Αλκοολική ηπατική νόσος

Αλκοολική ηπατική βλάβη (αλκοολική ηπατική νόσος) - διάφορες διαταραχές της δομής και της λειτουργικής ικανότητας του ήπατος που προκαλούνται από τη μακροχρόνια συστηματική κατανάλωση αλκοολούχων ποτών.

Το αλκοόλ προκαλεί μια σειρά από ηπατικές βλάβες που μπορούν να εξελιχθούν από λιπώδη νόσο του ήπατος σε αλκοολική ηπατίτιδα (συχνά θεωρείται ενδιάμεσο στάδιο) και κίρρωση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Επιδημιολογία

Στις περισσότερες δυτικές χώρες, η κατανάλωση αλκοόλ είναι υψηλή. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η ετήσια κατά κεφαλήν κατανάλωση αλκοόλ εκτιμάται σε 10 λίτρα καθαρής αιθανόλης. 15 εκατομμύρια άνθρωποι κάνουν κατάχρηση ή εξαρτώνται από το αλκοόλ. Η αναλογία ανδρών προς γυναίκες είναι 11:4.

Το μερίδιο των αλκοολικών αλλοιώσεων στη συνολική δομή των ηπατικών παθήσεων σε ορισμένες χώρες φτάνει το 30-40%.

Δεν αναπτύσσουν όλοι οι άνθρωποι που κάνουν κατάχρηση αλκοόλ ηπατική βλάβη. Τα δεδομένα νεκροψίας δείχνουν ότι η συχνότητα εμφάνισης κίρρωσης του ήπατος μεταξύ των αλκοολικών είναι περίπου 10-15%. Δεν είναι γνωστό τι προκαλεί την εμφανή προδιάθεση για αλκοολική κίρρωση που υπάρχει σε ορισμένα άτομα.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Αιτίες αλκοολική ηπατική νόσο

Οι κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες στην ανάπτυξη της αλκοολικής ηπατικής νόσου είναι η ποσότητα αλκοόλ που καταναλώνεται, η διάρκεια της κατάχρησης αλκοόλ (συνήθως περισσότερο από 8 χρόνια), η διατροφή και τα γενετικά και μεταβολικά χαρακτηριστικά. Μεταξύ των ευπαθών ατόμων, υπάρχει γραμμική συσχέτιση μεταξύ της ποσότητας και της διάρκειας της κατανάλωσης αλκοόλ και της ανάπτυξης της νόσου. Για παράδειγμα, μια μικρή ποσότητα αλκοόλ (20 g για γυναίκες και 60 g για άνδρες) που καταναλώνεται καθημερινά για αρκετά χρόνια μπορεί να προκαλέσει σοβαρή ηπατική βλάβη.

Η κατανάλωση περισσότερων από 60 γραμμαρίων την ημέρα για 2-4 εβδομάδες οδηγεί σε λιπώδη νόσο του ήπατος ακόμη και σε υγιείς άνδρες. Η κατανάλωση 80 γραμμαρίων την ημέρα μπορεί να οδηγήσει σε αλκοολική ηπατίτιδα και 160 γραμμαρίων την ημέρα για 10 χρόνια μπορεί να οδηγήσει σε κίρρωση του ήπατος. Η περιεκτικότητα σε αλκοόλ υπολογίζεται πολλαπλασιάζοντας τον όγκο του ποτού (σε ml) με το ποσοστό αλκοόλ. Για παράδειγμα, 40 ml ενός ποτού 80-proof περιέχουν περίπου 16 ml καθαρής αλκοόλης (40% αλκοολούχο ποτό). Κάθε χιλιοστόλιτρο αλκοόλ περιέχει περίπου 0,79 γραμμάρια. Αν και τα επίπεδα μπορεί να διαφέρουν, το ποσοστό αλκοόλ είναι περίπου 2-7% για τις περισσότερες μπύρες και 10-15% για τα περισσότερα κρασιά.

Μόνο το 10-20% των ασθενών που εξαρτώνται από το αλκοόλ αναπτύσσουν κίρρωση του ήπατος. Οι γυναίκες είναι πιο ευάλωτες από τους άνδρες (ακόμα και αν λάβουμε υπόψη το μικρότερο σωματικό τους μέγεθος), πιθανώς επειδή οι γυναίκες έχουν χαμηλότερα επίπεδα αλκοολικής αφυδρογονάσης στον γαστρικό βλεννογόνο, γεγονός που μειώνει την ποσότητα οξείδωσης της αλκοόλης κατά την πρώτη διέλευση.

Η αλκοολική ηπατική νόσος εμφανίζεται συχνά σε οικογένειες με γενετικούς προδιαθεσικούς παράγοντες (π.χ., ανεπάρκεια κυτταροπλασματικών ενζύμων που αποβάλλουν το αλκοόλ). Ο υποσιτισμός, ιδιαίτερα η έλλειψη πρωτεΐνης που παράγει ενέργεια, αυξάνει την ευαισθησία στην ασθένεια. Άλλοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν μια διατροφή πλούσια σε ακόρεστα λιπαρά, την εναπόθεση σιδήρου στο ήπαρ και τη συν-λοίμωξη με τον ιό της ηπατίτιδας C.

