμβάνεται με καθετηριασμό της νεφρικής φλέβας και η σύγκρισή της με τη δραστικότητα ρενίνης στη συστηματική κυκλοφορία (στο αίμα που λαμβάνεται από την κάτω κοίλη φλέβα μέχρι το σημείο όπου εισέρχονται οι νεφρικές φλέβες). Ωστόσο, λόγω του κινδύνου επιπλοκών που σχετίζονται με την επεμβατική φύση της εξέτασης, θεωρείται δικαιολογημένη μόνο στις πιο σοβαρές και πολύπλοκες περιπτώσεις όταν εξετάζεται η χειρουργική θεραπεία.

Ο κύριος ρόλος στη διάγνωση της νεφραγγειακής αρτηριακής υπέρτασης δεν παίζεται από το εργαστήριο, αλλά από την ακτινολογική διάγνωση της νεφραγγειακής αρτηριακής υπέρτασης.

Η υπερηχογραφική εξέταση (US) επιτρέπει την ανίχνευση ασυμμετρίας στο μέγεθος των νεφρών, σημείων ουλωτικών αλλοιώσεων σε ασθενείς με αθηροσκλήρωση, ασβεστοποίηση και αθηροσκληρωτική παραμόρφωση του αγγειακού τοιχώματος. Ωστόσο, η διαγνωστική αξία του συμβατικού υπερήχου είναι χαμηλή.

Οι κύριες μέθοδοι διαλογής που χρησιμοποιούνται είναι η υπερηχογραφική Ντοπλερογραφία (USDG) των νεφρικών αρτηριών και η δυναμική νεφρική σπινθηρογραφία.

Η υπερηχογραφική ντοπλερογραφία είναι μια μη επεμβατική, ασφαλής εξέταση που μπορεί να πραγματοποιηθεί ακόμη και σε περιπτώσεις σοβαρής νεφρικής ανεπάρκειας. Στη λειτουργία ενεργειακού ντοπλερογραφίας, η μέθοδος, όπως και η αγγειογραφία, επιτρέπει την απεικόνιση του αρτηριακού δέντρου του νεφρού - από τη νεφρική αρτηρία έως το επίπεδο του τοξοειδούς, και με υψηλή ανάλυση της συσκευής - έως τις μεσολοβιδιακές αρτηρίες, εντοπίζοντας επιπλέον νεφρικά αγγεία, αξιολογώντας οπτικά την ένταση της νεφρικής ροής αίματος, ανιχνεύοντας σημάδια τοπικής ισχαιμίας σε ασθενείς με ογκομετρικές νεφρικές αλλοιώσεις και καταστροφικές αλλοιώσεις. Η φασματική ντοπλερογραφία χρησιμοποιείται για την ποσοτική αξιολόγηση της γραμμικής ταχύτητας ροής αίματος σε διαφορετικές φάσεις του καρδιακού κύκλου.

Ένα εξαιρετικά ευαίσθητο και ειδικό σημάδι στένωσης νεφρικής αρτηρίας > 60% είναι η τοπική απότομη αύξηση της ταχύτητας ροής του αίματος, κυρίως κατά τη συστολή. Σε αυτή την περίπτωση, το πλάτος των κυμάτων του φασματογράμματος αυξάνεται και γίνονται αιχμηρά. Η συστολική γραμμική ταχύτητα ροής αίματος στο σημείο της στένωσης φτάνει σε επίπεδο > 180 cm/s ή 2,5 τυπικές αποκλίσεις πάνω από το φυσιολογικό. Ο νεφρο-αορτικός δείκτης (ο λόγος της συστολικής γραμμικής ταχύτητας ροής αίματος στη νεφρική αρτηρία και την αορτή) αυξάνεται σε > 3,5. Με συνδυασμό αυτών των συμπτωμάτων, η ευαισθησία της μεθόδου υπερβαίνει το 95% και η ειδικότητα είναι 90%. Ταυτόχρονα, είναι πιθανή η υπερδιάγνωση, καθώς παρατηρείται υψηλή ταχύτητα ροής αίματος όχι μόνο στην αθηροσκληρωτική στένωση, αλλά και σε ορισμένες ανωμαλίες στη δομή των νεφρικών αγγείων, ιδιαίτερα στον διάσπαρτο τύπο δομής της νεφρικής αρτηρίας, την παρουσία πρόσθετων αρτηριών λεπτής διαμέτρου που προέρχονται από την αορτή, στο σημείο της καμπής της αρτηρίας.

