Εκτομή ενδομητρίου (αφαίρεση)

Εκτομή (ablation) του ενδομητρίου

Η αιμορραγία της μήτρας (μηνορραγία και μητρορραγία), υποτροπιάζουσα και που οδηγεί σε αναιμία, αποτελεί συχνά ένδειξη για υστερεκτομή. Η ορμονοθεραπεία δεν έχει πάντα θετικό αποτέλεσμα και αντενδείκνυται για ορισμένες γυναίκες. Για πολλά χρόνια, οι ερευνητές αναζητούν διάφορες μεθόδους αντιμετώπισης της αιμορραγίας της μήτρας, προκειμένου να αποφευχθεί η υστερεκτομή. Η αφαίρεση του ενδομητρίου προτάθηκε για πρώτη φορά από τον Bardenheuer το 1937. Η ουσία της συνίσταται στην αφαίρεση ολόκληρου του πάχους του ενδομητρίου και του επιφανειακού τμήματος του μυομητρίου. Διαφορετικές προσεγγίσεις έχουν προταθεί με την πάροδο των ετών για την επίτευξη αυτού του στόχου. Αρχικά, αναπτύχθηκαν χημικές και φυσικές μέθοδοι. Έτσι, ο Rongy το 1947 ανέφερε την εισαγωγή ραδίου στην κοιλότητα της μήτρας. Οι Droegmuller et al. το 1971 χρησιμοποίησαν την κρυοκαταστροφή για την καταστροφή του ενδομητρίου. Αυτή η ιδέα αναπτύχθηκε και βελτιώθηκε αργότερα στις εργασίες των VN Zaporozhan et al. (1982, 1996) και άλλων. Οι Shenker και Polishuk (1973) εισήγαγαν χημικές ουσίες στην κοιλότητα της μήτρας για να καταστρέψουν το ενδομήτριο και να προκαλέσουν κλείσιμο της κοιλότητας της μήτρας. Έγιναν προσπάθειες εισαγωγής ζεστού νερού στην κοιλότητα της μήτρας, αλλά αυτή η μέθοδος δεν χρησιμοποιήθηκε λόγω θερμικών επιπλοκών.

Το 1981, οι Goldrath και οι συνεργάτες του πραγματοποίησαν για πρώτη φορά φωτοεξάτμιση του ενδομητρίου με λέιζερ Nd-YAG χρησιμοποιώντας μια τεχνική επαφής που περιελάμβανε την καταστροφή ολόκληρου του ενδομητρίου, με αποτέλεσμα δευτερογενή αμηνόρροια. Έκτοτε, ο αριθμός των μελετών για την αφαίρεση του ενδομητρίου έχει αυξηθεί ραγδαία.

Το 1987, ο Leffler πρότεινε μια τροποποίηση της αφαίρεσης με λέιζερ - μια μέθοδο χωρίς επαφή (η λεγόμενη τεχνική λεύκανσης).

Στη συνέχεια, με την εισαγωγή του υστεροεκτομής, το ενδιαφέρον για την χειρουργική υστεροσκόπηση αυξήθηκε σημαντικά και πάλι, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης του για την εκτομή του ενδομητρίου. Οι De Cherney και Polan ήταν οι πρώτοι που πρότειναν τη χρήση υστεροεκτομής για την εκτομή του ενδομητρίου το 1983. Οι βελτιώσεις στον ενδοσκοπικό εξοπλισμό, ειδικά τα τελευταία 5-10 χρόνια (γεννήτρια τάσης υψηλής συχνότητας, ένα σύνολο διαφορετικών ηλεκτροδίων, μια συσκευή για συνεχή παροχή υγρού με σταθερή πίεση και ταυτόχρονη αναρρόφηση υγρού), οδήγησαν στην ευρεία χρήση της ηλεκτροεκτομής του ενδομητρίου.

Σήμερα, οι δύο πιο συχνά χρησιμοποιούμενες μέθοδοι αφαίρεσης (εκτομής) του ενδομητρίου είναι η λέιζερ και η ηλεκτροχειρουργική.

Ωστόσο, η αναζήτηση νέων μεθόδων συνεχίζεται. Έτσι, το 1990, οι Phipps et al. πρότειναν τη χρήση ηλεκτρομαγνητικής ενέργειας ραδιοσυχνοτήτων για την αφαίρεση του ενδομητρίου. Αυτή η μέθοδος βασίζεται στη θέρμανση του ενδομητρίου (συμπεριλαμβανομένης της βασικής στιβάδας) με έναν ειδικό αγωγό που εισάγεται στην κοιλότητα της μήτρας. Πρόκειται για έναν αγωγό μιας χρήσης, στην άκρη του οποίου υπάρχει ένα πλαστικό μπαλόνι με 12 ηλεκτρόδια σε σχήμα πλάκας (VALLEYLAB VESTA DUB Treatment System).

