Υστεροσκοπική μυωματεκτομή για υποβλεννογόνιο μυώμα της μήτρας

Υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή για υποβλεννογόνια ινομυώματα μήτρας

Η υστεροσκοπική προσπέλαση θεωρείται σήμερα η βέλτιστη για την αφαίρεση υποβλεννογόνιων μυωματωδών λεμφαδένων. Αυτή η επέμβαση χρησιμεύει ως εναλλακτική λύση στη λαπαροτομία με ελάχιστη επεμβατικότητα και καλύτερα αποτελέσματα.

Ενδείξεις για υστεροσκοπική μυομεκτομή:

1. Η ανάγκη διατήρησης της γονιμότητας.
2. Αναπαραγωγική δυσλειτουργία που προκαλείται από την παρουσία ενός υποβλεννογόνιου κόμβου.
3. Παθολογική αιμορραγία της μήτρας.

Αντενδείξεις για υστεροσκοπική μυομεκτομή:

1. Γενικές αντενδείξεις για οποιαδήποτε υστεροσκόπηση.
2. Το μέγεθος της κοιλότητας της μήτρας είναι μεγαλύτερο από 10 cm.
3. Υποψία καρκίνου του ενδομητρίου και λειοσαρκώματος.
4. Συνδυασμός υποβλεννογόνιου λεμφαδένα με έντονη αδενομύωση και παρουσία μυωματωδών λεμφαδένων σε άλλες εντοπίσεις.

Μετά από προκαταρκτικά διαγνωστικά και χαρακτηριστικά ταξινόμησης του υποβλεννογόνιου κόμβου, λαμβάνεται απόφαση σχετικά με τη μέθοδο αφαίρεσής του, τον χρόνο της επέμβασης, την ανάγκη για προεγχειρητική προετοιμασία και τη μέθοδο αναισθησίας.

Τις περισσότερες φορές, η υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή πραγματοποιείται υπό ενδοφλέβια γενική αναισθησία ή επισκληρίδιο αναισθησία, αλλά κατά την αφαίρεση ενός μεγάλου κόμβου με μεγάλο διάμεσο συστατικό, την αναμενόμενη μεγάλη διάρκεια της επέμβασης και την ανάγκη για λαπαροσκοπικό έλεγχο, η επέμβαση πραγματοποιείται υπό ενδοτραχειακή αναισθησία.

Η προεγχειρητική ορμονική προετοιμασία γίνεται καλύτερα με αγωνιστές GnRH (zoladex, decapeptyl), συνήθως αρκούν 2 ενέσεις με μεσοδιάστημα 4 εβδομάδων. Εάν μια τέτοια θεραπεία είναι αδύνατη λόγω υψηλού κόστους ή μη διαθεσιμότητας, πραγματοποιείται θεραπεία με προγεσταγόνα (νεμεστράνη 2,5 mg 2 φορές την εβδομάδα, νορεθιστερόνη 10 mg ημερησίως ή danoval 600-800 mg ημερησίως) για 8 εβδομάδες, αν και είναι λιγότερο αποτελεσματική. Σύμφωνα με τους συγγραφείς του βιβλίου, η προεγχειρητική ορμονική προετοιμασία πριν από τη διατραχηλική ινομυωματεκτομή θα πρέπει να πραγματοποιείται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• εάν το μέγεθος του υποβλεννογόνου κόμβου υπερβαίνει τα 4-5 cm.
• παρουσία υποβλεννογόνιου κόμβου σε ευρεία βάση, ανεξάρτητα από το μέγεθός του.

Ο στόχος της προεγχειρητικής ορμονικής προετοιμασίας δεν είναι τόσο η μείωση του μεγέθους του λεμφαδένα, όσο η μείωση του μεγέθους της ίδιας της μήτρας, ενώ ο λεμφαδένας συμπιέζεται στην κοιλότητα της μήτρας και γίνεται πιο υποβλεννογόνιος. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, η χρήση ενός αγωνιστή GnRH - του φαρμάκου Zoladex (Zeneca, Ηνωμένο Βασίλειο) - κατέστησε δυνατή τη μείωση του μεγέθους των λεμφαδένων κατά 25-35%.