Περιφερικά της θέσης στένωσης, παρατηρείται η αντίθετη εικόνα: η ενδονεφρική ροή αίματος μειώνεται απότομα, απεικονίζονται μόνο τμηματικές και μερικές φορές μεσολοβιακές αρτηρίες, η ταχύτητα ροής του αίματος σε αυτές επιβραδύνεται, η συστολική-διαστολική αναλογία μειώνεται και ο χρόνος επιτάχυνσης αυξάνεται. Στα φασματογράμματα, τα κύματα φαίνονται ήπια και πεπλατυσμένα, κάτι που περιγράφεται ως το φαινόμενο του pulsus parvus et tardus. Ωστόσο, αυτές οι αλλαγές είναι σημαντικά λιγότερο συγκεκριμένες από την αύξηση της συστολικής γραμμικής ταχύτητας ροής αίματος στη θέση της στένωσης και μπορούν να παρατηρηθούν σε οίδημα του νεφρικού παρεγχύματος σε ασθενείς με οξύ νεφριτικό σύνδρομο, υπερτασική νεφραγγειοσκλήρυνση, θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια, νεφρική ανεπάρκεια οποιασδήποτε αιτιολογίας και άλλες παθήσεις.

Για την αύξηση της ευαισθησίας και της ειδικότητας της μεθόδου, χρησιμοποιείται φαρμακολογική δοκιμή με 25-50 mg καπτοπρίλης, η οποία επιτρέπει τον εντοπισμό της εμφάνισης ή της επιδείνωσης του palsus parvus et tardus 1 ώρα μετά τη χορήγηση του φαρμάκου.

Η απουσία απεικόνισης της νεφρικής αιματικής ροής σε συνδυασμό με μείωση του μήκους του νεφρού σε <9 cm υποδηλώνει πλήρη απόφραξη της νεφρικής αρτηρίας.

Τα μειονεκτήματα του USDG είναι η υψηλή ένταση εργασίας και η διάρκεια της εξέτασης, η ανάγκη για υψηλή εκπαίδευση και εκτεταμένη εμπειρία του ειδικού, η αδυναμία εξέτασης των νεφρικών αρτηριών σε όλο το μήκος τους, το χαμηλό περιεχόμενο πληροφοριών σε παχύσαρκους ασθενείς και με σημαντικές εντερικές αποφράξεις. Νέες τροποποιήσεις του USDG, που επεκτείνουν σημαντικά τις δυνατότητές του, είναι η χρήση ενδοαρτηριακών αισθητήρων και η αντίθεση αερίου.

Η δυναμική σπινθηρογραφία επιτρέπει την απεικόνιση και την ποσοτική αξιολόγηση της εισόδου και συσσώρευσης ραδιοφαρμακευτικού φαρμάκου (RPD) στους νεφρούς, η οποία αντικατοπτρίζει την κατάσταση της ροής του αίματος και την ενεργοποίηση του ενδονεφρικού συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης. Όταν χρησιμοποιούνται RPD που απεκκρίνονται μόνο με διήθηση (διαιθυλενοτριαμινοπενταοξικό οξύ επισημασμένο με τεχνήτιο-99m - ^99mTc -DTPA), είναι δυνατή η ξεχωριστή αξιολόγηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης σε κάθε νεφρό. Τα ραδιοφαρμακευτικά προϊόντα που εκκρίνονται από τα σωληνάρια - μερκαπτοακετυλοτριγλυκίνη (Tc- ^MAG3₎ επισημασμένη με τεχνήτιο-99m, διμερκαπτοηλεκτρικό οξύ ( ^99mTc -DMSA) - επιτρέπουν τη λήψη μιας εικόνας αντίθεσης που δείχνει την κατανομή της ροής του αίματος στους νεφρούς και προσδιορίζει την ετερογένειά της: τοπική ισχαιμία κατά την απόφραξη μιας τμηματικής αρτηρίας, η παρουσία παράπλευρης ροής αίματος, για παράδειγμα, η παροχή αίματος στον άνω πόλο του νεφρού λόγω μιας επιπλέον αρτηρίας.