Είναι γνωστό ότι σε θερμοκρασίες άνω των 43 °C, ανάλογα με τη διάρκεια έκθεσης, οι ιστοί του ανθρώπινου σώματος υφίστανται μη αναστρέψιμες αλλαγές ως αποτέλεσμα της μετουσίωσης των πρωτεϊνών και της κυτταρικής βλάβης. Ο αγωγός VESTA εισάγεται στην κοιλότητα της μήτρας και αντλείται αέρας μέχρι τα ηλεκτρόδια να έρθουν σε στενή επαφή με την επιφάνεια των τοιχωμάτων της μήτρας, στη συνέχεια η ηλεκτρική συσκευή ενεργοποιείται για την παροχή ενέργειας. Το ενδομήτριο θερμαίνεται στους 75 °C, ο χρόνος θεραπευτικού αποτελέσματος είναι 4 λεπτά με πλήρη επαφή των πλακών ηλεκτροδίων με την επιφάνεια των τοιχωμάτων της μήτρας. Αυτή η μέθοδος δεν απαιτεί τη χρήση υστεροσκόπησης. Σύμφωνα με την έρευνα, η αποτελεσματικότητα της μεθόδου είναι αρκετά υψηλή, αλλά δεν έχει ακόμη βρει ευρεία εφαρμογή και τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα μιας τέτοιας θεραπείας είναι επίσης άγνωστα.

Το 1995, ο Loftier πρότεινε μια μέθοδο αφαίρεσης ενδομητρίου χρησιμοποιώντας ένα θερμαντικό στοιχείο μέσα σε ένα μπαλόνι από λάτεξ. Αυτό το μπαλόνι τοποθετείται στην κοιλότητα της μήτρας στην άκρη του εφαρμοστή [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Αφού το μπαλόνι εισαχθεί στην κοιλότητα της μήτρας, διοχετεύεται γλυκερίνη σε αυτό και στη συνέχεια ενεργοποιείται το θερμαντικό στοιχείο, γεγονός που προκαλεί τη θέρμανση της γλυκερίνης στο μπαλόνι και η θερμοκρασία στην επιφάνεια του μπαλονιού πρέπει να είναι 75 °C. Σύμφωνα με τον συγγραφέα, αυτή η μέθοδος ενδείκνυται για μη χειρουργήσιμο καρκίνο της μήτρας ή διάτρηση της μήτρας, καθώς σε αυτήν την περίπτωση είναι αδύνατο να δημιουργηθεί και να διατηρηθεί επαρκής πίεση στην κοιλότητα της μήτρας. Η ζώνη καταστροφής είναι από 4 έως 10 mm, ο χρόνος εφαρμογής που απαιτείται για τη δημιουργία της είναι 6-12 λεπτά. Ορισμένοι συγγραφείς εκτιμούν την αποτελεσματικότητα αυτής της μεθόδου στο 90%.

Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει σαφήνεια μεταξύ των γυναικολόγων σχετικά με την ορολογία: τι θεωρείται εκτομή ενδομητρίου και πότε πρέπει να χρησιμοποιείται ο όρος "εκτομή ενδομητρίου". Η εκτομή ενδομητρίου - η καταστροφή ολόκληρου του πάχους του ενδομητρίου - μπορεί να είναι με λέιζερ και ηλεκτροχειρουργική. Με αυτήν την επέμβαση, είναι αδύνατο να ληφθεί ιστός για ιστολογική εξέταση. Η εκτομή ενδομητρίου - η εκτομή ολόκληρου του πάχους του ενδομητρίου - μπορεί να είναι μόνο ηλεκτροχειρουργική: ένας βρόχος κοπής εκτομεί ολόκληρη τη βλεννογόνο μεμβράνη με τη μορφή ρινισμάτων. Με αυτόν τον τύπο επέμβασης, είναι δυνατή η διεξαγωγή ιστολογικής εξέτασης του εκτομημένου ιστού.

Το ενδομήτριο είναι ένας ιστός με υψηλή ικανότητα αναγέννησης. Για να επιτευχθεί το αποτέλεσμα αυτών των μεθόδων θεραπείας, είναι απαραίτητο να αποτραπεί η αποκατάσταση του ενδομητρίου καταστρέφοντας τη βασική στιβάδα και τους αδένες του.

Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις για την αφαίρεση ή την εκτομή του ενδομητρίου. Ταυτόχρονα, οι περισσότεροι ενδοσκόποι χειρουργοί πιστεύουν ότι οι ενδείξεις για αυτές τις χειρουργικές επεμβάσεις περιλαμβάνουν τις ακόλουθες παθήσεις:

1. Επαναλαμβανόμενη, βαριά, παρατεταμένη και συχνή αιμορραγία της μήτρας με την αναποτελεσματικότητα των συντηρητικών μεθόδων θεραπείας και την απουσία δεδομένων για κακοήθη παθολογία των εσωτερικών γεννητικών οργάνων σε ασθενείς άνω των 35 ετών.
2. Υποτροπιάζουσες υπερπλαστικές αποφύσεις του ενδομητρίου σε προ- και μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς.
3. Πολλαπλασιαστικές διεργασίες του ενδομητρίου στην μετεμμηνόπαυση όταν η ορμονική θεραπεία είναι αδύνατη.

Μερικοί γιατροί πιστεύουν ότι στην περίπτωση υποτροπιάζουσων υπερπλαστικών διεργασιών του ενδομητρίου κατά την μετεμμηνοπαυσιακή περίοδο, συνιστάται ο συνδυασμός της αφαίρεσης (εκτομής) του ενδομητρίου με λαπαροσκοπική αδενοεκτομή, καθώς σχεδόν όλοι οι ασθενείς αυτής της ομάδας έχουν παθολογικές διεργασίες σε μία ή και στις δύο ωοθήκες (συνήθως δομές που εκκρίνουν ορμόνες).

