Αμυλοείδωση και νεφρική βλάβη - Διάγνωση

Φυσική εξέταση και ευρήματα

Τα δεδομένα της εξέτασης ποικίλλουν σημαντικά σε ασθενείς με διαφορετικούς τύπους αμυλοείδωσης.

Στη δευτεροπαθή αμυλοείδωση ΑΑ, το 80% των ασθενών αναζητούν ιατρική βοήθεια κατά την έναρξη νεφρωσικού συνδρόμου ποικίλης σοβαρότητας. Το κύριο παράπονο τέτοιων ασθενών είναι το οίδημα ποικίλης σοβαρότητας και τα συμπτώματα μιας ασθένειας που προδιαθέτει για αμυλοείδωση - ρευματοειδής αρθρίτιδα, οστεομυελίτιδα, περιοδική νόσος κ.λπ.

Η πιο σοβαρή και ποικίλη κλινική εικόνα είναι χαρακτηριστική της αμυλοείδωσης AL. Τα κύρια συμπτώματα της νεφρικής αμυλοείδωσης είναι η δύσπνοια ποικίλου βαθμού, τα ορθοστατικά φαινόμενα, οι συγκοπικές καταστάσεις που προκαλούνται από συνδυασμό καρδιακής αμυλοείδωσης και ορθοστατικής υπότασης. Οι ασθενείς συνήθως έχουν οίδημα που προκαλείται από νεφρωσικό σύνδρομο και, σε μικρότερο βαθμό, από κυκλοφορική ανεπάρκεια. Σημαντική απώλεια βάρους (9-18 kg) είναι χαρακτηριστική λόγω της διαταραχής του μυϊκού τροφισμού σε ασθενείς με περιφερική αμυλοειδική πολυνευροπάθεια. Ένας άλλος λόγος απώλειας βάρους είναι η κινητική διάρροια, που παρατηρείται στο 25% των ασθενών λόγω αμυλοειδικής βλάβης στα εντερικά νευρικά πλέγματα, λιγότερο συχνά (4-5%) λόγω πραγματικού συνδρόμου δυσαπορρόφησης. Κατά την εξέταση των ασθενών, συνήθως ανιχνεύεται διόγκωση του ήπατος ή/και του σπλήνα. Το ήπαρ είναι πυκνό, ανώδυνο, με λεία άκρη, συχνά γιγαντιαίο.

Ένα συγκεκριμένο χαρακτηριστικό που διακρίνει την αμυλοείδωση AL από άλλους τύπους είναι η μακρογλωσσία και η ψευδοϋπερτροφία των περιφερειακών μυών. Η αμυλοειδής διήθηση της γλώσσας και της υπογλώσσιας περιοχής προκαλεί την απότομη αύξησή της. Μπορεί να μην ταιριάζει στην στοματική κοιλότητα. Οι λειτουργίες μάσησης και ομιλίας είναι μειωμένες, οι ασθενείς συχνά πνίγονται. Η ομιλία γίνεται άρθρωση. Σε αντίθεση με την αμυλοειδή μακρογλωσσία, η διεύρυνση της γλώσσας στον υποθυρεοειδισμό και την αναιμία προκαλείται από οίδημα του διάμεσου ιστού και, ως εκ τούτου, δεν συνοδεύεται από σημαντική συμπύκνωση του ιστού της γλώσσας και δεν επηρεάζει τη λειτουργία του. Η αμυλοειδής διήθηση των μυών συνοδεύεται από ψευδοϋπερτροφία τους - αυξημένη μυϊκή ανακούφιση με σημαντική μείωση της μυϊκής δύναμης.

Ένα άλλο σύμπτωμα που αφορά τον τύπο αμυλοείδωσης AL είναι η περικογχική αιμορραγία, η οποία συνήθως προκαλείται από βήχα, τέντωμα, η οποία συγκρίνεται με «μάτια ρακούν» ή αιμορραγικά «γυαλιά». Οι αιμορραγίες εξελίσσονται περαιτέρω, εμφανίζονται με τριβή του δέρματος, ξύρισμα, ψηλάφηση της κοιλιάς, καλύπτουν σημαντικές περιοχές του σώματος και προκαλούν το σχηματισμό τροφικών διαταραχών στο δέρμα, έως και κατακλίσεις.

Οι κλινικές εκδηλώσεις άλλων τύπων αμυλοείδωσης εξαρτώνται από την πρωτοπαθή εντόπιση των αμυλοειδικών εναποθέσεων και την επικράτησή τους, η οποία είναι μερικές φορές σημαντική, ενώ η κλινική εικόνα μπορεί να μοιάζει με τις εκδηλώσεις της αμυλοείδωσης AL.

