Αποκόλληση αμφιβληστροειδούς - Διάγνωση

Ανίχνευση πρωτοπαθούς ρήξης αμφιβληστροειδούς

Οι πρωτοπαθείς αλλοιώσεις θεωρούνται η κύρια αιτία αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς, αν και μπορεί να υπάρχουν και δευτεροπαθείς αλλοιώσεις. Ο εντοπισμός των πρωτοπαθών αλλοιώσεων είναι εξαιρετικά σημαντικός. Έχουν τα ακόλουθα χαρακτηριστικά.

Κατανομή ανά τεταρτημόριο

• Περίπου 60% - στο άνω κροταφικό τεταρτημόριο.
• Περίπου 15% - στο υπερρινικό τεταρτημόριο.
• Περίπου 15% - στο κάτω κροταφικό τεταρτημόριο.
• Περίπου 10% - στο κάτω ρινικό τεταρτημόριο.

Έτσι, το υπερκροταφικό τεταρτημόριο είναι η πιο συχνή θέση ρήξεων του αμφιβληστροειδούς και εάν δεν ανιχνευθούν αρχικά, πρέπει να εξεταστεί λεπτομερώς στο μέλλον.

Σε περίπου 50% των αποκολλήσεων αμφιβληστροειδούς, μπορούν να εντοπιστούν πολλαπλές ρήξεις, οι περισσότερες από τις οποίες βρίσκονται εντός γωνίας 90°.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Διαμόρφωση αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς

Το υποαμφιβληστροειδικό υγρό συνήθως εξαπλώνεται σύμφωνα με την κατεύθυνση της βαρύτητας. Η διαμόρφωση της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς περιορίζεται ανατομικά (οδοντωτή περιοχή και οπτικός δίσκος, καθώς και η περιοχή του πρωτοπαθούς ρήγματος του αμφιβληστροειδούς). Εάν το πρωτοπαθές ρήγμα βρίσκεται από πάνω, το υποαμφιβληστροειδικό υγρό ρέει πρώτα προς τα κάτω σύμφωνα με την πλευρά του ρήγματος και στη συνέχεια ανεβαίνει προς τα πίσω. Έτσι, αναλύοντας τη διαμόρφωση της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς, είναι δυνατόν να προσδιοριστεί η πιθανή θέση του πρωτοπαθούς ρήγματος.

Μια επίπεδη κάτω αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, στην οποία το υποαμφιβληστροειδικό υγρό είναι ελαφρώς υπερυψωμένο στην κροταφική πλευρά, υποδηλώνει πρωτοπαθή ρήξη στο ίδιο μισό.

Μια πρωτοπαθής ρήξη που εντοπίζεται στις 6 η ώρα θα οδηγήσει σε αποκόλληση αμφιβληστροειδούς από κάτω με αντίστοιχη στάθμη υγρού.

Στην πομφολυγώδη κάτω αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, η πρωτοπαθής ρήξη εντοπίζεται συνήθως στον οριζόντιο μεσημβρινό.

Εάν η πρωτοπαθής ρήξη βρίσκεται στο υπερρινικό τεταρτημόριο, το υπαμφιβληστροειδικό υγρό θα κινηθεί προς τον οπτικό δίσκο και στη συνέχεια προς τα πάνω στην κροταφική πλευρά, στο επίπεδο της ρήξης.

Η υποολική αποκόλληση αμφιβληστροειδούς με την κορυφή προς τα πάνω υποδηλώνει πρωτοπαθή ρήξη που βρίσκεται περιφερειακά κοντά στο άνω όριο της αποκόλλησης. Εάν το υποαμφιβληστροειδικό υγρό διασχίσει την κατακόρυφη μέση γραμμή προς τα πάνω, η πρωτοπαθής ρήξη θα βρίσκεται στις 12 η ώρα, με το κάτω άκρο της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς να αντιστοιχεί στην πλευρά της ρήξης.

Όταν διαγνωστεί πρωτοπαθής ρήξη, οι δευτεροπαθείς ρήξεις μπορούν να αποφευχθούν ακολουθώντας τις αρχές της προληπτικής θεραπείας. Η διαμόρφωση της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς βοηθά στην επιβεβαίωση της πρωτοπαθούς φύσης της ρήξης.