Ορισμένοι ενδοσκόποι συστήνουν την αφαίρεση του ενδομητρίου για αλγονομηνόρροια, προεμμηνορροϊκό σύνδρομο και αιμορραγία που προκαλείται από ορμονοθεραπεία. Ωστόσο, το ζήτημα αυτό εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο συζήτησης.

Κατά τη λήψη απόφασης για την αφαίρεση του ενδομητρίου (εκτομή), εκτός από τη γενική κλινική εξέταση, είναι απαραίτητο να αποκλειστούν άλλες αιτίες αιμορραγίας της μήτρας. Επομένως, οι υποχρεωτικές εξετάσεις περιλαμβάνουν την εξέταση του θυρεοειδούς αδένα, την ορμονική κατάσταση και την ακτινογραφία κρανίου (turcica sella). Το σχέδιο εξέτασης περιλαμβάνει επίσης κυτταρολογική εξέταση επιχρισμάτων που λαμβάνονται από την βλεννογόνο του τραχήλου της μήτρας, κολποσκόπηση και υπερηχογράφημα των πυελικών οργάνων με κολπικούς και κοιλιακούς αισθητήρες, οι οποίοι παρέχουν πρόσθετες πληροφορίες σχετικά με το μέγεθος της μήτρας, το πάχος του ενδομητρίου, την παρουσία και τον εντοπισμό μυωματωδών λεμφαδένων, το μέγεθός τους και την κατάσταση των ωοθηκών. Με μεγάλα μεγέθη της κοιλότητας της μήτρας και βαθιά αδενομύωση, το ποσοστό των αποτυχιών και των επιπλοκών αυξάνεται.

Οι ενδείξεις για την αφαίρεση (εκτομή) του ενδομητρίου διατυπώνονται λαμβάνοντας υπόψη τους ακόλουθους παράγοντες:

1. Η απροθυμία μιας γυναίκας να διατηρήσει την αναπαραγωγική λειτουργία.
2. Άρνηση υστερεκτομής (επιθυμία διατήρησης της μήτρας) ή κίνδυνος πραγματοποίησής της με την ανοιχτή μέθοδο.
3. Το μέγεθος της μήτρας δεν υπερβαίνει τις 10-12 εβδομάδες εγκυμοσύνης.

Αντενδείξεις. Η παρουσία ινομυωμάτων δεν θεωρείται αντένδειξη για την αφαίρεση (εκτομή) του ενδομητρίου, υπό την προϋπόθεση ότι κανένας από τους λεμφαδένες δεν υπερβαίνει τα 4-5 cm. Διαφορετικά, η επέμβαση αντενδείκνυται. Η πρόπτωση της μήτρας θεωρείται επίσης αντένδειξη.

Η αφαίρεση του ενδομητρίου (εκτομή) δεν εγγυάται αμηνόρροια και στείρωση· η ασθενής θα πρέπει να προειδοποιηθεί σχετικά.

Η υστεροσκόπηση πραγματοποιείται εκ των προτέρων για την αξιολόγηση της κατάστασης της μήτρας, του μεγέθους και των περιγραμμάτων της με ιστολογική εξέταση της βλεννογόνου της μήτρας και του τραχήλου της μήτρας για τον αποκλεισμό άτυπων αλλαγών σε αυτές. Οι γυναίκες με καθιερωμένες άτυπες αλλαγές στο ενδομήτριο και κακοήθεις αλλοιώσεις των εσωτερικών γεννητικών οργάνων δεν μπορούν να υποβληθούν σε αφαίρεση (εκτομή) του ενδομητρίου.

Προετοιμασία ενδομητρίου. Έχει αποδειχθεί ότι η δέσμη λέιζερ Nd-YAG και η ηλεκτρική ενέργεια από τον ηλεκτροχειρουργικό βρόχο και το σφαιρικό ηλεκτρόδιο καταστρέφουν τον ιστό σε βάθος 4-6 mm. Ταυτόχρονα, ακόμη και κατά τη διάρκεια ενός φυσιολογικού εμμηνορροϊκού κύκλου, το πάχος του ενδομητρίου αλλάζει από 1 mm στην πρώιμη φάση πολλαπλασιασμού σε 10-18 mm στην εκκριτική φάση. Επομένως, για να επιτευχθούν βέλτιστα αποτελέσματα στην αφαίρεση (εκτομή) του ενδομητρίου, το πάχος του θα πρέπει να είναι μικρότερο από 4 mm. Για να επιτευχθεί αυτό, η επέμβαση πρέπει να πραγματοποιείται στην πρώιμη φάση πολλαπλασιασμού, κάτι που δεν είναι πάντα βολικό τόσο για την ασθενή όσο και για τον γιατρό.

Μερικοί συγγραφείς προτείνουν την εκτέλεση μηχανικής ή κενής απόξεσης της μήτρας αμέσως πριν από την επέμβαση, θεωρώντας την ως αποτελεσματική εναλλακτική λύση στην φαρμακευτική καταστολή του ενδομητρίου. Σε αυτήν την περίπτωση, η διαδικασία γίνεται φθηνότερη και πιο προσιτή και επιτρέπει την αποφυγή πολυάριθμων ανεπιθύμητων παρενεργειών της ορμονοθεραπείας. Επιπλέον, η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί ανεξάρτητα από την ημέρα του εμμηνορροϊκού κύκλου και επιτρέπει την ιστολογική εξέταση του ενδομητρίου αμέσως πριν από την αφαίρεση του.