Η σοβαρότητα των εκδηλώσεων και η συχνότητα της αλκοολικής ηπατικής βλάβης εξαρτώνται από την ποσότητα και τη διάρκεια της κατανάλωσης αλκοόλ. Υπάρχουν διαφορετικές απόψεις σχετικά με τα ποσοτικά όρια των ασφαλών και επικίνδυνων ζωνών κατανάλωσης αλκοόλ.

Το 1793, ο Matthew Bailey ανέφερε μια σύνδεση μεταξύ της κίρρωσης του ήπατος και της κατανάλωσης αλκοόλ. Τα τελευταία 20 χρόνια, η κατανάλωση αλκοόλ έχει συσχετιστεί με το ποσοστό θνησιμότητας από κίρρωση. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η κίρρωση είναι η τέταρτη κύρια αιτία θανάτου σε ενήλικες άνδρες. Η συχνότητα εμφάνισης αλκοολικής ηπατικής νόσου εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τις θρησκευτικές και άλλες παραδόσεις, καθώς και από την αναλογία του κόστους του αλκοόλ προς τα κέρδη: όσο χαμηλότερο είναι το κόστος του αλκοόλ, τόσο περισσότερο επηρεάζονται οι χαμηλότερες κοινωνικοοικονομικές ομάδες.

Η κατανάλωση αλκοόλ έχει αυξηθεί σε όλες σχεδόν τις χώρες. Ωστόσο, στη Γαλλία έχει μειωθεί τα τελευταία 20 χρόνια, κάτι που πιθανώς οφείλεται στην προπαγάνδα κατά του αλκοόλ από την κυβέρνηση. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η κατανάλωση αλκοόλ, ιδίως των δυνατών ποτών, έχει επίσης μειωθεί, πιθανώς λόγω αλλαγών στον τρόπο ζωής.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Παράγοντες κινδύνου

Η μέση ημερήσια κατανάλωση αλκοόλ σε μια μεγάλη ομάδα ανδρών με αλκοολική κίρρωση ήταν 160 g/ημέρα για 8 χρόνια. Η αλκοολική ηπατίτιδα, μια προκίρρωση, διαπιστώθηκε στο 40% όσων έπιναν λιγότερα από 160 g/ημέρα. Για τους περισσότερους ανθρώπους, μια επικίνδυνη δόση αλκοόλ είναι μεγαλύτερη από 80 g/ημέρα. Η διάρκεια της κατανάλωσης αλκοόλ παίζει σημαντικό ρόλο. Οι ασθενείς που κατανάλωναν κατά μέσο όρο 160 g/ημέρα για λιγότερο από 5 χρόνια δεν ανέπτυξαν κίρρωση ή αλκοολική ηπατίτιδα, ενώ το 50% των 50 ασθενών που κατανάλωναν μεγάλες ποσότητες αλκοόλ για περίπου 21 χρόνια ανέπτυξαν κίρρωση.

Η ηπατική βλάβη δεν εξαρτάται από τον τύπο του αλκοολούχου ποτού που καταναλώνεται και σχετίζεται μόνο με την περιεκτικότητά του σε αλκοόλ. Τα μη αλκοολούχα συστατικά του ποτού είναι γενικά μη ηπατοτοξικά.

Η μακροχρόνια καθημερινή κατανάλωση αλκοόλ είναι πιο επικίνδυνη από την περιστασιακή χρήση, η οποία επιτρέπει στο συκώτι να αναγεννηθεί. Θα πρέπει να αποφεύγεται τουλάχιστον 2 ημέρες την εβδομάδα.

Η αλκοολική ηπατική νόσος αναπτύσσεται σε άτομα με χαμηλό βαθμό εξάρτησης από το αλκοόλ. Αυτά τα άτομα συνήθως δεν έχουν έντονα συμπτώματα στέρησης. Είναι σε θέση να καταναλώνουν μεγάλες δόσεις αλκοόλ για πολλά χρόνια και ως εκ τούτου διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ηπατικής βλάβης.

Όρια ασφαλούς κατανάλωσης αλκοόλ

Όρια ασφαλείας Κατανάλωση αλκοόλ		Ομάδα εμπειρογνωμόνων
Ανδρες	Γυναίκες
38-60 γρ./ημέρα	16-38 γρ./ημέρα	Εθνική Ακαδημία Ιατρικής της Γαλλίας (1995)
έως 24 γρ./ημέρα	έως 16 γρ./ημέρα	Υπουργείο Υγείας και Παιδείας (1991) Αμερικανικό Συμβούλιο Επιστήμης και Υγείας (1995)
20-40 g/ημέρα (140-280 r/εβδομάδα)	έως 20 g/ημέρα (έως 140 g/εβδομάδα)	ΠΟΥ (Κοπεγχάγη, 1995)

10 γραμμάρια αλκοόλ ισοδυναμούν με 25 ml βότκας, 100 ml κρασιού και 200 ml μπύρας.