Η τομεακή εμφάνιση των φωτοψιών δεν έχει διαγνωστική αξία στον προσδιορισμό της εντόπισης της ρήξης. Ωστόσο, το τεταρτημόριο στο οποίο παρατηρούνται για πρώτη φορά οι αλλαγές στο οπτικό πεδίο αξίζει ιδιαίτερης προσοχής, καθώς αντιστοιχεί στην περιοχή προέλευσης της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς. Έτσι, εάν παρατηρηθούν ελαττώματα στο οπτικό πεδίο στο υπερρινικό τεταρτημόριο, η πρωτοπαθής ρήξη μπορεί να εντοπίζεται στο κάτω κροταφικό τεταρτημόριο.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Διαγνωστικά με υπερήχους

Το υπερηχογράφημα Β-scan ενδείκνυται όταν το μέσο είναι αδιαφανές και υπάρχει υποψία για κρυφή ρήξη ή αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα όταν υπάρχει πρόσφατη αιμορραγία του υαλοειδούς που εμποδίζει την εξέταση του βυθού. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ο υπέρηχος βοηθά στη διαφοροποίηση της οπίσθιας αποκόλλησης του υαλοειδούς από την αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Μπορεί επίσης να ανιχνεύσει την παρουσία ρωγμών σε επίπεδες αποκολλήσεις αμφιβληστροειδούς. Ο δυναμικός υπέρηχος, στον οποίο εξετάζονται δομές ενώ το μάτι κινείται, είναι χρήσιμος για την αξιολόγηση της κινητικότητας του υαλοειδούς και του αμφιβληστροειδούς σε μάτια με υαλοειδοστοειδοπάθεια.

Έμμεση οφθαλμοσκόπηση

Η έμμεση οφθαλμοσκόπηση χρησιμοποιεί συμπυκνωτικούς φακούς ποικίλης ισχύος. Όσο υψηλότερη είναι η ισχύς, τόσο χαμηλότερη είναι η μεγέθυνση. Όσο μικρότερη είναι η απόσταση εργασίας, τόσο μεγαλύτερη είναι η περιοχή που θα εξεταστεί. Η τεχνική εξέτασης έχει ως εξής:

1. Οι κόρες και των δύο ματιών θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν περισσότερο διασταλμένες.
2. Ο ασθενής πρέπει να είναι απόλυτα ήρεμος.
3. Ο φακός κρατιέται ανά πάσα στιγμή με το επίπεδο μέρος στραμμένο προς τον ασθενή, παράλληλα με την ίριδα του.
4. Το ροζ αντανακλαστικό αναδύεται και στη συνέχεια ο βυθός.
5. Εάν η απεικόνιση του βυθού είναι δύσκολη, είναι απαραίτητο να αποφευχθεί η μετακίνηση του φακού σε σχέση με το μάτι του ασθενούς.
6. Ο ασθενής καλείται να κινήσει τα μάτια και το κεφάλι του για να επιλέξει την βέλτιστη θέση για εξέταση.

Σκληροσυμπίεση

Στόχος

Η σκληροσυμπίεση βελτιώνει την οπτικοποίηση της περιφέρειας του αμφιβληστροειδούς πρόσθια του ισημερινού και επιτρέπει τη δυναμική παρατήρηση.

Τεχνική

1. Για την εξέταση της περιοχής του οδοντωτού μυός (ora serrata) στις 12 η ώρα, ο ασθενής καλείται να κοιτάξει προς τα κάτω. Ένας σκληρικός συμπιεστής τοποθετείται στην εξωτερική επιφάνεια του άνω βλεφάρου, στην άκρη της ταρσικής πλάκας.
2. Στη συνέχεια, ο ασθενής καλείται να κοιτάξει προς τα πάνω, ενώ ο συμπιεστής μετακινείται στην πρόσθια οφθαλμική κόγχη παράλληλα με τον βολβό του ματιού.
3. Ο γιατρός πρέπει να ευθυγραμμίσει το βλέμμα του με τον φακό και τον συμπιεστή, τον οποίο θα χρησιμοποιήσει για να ασκήσει απαλή πίεση. Η πίεση καθορίζεται ως άξονας στον βυθό. Ο συμπιεστής πρέπει να κατευθύνεται κατά μήκος μιας εφαπτομένης γραμμής σε σχέση με τον βολβό του ματιού, καθώς η κάθετη πίεση είναι άβολη.
4. Ο συμπιεστής μετακινείται για να εξετάσει παρακείμενες περιοχές του βυθού, ενώ το βλέμμα του γιατρού, ο φακός και ο συμπιεστής πρέπει πάντα να βρίσκονται σε ευθεία γραμμή.