Ωστόσο, πολλοί χειρουργοί πιστεύουν ότι η απόξεση δεν λεπταίνει επαρκώς το ενδομήτριο και, ως εκ τούτου, προτιμούν να προετοιμάζουν το ενδομήτριο χρησιμοποιώντας ορμόνες. Με την ορμονική καταστολή του ενδομητρίου, η αφαίρεση (εκτομή) του μπορεί να πραγματοποιηθεί με το λεπτότερο ενδομήτριο, επιπλέον, η ορμονική παρασκευή επιδεινώνει την παροχή αίματος στη μήτρα και μειώνει το μέγεθος της κοιλότητάς της. Αυτό μειώνει τον χρόνο της επέμβασης, μειώνει τον κίνδυνο σημαντικής υπερφόρτωσης με υγρά της αγγειακής κοίτης και αυξάνει το ποσοστό των επιτυχημένων αποτελεσμάτων.

Σύμφωνα με τους συγγραφείς του βιβλίου, η ορμονική προετοιμασία είναι απαραίτητη εάν έχει προγραμματιστεί η αφαίρεση του ενδομητρίου (με λέιζερ ή ηλεκτροχειρουργική) και εάν η μήτρα είναι μεγαλύτερη από 7-8 εβδομάδες κύησης. Η ορμονική προετοιμασία δεν είναι απαραίτητη εάν έχει προγραμματιστεί η εκτομή του ενδομητρίου με ηλεκτρόδια βρόχου.

Για τον σκοπό της ορμονικής προετοιμασίας, χρησιμοποιούνται διάφορα φάρμακα: αγωνιστές GnRH (zoladex, 1-2 ενέσεις decapeptyl ανάλογα με το μέγεθος της μήτρας), αντιγοναδοτροπικές ορμόνες (δαναζόλη 400-600 mg ημερησίως για 4-8 εβδομάδες) ή προγεσταγόνα (νορεθιστερόνη, οξική μεδροξυπρογεστερόνη, norcolut 10 mg ημερησίως για 6-8 εβδομάδες) κ.λπ.

Σημαντικά οργανωτικά σημεία (ειδικά για έναν αρχάριο ενδοσκόπο): ένα σύνολο απαραίτητου εξοπλισμού, υγρά μέσα για την τάνυση της κοιλότητας της μήτρας σε επαρκή ποσότητα, η σωστή επιλογή ηλεκτροδίου και οι παράμετροι της χρησιμοποιούμενης ενέργειας κ.λπ.

Απαραίτητος εξοπλισμός και εργαλεία

1. Υστεροεκτοσκόπιο με ηλεκτρόδια και γεννήτρια τάσης υψηλής συχνότητας.
2. Nd-YAG laser με χειρουργικό υστεροσκόπιο.
3. Λύσεις για την επέκταση της μήτρας και σύστημα χορήγησης τους υπό σταθερή πίεση με ταυτόχρονη αναρρόφηση (ενδοματ).
4. Πηγή φωτός, κατά προτίμηση ξένον.
5. Βιντεοκάμερα με οθόνη.

Συνιστάται η χρήση τηλεσκοπίου με γωνία θέασης 30°, αλλά αυτό εξαρτάται από την εμπειρία και τις συνήθειες του χειρουργού. Η χρήση οθόνης βίντεο και πηγής έντονου φωτός έχει μεγάλη σημασία για την ασφάλεια, την ακρίβεια και την ορθότητα της επέμβασης.

Διασταλτικό μέσο. Οι περισσότεροι ενδοσκόποι προτιμούν να εκτελούν εκτομή ενδομητρίου χρησιμοποιώντας υγρή υστεροσκόπηση, καθώς το υγρό παρέχει καθαρή εικόνα και εύκολο έλεγχο της επέμβασης. Μόνο ο Gallinat συνιστά τη χρήση CO2 _ως διασταλτικού παράγοντα για την εκτομή ενδομητρίου.

Η επιλογή του υγρού για την επέκταση της μήτρας εξαρτάται από την προτεινόμενη χειρουργική μέθοδο. Η ηλεκτροχειρουργική χειρουργική απαιτεί διαλύματα χωρίς ηλεκτρολύτες (1,5% γλυκίνη, 5% γλυκόζη, ρεοπολυγλυκίνη, πολυγλυκίνη κ.λπ.), ενώ η χειρουργική επέμβαση με λέιζερ μπορεί να χρησιμοποιήσει απλά υγρά - φυσιολογικό ορό, διάλυμα Hartmann κ.λπ. Για την ασφάλεια της επέμβασης, είναι απαραίτητο να θυμάστε τον ρυθμό παροχής υγρών και την πίεση στην κοιλότητα της μήτρας, να παρακολουθείτε συνεχώς την ποσότητα του υγρού που εισάγεται και αφαιρείται για να αποφευχθούν πιθανές επιπλοκές. Η πίεση στην κοιλότητα της μήτρας πρέπει να κυμαίνεται μεταξύ 40-100 mm Hg.