Χαρακτηριστικά σημεία στένωσης της νεφρικής αρτηρίας είναι η απότομη μείωση της ροής των ραδιοφαρμάκων στο νεφρό και η επιβράδυνση της συσσώρευσής τους. Το νεφρόγραμμα (καμπύλη που απεικονίζει αλλαγές στην ακτινολογική δραστηριότητα στην προβολή του νεφρού) αλλάζει σχήμα: γίνεται πιο πεπλατυσμένο, ενώ τα αγγειακά και εκκριτικά τμήματα γίνονται πιο ήπια. Ως αποτέλεσμα, ο χρόνος μέγιστης δραστηριότητας (Tmax ₎ αυξάνεται σημαντικά.

Κατά τη χρήση ραδιοφαρμακευτικών προϊόντων που απεκκρίνονται μόνο με σπειραματική διήθηση ( ^99mTc -DTPA), η επιβράδυνση της πρώιμης φάσης συσσώρευσης (από 2 έως 4 λεπτά) έχει διαγνωστική αξία. Σε περίπτωση μέτριας νεφρικής δυσλειτουργίας (επίπεδο κρεατινίνης αίματος 1,8-3,0 mg/dl), απαιτείται μεγάλη προσοχή κατά τη χρήση του ^99mTc -DTPA. Είναι προτιμότερο να χρησιμοποιούνται ραδιοφαρμακευτικά προϊόντα που εκκρίνονται από τα σωληνάρια ( ^99mTc -MAG3 ₎. Η επιβράδυνση της εκκριτικής φάσης έχει διαγνωστική αξία, η οποία αντανακλά την αυξημένη επαναρρόφηση νατρίου και νερού λόγω της μείωσης της υδροστατικής πίεσης στο διάμεσο χώρο υπό την επίδραση της αγγειοτενσίνης II, η οποία προκαλεί στένωση του απαγωγού αρτηριδίου. Για την αύξηση της ευαισθησίας και της ειδικότητας της μεθόδου, χρησιμοποιείται φαρμακολογική δοκιμή με καπτοπρίλη: 25-50 mg καπτοπρίλης συνταγογραφούνται 1 ώρα μετά την πρώτη μελέτη, το ραδιοφαρμακευτικό προϊόν χορηγείται ξανά μετά από 30 λεπτά και επαναλαμβάνεται το σπινθηρογράφημα.

Ελλείψει στένωσης, δεν παρατηρούνται αλλαγές στα νεφρογράμματα μετά τη χορήγηση καπτοπρίλης. Σε περίπτωση στένωσης της νεφρικής αρτηρίας, παρατηρείται απότομη πτώση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης και αύξηση της διάρκειας των φάσεων ταχείας και αργής συσσώρευσης του ραδιοφαρμάκου στους νεφρούς. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι ένα θετικό τεστ με καπτοπρίλη δεν αποτελεί άμεση ένδειξη της παρουσίας στένωσης, αλλά αντανακλά την ενεργοποίηση του ενδονεφρικού συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης. Μπορεί να είναι θετικό απουσία σημαντικής στένωσης σε ασθενείς με υποογκαιμία, με τακτική λήψη διουρητικών (τα τελευταία πρέπει να αποκλειστούν τουλάχιστον 2 ημέρες πριν από τη δοκιμή), με απότομη πτώση της αρτηριακής πίεσης σε απόκριση στη χορήγηση καπτοπρίλης. Σε περίπτωση σημαντικής χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (επίπεδο κρεατινίνης στο αίμα από 2,5 έως 3,0 mg/dl), η χρήση της δοκιμής καπτοπρίλης είναι ακατάλληλη. Η σοβαρή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (επίπεδο κρεατινίνης στο αίμα μεγαλύτερο από 3 mg/dl), κατά την οποία η απέκκριση των ραδιοφαρμακευτικών προϊόντων επιβραδύνεται απότομα, αποτελεί αντένδειξη για έρευνα με ραδιοϊσότοπα.