Η προεγχειρητική ορμονική θεραπεία οδηγεί σε ατροφία του ενδομητρίου, η οποία βελτιώνει τις συνθήκες για την εκτέλεση της επέμβασης λόγω καλής ορατότητας και μειώνει την απώλεια αίματος κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Μια τέτοια προετοιμασία επιτρέπει επίσης την επαναφορά των ερυθρών αιμοσφαιρίων σε φυσιολογικές τιμές και την εκτέλεση της επέμβασης σε πιο ευνοϊκές συνθήκες. Παράλληλα με τις θετικές πτυχές, μερικές φορές κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αγωνιστές GnRH, οι μυωματώδεις λεμφαδένες μεγάλης διαμέτρου που βρίσκονται στο τοίχωμα της μήτρας γίνονται διάμεσοι, γεγονός που περιπλέκει την επιλογή της χειρουργικής μεθόδου. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι συχνά απαραίτητο να αναβληθεί η επέμβαση επ' αόριστον ή να πραγματοποιηθεί μυομεκτομή χρησιμοποιώντας λαπαροτομική πρόσβαση.

Ανάλογα με τη φύση του κόμβου (υποβλεννογόνιος κόμβος σε στενή βάση ή υποβλεννογόνιος-διάμεσος κόμβος), η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί σε ένα στάδιο ή σε δύο στάδια. Η αφαίρεση σε ένα στάδιο είναι πιο επικίνδυνη. Κατά την αφαίρεση του διάμεσου τμήματος του κόμβου, πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη το βάθος της βλάβης στο τοίχωμα της μήτρας, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας και πιθανής υπερφόρτωσης με υγρά της αγγειακής κοίτης. Εάν η επέμβαση πραγματοποιηθεί σε ένα στάδιο, ειδικά κατά την αφαίρεση ενός κόμβου με διάμεσο στοιχείο, συνιστάται η διενέργεια υστεροσκόπησης ή υδροηχογραφίας ελέγχου μετά από 2-3 μήνες για την επιβεβαίωση της απουσίας υπολειμμάτων του μυώματος.

Συνιστάται επέμβαση δύο σταδίων για λεμφαδένες, οι περισσότεροι από τους οποίους βρίσκονται στο τοίχωμα της μήτρας (τύπος II σύμφωνα με την ταξινόμηση EAG). Μετά την προεγχειρητική ορμονική προετοιμασία, πραγματοποιείται υστεροσκόπηση και μερική ινομυωματεκτομή (μυόλυση του υπόλοιπου τμήματος του λεμφαδένα με χρήση λέιζερ). Στη συνέχεια, οι ίδιες ορμόνες συνταγογραφούνται ξανά για 8 εβδομάδες και πραγματοποιείται επαναλαμβανόμενη υστεροσκόπηση. Κατά τη διάρκεια αυτού του χρόνου, το υπόλοιπο τμήμα του λεμφαδένα συμπιέζεται στην κοιλότητα της μήτρας, γεγονός που καθιστά δυνατή την εύκολη πλήρη εκτομή του. Κατά την αφαίρεση υποβλεννογόνιων λεμφαδένων τύπου II, είναι απαραίτητος ο έλεγχος της επέμβασης (διακοιλιακός υπέρηχος ή λαπαροσκόπηση).

Οι Taylor et al. (1993) πρότειναν τις ακόλουθες τακτικές για τη διαχείριση ασθενών με υποβλεννογόνιους λεμφαδένες.

Σε ασθενείς με υπογονιμότητα και πολλαπλά ινομυώματα συνιστάται η αφαίρεση λεμφαδένων στο ένα τοίχωμα της μήτρας κατά την πρώτη επέμβαση και λεμφαδένων που βρίσκονται στο αντίθετο τοίχωμα μετά από 2-3 μήνες, για την αποφυγή σχηματισμού ενδομήτριων συμφύσεων.

Τακτικές διαχείρισης ασθενών με υποβλεννογόνιους μυωματώδεις λεμφαδένες

Το μέγεθος του υποβλεννογόνιου συστατικού	Μέγεθος κόμπου, cm
	< 2,5	2,5-5	> 5
>75%	Στιγμιαία	Στιγμιαία	Ορμόνες + εφάπαξ
75-50%	Στιγμιαία	Ορμόνες + εφάπαξ	Ορμόνες + εφάπαξ
<50%	Ορμόνες + εφάπαξ	Ορμόνες + ενός ή δύο σταδίων	Ορμόνες + δύο σταδίων

Για τις γυναίκες άνω των 40 ετών, πολλοί συγγραφείς συνιστούν τον συνδυασμό της ινομυωματεκτομής με την εκτομή ή την αφαίρεση του ενδομητρίου, γεγονός που μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής της μηνορραγίας κατά 1/3 τα επόμενα 2 χρόνια. Αυτό το ζήτημα εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο συζήτησης.

Υπάρχουν σήμερα τρεις προσεγγίσεις για την υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή:

1. Μηχανικός.
2. Ηλεκτροχειρουργική.
3. Χειρουργική επέμβαση με λέιζερ.