Για την ηλεκτροχειρουργική εκτομή του ενδομητρίου, οι περισσότεροι χειρουργοί χρησιμοποιούν μια θηλιά κοπής με διάμετρο 8 mm, αφαιρώντας ιστό σε ακτίνα 4 mm με μία τομή, γεγονός που αποφεύγει την επαναδιάβαση της ίδιας περιοχής. Όταν χρησιμοποιείται θηλιά μικρότερης διαμέτρου (4 ή 6 mm), η ίδια περιοχή πρέπει να διαπεράσει δύο φορές για να επιτευχθεί το βέλτιστο αποτέλεσμα, γεγονός που δημιουργεί κίνδυνο κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Αλλά αυτές οι θηλιές είναι βολικές για εργασία σε δυσπρόσιτα σημεία (η περιοχή των στομίων των σαλπίγγων). Εδώ, πρέπει να είστε ιδιαίτερα προσεκτικοί, καθώς το πάχος του μυομητρίου σε αυτά τα σημεία δεν υπερβαίνει τα 4 mm. Το βάθος της βλάβης από το έγκαυμα των ιστών εξαρτάται όχι μόνο από το μέγεθος της θηλιάς, αλλά και από τον χρόνο έκθεσης στον ιστό και την ισχύ του ρεύματος που χρησιμοποιείται. Η αργή κίνηση της θηλιάς σε υψηλή ισχύ βλάπτει σημαντικά τον ιστό. Η ισχύς ρεύματος πρέπει να είναι 100-110 W σε λειτουργία κοπής.

Η αφαίρεση του ενδομητρίου πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας ένα σφαιρικό ή κυλινδρικό ηλεκτρόδιο. Το σχήμα του ταιριάζει καλύτερα με την εσωτερική επιφάνεια της μήτρας, γεγονός που επιτρέπει μια γρήγορη επέμβαση με λιγότερες βλάβες. Όταν χρησιμοποιούνται σφαιρικά και κυλινδρικά ηλεκτρόδια, χρησιμοποιείται ρεύμα 75 W σε λειτουργία πήξης.

Μερικοί γιατροί πιστεύουν ότι στα αρχικά στάδια της εκμάθησης της τεχνικής πρόληψης της διάτρησης της μήτρας, η αφαίρεση (εκτομή) του ενδομητρίου θα πρέπει να πραγματοποιείται υπό λαπαροσκοπικό έλεγχο.

Η συνδυασμένη χρήση της αφαίρεσης (εκτομής) του ενδομητρίου με λαπαροσκόπηση συνιστάται επίσης στις ακόλουθες περιπτώσεις:

1. Εκτομή μεγάλων και βαθιών μυωματωδών λεμφαδένων μαζί με εκτομή ενδομητρίου.
2. Αποστείρωση. Σε αυτή την περίπτωση, πραγματοποιείται πρώτα η αποστείρωση και στη συνέχεια πραγματοποιείται αφαίρεση (εκτομή) του ενδομητρίου για να αποφευχθεί η είσοδος υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα μέσω των σαλπίγγων.
3. Καυτηρίαση ενδομητρίου (εκτομή) σε ασθενή με δίκερη μήτρα ή παχύ διάφραγμα μήτρας.

Μετά την αφαίρεση (εκτομή) του ενδομητρίου (τόσο ηλεκτροχειρουργική όσο και με λέιζερ), η πλήρης αμηνόρροια δεν εμφανίζεται σε όλες. Πριν από την επέμβαση, η γυναίκα πρέπει να προειδοποιηθεί ότι η υπομηνόρροια (σημαντική μείωση της εμμηνορροϊκής αιμορραγίας) θεωρείται καλό αποτέλεσμα. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, η αμηνόρροια καταγράφεται στο 25-60% των περιπτώσεων. Το αποτέλεσμα της επέμβασης διαρκεί 1-2 χρόνια σε περίπου 80% των χειρουργημένων.

Η ηλικία της ασθενούς, το μέγεθος της μήτρας και η παρουσία αδενομύωσης επηρεάζουν το αποτέλεσμα της επέμβασης. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται σε γυναίκες ηλικίας 50 ετών και άνω με μικρό μέγεθος μήτρας. Επί του παρόντος, έχουν δημοσιευτεί πολλές μελέτες σχετικά με την επαναλαμβανόμενη αφαίρεση του ενδομητρίου.

Ακόμη και με πλήρη αμηνόρροια, ο κίνδυνος εγκυμοσύνης μετά από αφαίρεση ενδομητρίου παραμένει, επομένως συνιστάται στις ασθενείς αναπαραγωγικής ηλικίας να υποβάλλονται σε στείρωση πριν από την επέμβαση. Υπάρχει επίσης κίνδυνος έκτοπης κύησης, και στην περίπτωση ενδομήτριας κύησης, λόγω επιδείνωσης της παροχής αίματος στη μήτρα, μπορεί να υπάρχουν αναπτυξιακές διαταραχές του εμβρύου και του πλακούντα (για παράδειγμα, αυξάνεται ο κίνδυνος πραγματικής συσσώρευσης πλακούντα). Η γυναίκα πρέπει να ενημερώνεται για αυτά τα προβλήματα.