Για την επαλήθευση της διάγνωσης της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας, τον ακριβή προσδιορισμό της θέσης, του βαθμού της και τη λήψη απόφασης σχετικά με τη σκοπιμότητα της χειρουργικής θεραπείας, τον προσδιορισμό της τακτικής της, χρησιμοποιούνται μέθοδοι ακτινογραφίας και μαγνητικής τομογραφίας σε αγγειογραφική λειτουργία (αγγειογραφία μαγνητικής τομογραφίας). Δεδομένης της πολυπλοκότητάς τους, του υψηλού κόστους και του κινδύνου επιπλοκών, ορισμένοι συγγραφείς θεωρούν δικαιολογημένη τη χρήση αυτών των μεθόδων μόνο σε ασθενείς που δεν έχουν αντενδείξεις για χειρουργική θεραπεία.

Το «χρυσό πρότυπο» για τη διάγνωση της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας παραμένει η αγγειογραφία με ενδοαρτηριακή χορήγηση σκιαγραφικού - τυπική ή ψηφιακή αφαίρεση, η οποία εξαλείφει τις παρεμβολές και παρέχει υψηλή αντίθεση εικόνας. Αυτή η μέθοδος επιτρέπει την απεικόνιση του νεφρικού αρτηριακού δέντρου με την υψηλότερη ανάλυση, την αναγνώριση της παράπλευρης ροής αίματος, τη μελέτη των δομικών χαρακτηριστικών του στενωτικού τμήματος της αρτηρίας και τη μέτρηση της κλίσης της αρτηριακής πίεσης πριν και μετά τη στένωση, δηλαδή καθιστά δυνατή την αξιολόγηση του βαθμού στένωσης όχι μόνο ανατομικά αλλά και λειτουργικά. Ένα σημαντικό μειονέκτημα της αγγειογραφίας είναι ο κίνδυνος επιπλοκών που σχετίζονται με τον καθετηριασμό της κοιλιακής αορτής και της νεφρικής αρτηρίας, συμπεριλαμβανομένης της διάτρησης του αγγείου, της καταστροφής ασταθών αθηροσκληρωτικών πλακών και της χοληστερολικής εμβολής των περιφερικά εντοπισμένων νεφρικών αγγείων. Η ενδοφλέβια ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία των νεφρών, σε αντίθεση με την ενδοαρτηριακή, είναι η ασφαλέστερη από άποψη επεμβατικότητας, αλλά απαιτεί τη χορήγηση υψηλών δόσεων σκιαγραφικού και χαρακτηρίζεται από σημαντικά χαμηλότερη ανάλυση.

Η σπειροειδής αξονική τομογραφία (CT) των νεφρικών αγγείων με ενδοφλέβια ή ενδοαρτηριακή χορήγηση σκιαγραφικού καθιστά δυνατή τη λήψη τρισδιάστατης εικόνας του νεφρικού αρτηριακού συστήματος με καλή ανάλυση. Οι πολυσπειροειδείς τομογραφίες επιτρέπουν όχι μόνο τη μελέτη της δομής του αρτηριακού δέντρου και των ανατομικών χαρακτηριστικών της θέσης στένωσης, αλλά και την αξιολόγηση της φύσης και της έντασης της ροής του αίματος. Απαιτεί την εισαγωγή μεγάλης δόσης ακτινοσκιαγραφικού παράγοντα, γεγονός που περιορίζει τη χρήση της μεθόδου σε σοβαρή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, το διοξείδιο του άνθρακα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως σκιαγραφικό παράγοντα. Σε σύγκριση με τη συμβατική αγγειογραφία, η αξονική αγγειογραφία δίνει συχνότερα ψευδώς θετικά αποτελέσματα.

Η μαγνητική τομογραφία (MRI) μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία, καθώς το σκιαγραφικό γαδολίνιο που χρησιμοποιείται σε αυτή τη μέθοδο εξέτασης είναι το λιγότερο τοξικό. Η μαγνητική τομογραφία έχει χαμηλότερη ανάλυση από την σπειροειδή αξονική τομογραφία ακτίνων Χ και, όπως και αυτή, δίνει περισσότερα ψευδώς θετικά αποτελέσματα σε σύγκριση με τη συμβατική αγγειογραφία. Με τη βοήθεια των σύγχρονων μαγνητικών τομογράφων με κινητό τραπέζι, είναι δυνατή μια εφάπαξ ολοκληρωμένη μελέτη όλων των κύριων αγγείων του σώματος για να διευκρινιστεί η έκταση της βλάβης.