Τεχνική μηχανικής υστεροσκοπικής μυομεκτομής

Η μηχανική ινομυωματεκτομή χρησιμοποιείται για καθαρούς υποβλεννογόνιους λεμφαδένες σε στενή βάση, με μέγεθος λεμφαδένων που δεν υπερβαίνει τα 5-6 cm. Η πιθανότητα μηχανικής αφαίρεσης λεμφαδένων εξαρτάται επίσης από τη θέση του λεμφαδένα. Οι λεμφαδένες που βρίσκονται στο κάτω μέρος της μήτρας είναι πιο εύκολο να αφαιρεθούν.

Σε περίπτωση μεγάλου μεγέθους λεμφαδένων, συνιστάται η διεξαγωγή προεγχειρητικής ορμονικής προετοιμασίας. Για την αφαίρεση του λεμφαδένα, είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί επαρκής διαστολή του τραχήλου της μήτρας με διαστολείς Hegar έως και Νο. 13-16 (ανάλογα με το μέγεθος του λεμφαδένα). Οι συγγραφείς του βιβλίου χρησιμοποιούν δύο μεθόδους αφαίρεσης υποβλεννογόνιων λεμφαδένων.

1. Ο κόμβος στερεώνεται με ακρίβεια με λαβίδα έκτρωσης και αφαιρείται ξεβιδώνοντας, και στη συνέχεια πραγματοποιείται υστεροσκοπική εξέταση.
2. Υπό τον έλεγχο ενός υστεροσκοπίου, η κάψουλα του κόμβου ή του μίσχου του τεμαχίζεται με έναν εκτομέα και στη συνέχεια ο κόμβος αφαιρείται από την κοιλότητα της μήτρας.

Εάν είναι αδύνατο να αφαιρεθεί ο κομμένος κόμβος από την κοιλότητα της μήτρας, κάτι που συμβαίνει πολύ σπάνια, επιτρέπεται να παραμείνει στη μήτρα μετά από κάποιο χρονικό διάστημα (συνήθως κατά την επόμενη έμμηνο ρύση).

Εάν η ιατρική εγκατάσταση δεν διαθέτει εκτομέα, η κάψουλα του μυωματώδους κόμβου ή του μίσχου του μπορεί να κοπεί με ψαλίδι που εισάγεται μέσω του λειτουργικού καναλιού του υστεροσκοπίου, αλλά μια τέτοια επέμβαση διαρκεί περισσότερο.

Οι γιατροί έχουν πειστεί ότι η πιθανότητα μηχανικής αφαίρεσης ενός υποβλεννογόνου κόμβου δεν εξαρτάται τόσο από το μέγεθός του όσο από το σχήμα και την κινητικότητά του. Οι επιμήκεις κόμβοι αλλάζουν εύκολα τη διαμόρφωσή τους και μπορούν να αφαιρεθούν αμέσως, ακόμη και αν είναι μεγάλοι (έως 10 cm).

Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι μεγάλοι μυωματώδεις κόμβοι μπορούν να αφαιρεθούν με κοπή, υπό συνεχή οπτικό έλεγχο χρησιμοποιώντας υστεροσκόπιο.

Πλεονεκτήματα της μηχανικής μυομεκτομής

1. Μικρή διάρκεια επέμβασης (5-10 λεπτά).
2. Δεν χρειάζεται πρόσθετος εξοπλισμός ή ειδικό υγρό μέσο.
3. Δυνατότητα αποφυγής επιπλοκών ηλεκτροχειρουργικής επέμβασης (υπερφόρτωση με υγρά της αγγειακής κοίτης, πιθανή βλάβη σε μεγάλα αγγεία και εγκαύματα σε παρακείμενα όργανα).
4. Η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί σε οποιοδήποτε χειρουργείο γυναικολογικού νοσοκομείου.

Ωστόσο, η διατραχηλική ινομυωματεκτομή με λαβίδα έκτρωσης μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο από έμπειρο γυναικολόγο που έχει εμπειρία στην εργασία με όργανα στην κοιλότητα της μήτρας.

Τεχνική ηλεκτροχειρουργικής εκτομής για υποβλεννογόνιο λεμφαδένα

Το 1978, οι Neuwirth et al. ανέφεραν την πρώτη χρήση υστεροεκτομοσκοπίου για την αφαίρεση ενός υποβλεννογόνιου λεμφαδένα. Έκτοτε, πολλοί ερευνητές έχουν καταδείξει την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια αυτής της ενδοσκοπικής διαδικασίας.

Για την εκτέλεση ηλεκτροχειρουργικής εκτομής ενός υποβλεννογόνιου κόμβου, απαιτείται ο ίδιος εξοπλισμός όπως και για την αφαίρεση (εκτομή) του ενδομητρίου: ένα υστερορεσεκτοσκόπιο με θηλιές κοπής διαμέτρου 6 έως 9 mm και ένα σφαιρικό ή κυλινδρικό ηλεκτρόδιο για την πήξη των αιμορραγικών αγγείων.