Χάρτης αμφιβληστροειδούς

Τεχνική. Στην έμμεση οφθαλμοσκόπηση, η εικόνα ανεστραμμένη κάθετα και πλευρικά, επομένως το άνω μισό του διαγράμματος θα δείχνει τον κάτω αμφιβληστροειδή. Σε αυτήν την περίπτωση, η ανεστραμμένη θέση του διαγράμματος σε σχέση με το μάτι του ασθενούς αντιστοιχεί σε μια ανεστραμμένη εικόνα του βυθού. Για παράδειγμα, ένα σχήμα U στις 11 η ώρα στο μάτι θα αντιστοιχεί στις 11 η ώρα στο διάγραμμα. Το ίδιο ισχύει και για την περιοχή της δυστροφίας "πλέγματος" μεταξύ 1 και 2 η ώρα.

Κωδικοί χρωμάτων

• Τα όρια της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς διαχωρίζονται, ξεκινώντας από τον οπτικό δίσκο προς την κατεύθυνση της περιφέρειας.
• Ο αποκολλημένος αμφιβληστροειδής εμφανίζεται με μπλε χρώμα, ο επίπεδος με κόκκινο.
• Οι φλέβες του αμφιβληστροειδούς εμφανίζονται με μπλε χρώμα, ενώ οι αρτηρίες δεν εμφανίζονται καθόλου.
• Τα ρήγματα του αμφιβληστροειδούς είναι χρωματισμένα κόκκινο με μπλε περίγραμμα· η βαλβίδα ρήξης του αμφιβληστροειδούς είναι χρωματισμένη μπλε.
• Η λέπτυνση του αμφιβληστροειδούς σημειώνεται με κόκκινη γραμμή με μπλε περίγραμμα, η εκφύλιση του «πλέγματος» σημειώνεται με μπλε γραμμή με μπλε περίγραμμα, η χρωστική στον αμφιβληστροειδή σημειώνεται με μαύρο, το εξίδρωμα στον αμφιβληστροειδή σημειώνεται με κίτρινο και οι αδιαφάνειες του υαλοειδούς σώματος (συμπεριλαμβανομένου του αίματος) σημειώνονται με πράσινο.

Επιθεώρηση με τριπλό φακό Goldmann

Ο τριφασικός φακός Goldmann αποτελείται από πολλά μέρη:

1. Το κεντρικό τμήμα επιτρέπει την ορατότητα του οπίσθιου πόλου εντός γωνίας 30°.
2. Ισημερινός καθρέφτης (ο μεγαλύτερος, ορθογώνιος σε σχήμα), που επιτρέπει την οπτικοποίηση της περιοχής από 30° έως τον ισημερινό.
3. Περιφερειακός καθρέφτης (μεσαίου μεγέθους, τετράγωνου σχήματος), που επιτρέπει την οπτικοποίηση της περιοχής από τον ισημερινό έως την οδοντωτή κορυφή.
4. Το γωνιοσκοπικό κάτοπτρο (το μικρότερο, σε σχήμα θόλου) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την απεικόνιση της ακραίας περιφέρειας του αμφιβληστροειδούς και της pars plana, επομένως ορθώς πιστεύεται ότι όσο μικρότερος είναι ο καθρέφτης, τόσο πιο περιφερειακή είναι η περιοχή του αμφιβληστροειδούς που εμφανίζει.

Το κεντρικό τμήμα του καθρέφτη εμφανίζει την πραγματική κατακόρυφη εικόνα του πίσω τμήματος. Σε σχέση με τους τρεις καθρέφτες:

• Ο καθρέφτης θα πρέπει να τοποθετείται απέναντι από την περιοχή του αμφιβληστροειδούς που εξετάζεται.
• Όταν βλέπουμε τον κατακόρυφο μεσημβρινό, η εικόνα είναι ανεστραμμένη από πάνω προς τα κάτω.
• Κατά την προβολή του οριζόντιου μεσημβρινού, η εικόνα περιστρέφεται προς την πλευρική κατεύθυνση.