Ως πρόσθετες μεθοδολογικές μέθοδοι, η εξέταση του ασθενούς θα πρέπει να περιλαμβάνει ηχοκαρδιογράφημα, εξέταση των αγγείων του βυθού για την αξιολόγηση του βαθμού βλάβης στα όργανα-στόχους, μπορεί να συμπληρωθεί με υπερηχογραφική απεικόνιση Doppler ή αγγειογραφία άλλων αγγειακών δεξαμενών (αρτηρίες των κάτω άκρων, του τραχήλου κ.λπ.).

Διαφορική διάγνωση

Η νεφραγγειακή αρτηριακή υπέρταση διαφοροποιείται από άλλους τύπους δευτεροπαθούς νεφρικής αρτηριακής υπέρτασης (στο πλαίσιο παρεγχυματικών νεφρικών παθήσεων, χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας) και ιδιοπαθούς αρτηριακής υπέρτασης. Η διαφορική διάγνωση της ινομυϊκής δυσπλασίας και της αθηροσκληρωτικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών, κατά κανόνα, δεν είναι δύσκολη. Ωστόσο, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι η δευτεροπαθής πρώιμη αθηροσκληρωτική στένωση μπορεί να αναπτυχθεί στο πλαίσιο προηγούμενης λανθάνουσας ινομυϊκής δυσπλασίας. Η διάγνωση και η διαφορική διάγνωση σπάνιων αιτιών νεφραγγειακής αρτηριακής υπέρτασης (αγγειίτιδα, καταστροφικές νεφρικές αλλοιώσεις, χωροκατακτητικές αλλοιώσεις που προκαλούν συμπίεση των νεφρικών αγγείων) βασίζονται επίσης κυρίως στα δεδομένα των μεθόδων ακτινοθεραπείας.

Σε ασθενείς με νεοδιαγνωσμένη, πιθανώς, νεφρική αρτηριακή υπέρταση, είναι επίσης απαραίτητο να αποκλειστεί το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (APS), το οποίο μπορεί να προκαλέσει αύξηση της αρτηριακής πίεσης λόγω ισχαιμικής βλάβης των νεφρών στο επίπεδο της μικροκυκλοφορικής κλίνης και να οδηγήσει στην ανάπτυξη στένωσης ή θρόμβωσης της νεφρικής αρτηρίας. Η παρουσία ιστορικού υποτροπιάζουσας αρτηριακής ή φλεβικής θρόμβωσης, συνηθισμένης αποβολής, ανίχνευσης αυξημένου τίτλου αντισωμάτων έναντι της καρδιολιπίνης και του αντιπηκτικού του λύκου στο ιστορικό υποδηλώνουν αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Θεραπεία Νεφροαγγειακή αρτηριακή υπέρταση

Η θεραπεία της νεφραγγειακής αρτηριακής υπέρτασης στοχεύει στην ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης, στη μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακών επιπλοκών και στην πρόληψη της νεφρικής ανεπάρκειας. Στην περίπτωση της αθηροσκληρωτικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών, που οδηγεί στην ανάπτυξη ισχαιμικής νεφρικής νόσου (βλ. το αντίστοιχο κεφάλαιο), το έργο της νεφροπροστασίας έρχεται στο προσκήνιο.

Συντηρητική θεραπεία της νεφραγγειακής αρτηριακής υπέρτασης

Στη νεφραγγειακή υπέρταση, καθώς και στην ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση, η διατροφή έχει μεγάλη σημασία, διασφαλίζοντας τον περιορισμό της κατανάλωσης επιτραπέζιου αλατιού σε επίπεδο <3 g/ημέρα, καθώς και τη διόρθωση των διαταραχών του μεταβολισμού των λιπιδίων, των πουρινών και των υδατανθράκων, τη διακοπή του καπνίσματος και άλλες μη φαρμακευτικές θεραπείες της νεφραγγειακής αρτηριακής υπέρτασης, μειώνοντας τον κίνδυνο καρδιαγγειακών παθήσεων.