Η ορμονική θεραπεία υποκατάστασης δεν αντενδείκνυται μετά από αφαίρεση ενδομητρίου.

Αναισθησία. Η επέμβαση συνήθως πραγματοποιείται με γενική ενδοφλέβια αναισθησία ή επισκληρίδιο αναισθησία. Εάν η επέμβαση πραγματοποιηθεί μαζί με λαπαροσκόπηση, χρησιμοποιείται ενδοτραχειακή αναισθησία.

Ηλεκτροχειρουργική τεχνική αφαίρεσης του ενδομητρίου

Η ασθενής τοποθετείται στην χειρουργική καρέκλα, όπως και σε μικρές γυναικολογικές επεμβάσεις. Προηγουμένως, πραγματοποιείται αμφίχειρη εξέταση για να προσδιοριστεί η θέση της μήτρας και το μέγεθός της. Μετά την αντιμετώπιση των εξωτερικών γεννητικών οργάνων, ο τράχηλος σταθεροποιείται με λαβίδα σφαίρας, ο αυχενικός πόρος διευρύνεται με διαστολείς Hegar σε θέση Νο. 9-10 (ανάλογα με το μοντέλο του ρεζεκτοσκοπίου και το μέγεθος του εξωτερικού του σώματος). Η ασθενής τοποθετείται στη θέση Trendelenburg για να ανασυρθούν τα έντερα προς την κεφαλική κατεύθυνση, ώστε να αποφευχθούν σοβαρές επιπλοκές. Πριν από την έναρξη της εργασίας, είναι σημαντικό να βεβαιωθείτε ότι δεν υπάρχει αέρας στο σύστημα άρδευσης, καθώς και για τη λειτουργικότητα και την ακεραιότητα των ηλεκτρικών καλωδίων και τη σωστή σύνδεσή τους.

Στη συνέχεια, το ρεζεκτοσκόπιο εισάγεται στην κοιλότητα της μήτρας. Εξετάζονται λεπτομερώς και οι δύο πλευρές της μήτρας, ειδικά εάν δεν είχε πραγματοποιηθεί διαγνωστική υστεροσκόπηση πριν από την επέμβαση. Η ανίχνευση πολυπόδων ενδομητρίου ή μικρών υποβλεννογόνιων λεμφαδένων δεν αποτελεί αντένδειξη για χειρουργική επέμβαση. Εάν διαγνωστεί διάφραγμα στην κοιλότητα της μήτρας ή δίκερη μήτρα, η επέμβαση δεν εγκαταλείπεται, αλλά εκτελείται εξαιρετικά προσεκτικά, αλλάζοντας ελαφρώς την τεχνική. Εάν ανιχνευθούν περιοχές του ενδομητρίου που είναι ύποπτες για κακοήθεια, πραγματοποιείται στοχευμένη βιοψία αυτών των εστιών και η επέμβαση αναβάλλεται μέχρι να ληφθούν τα αποτελέσματα της ιστολογικής εξέτασης.

Αρχικά, οι πολύποδες ή οι μυωματώδεις λεμφαδένες (εάν υπάρχουν) αφαιρούνται με ηλεκτρόδιο βρόχου. Ο αφαιρεμένος ιστός πρέπει να αποστέλλεται ξεχωριστά για ιστολογική εξέταση. Μετά από αυτό, ξεκινά η πραγματική αφαίρεση (εκτομή) του ενδομητρίου.

Για την EC, χρησιμοποιείται μία από τις ακόλουθες μεθόδους.

1. Αφαίρεση ενδομητρίου. Χρησιμοποιείται ένα σφαιρικό ή κυλινδρικό ηλεκτρόδιο για την πραγματοποίηση κινήσεων σιδερώματος (χαϊδεύοντας) σε αντίθετες κατευθύνσεις, ισχύς ρεύματος 75 W, λειτουργία πήξης.
2. Εκτομή ενδομητρίου με ηλεκτρόδιο βρόχου. Το ενδομήτριο κόβεται με τη μορφή ρινισμάτων σε ολόκληρη την επιφάνεια από πάνω προς τα κάτω, ισχύς ρεύματος 80-120 W, λειτουργία κοπής.
3. Συνδυασμένη μέθοδος. Η εκτομή του ενδομητρίου των οπίσθιων, πρόσθιων τοιχωμάτων και του βυθού της μήτρας πραγματοποιείται με βρόχο σε βάθος 3-4 mm. Οι λεπτότερες περιοχές του τοιχώματος της μήτρας (περιοχές των γωνιών των σαλπίγγων της μήτρας και των πλευρικών τοιχωμάτων) δεν εκτομούνται, και αν εκτομηθούν, τότε με μικρό βρόχο. Τα εκτομημένα κομμάτια ιστού αφαιρούνται από την κοιλότητα της μήτρας. Στη συνέχεια, αφού αλλάξει το ηλεκτρόδιο σε σφαιρικό ή κυλινδρικό, και η ισχύς ρεύματος στη λειτουργία πήξης - σύμφωνα με το μέγεθος του ηλεκτροδίου (όσο μικρότερο είναι το ηλεκτρόδιο, τόσο χαμηλότερη είναι η ισχύς ρεύματος), πραγματοποιείται πήξη της περιοχής των γωνιών της μήτρας, των πλευρικών τοιχωμάτων και των αιμορραγικών αγγείων.