Εργαστηριακή διάγνωση της νεφρικής αμυλοείδωσης

Οι κλινικές εξετάσεις αίματος αποκαλύπτουν μια επίμονη και σημαντική αύξηση της ΤΚΕ, συχνά στα πρώιμα στάδια της νόσου. Η αναιμία είναι ένα σπάνιο σύμπτωμα αμυλοείδωσης, που αναπτύσσεται κυρίως σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Σχεδόν οι μισοί ασθενείς με αμυλοείδωση τύπου ΑΑ και AL έχουν θρομβοκυττάρωση, η οποία, μαζί με την εμφάνιση ερυθροκυττάρων με σωμάτια Jolly στην κυκλοφορία, θεωρείται εκδήλωση λειτουργικού υποσπληνισμού ως αποτέλεσμα αμυλοειδούς βλάβης στον σπλήνα.

Σχεδόν το 90% των ασθενών με αμυλοείδωση τύπου AL έχουν μονοκλωνική ανοσοσφαιρίνη (βαθμίδα Μ) που ανιχνεύεται στο αίμα με τη χρήση συμβατικής ηλεκτροφόρησης. Η ανοσοηλεκτροφόρηση με ανοσοστερέωση είναι πιο κατατοπιστική. Η συγκέντρωση της διαβάθμισης Μ σε ασθενείς με πρωτοπαθή αμυλοείδωση AL δεν φτάνει τις τιμές που είναι τυπικές για τη μυελωματική νόσο (>30 g/l στο αίμα και 2,5 g/ημέρα στα ούρα). Η αμυλοείδωση τύπου AL χαρακτηρίζεται από την παρουσία πρωτεΐνης Bene-Jones στα ούρα, η πιο ακριβής μέθοδος για τον προσδιορισμό της οποίας είναι η ανοσοηλεκτροφόρηση με ανοσοστερέωση. Έχει επίσης αναπτυχθεί μια μέθοδος για τον προσδιορισμό ελεύθερων ελαφρών αλυσίδων ανοσοσφαιρινών στο αίμα, η οποία είναι η πλέον κατάλληλη όχι μόνο για εξαιρετικά ευαίσθητη διάγνωση της διαβάθμισης Μ, αλλά και για την παρακολούθηση της πορείας της νόσου και της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

Εκτός από την ανοσοφορητική ανίχνευση της μονοκλωνικής γαμμαπάθειας, όλοι οι ασθενείς με αμυλοείδωση τύπου AL υποβάλλονται σε μυελογράφημα για την ανίχνευση δυσκρασίας πλασματοκυττάρων, της αιτίας αυτού του τύπου αμυλοείδωσης: στην πρωτοπαθή αμυλοείδωση, ο αριθμός των πλασματοκυττάρων είναι κατά μέσο όρο 5%, αλλά στο 20% των ασθενών υπερβαίνει το 10%. στην αμυλοείδωση που σχετίζεται με μυελωματική νόσο, ο μέσος αριθμός πλασματοκυττάρων υπερβαίνει το 15%.

Ενόργανη διάγνωση της νεφρικής αμυλοείδωσης

Η αμυλοείδωση, για την οποία υπάρχει υποψία βάσει κλινικών και εργαστηριακών δεδομένων, πρέπει να επιβεβαιωθεί μορφολογικά με την ανίχνευση αμυλοειδούς σε βιοψίες ιστών.

Εάν υπάρχει υποψία αμυλοείδωσης AL, πραγματοποιείται παρακέντηση ή/και τρεφίνη βιοψία του μυελού των οστών. Η καταμέτρηση των πλασματοκυττάρων και η χρώση αμυλοειδούς βοηθούν στη διαφοροποίηση των πρωτοπαθών και των σχετιζόμενων με μυέλωμα παραλλαγών της αμυλοείδωσης AL και, επιπλέον, στη διάγνωση της ίδιας της αμυλοείδωσης. Ένα θετικό αποτέλεσμα δοκιμασίας αμυλοειδούς μυελού των οστών παρατηρείται στο 60% των ασθενών με αμυλοείδωση AL.

Μια απλή και ασφαλής διαγνωστική διαδικασία θεωρείται η βιοψία αναρρόφησης υποδόριου λίπους, η οποία αποκαλύπτει αμυλοειδές στο 80% των περιπτώσεων αμυλοείδωσης τύπου AL. Τα πλεονεκτήματα αυτής της διαδικασίας, εκτός από την πληροφοριακή της αξία, περιλαμβάνουν επίσης τη σπανιότητα της αιμορραγίας, η οποία επιτρέπει τη χρήση αυτής της μεθόδου σε ασθενείς με διαταραχές πήξης του αίματος (οι ασθενείς με πρωτοπαθή αμυλοείδωση συχνά έχουν ανεπάρκεια του παράγοντα πήξης Χ, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε αιμορραγίες).