Μεταξύ των αντιυπερτασικών φαρμάκων στη θεραπεία ασθενών με νεφραγγειακή αρτηριακή υπέρταση, οι αναστολείς ΜΕΑ και οι αναστολείς των υποδοχέων αγγειοτενσίνης, δρώντας στον κύριο κρίκο της παθογένεσής της, κατέχουν ιδιαίτερη θέση. Στην ινομυϊκή δυσπλασία, ειδικά στα πρώιμα στάδια της αρτηριακής υπέρτασης, έχουν σαφές θεραπευτικό αποτέλεσμα σε περισσότερο από 80% των περιπτώσεων. Στα μεταγενέστερα στάδια, η αποτελεσματικότητά τους είναι χαμηλότερη. Σε μέτρια μονομερή αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας, η χρήση τους δικαιολογείται επίσης λόγω των αντιαθηρογόνων και καρδιοπροστατευτικών ιδιοτήτων τους.

Ταυτόχρονα, σε αιμοδυναμικά σημαντική αμφοτερόπλευρη στένωση της νεφρικής αρτηρίας, τα φάρμακα που μπλοκάρουν το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης μπορούν να προκαλέσουν απότομη αποσταθεροποίηση της νεφρικής αιμοδυναμικής (εξασθένηση και επιβράδυνση της ροής του αίματος, πτώση της πίεσης στα σπειραματικά τριχοειδή αγγεία) με την ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας και ως εκ τούτου αντενδείκνυνται απολύτως. Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με αθηροσκληρωτική στένωση, η οποία χαρακτηρίζεται από ταχεία αύξηση του βαθμού στένωσης και περαιτέρω προσθήκη στένωσης της αρτηρίας του ετερόπλευρου νεφρού.

Προϋπόθεση για την ασφάλεια της θεραπείας με αναστολείς ΜΕΑ και αναστολείς των υποδοχέων αγγειοτενσίνης είναι η παρακολούθηση του επιπέδου κρεατινίνης και καλίου στο αίμα πριν και κατά τη διάρκεια της θεραπείας (τουλάχιστον μία φορά κάθε 6-12 μήνες, κατά την επιλογή της θεραπείας - τουλάχιστον μία φορά το μήνα).

Οι βραδείς αναστολείς διαύλων ασβεστίου της σειράς διυδροπυριδίνης έχουν επίσης έντονη αντιυπερτασική δράση, δεν επιδεινώνουν τις μεταβολικές διαταραχές και μπορούν να επιβραδύνουν τη διαδικασία σχηματισμού και ανάπτυξης πλάκας. Δεν έχουν περιορισμούς στη θεραπεία ασθενών με νεφραγγειακή αρτηριακή υπέρταση και μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως φάρμακα πρώτης γραμμής.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η μονοθεραπεία είναι αναποτελεσματική και απαιτεί πρόσθετη χορήγηση αντιυπερτασικών φαρμάκων άλλων κατηγοριών: βήτα-αναστολείς, διουρητικά, άλφα-αναστολείς, αγωνιστές των υποδοχέων ιμιδαζολίνης. Σε σοβαρή νεφραγγειακή αρτηριακή υπέρταση, μπορεί να απαιτηθεί θεραπεία με 4-5 φάρμακα διαφορετικών κατηγοριών σε μέγιστες ή υπομέγιστες θεραπευτικές δόσεις.

Σε περίπτωση αθηροσκληρωτικής στένωσης των νεφρικών αρτηριών, ενδείκνυται η χορήγηση αντιυπερλιπιδαιμικών φαρμάκων - στατινών ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με εζετιμίμπη (βλ. «Ισχαιμική νεφρική νόσος»).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Χειρουργική θεραπεία της νεφραγγειακής αρτηριακής υπέρτασης

Η χειρουργική θεραπεία της νεφραγγειακής αρτηριακής υπέρτασης ενδείκνυται όταν οι συντηρητικές μέθοδοι δεν είναι επαρκώς αποτελεσματικές. Τα επιχειρήματα υπέρ των χειρουργικών μεθόδων θεραπείας περιλαμβάνουν τον υψηλό κίνδυνο παρενεργειών, τις ανεπιθύμητες φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις και το υψηλό κόστος υλικών που σχετίζεται με την πολυσυστατική αντιυπερτασική θεραπεία. Η τεχνική επιτυχία της χειρουργικής επέμβασης (αποκατάσταση της βατότητας των αγγείων ή σχηματισμός επαρκούς παράπλευρης ροής αίματος) δεν σημαίνει πάντα την επίτευξη θετικών κλινικών αποτελεσμάτων.