Στο τέλος της επέμβασης, η ενδομήτρια πίεση μειώνεται σταδιακά και εάν εντοπιστούν τυχόν εναπομείναντα αιμορραγούντα αγγεία, αυτά πήζουν.

Χειρουργική τεχνική. Με οποιαδήποτε από αυτές τις μεθόδους, είναι καλύτερο να ξεκινήσετε από τον πυθμένα της μήτρας και την περιοχή των γωνιών των σαλπίγγων. Αυτές είναι οι πιο άβολες περιοχές, επομένως είναι καλύτερο να τις εκτομήσετε πριν κομμάτια του αφαιρεμένου ιστού εμποδίσουν την όραση.

Κάντε κινήσεις με το κουτάλι κατά μήκος του βυθού και μικρές κινήσεις ξυρίσματος γύρω από τα στόμια των σαλπίγγων μέχρι να γίνει ορατό το μυομήτριο. Είναι σημαντικό να θυμάστε συνεχώς το διαφορετικό πάχος του μυομητρίου σε διαφορετικές περιοχές της μήτρας για να ελαχιστοποιήσετε τον κίνδυνο διάτρησης ή αιμορραγίας. Οι χειρισμοί στην κοιλότητα της μήτρας πρέπει να πραγματοποιούνται έτσι ώστε το ηλεκτρόδιο να βρίσκεται συνεχώς στο οπτικό πεδίο. Στην περιοχή του βυθού της μήτρας και στα στόμια των σαλπίγγων, είναι καλύτερο να εργάζεστε με σφαιρικό ηλεκτρόδιο για την πρόληψη επιπλοκών (ειδικά για αρχάριους χειρουργούς).

Μετά την αντιμετώπιση του βυθού της μήτρας και της περιοχής των στομίων των σαλπίγγων, η επέμβαση πραγματοποιείται στο οπίσθιο τοίχωμα της μήτρας, καθώς τα αφαιρούμενα κομμάτια ιστού κατεβαίνουν στον αυχενικό πόρο και στο οπίσθιο τοίχωμα, επηρεάζοντας την ορατότητά του. Επομένως, το οπίσθιο τοίχωμα πρέπει να αντιμετωπιστεί πριν η ορατότητα επιδεινωθεί.

Μετακινώντας το ηλεκτρόδιο βρόχου προς τον χειρουργό, το ενδομήτριο αφαιρείται από ολόκληρο το οπίσθιο τοίχωμα και στη συνέχεια από το πρόσθιο τοίχωμα. Η εκτομή του ενδομητρίου για την απεικόνιση των κυκλικών μυϊκών ινών είναι επαρκής στην περίπτωση του αραιωμένου ενδομητρίου - αυτό είναι ένα βάθος 2-3 mm. Η βαθύτερη εκτομή δεν συνιστάται λόγω του κινδύνου τραυματισμού μεγάλων αγγείων με κίνδυνο αιμορραγίας και υπερφόρτωσης υγρών της αγγειακής κοίτης.

Τα πλευρικά τοιχώματα πρέπει να υποβάλλονται σε προσεκτική επεξεργασία και όχι πολύ βαθιά, καθώς μεγάλες αγγειακές δέσμες μπορεί να υποστούν βλάβη. Είναι ασφαλέστερο να αντιμετωπίζονται αυτές οι περιοχές με σφαιρικό ηλεκτρόδιο. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης και στο τέλος της, τα αφαιρούμενα κομμάτια ιστού αφαιρούνται από την κοιλότητα της μήτρας με λαβίδα ή μια μικρή ξέστρο. Αυτό πρέπει να γίνεται πολύ προσεκτικά για να αποφευχθεί η διάτρηση της μήτρας.

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια άλλη τεχνική, κατά την οποία πραγματοποιείται πλήρης εκτομή του ενδομητρίου σε όλο το μήκος του (από κάτω προς τον τράχηλο), χωρίς να μετακινείται η θηλιά κοπής στο σώμα του ρεζεκτοσκοπίου, αλλά αφαιρείται αργά το ίδιο το ρεζεκτοσκόπιο από την κοιλότητα της μήτρας. Αυτή η διαδικασία παράγει μακριά θραύσματα ιστού που εμποδίζουν την όραση και πρέπει να αφαιρούνται από την κοιλότητα της μήτρας μετά από κάθε τομή.

Το πλεονέκτημα αυτής της τεχνικής είναι ότι η κοιλότητα της μήτρας είναι πάντα απαλλαγμένη από αφαιρεμένο ιστό.

Το μειονέκτημα είναι ότι το ρεζεκτοσκόπιο πρέπει να αφαιρείται κάθε φορά, γεγονός που παρατείνει την επέμβαση και την αιμορραγία.

Με οποιαδήποτε από τις μεθόδους, η εκτομή του ενδομητρίου πρέπει να διακοπεί 1 cm πριν φτάσει στο έσω στόμιο για να αποφευχθεί η ατρησία του τραχήλου της μήτρας.

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί σε ασθενείς με ουλή στο κάτω τμήμα της μήτρας μετά από καισαρική τομή κατά την εκτομή του ενδομητρίου. Το τοίχωμα σε αυτήν την περιοχή μπορεί να είναι λεπτό, επομένως η εκτομή πρέπει να είναι εξαιρετικά επιφανειακή ή να πραγματοποιείται επιφανειακή πήξη με σφαιρικό ηλεκτρόδιο.