Τοξικές και χαμηλής τοξικότητας δόσεις αλκοόλ για το ήπαρ

Δόσεις	Ποσότητα αλκοόλ/βότκας	Χρονική περίοδος
Σχετικά ασφαλείς δόσεις	210 ml αλκοόλ (530 ml βότκα) ή 30 ml αλκοόλ (76 ml βότκα)	Εβδομάδα Ημέρα
Επικίνδυνες δόσεις	80-160 ml αλκοόλ (200-400 ml βότκα)	Ημέρα
Πολύ επικίνδυνες δόσεις	Περισσότερα από 160 ml αλκοόλ (περισσότερα από 400 ml βότκα)	Ημέρα

Σημείωση: Οι δόσεις χορηγούνται για άνδρες, οι δόσεις για γυναίκες είναι τα 2/3 αυτών που χορηγούνται.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Πάτωμα

Αυτή τη στιγμή παρατηρείται αύξηση του αλκοολισμού μεταξύ των γυναικών. Αυτό οφείλεται στην πιο ανεκτική στάση της κοινωνίας απέναντι στη χρήση αλκοολούχων ποτών και στη μεγαλύτερη διαθεσιμότητά τους. Οι γυναίκες είναι λιγότερο πιθανό να υποψιαστούν ότι έχουν αλκοολισμό. Απευθύνονται στον γιατρό σε μεταγενέστερο στάδιο της νόσου, είναι πιο ευάλωτες σε ηπατική βλάβη και είναι πιο πιθανό να υποτροπιάσουν μετά τη θεραπεία. Η υψηλότερη περιεκτικότητα σε αλκοόλ στο αίμα μετά την κατανάλωση μιας τυπικής δόσης στις γυναίκες μπορεί να οφείλεται σε μικρότερο όγκο κατανομής αλκοόλ. Στο πλαίσιο της αλκοολικής ηπατίτιδας, αναπτύσσουν συχνότερα κίρρωση του ήπατος, ακόμη και αν σταματήσουν να πίνουν αλκοόλ.

Επιπλέον, οι γυναίκες έχουν μειωμένα επίπεδα αλκοολικής αφυδρογονάσης (AlkDG), η οποία εμπλέκεται στον μεταβολισμό του αλκοόλ, στον γαστρικό βλεννογόνο.

[ 17 ], [ 18 ]

Γενεσιολογία

Τα πρότυπα χρήσης αλκοόλ κληρονομούνται, αλλά δεν έχει βρεθεί γενετικός δείκτης που να σχετίζεται με την προδιάθεση για ηπατική νόσο που προκαλείται από το αλκοόλ. Ο ρυθμός αποβολής του αλκοόλ ποικίλλει τουλάχιστον τρεις φορές μεταξύ των ατόμων. Η συχνότητα εμφάνισης αλκοολισμού είναι υψηλότερη σε μονοζυγωτικά από ό,τι σε διζυγωτικά δίδυμα, γεγονός που υποδηλώνει κληρονομικό ελάττωμα.

Η σύγχρονη έρευνα δεν μας επιτρέπει να εξαγάγουμε ένα σαφές συμπέρασμα σχετικά με τη σύνδεση μεταξύ των γονιδίων του μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας και της αλκοολικής ηπατικής νόσου.

Οι διαφορές στον βαθμό αποβολής αλκοόλ μπορεί να οφείλονται σε γενετικό πολυμορφισμό των ενζυμικών συστημάτων. Η AlkDH καθορίζεται από πέντε διαφορετικά γονίδια που βρίσκονται στο χρωμόσωμα 4. Άτομα με διαφορετικά ισοένζυμα AlkDH διαφέρουν στον βαθμό αποβολής αλκοόλ. Ο πολυμορφισμός των πιο δραστικών μορφών αυτού του ενζύμου - AlkDH2 και AlkDH3 - μπορεί να έχει προστατευτική δράση, καθώς η ταχεία συσσώρευση ακεταλδεΰδης οδηγεί σε χαμηλότερη ανοχή στο αλκοόλ. Ωστόσο, εάν ένα τέτοιο άτομο πίνει αλκοόλ, τότε σχηματίζεται περισσότερη ακεταλδεΰδη, γεγονός που οδηγεί σε αυξημένο κίνδυνο ηπατικής νόσου.

Επιπλέον, το αλκοόλ μεταβολίζεται από το μικροσωμικό κυτόχρωμα P450-II-E1. Το γονίδιο που το κωδικοποιεί έχει κλωνοποιηθεί και αλληλουχηθεί, αλλά ο ρόλος διαφορετικών παραλλαγών αυτού του γονιδίου στην ανάπτυξη αλκοολικής ηπατικής νόσου δεν έχει μελετηθεί.