Η κοιλότητα της μήτρας διαστέλλεται χρησιμοποιώντας μη ηλεκτρολυτικά υγρά μέσα (μπορεί να χρησιμοποιηθεί 1,5% γλυκίνη, 5% δεξτράνη, 5% γλυκόζη, πολυγλυκίνη ή ρεοπολυγλυκίνη). Μετά την επέκταση του τραχήλου της μήτρας χρησιμοποιώντας διαστολείς Hegar στο Νο. 9-9.5, το ρεζεκτοσκόπιο με διαγνωστικό σώμα εισάγεται στην κοιλότητα της μήτρας και αναγνωρίζεται ο κόμβος. Στη συνέχεια, το διαγνωστικό σώμα αντικαθίσταται με ένα χειρουργικό με ηλεκτρόδιο και ο ιστός του κόμβου κόβεται σταδιακά με τη μορφή ρινισμάτων, ενώ ο βρόχος πρέπει να κινείται συνεχώς προς τον χειρουργό.

Τα συσσωρευμένα κομμάτια του κόμβου αφαιρούνται περιοδικά από τη μήτρα με λαβίδα ή μια μικρή αμβλεία κουρέτα.

Η εκτομή του ενδιάμεσου τμήματος του λεμφαδένα δεν πρέπει να είναι βαθύτερη από 8-10 mm από το επίπεδο του βλεννογόνου. Το ενδιάμεσο τμήμα του ίδιου του λεμφαδένα συμπιέζεται στην κοιλότητα της μήτρας καθώς αφαιρείται ο λεμφαδένας. Εάν δεν επιτευχθεί τέτοια συμπίεση, η επέμβαση πρέπει να διακοπεί. Μετά από αυτό, συνιστάται επαναλαμβανόμενη εκτομή του υπόλοιπου τμήματος του λεμφαδένα σε 2-3 μήνες.

Συνήθως αυτή η επέμβαση δεν προκαλεί αιμορραγία, αλλά εάν τα βαθιά στρώματα του μυομητρίου έχουν υποστεί βλάβη, είναι πιθανή η αιμορραγία, επομένως πρέπει να είστε προσεκτικοί. Η ισχύς του ηλεκτρικού ρεύματος ρυθμίζεται κατά τη διάρκεια της επέμβασης υπό οπτικό έλεγχο, είναι 80-110 W στη λειτουργία κοπής. Στο τέλος της επέμβασης, το ηλεκτρόδιο βρόχου αντικαθίσταται με ένα ηλεκτρόδιο μπάλας, η ενδομήτρια πίεση μειώνεται και τα αιμορραγούντα αγγεία πήζουν στη λειτουργία πήξης με ισχύ ρεύματος 40-80 W σε πολλά σημεία του υπόλοιπου τμήματος του κόμβου, μετά την οποία η επιφάνεια αυτού του τμήματος παραμένει καλυμμένη με πολυάριθμες κοιλότητες που μοιάζουν με κρατήρες με καφέ περιγράμματα. Αυτή η τεχνική, που ονομάζεται υστεροσκοπική μυόλυση, προκαλεί νεκροβίωση του ιστού του κόμβου. Ο σκοπός της διαδικασίας είναι να μειωθεί το μέγεθος του υπόλοιπου τμήματος του ινομυώματος και να επιδεινωθεί η παροχή αίματος σε αυτό. Μετά από αυτό, οι ορμόνες συνταγογραφούνται ξανά για 8 εβδομάδες, στη συνέχεια πραγματοποιείται επαναλαμβανόμενη υστεροσκόπηση για να αφαιρεθεί το υπόλοιπο τμήμα του κόμβου, το οποίο έχει μειωθεί σε μέγεθος και έχει συμπιεστεί στην κοιλότητα της μήτρας.

Σε περίπτωση πολλαπλών υποβλεννογόνιων λεμφαδένων μικρού μεγέθους, η μυόλυση κάθε λεμφαδένα πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας την παραπάνω μέθοδο.

Έτσι, η υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή είναι μια πολύ αποτελεσματική επέμβαση που επιτρέπει την αποφυγή της υστερεκτομής, η οποία είναι ιδιαίτερα σημαντική για γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Η επιλογή της χειρουργικής μεθόδου εξαρτάται από τους ακόλουθους παράγοντες:

1. Ο τύπος του υποβλεννογόνιου κόμβου, η θέση και το μέγεθός του.
2. Εξοπλισμένο με ενδοσκοπικό εξοπλισμό.
3. Χειρουργικές δεξιότητες ενός χειρουργού στην ενδοσκόπηση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]