Οι κύριες μέθοδοι χειρουργικής αντιμετώπισης της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας είναι η διαδερμική αγγειοπλαστική με μπαλόνι και η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση.

Η διαδερμική αγγειοπλαστική με μπαλόνι είναι η «ευθυγράμμιση» ενός στενωτικού τμήματος ενός αγγείου χρησιμοποιώντας έναν καθετήρα εξοπλισμένο με ένα ειδικό μπαλόνι. Μεγάλες περιφερειακές αρτηρίες, συνήθως μηριαίες, χρησιμοποιούνται για την πρόσβαση. Το αναμφισβήτητο πλεονέκτημα αυτής της μεθόδου σε σύγκριση με την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση είναι ο μικρότερος όγκος επέμβασης και η έλλειψη ανάγκης για αναισθησία. Ταυτόχρονα, δεν μπορεί κανείς να αγνοήσει την πιθανότητα εμφάνισης επικίνδυνων επιπλοκών (ρήξη αγγείων, μαζική αιμορραγία, καταστροφή ασταθούς πλάκας με ανάπτυξη χοληστερολικής εμβολής των περιφερικά εντοπισμένων αγγείων), αν και ο κίνδυνος τους, σύμφωνα με τα μεγάλα κέντρα αγγειακής χειρουργικής, είναι χαμηλός.

Η εντόπιση στένωσης στην περιοχή του στομίου της νεφρικής αρτηρίας και η πλήρης απόφραξη του αυλού της αποτελούν αντενδείξεις για διαδερμική αγγειοπλαστική. Το κύριο πρόβλημα με τη χρήση αυτής της μεθόδου είναι ο υψηλός κίνδυνος επαναστένωσης (30-40% κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους μετά την επέμβαση), ειδικά σε ασθενείς με αθηροσκλήρωση. Η εισαγωγή της τοποθέτησης stent έχει καταστήσει δυνατή τη μείωση του κινδύνου επαναστένωσης κατά περισσότερο από 2 φορές, φτάνοντας πρακτικά τους δείκτες που χαρακτηρίζουν την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση.

Η ανοιχτή αγγειοπλαστική είναι η αφαίρεση μιας αθηροσκληρωτικής πλάκας μαζί με την προσβεβλημένη περιοχή του αρτηριακού έσω χιτώνα ή ολόκληρης της στενωτικής περιοχής της αρτηρίας με επακόλουθη ανακατασκευή χρησιμοποιώντας τα ίδια τα αγγεία του ασθενούς (μεγάλες φλέβες, κ.λπ.) ή προθέσεις κατασκευασμένες από βιοσυμβατά υλικά. Η χειρουργική επέμβαση παράκαμψης χρησιμοποιείται λιγότερο συχνά. Το πλεονέκτημα της ανοιχτής χειρουργικής επέμβασης είναι η δυνατότητα της πληρέστερης ανακατασκευής του αγγείου, η εξάλειψη της διαταραχής της ροής του αίματος, η αφαίρεση των αθηρωματικών μαζών και του προσβεβλημένου έσω χιτώνα, που υποστηρίζουν τη φλεγμονή και συμβάλλουν στην ανάπτυξη επαναστένωσης. Η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση επιτρέπει την σύνθετη θεραπεία με προσθετικά αρκετών μεγάλων κλάδων της κοιλιακής αορτής (κοιλιοκάκη, μεσεντερικές, λαγόνιες αρτηρίες) σε περίπτωση εκτεταμένης αθηροσκλήρωσης. Ταυτόχρονα, το μειονέκτημα της ανοιχτής χειρουργικής επέμβασης είναι ο υψηλός κίνδυνος καρδιαγγειακών επιπλοκών σε ηλικιωμένους ασθενείς που σχετίζονται με αναισθησία, απώλεια αίματος, υποογκαιμία και άλλους παράγοντες.

Η χειρουργική θεραπεία της νεφραγγειακής υπέρτασης εξαρτάται από τη φύση της στένωσης, τα χαρακτηριστικά της και τη γενική κατάσταση του ασθενούς.