Η ακεταλδεΰδη μετατρέπεται σε οξική ένωση από την αλδεϋδο-δεϋδρογονάση (AldDH). Αυτό το ένζυμο βρίσκεται σε τέσσερις διαφορετικές θέσεις σε τέσσερα διαφορετικά χρωμοσώματα. Το κύριο μιτοχονδριακό ένζυμο, το AldDH2, είναι υπεύθυνο για το μεγαλύτερο μέρος της οξείδωσης της αλδεΰδης. Η ανενεργή μορφή του AldDH2 βρίσκεται στο 50% των Κινέζων και των Ιαπώνων, γεγονός που εξηγεί γιατί βιώνουν την συχνά ανησυχητική αντίδραση "flash" της ακεταλδεΰδης μετά την κατανάλωση αλκοόλ. Αυτό το φαινόμενο αποθαρρύνει τους Ανατολίτες από την κατανάλωση αλκοόλ και μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης αλκοολικής ηπατικής νόσου. Ωστόσο, οι ετερόζυγοι για το γονίδιο που κωδικοποιεί το AldDH2 έχουν μειωμένο μεταβολισμό της ακεταλδεΰδης και θεωρούνται ότι διατρέχουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης αλκοολικής ηπατικής νόσου.

Οι πολυμορφισμοί σε γονίδια που κωδικοποιούν ένζυμα που εμπλέκονται στο σχηματισμό ίνωσης μπορεί να είναι σημαντικοί στον προσδιορισμό της ατομικής ευαισθησίας στην διεγερτική επίδραση του αλκοόλ στην ινωδογένεση.

Είναι πιθανό η προδιάθεση για αλκοολική ηπατική νόσο να μην οφείλεται σε ένα μόνο γενετικό ελάττωμα, αλλά στη συνδυασμένη αλληλεπίδραση πολλών γονιδίων. Ο αλκοολισμός και η αλκοολική ηπατική νόσος είναι πολυγονιδιακές ασθένειες.

Θρέψη

Σε σταθερούς ασθενείς με αλκοολική κίρρωση του ήπατος, παρατηρείται μείωση της περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες που σχετίζεται με τη σοβαρότητα της ηπατικής νόσου. Η σοβαρότητα του υποσιτισμού σε άτομα που κάνουν κατάχρηση αλκοόλ εξαρτάται από τις συνθήκες διαβίωσής τους: σε μια δύσκολη κοινωνικοοικονομική κατάσταση, η μείωση της πρόσληψης πρωτεΐνης και η μείωση της ενεργειακής αξίας συχνά προηγούνται της ηπατικής βλάβης, ενώ σε μια ευνοϊκή κοινωνική κατάσταση και επαρκή διατροφή, η ηπατική βλάβη προφανώς δεν σχετίζεται με τη διατροφή. Ταυτόχρονα, αποκαλύπτονται διαφορές ανά είδος στα ζώα. Σε αρουραίους που λαμβάνουν αλκοόλ, η ηπατική βλάβη αναπτύσσεται μόνο με μειωμένη διατροφή, ενώ στους μπαμπουίνους η κίρρωση αναπτύσσεται ακόμη και με κανονική διατροφή. Στους μακάκους ρέζους, η ανάπτυξη αλκοολικής ηπατικής νόσου μπορεί να προληφθεί με την αύξηση της περιεκτικότητας σε χολίνη και πρωτεΐνες στη διατροφή. Έχει αποδειχθεί ότι σε ασθενείς με μη αντιρροπούμενη ηπατική νόσο που λαμβάνουν μια πλήρη διατροφή που περιέχει αλκοόλ σε ποσότητα που καλύπτει το ένα τρίτο των ημερήσιων θερμιδικών απαιτήσεων, η κατάσταση βελτιώνεται σταδιακά. Ταυτόχρονα, η αποχή από το αλκοόλ αλλά με χαμηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες στη διατροφή δεν βελτιώνει τη λειτουργία του ήπατος. Ο υποσιτισμός και η ηπατοτοξικότητα μπορούν να δράσουν ως συνεργιστές.

Το αλκοόλ μπορεί να αυξήσει την ελάχιστη ημερήσια απαίτηση για χολίνη, φυλλικό οξύ και άλλα θρεπτικά συστατικά. Οι διατροφικές ελλείψεις, ιδιαίτερα οι ελλείψεις σε πρωτεΐνες, οδηγούν σε μειωμένα επίπεδα αμινοξέων και ηπατικών ενζύμων και έτσι μπορούν να συμβάλουν στην τοξικότητα του αλκοόλ.

Πιστεύεται ότι τόσο το αλκοόλ όσο και η κακή διατροφή παίζουν ρόλο στην ανάπτυξη ηπατοτοξικών επιδράσεων, με το αλκοόλ να είναι το πιο σημαντικό. Είναι πιθανό ότι με τη βέλτιστη διατροφή είναι δυνατή η κατανάλωση μιας ορισμένης ποσότητας αλκοόλ χωρίς να προκληθεί βλάβη στο ήπαρ. Ωστόσο, είναι επίσης πιθανό να υπάρχει ένα όριο τοξικής συγκέντρωσης αλκοόλ, πάνω από το οποίο οι διατροφικές αλλαγές μπορεί να μην έχουν προστατευτική δράση.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Παθογένεση

Το αλκοόλ απορροφάται εύκολα από το στομάχι και το λεπτό έντερο. Το αλκοόλ δεν εναποτίθεται· περισσότερο από το 90% μεταβολίζεται μέσω οξείδωσης. Το πρώτο προϊόν διάσπασης, η ακεταλδεΰδη, σχηματίζεται ως αποτέλεσμα τριών ενζυματικών αντιδράσεων: αλκοολική αφυδρογονάση (υπεύθυνη για περίπου το 80% του μεταβολισμού), κυτόχρωμα P-450 2E1 (CYP2E1) και καταλάση.