Η διάγνωση της νεφρικής αμυλοείδωσης απαιτεί βιοψία του βλεννογόνου του ορθού, των νεφρών και του ήπατος. Η βιοψία του βλεννογόνου του ορθού και του υποβλεννογόνιου στρώματος επιτρέπει την ανίχνευση αμυλοειδούς στο 70% των ασθενών και η βιοψία νεφρού σε σχεδόν 100% των περιπτώσεων. Σε ασθενείς με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, ο ιστός που αφαιρείται κατά την αποσυμπίεσή του ελέγχεται για αμυλοειδές.

Το υλικό βιοψίας για την ανίχνευση αμυλοειδούς θα πρέπει να χρωματίζεται με κόκκινο του Κονγκό. Με την οπτική μικροσκοπία, το αμυλοειδές εμφανίζεται ως άμορφη ηωσινοφιλική μάζα ροζ ή πορτοκαλί χρώματος, και με την πολωμένη μικροσκοπία φωτός ανιχνεύεται μήλο-πράσινη λάμψη αυτών των περιοχών, η οποία προκαλείται από το φαινόμενο της διπλής διάθλασης. Η χρώση με θειοφλαβίνη Τ, η οποία καθορίζει τον ανοιχτό πράσινο φθορισμό, είναι πιο ευαίσθητη, αλλά λιγότερο ειδική, και επομένως, για ακριβέστερη διάγνωση της αμυλοείδωσης, συνιστάται η χρήση και των δύο μεθόδων χρώσης.

Η σύγχρονη μορφολογική διαγνωστική της αμυλοείδωσης περιλαμβάνει όχι μόνο την ανίχνευση αλλά και την τυποποίηση του αμυλοειδούς, καθώς ο τύπος του καθορίζει τις θεραπευτικές τακτικές. Για την τυποποίηση, χρησιμοποιείται συχνότερα μια δοκιμή με υπερμαγγανικό κάλιο. Κατά την επεξεργασία παρασκευασμάτων που έχουν χρωματιστεί με κόκκινο του Κονγκό με διάλυμα υπερμαγγανικού καλίου 5%, ο τύπος AA του αμυλοειδούς χάνει το χρώμα του και χάνει την ιδιότητά του της διπλής διάθλασης, ενώ ο τύπος AL του αμυλοειδούς τις διατηρεί. Η χρήση αλκαλικής γουανιδίνης επιτρέπει τη διαφοροποίηση των τύπων AA και AL της αμυλοείδωσης κατά τη στιγμή της εξαφάνισης του χρώματος των παρασκευασμάτων που είναι θετικά στο κόκκινο του Κονγκό μετά την επεξεργασία τους με αλκαλική γουανιδίνη - εντός 30 λεπτών (τύπος AA) ή 1-2 ωρών (όχι τύπος AA). Ωστόσο, οι μέθοδοι χρώσης δεν είναι αρκετά αξιόπιστες για τον προσδιορισμό του τύπου του αμυλοειδούς.

Η πιο αποτελεσματική μέθοδος για την τυποποίηση του αμυλοειδούς θεωρείται η ανοσοϊστοχημική έρευνα χρησιμοποιώντας αντιορούς για τους κύριους τύπους πρωτεΐνης αμυλοειδούς (ειδική AT έναντι πρωτεΐνης ΑΑ, ελαφριές αλυσίδες ανοσοσφαιρίνης, τρανσθυρετίνη και βήτα _2- μικροσφαιρίνη).

Μια πολύτιμη μέθοδος για την αξιολόγηση των αμυλοειδικών εναποθέσεων in vivo είναι η ραδιοϊσοτοπική σπινθηρογραφία με βήτα συστατικό ορού επισημασμένο με ^1311. Η μέθοδος επιτρέπει την παρακολούθηση της κατανομής και του όγκου του αμυλοειδούς σε όργανα και ιστούς σε όλα τα στάδια ανάπτυξης της νόσου, συμπεριλαμβανομένης της θεραπείας. Η αρχή της μεθόδου βασίζεται στο γεγονός ότι το επισημασμένο συστατικό ορού P συνδέεται ειδικά και αναστρέψιμα με όλους τους τύπους αμυλοειδικών ινιδίων και περιλαμβάνεται στη σύνθεση των αμυλοειδικών εναποθέσεων σε ποσότητα ανάλογη με τον όγκο τους, η οποία απεικονίζεται σε μια σειρά σπινθηρογραμμάτων. Σε ασθενείς με αμυλοείδωση σε αιμοκάθαρση, μια εναλλακτική σπινθηρογραφική μέθοδος θεωρείται η χρήση βήτα _2- μικροσφαιρίνης επισημασμένης με ραδιοϊσότοπο.