Σε νεαρούς ασθενείς με ινομυώδη δυσπλασία των νεφρικών αρτηριών, η αγγειοπλαστική επιτρέπει μια ριζική επίδραση στην αιτία της αρτηριακής υπέρτασης και επιτυγχάνει πλήρη ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης και την κατάργηση των αντιυπερτασικών φαρμάκων ως περιττών. Πλήρες ή μερική (μείωση της αρτηριακής πίεσης και του όγκου της απαραίτητης αντιυπερτασικής θεραπείας) αποτέλεσμα παρατηρείται στο 80-95% των ασθενών. Η μέθοδος εκλογής είναι η διαδερμική αγγειοπλαστική με μπαλόνι με τοποθέτηση stent. Το αποτέλεσμα της θεραπείας είναι συνήθως επίμονο.

Σε ηλικιωμένους ασθενείς με αθηροσκληρωτική στένωση της νεφρικής αρτηρίας, η αποτελεσματικότητα της χειρουργικής θεραπείας για την αρτηριακή υπέρταση είναι σημαντικά χαμηλότερη - 10-15%, και ο κίνδυνος επιπλοκών είναι υψηλότερος από ό,τι σε νέους ασθενείς με ινομυϊκή δυσπλασία. Τα λιγότερο ευνοϊκά αποτελέσματα παρατηρούνται σε ασθενείς με μακροχρόνια αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, εκτεταμένη αθηροσκλήρωση, συμπεριλαμβανομένων των εγκεφαλικών αγγείων.

Στην ανάπτυξη ισχαιμικής νεφρικής νόσου, η χειρουργική θεραπεία πραγματοποιείται κυρίως όχι με σκοπό τη διόρθωση της αρτηριακής υπέρτασης, αλλά για τη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας. Σταθεροποίηση ή βελτίωση της λειτουργίας μπορεί να επιτευχθεί σε περισσότερα από ^{τα 3/4} των ασθενών. Ωστόσο, με μικρούς νεφρούς, μακροχρόνια, επίμονη μείωση της διηθητικής λειτουργίας, μακροχρόνιο ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης, η χειρουργική θεραπεία είναι _{αναποτελεσματική} και δεν εμποδίζει την εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Οι υψηλοί δείκτες αντίστασης σύμφωνα με την υπερηχογραφική απεικόνιση Doppler των αγγείων του ετερόπλευρου νεφρού αποτελούν ένα δυσμενές προγνωστικό σημάδι τόσο σε σχέση με τη μείωση της πίεσης σε απόκριση στη χειρουργική θεραπεία όσο και σε σχέση με τη νεφρική λειτουργία.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η διαδερμική αγγειοπλαστική με μπαλόνι με τοποθέτηση stent συνιστάται ως η μέθοδος εκλογής για την αθηροσκληρωτική στένωση· σε περίπτωση στένωσης στην περιοχή του στομίου, πλήρους απόφραξης ή αναποτελεσματικότητας της προηγουμένως πραγματοποιηθείσας διαδερμικής επέμβασης - ανοιχτή αγγειοπλαστική.

Η νεφρεκτομή εκτελείται εξαιρετικά σπάνια για τη θεραπεία της σοβαρής ανθεκτικής νεφραγγειακής υπέρτασης - σε περιπτώσεις όπου η νεφρική λειτουργία είναι πλήρως εξασθενημένη, σύμφωνα με μελέτες ραδιοϊσοτόπων, και η δραστικότητα ρενίνης του πλάσματος αίματος που λαμβάνεται κατά τον καθετηριασμό της φλέβας του είναι σημαντικά υψηλότερη από ό,τι στη συστηματική κυκλοφορία του αίματος.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για ασθενείς με νεφραγγειακή αρτηριακή υπέρταση είναι δυσμενής στη φυσική της πορεία λόγω του πολύ υψηλού κινδύνου καρδιαγγειακών επιπλοκών. Η σύγχρονη φαρμακευτική θεραπεία και η χειρουργική αντιμετώπιση της νεφραγγειακής αρτηριακής υπέρτασης μπορούν να επηρεάσουν ριζικά την πορεία της νόσου, αλλά η επιτυχία εξαρτάται από την έγκαιρη διάγνωση και τις έγκαιρες ιατρικές παρεμβάσεις.

[ 31 ]