Σε περίπτωση αυξημένης αγγειακής αιμορραγίας, για να μην αυξηθεί η υπερβολική πίεση στην κοιλότητα της μήτρας, συνιστάται η περιοδική έγχυση φαρμάκων που συστέλλουν το μυομητρίου στον τράχηλο σε μικρές δόσεις κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Μερικοί γιατροί συνιστούν την αραίωση 2 ml οξυτοκίνης σε 10 ml φυσιολογικού διαλύματος για τον σκοπό αυτό και στη συνέχεια την έγχυση αυτού του διαλύματος στον τράχηλο ανάλογα με τις ανάγκες, 1-2 ml κάθε φορά.

Τεχνική αφαίρεσης ενδομητρίου με λέιζερ

Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, η ασθενής και ο χειρουργός πρέπει να φορούν ειδικά γυαλιά. Αρχικά, πραγματοποιείται γενική εξέταση της μήτρας με αξιολόγηση της κατάστασης του ενδομητρίου, του ανάγλυφου των τοιχωμάτων της μήτρας, του μεγέθους της μήτρας και της παρουσίας τυχόν παθολογικών εγκλεισμάτων. Στη συνέχεια, ο οδηγός φωτός λέιζερ διέρχεται από το χειρουργικό κανάλι του υστεροσκοπίου.

Υπάρχουν δύο μέθοδοι έκθεσης σε λέιζερ: η επαφή και η μη επαφή.

Τεχνική επαφής. Η άκρη του λέιζερ εφαρμόζεται στην επιφάνεια του ενδομητρίου στην περιοχή των στομίων των σαλπίγγων, το λέιζερ ενεργοποιείται πατώντας το πεντάλ και ο οδηγός φωτός τραβιέται κατά μήκος της επιφάνειας του ενδομητρίου προς την κατεύθυνση του τραχήλου. Σε αυτήν την περίπτωση, το δεξί χέρι πιέζει και τραβάει συνεχώς τον οδηγό φωτός και το αριστερό χέρι κρατά το υστεροσκόπιο. Είναι σημαντικό να θυμάστε ότι το άκρο εκπομπής του οδηγού φωτός πρέπει πάντα να βρίσκεται στο κέντρο του οπτικού πεδίου και σε επαφή με το τοίχωμα της μήτρας (φωτίζει με κόκκινο φως και είναι καθαρά ορατό). Σε αυτήν την περίπτωση, σχηματίζονται παράλληλες αυλακώσεις κιτρινωπού-καφέ χρώματος. Συνήθως, τέτοιες αυλακώσεις δημιουργούνται πρώτα γύρω από τα στόμια των σαλπίγγων, στη συνέχεια στο πρόσθιο, πλευρικό και (τελευταίο από όλα) οπίσθιο τοίχωμα της μήτρας, μέχρι ολόκληρη η κοιλότητα της μήτρας να μετατραπεί σε αυλακωτή επιφάνεια κιτρινωπού-καφέ χρώματος. Η εσωτερική επιφάνεια της μήτρας αντιμετωπίζεται μέχρι το επίπεδο του έσω στομίου εάν αναμένεται να εμφανιστεί αμηνόρροια και, εάν όχι, τότε η δέσμη λέιζερ σταματά σε απόσταση 8-10 mm από το έσω στομίο.

Κατά την εξάτμιση, σχηματίζονται πολλές φυσαλίδες αερίου και μικρά θραύσματα του ενδομητρίου, τα οποία μειώνουν την ορατότητα. Σε μια τέτοια περίπτωση, είναι απαραίτητο να περιμένετε μέχρι να ξεπλυθούν όλα από τη ροή του υγρού και να βελτιωθεί η ορατότητα.

Με αυτή τη μέθοδο, λόγω του μικρού μεγέθους του άκρου εκπομπής του οδηγού φωτός λέιζερ, η λειτουργία είναι χρονοβόρα, κάτι που θεωρείται μειονέκτημά της.

Τεχνική χωρίς επαφή. Το άκρο εκπομπής του οδηγού φωτός λέιζερ διέρχεται πάνω από την επιφάνεια του τοιχώματος της μήτρας όσο το δυνατόν πιο κοντά χωρίς να αγγίζει. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να προσπαθήσετε να κατευθύνετε τον οδηγό φωτός κάθετα στην επιφάνεια του τοιχώματος της μήτρας. Η ακολουθία επεξεργασίας των τοιχωμάτων της μήτρας είναι η ίδια όπως και στην τεχνική επαφής. Όταν εκτίθεται σε ενέργεια λέιζερ, το ενδομήτριο γίνεται λευκό και διογκώνεται, όπως στην πήξη. Αυτές οι αλλαγές είναι λιγότερο έντονες από ό,τι στην τεχνική επαφής. Η κοιλότητα της μήτρας είναι μικρή, επομένως είναι αρκετά δύσκολο να φέρετε τον οδηγό φωτός λέιζερ κάθετα στην επιφάνεια, ειδικά στην περιοχή του κάτω τμήματος της μήτρας. Από αυτή την άποψη, χρησιμοποιείται συχνά ένας συνδυασμός δύο τεχνικών: επαφής και μη επαφής.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]