Η οξείδωση της αλκοόλης στο ήπαρ συμβαίνει σε 2 στάδια:

• οξείδωση σε ακεταλδεΰδη με απελευθέρωση υδρογόνου·
• οξείδωση της ακεταλδεΰδης σε οξικό οξύ, το οποίο στη συνέχεια μετατρέπεται σε ακετυλοσυνένζυμο Α.

Ο μεταβολισμός της αιθανόλης πραγματοποιείται στα ηπατοκύτταρα από τρία ενζυμικά συστήματα.

1. Σύστημα αφυδρογονάσης αλκοόλης (ADH). Η ADH εντοπίζεται στο κυτταρόπλασμα, το υγρό μέρος του κυτταροπλάσματος των ηπατοκυττάρων. Με τη βοήθεια αυτού του ενζύμου, η αιθανόλη οξειδώνεται σε ακεταλδεΰδη. Αυτή η αντίδραση απαιτεί την παρουσία νικοτιναμιδικού αδενινικού δινουκλεοτιδίου (NAD+). Όταν η αιθανόλη οξειδώνεται σε ακεταλδεΰδη, το υδρογόνο της αιθανόλης μεταφέρεται σε NAD+, το οποίο ανάγεται σε NADH, αλλάζοντας έτσι το δυναμικό οξείδωσης-αναγωγής του ηπατοκυττάρου.
2. Μικροσωμικό σύστημα εξαρτώμενο από το κυτόχρωμα P-450 (CDMSS). Τα ένζυμα αυτού του συστήματος βρίσκονται στα μικροσώματα του λείου κυτταροπλασματικού δικτύου των ηπατοκυττάρων. Το CDMSS μεταβολίζει την αιθανόλη σε ακεταλδεΰδη και αποτοξινώνει τα ναρκωτικά. Με την κατάχρηση αλκοόλ, το λείο κυτταροπλασματικό δίκτυο πολλαπλασιάζεται.
3. Το σύστημα καταλάσης του μεταβολισμού της αιθανόλης βρίσκεται στα κυτταροπλασματικά υπεροξυσώματα και στα μιτοχόνδρια. Με τη βοήθεια του ενζύμου NADFH οξειδάση παρουσία NADF-H και οξυγόνου, παράγεται υπεροξείδιο του υδρογόνου και στη συνέχεια με τη βοήθεια του συμπλόκου υπεροξειδίου του υδρογόνου-H2O2- καταλάσης _,η αιθανόλη οξειδώνεται σε ακεταλδεΰδη. Με την κατάχρηση αλκοόλ, παρατηρείται αύξηση του αριθμού των υπεροξυσωμάτων στα ηπατοκύτταρα.

Όλα τα παραπάνω συστήματα αρχικά οξειδώνουν την αιθανόλη σε ακεταλδεΰδη, η οποία μετατρέπεται σε ακετυλοσυνένζυμο Α από το μιτοχονδριακό ένζυμο ακεταλδεΰδη αφυδρογονάση. Στη συνέχεια, το ακετυλοσυνένζυμο Α εισέρχεται στον κύκλο του Krebs και οξειδώνεται σε CO2 _και H2O. Σε χαμηλές συγκεντρώσεις αλκοόλης στο αίμα, ο μεταβολισμός της πραγματοποιείται κυρίως από το σύστημα αλκοολικής αφυδρογονάσης, και σε υψηλές συγκεντρώσεις, κυρίως από το σύστημα MES και καταλάσης.

Η ακεταλδεΰδη μετατρέπεται σε οξικό άλας από την μιτοχονδριακή αλδεϋδική αφυδρογονάση. Η χρόνια κατανάλωση αλκοόλ αυξάνει τον σχηματισμό οξικού άλατος. Οι διεργασίες αυτές οδηγούν στον σχηματισμό υδρογόνου, το οποίο μετατρέπει το αδενινο-νικοτιναμιδικό δινουκλεοτίδιο (NAD) στην αναγμένη του μορφή (NADP), αυξάνοντας το δυναμικό οξείδωσης-αναγωγής στο ήπαρ. Αυτό αντικαθιστά τα λιπαρά οξέα ως πηγή ενέργειας, μειώνει την οξείδωση των λιπαρών οξέων και προάγει τη συσσώρευση τριγλυκεριδίων, προκαλώντας λιπώδη ηπατόζωση και υπερλιπιδαιμία. Με την περίσσεια υδρογόνου, το πυροσταφυλικό μετατρέπεται επίσης σε γαλακτικό, το οποίο μειώνει τον σχηματισμό γλυκόζης (ως αποτέλεσμα της υπογλυκαιμίας), προκαλώντας νεφρική οξέωση, μειωμένη απέκκριση αλάτων ουρικού οξέος, υπερουρικαιμία και, κατά συνέπεια, την ανάπτυξη ουρικής αρθρίτιδας.

