Χολόλιθοι - Παθογένεια

Σύνθεση της χολής

Στη χολή, η χοληστερόλη υπάρχει σε ελεύθερη, μη εστεροποιημένη μορφή. Η συγκέντρωσή της δεν εξαρτάται από το επίπεδο χοληστερόλης στον ορό. Επηρεάζεται ελαφρώς από την ποσότητα των χολικών οξέων και τον ρυθμό έκκρισής τους.

Φωσφολιπίδια χολήςείναι αδιάλυτα στο νερό και περιλαμβάνουν λεκιθίνη (90%) και μια μικρή ποσότητα λυσολεκιθίνης (3%) και φωσφατιδυλαιθανολαμίνης (1%). Τα φωσφολιπίδια υδρολύονται στο έντερο και δεν εμπλέκονται στην εντεροηπατική κυκλοφορία. Τα χολικά οξέα ρυθμίζουν την απέκκρισή τους και διεγείρουν τη σύνθεσή τους. Χολικά οξέαείναι τα τριυδροξυχολικά και διυδροξυχηνοδεοξυχολικά οξέα. Συνδέονται με τη γλυκίνη και την ταυρίνη και, υπό την επίδραση της εντερικής μικροχλωρίδας, αποσυντίθενται σε δευτεροταγή χολικά οξέα - δεοξυχολικό και λιθοχολικό. Τα χολικά, χηνοχολικά και δεοξυχολικά οξέα απορροφώνται και υφίστανται εντεροηπατική κυκλοφορία (έως 6-10 φορές την ημέρα). Το λιθοχολικό οξύ απορροφάται ελάχιστα, επομένως υπάρχει στη χολή σε μικρές ποσότητες. Η ποσότητα των χολικών οξέων είναι κανονικά 2,5 g και η ημερήσια παραγωγή χολικών και χηνοδεοξυχολικών οξέων είναι κατά μέσο όρο περίπου 330 και 280 mg, αντίστοιχα.

Η ρύθμιση της σύνθεσης των χολικών οξέων είναι πολύπλοκη και μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσω ενός μηχανισμού αρνητικής ανάδρασης με την ποσότητα των χολικών αλάτων και της χοληστερόλης που εισέρχονται στο ήπαρ από το έντερο. Η σύνθεση των χολικών οξέων καταστέλλεται από την πρόσληψη των αλάτων τους και ενισχύεται από τη διακοπή της εντεροηπατικής κυκλοφορίας.

Παράγοντες που επηρεάζουν το σχηματισμό χοληστερολίθων:

Ο σχηματισμός χοληστερολίθων επηρεάζεται από τρεις κύριους παράγοντες: τον υπερκορεσμό της χολής του ήπατος με χοληστερόλη, την καθίζηση μονοϋδρικής χοληστερόλης με τη μορφή κρυστάλλων και τη δυσλειτουργία της χοληδόχου κύστης.

Αλλαγές στη σύνθεση της χολής του ήπατος

Η χολή αποτελείται από 85-95% νερό. Η χοληστερόλη, η οποία είναι αδιάλυτη στο νερό και κανονικά διαλύεται στη χολή, εκκρίνεται από την καναλιοειδή μεμβράνη με τη μορφή μονοστρωματικών φωσφολιπιδικών κυστιδίων. Στη χολή του ήπατος, η οποία δεν είναι κορεσμένη με χοληστερόλη και περιέχει επαρκή ποσότητα χολικών οξέων, τα κυστίδια διαλύονται για να σχηματίσουν λιπιδικά μικκύλια με μικτή σύνθεση. Τα τελευταία έχουν υδρόφιλη εξωτερική επιφάνεια και υδρόφοβη εσωτερική επιφάνεια που περιέχει χοληστερόλη. Με την ενσωμάτωση φωσφολιπιδίων στα τοιχώματα των μικκυλίων, συμβαίνει η ανάπτυξή τους. Αυτά τα μικτά μικκύλια είναι ικανά να διατηρούν τη χοληστερόλη σε θερμοδυναμικά σταθερή κατάσταση. Αυτή η κατάσταση χαρακτηρίζεται από χαμηλό δείκτη κορεσμού χοληστερόλης, ο οποίος υπολογίζεται από τη μοριακή αναλογία χοληστερόλης, χολικών οξέων και φωσφολιπιδίων.