Τεχνική

1. Ο φακός επαφής εφαρμόζεται όπως και στη γωνιοσκόπηση.
2. Η δέσμη φωτός θα πρέπει πάντα να είναι υπό γωνία, εκτός από την εξέταση του κατακόρυφου μεσημβρινού.
3. Κατά την εξέταση τομέων του περιφερειακού αμφιβληστροειδούς, ο άξονας της δέσμης φωτός περιστρέφεται έτσι ώστε να χτυπά πάντα τη δεξιά γωνία κάθε κατόπτρου.
4. Για την απεικόνιση ολόκληρου του βυθού, ο φακός περιστρέφεται κατά 360 μοίρες, χρησιμοποιώντας πρώτα τον ισημερινό καθρέφτη και στη συνέχεια τον περιφερειακό.
5. Για να παρέχεται μια πιο περιφερειακή απεικόνιση ενός δεδομένου τομέα, ο φακός γέρνει προς την αντίθετη κατεύθυνση και ο ασθενής καλείται να κοιτάξει προς την ίδια κατεύθυνση. Για παράδειγμα, για να δει την πιο περιφερειακή ζώνη που αντιστοιχεί στον μεσημβρινό της 12ης ώρας (κάτοπτρο που αντιστοιχεί στις 6 η ώρα), ο φακός γέρνει προς τα κάτω και ο ασθενής καλείται να κοιτάξει προς τα πάνω.
6. Η υαλοειδής κοιλότητα εξετάζεται μέσω του κεντρικού φακού χρησιμοποιώντας οριζόντιες και κάθετες δέσμες φωτός και στη συνέχεια εξετάζεται ο οπίσθιος πόλος.

Έμμεση βιομικροσκοπία με σχισμοειδή λυχνία

Αυτή είναι μια μέθοδος χρήσης φακών υψηλής ισχύος (συνήθως +90 D και +78 D) για την παροχή μεγάλης περιοχής εξέτασης. Οι φακοί χρησιμοποιούνται με παρόμοιο τρόπο με τη συμβατική έμμεση οφθαλμοσκόπηση· η εικόνα είναι ανεστραμμένη στην κάθετη και πλευρική κατεύθυνση.

Τεχνική

1. Το πλάτος της σχισμής πρέπει να είναι το 1/4 της πλήρους διαμέτρου της.
2. Η γωνία φωτισμού ρυθμίζεται σύμφωνα με τον άξονα του συστήματος οπτικοποίησης της σχισμοειδούς λυχνίας.
3. Ο φακός τοποθετείται αμέσως στην περιοχή της σχισμής ακριβώς μπροστά από το μάτι του ασθενούς.
4. Προσδιορίζεται το κόκκινο αντανακλαστικό και στη συνέχεια το μικροσκόπιο μετακινείται προς τα πίσω μέχρι να απεικονιστεί καθαρά ο βυθός.
5. Ο βυθός του οφθαλμού εξετάζεται με τη σχισμοειδή λυχνία συνεχώς ρυθμισμένη προς την οριζόντια και κάθετη κατεύθυνση και τον φακό σταθερό.
6. Το πλάτος της δέσμης μπορεί να αυξηθεί για ευρύτερη ορατότητα.
7. Η αύξηση της ισχύος του φακού χρησιμοποιείται για πιο λεπτομερή εξέταση.
8. Κατά την εξέταση της περιφέρειας, το βλέμμα του ασθενούς θα πρέπει να κατευθύνεται ανάλογα με την περιοχή οπτικοποίησης, όπως στην έμμεση οφθαλμοσκόπηση.

Ερμηνεία των αποτελεσμάτων

• Το υαλοειδές σώμα στους νέους έχει κανονικά ομοιόμορφη συνοχή και την ίδια πυκνότητα.
• Το κεντρικό τμήμα της υαλοειδούς κοιλότητας μπορεί να περιέχει οπτικά κενές περιοχές (κενά). Η συμπύκνωση του περιεχομένου της κοιλότητας μπορεί να εκληφθεί εσφαλμένα ως οπίσθια αποκόλληση της υαλοειδούς μεμβράνης (ψευδουαλοειδής αποκόλληση).
• Σε μάτια με αποκόλληση υαλοειδούς, αναγνωρίζεται μια αποκολλημένη υαλοειδής μεμβράνη.
• Ο δακτύλιος Weiss είναι μια στρογγυλεμένη αδιαφάνεια που αντιπροσωπεύει τον νευρογλοιακό ιστό που έχει αποκολληθεί από την άκρη του οπτικού δίσκου. Είναι παθογνωμονικός της αποκόλλησης του υαλοειδούς.
• Τα έγκλειστα χρωστικής (με τη μορφή «σκόνης καπνού») στο πρόσθιο υαλοειδές σώμα ενός ασθενούς που παραπονιέται για ξαφνικές αναλαμπές και θόλωση στο μάτι μπορεί να είναι η αιτία ρήξης του αμφιβληστροειδούς. Σε αυτήν την περίπτωση, είναι απαραίτητη η προσεκτική εξέταση της περιφέρειας του αμφιβληστροειδούς (ειδικά του άνω μισού). Τα έγκλειστα είναι μακροφάγα που περιέχουν κατεστραμμένα κύτταρα RPE.
• Πολλαπλές μικρές θολερότητες στον πρόσθιο υαλοειδή ή οπισθοϋαλοειδή χώρο αποτελούν ένδειξη παρουσίας αίματος.
• Υπό συνθήκες ευρέος οπτικού πεδίου, είναι δυνατό να εξεταστούν οι ισημερινές ρήξεις του αμφιβληστροειδούς.