Ο μεταβολισμός του αλκοόλ μπορεί επίσης να οδηγήσει σε υπερμεταβολισμό στο ήπαρ, προκαλώντας υποξία και βλάβη από την απελευθέρωση ελεύθερων ριζών κατά την υπεροξείδωση των λιπιδίων. Το αλκοόλ και η κακή διατροφή προκαλούν ελλείψεις σε αντιοξειδωτικά όπως η γλουταθειόνη και οι βιταμίνες Α και Ε, προδιαθέτοντας σε τέτοια βλάβη.

Η φλεγμονή και η ίνωση στην αλκοολική ηπατίτιδα οφείλονται σε μεγάλο βαθμό στην ακεταλδεΰδη. Προάγει τον μετασχηματισμό των αστεροειδών κυττάρων (Ito) που καλύπτουν τα αιμοφόρα αγγεία του ήπατος (κολποειδή) σε ινοβλάστες, οι οποίοι παράγουν μυοσυσταλτικά στοιχεία και συνθέτουν ενεργά κολλαγόνο. Τα κολποειδή στενεύουν και αδειάζουν, περιορίζοντας τη μεταφορά και τη ροή του αίματος. Οι εντερικές ενδοτοξίνες, προκαλώντας βλάβη, δεν αποτοξινώνονται πλέον από το ήπαρ, διεγείροντας τον σχηματισμό προφλεγμονωδών κυτοκινών. Διεγείροντας τα λευκοκύτταρα, η ακεταλδεΰδη και τα προϊόντα υπεροξείδωσης προκαλούν ακόμη μεγαλύτερη παραγωγή προφλεγμονωδών κυτοκινών. Δημιουργείται ένας φαύλος κύκλος φλεγμονής, ο οποίος καταλήγει σε ίνωση και θάνατο των ηπατοκυττάρων.

Το λίπος εναποτίθεται από τα ηπατοκύτταρα ως αποτέλεσμα της μειωμένης εναπόθεσης στον περιφερικό λιπώδη ιστό, της αυξημένης σύνθεσης τριγλυκεριδίων, της μειωμένης οξείδωσης λιπιδίων και της μειωμένης παραγωγής λιποπρωτεϊνών, οι οποίες διαταράσσουν την εξαγωγή λίπους από το ήπαρ.

Παθογένεια της αλκοολικής ηπατικής νόσου

1. Η υπερλειτουργία του συστήματος αλκοολικής αφυδρογονάσης προκαλεί:

• αυξημένη παραγωγή γαλακτικού οξέος στο ήπαρ και υπερλακταταιμία.
• αυξημένη σύνθεση λιπαρών οξέων από το ήπαρ και μειωμένη βήτα-οξείδωση στα μιτοχόνδρια των ηπατοκυττάρων· λιπώδες ήπαρ·
• αυξημένη παραγωγή κετονικών σωμάτων, κετοναιμία και κετονουρία.
• υποξία του ήπατος και αύξηση της ζήτησης οξυγόνου του. η κεντρική περιφλεβική ζώνη του λοβίου του ήπατος είναι πιο ευαίσθητη στην υποξία.
• αναστολή της πρωτεϊνικής σύνθεσης στο ήπαρ.

2. Η υπερλειτουργία του MES υπό την επήρεια μεγάλων ποσοτήτων αλκοόλ συνοδεύεται από πολλαπλασιασμό του λείου ενδοπλασματικού δικτύου, αύξηση του μεγέθους του ήπατος, αύξηση της έκκρισης λιποπρωτεϊνών, υπερλιπιδαιμία και λιπώδες ήπαρ.
3. Η χρόνια κατανάλωση αιθανόλης οδηγεί σε μείωση της ικανότητας των μιτοχονδρίων να οξειδώνουν την ακεταλδεΰδη και αυξάνεται η ανισορροπία μεταξύ του σχηματισμού και της αποδόμησής της. Η ακεταλδεΰδη είναι 30 φορές πιο τοξική από την ίδια την αιθανόλη. Η τοξική επίδραση της ακεταλδεΰδης στο ήπαρ έχει ως εξής:

• διέγερση της υπεροξείδωσης λιπιδίων και του σχηματισμού ελεύθερων ριζών που βλάπτουν το ηπατοκύτταρο και τις δομές του.
• Η σύνδεση της ακεταλδεΰδης με την κυστεΐνη και τη γλουταθειόνη προκαλεί διαταραχή στον σχηματισμό αναγμένης γλουταθειόνης, η οποία με τη σειρά της συμβάλλει στη συσσώρευση ελεύθερων ριζών. Η αναγμένη γλουταθειόνη στα μιτοχόνδρια παίζει σημαντικό ρόλο στη διατήρηση της ακεραιότητας του οργανιδίου.
• λειτουργικές διαταραχές των ενζύμων που σχετίζονται με τις μεμβράνες των ηπατοκυττάρων και άμεση βλάβη στη δομή της μεμβράνης.
• αναστολή της ηπατικής έκκρισης και αυξημένη ενδοηπατική χολόσταση λόγω της σύνδεσης της ακεταλδεΰδης με την ηπατική τουμπουλίνη.
• ενεργοποίηση ανοσολογικών μηχανισμών (η ακεταλδεΰδη περιλαμβάνεται στα ανοσοσυμπλέγματα που συμμετέχουν στο σχηματισμό αλκοολικής ηπατικής νόσου).

4. Με σημαντική πρόσληψη αιθανόλης, εμφανίζεται περίσσεια ακετυλο-CoA, η οποία εισέρχεται σε μεταβολικές αντιδράσεις με σχηματισμό περίσσειας λιπιδίων. Επιπλέον, η αιθανόλη αυξάνει άμεσα την εστεροποίηση των ελεύθερων λιπαρών οξέων σε τριγλυκερίδια (ουδέτερο λίπος), γεγονός που συμβάλλει στο λιπώδες ήπαρ και εμποδίζει την απομάκρυνση των λιπιδίων από το ήπαρ με τη μορφή λιποπρωτεϊνών.

Η αιθανόλη μειώνει τη σύνθεση DNA στα ηπατοκύτταρα και προκαλεί μείωση στη σύνθεση λευκωματίνης και δομικών πρωτεϊνών στο ήπαρ.

Υπό την επίδραση της αιθανόλης, σχηματίζεται στο ήπαρ αλκοολική υαλίνη, η οποία γίνεται αντιληπτή από το ανοσοποιητικό σύστημα ως ξένη. Σε απόκριση σε αυτό, αναπτύσσονται αυτοάνοσες αντιδράσεις, οι οποίες επιδεινώνονται από την ακεταλδεΰδη. Έχει αποδειχθεί ένας σημαντικός παθογενετικός ρόλος στην ανάπτυξη αυτοάνοσων αντιδράσεων προφλεγμονωδών κυτοκινών (υπερπαραγωγή παράγοντα νέκρωσης όγκων από κύτταρα Kupffer, καθώς και IL1, IL6, IL8). Αυτές οι κυτοκίνες ενισχύουν την απελευθέρωση πρωτεολυτικών ενζύμων από τα λυσοσώματα και προάγουν την εξέλιξη των ανοσολογικών αντιδράσεων. Η αιθανόλη διεγείρει τις διεργασίες ίνωσης στο ήπαρ, προάγοντας περαιτέρω την ανάπτυξη κίρρωσης του ήπατος. Η αιθανόλη έχει νεκροβιοτική δράση στο ήπαρ μέσω του υπερβολικού σχηματισμού ακεταλδεΰδης και των έντονων αυτοάνοσων αντιδράσεων που προκαλούνται από τον σχηματισμό αλκοολικής υαλίνης.

Μηχανισμοί ηπατικής βλάβης

Σχέση με το αλκοόλ και τους μεταβολίτες του

Τα τρωκτικά που λαμβάνουν αλκοόλ αναπτύσσουν μόνο λιπώδες ήπαρ. Ωστόσο, δεν είναι συγκρίσιμα στην ποσότητα αλκοόλ που καταναλώνουν με τους ανθρώπους, οι οποίοι μπορούν να καλύψουν το 50% των ημερήσιων θερμιδικών τους αναγκών με αλκοόλ. Αυτό το επίπεδο μπορεί να επιτευχθεί σε μπαμπουίνους, οι οποίοι αναπτύσσουν κίρρωση του ήπατος μετά από 2-5 χρόνια αλκοολισμού. Δεδομένα που υποδεικνύουν άμεση ηπατοτοξική επίδραση του αλκοόλ, ανεξάρτητα από τις αλλαγές στη διατροφή, ελήφθησαν σε εθελοντές (υγιείς ανθρώπους και αλκοολικούς), οι οποίοι, μετά από κατανάλωση 10-20 ουγγιών (300-600 ml) αλκοόλ 86% την ημέρα για 8-10 ημέρες, ανέπτυξαν λιπώδεις αλλαγές και δομικές ανωμαλίες του ήπατος, οι οποίες αποκαλύφθηκαν με ηλεκτρονική μικροσκοπία βιοψιών ήπατος.

Οξική αλδείνη

Η ακεταλδεΰδη σχηματίζεται με τη συμμετοχή τόσο της AlkDG όσο και της MEOS. Σε ασθενείς με αλκοολισμό, το επίπεδο της ακεταλδεΰδης στο αίμα αυξάνεται, αλλά μόνο ένα πολύ μικρό μέρος της αποβάλλεται από το ήπαρ.