Σε υψηλό δείκτη κορεσμού χοληστερόλης (με υπερκορεσμό χολής με χοληστερόλη ή μείωση της συγκέντρωσης χολικών οξέων), η χοληστερόλη δεν μπορεί να μεταφερθεί με τη μορφή μικτών μικκυλίων. Η περίσσεια της μεταφέρεται σε φωσφολιπιδικά κυστίδια, τα οποία είναι ασταθή και μπορούν να συσσωματωθούν. Σε αυτή την περίπτωση, σχηματίζονται μεγάλα πολυστρωματικά κυστίδια, από τα οποία καθιζάνουν κρύσταλλοι μονοϋδρικής χοληστερόλης.

Η διαδικασία συσσωμάτωσης και σύντηξης των φυσαλίδων και οι παράγοντες που την επηρεάζουν, καθώς και η κρυστάλλωση της χοληστερόλης, παραμένουν ασαφείς. Η σημασία αυτών των διεργασιών τονίζεται από το γεγονός ότι η απαραίτητη προϋπόθεση για τον σχηματισμό χολόλιθων - ο υπερκορεσμός της χολής με χοληστερόλη - δεν είναι ο μόνος κρίκος στην παθογένεση. Η χολή είναι συχνά υπερκορεσμένη με χοληστερόλη ακόμη και απουσία χοληστερολίθων.

Ωστόσο, στις δυτικές χώρες, σχεδόν όλοι οι ασθενείς με χολολιθίαση έχουν υπερκορεσμό χοληστερόλης στη χολή λόγω αύξησης της αναλογίας χοληστερόλης/χολικού οξέος. Στους περισσότερους ασθενείς, η κύρια διαταραχή είναι η μείωση της έκκρισης χολικού οξέος από το ήπαρ, η οποία προκαλείται από τη μείωση της συνολικής τους συγκέντρωσης. Η πιο εντατική εντεροηπατική κυκλοφορία των χολικών οξέων καταστέλλει τη σύνθεσή τους.

Το ουρσοδεοξυχολικό οξύ, εκτός από τη μείωση του κορεσμού της χολής με χοληστερόλη, αυξάνει επίσης τον χρόνο καθίζησης, ο οποίος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την πρόληψη της υποτροπής της χολόλιθου.

Η χολερυθρίνη βρίσκεται στο κέντρο των λίθων χοληστερόλης, γεγονός που μας επιτρέπει να σκεφτούμε την πιθανότητα εναπόθεσης κρυστάλλων χοληστερόλης στη χοληδόχο κύστη σε σύμπλοκα πρωτεΐνης-χρωστικής.

Καθίζηση χοληστερόλης

Η καθίζηση κρυστάλλων μονοένυδρης χοληστερόλης από πολυστρωματικά κυστίδια αποτελεί βασικό κρίκο στο σχηματισμό χολόλιθων. Η ικανότητα της χολής να ενεργοποιεί ή να καταστέλλει την καθίζηση παίζει μεγαλύτερο ρόλο από τον υπερκορεσμό της με χοληστερόλη. Ο χρόνος που απαιτείται για την καθίζηση (χρόνος καθίζησης) σε ασθενείς με χολόλιθους είναι σημαντικά μικρότερος από ό,τι απουσία χολόλιθων, και με πολλαπλές πέτρες είναι μικρότερος από ό,τι με μεμονωμένες πέτρες. Η αλληλεπίδραση των παραγόντων που οδηγούν στην καθίζηση χοληστερόλης είναι πολύπλοκη. Η λιθογόνος χολή έχει αυξημένη συγκέντρωση πρωτεΐνης.

Οι πρωτεΐνες που επιταχύνουν την καθίζηση (προπυρήνες) περιλαμβάνουν τη βλεννίνη της χοληδόχου κύστης, την Ν-αμινοπεπτιδάση, την όξινη ot1-γλυκοπρωτεΐνη, την ανοσοσφαιρίνη και τη φωσφολιπάση C. Η ασπιρίνη μειώνει την παραγωγή βλέννας από τη χοληδόχο κύστη, επομένως, όπως και άλλα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, αναστέλλει τον σχηματισμό χολόλιθων.

Παράγοντες που επιβραδύνουν την καθίζηση (αναστολείς) περιλαμβάνουν τις απολιποπρωτεΐνες AI και A2 και μια γλυκοπρωτεΐνη με μοριακό βάρος 120 kDa. Ο ρόλος της αλληλεπίδρασης του pH και της συγκέντρωσης ιόντων ασβεστίου στον σχηματισμό λίθων in vivo δεν έχει ακόμη διευκρινιστεί.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]