Διαφορική διάγνωση αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς

Εκφυλιστική ρετινόσχιση

Συμπτώματα. Δεν παρατηρούνται φωτοψίες και επιπλέουσες αδιαφάνειες, καθώς δεν υπάρχει υαλοειδοαμφιβληστροειδική έλξη. Η διαδικασία συνήθως δεν επεκτείνεται στον οπίσθιο πόλο, επομένως πρακτικά δεν υπάρχουν αλλαγές στο οπτικό πεδίο και, εάν υπάρχουν, χαρακτηρίζονται από απόλυτα σκοτώματα.

Σημάδια

• Ο αμφιβληστροειδής είναι υπερυψωμένος, κυρτός, λείος, λεπτός και ακίνητος.
• Το λεπτό εσωτερικό φύλλο της «σχίσης» μπορεί να εκληφθεί εσφαλμένα ως παλαιά ατροφική ρηγματογενής αποκόλληση αμφιβληστροειδούς. Ωστόσο, στη ρετινόσχιση, οι διαχωριστικές γραμμές και οι δευτερογενείς κύστεις απουσιάζουν στο εσωτερικό φύλλο.
• Στα μάτια με δικτυωτή ρετινόσχιση, τα δάκρυα μπορεί να βρίσκονται σε ένα ή δύο στρώματα.

Αποκόλληση χοριοειδούς

Συμπτώματα: Δεν παρατηρούνται φωτοψίες και μυωψίες, καθώς δεν υπάρχει υαλοειδοαμφιβληστροειδική έλξη. Αλλαγές στο οπτικό πεδίο εμφανίζονται με εκτεταμένες αποκολλήσεις χοριοειδούς.

Σημάδια

• Η ενδοφθάλμια πίεση μπορεί να είναι πολύ χαμηλή λόγω ταυτόχρονης αποκόλλησης του ακτινωτού σώματος.
• Η αποκόλληση του χοριοειδούς εμφανίζεται ως καφέ, κυρτή, λεία, πομφολυγώδης, σχετικά ακίνητη, υπερυψωμένη μάζα.
• Η περιφέρεια του αμφιβληστροειδούς και η οδοντωτή γραμμή μπορούν να παρατηρηθούν χωρίς τη χρήση σκληροτομύρησης.
• Η ανύψωση δεν εκτείνεται στον οπίσθιο πόλο, καθώς περιορίζεται από ισχυρές συμφύσεις μεταξύ της υπερχοριοειδούς μεμβράνης και του σκληρού χιτώνα στην είσοδο των στροβιλοειδών φλεβών στα σκληρικά κανάλια.

Σύνδρομο ραγοειδούς συλλογής

Το σύνδρομο ραγοειδικής συλλογής είναι μια σπάνια, ιδιοπαθής πάθηση που χαρακτηρίζεται από αποκόλληση χοριοειδούς που σχετίζεται με εξιδρωματική αποκόλληση αμφιβληστροειδούς. Χαρακτηριστικές υπολειμματικές κηλίδες παρατηρούνται συχνά μετά την υποχώρηση της UVE απόφυσης.

Η ραγοειδής συλλογή μπορεί να εκληφθεί εσφαλμένα είτε ως αποκόλληση αμφιβληστροειδούς με περίπλοκη αποκόλληση χοριοειδούς είτε ως δακτυλιοειδές μελάνωμα του πρόσθιου χοριοειδούς.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]