Η ακεταλδεΰδη είναι μια τοξική ουσία που προκαλεί πολλά από τα συμπτώματα της οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας. Η ακεταλδεΰδη είναι εξαιρετικά τοξική και αντιδραστική. Συνδέεται με φωσφολιπίδια, υπολείμματα αμινοξέων και σουλφυδρυλικές ομάδες, καταστρέφοντας τις πλασματικές μεμβράνες αποπολυμερίζοντας τις πρωτεΐνες, προκαλώντας αλλαγές στα επιφανειακά αντιγόνα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα αυξημένη υπεροξείδωση λιπιδίων. Η ακεταλδεΰδη συνδέεται με την τουμπουλίνη και έτσι βλάπτει τους μικροσωληνίσκους του κυτταροσκελετού.

Η ακεταλδεΰδη αλληλεπιδρά με τη σεροτονίνη, την ντοπαμίνη και τη νορεπινεφρίνη, σχηματίζοντας φαρμακολογικά δραστικές ενώσεις και επίσης διεγείρει τη σύνθεση προκολλαγόνου τύπου Ι και φιμπρονεκτίνης από τα κύτταρα Ito.

Πιθανές ηπατοτοξικές επιδράσεις της ακεταλδεΰδης

• Ενίσχυση της POL
• Σύνδεση με κυτταρικές μεμβράνες
• Διαταραχή της μιτοχονδριακής αλυσίδας μεταφοράς ηλεκτρονίων
• Αναστολή της πυρηνικής επιδιόρθωσης
• Δυσλειτουργία των μικροσωληνίσκων
• Σχηματισμός συμπλόκων με πρωτεΐνες
• Ενεργοποίηση συμπληρώματος
• Διέγερση του σχηματισμού υπεροξειδίου από τα ουδετερόφιλα
• Αυξημένη σύνθεση κολλαγόνου

Αλλαγές στο ενδοκυτταρικό δυναμικό οξείδωσης-αναγωγής

Στα ηπατοκύτταρα που οξειδώνουν ενεργά τα προϊόντα διάσπασης της αλκοόλης, υπάρχει μια σημαντική αλλαγή στην αναλογία NADH/NAD, η οποία οδηγεί σε σοβαρές μεταβολικές διαταραχές. Για παράδειγμα, η αναλογία οξείδωσης-αναγωγής μεταξύ γαλακτικού και πυροσταφυλικού αυξάνεται σημαντικά, οδηγώντας σε γαλακτική οξέωση. Αυτή η οξέωση, σε συνδυασμό με την κέτωση, διαταράσσει την απέκκριση των ουρικών αλάτων και οδηγεί στην ανάπτυξη ουρικής αρθρίτιδας. Οι αλλαγές στο δυναμικό οξείδωσης-αναγωγής παίζουν επίσης ρόλο στην παθογένεση του λιπώδους ήπατος, στον σχηματισμό κολλαγόνου, στη διαταραχή του μεταβολισμού των στεροειδών και στην επιβράδυνση της γλυκονεογένεσης.

Μιτοχόνδρια

Στα ηπατοκύτταρα ανιχνεύεται διόγκωση των μιτοχονδρίων και αλλαγές στους κρυστάλλους τους, κάτι που πιθανώς οφείλεται στη δράση της ακεταλδεΰδης. Οι μιτοχονδριακές λειτουργίες διαταράσσονται: η οξείδωση των λιπαρών οξέων και της ακεταλδεΰδης καταστέλλεται, η δράση της κυτοχρωμικής οξειδάσης, η αλυσίδα των αναπνευστικών ενζύμων μειώνεται και η οξειδωτική φωσφορυλίωση αναστέλλεται.

Κατακράτηση νερού και πρωτεϊνών στα ηπατοκύτταρα

Σε αρουραίους, το αλκοόλ κατέστειλε την έκκριση νεοσυντιθέμενων γλυκοπρωτεϊνών και λευκωματίνης από τα ηπατοκύτταρα. Αυτό μπορεί να οφείλεται στο γεγονός ότι η ακεταλδεΰδη συνδέεται με την τουμπουλίνη, καταστρέφοντας έτσι τους μικροσωληνίσκους από τους οποίους εξαρτάται η απέκκριση πρωτεΐνης από το κύτταρο. Σε αρουραίους που έλαβαν αλκοόλ, η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη δέσμευσης λιπαρών οξέων στα ηπατοκύτταρα αυξήθηκε, γεγονός που εξηγεί εν μέρει τη συνολική αύξηση της κυτοσολικής πρωτεΐνης.

Συνεπώς, η συσσώρευση πρωτεΐνης προκαλεί κατακράτηση νερού, η οποία οδηγεί σε διόγκωση των ηπατοκυττάρων, η οποία είναι η κύρια αιτία ηπατομεγαλίας σε ασθενείς με αλκοολισμό.

Υπερμεταβολική κατάσταση

Η χρόνια κατανάλωση αλκοόλ αυξάνει την κατανάλωση οξυγόνου, κυρίως λόγω της αυξημένης οξείδωσης του NADH. Η αυξημένη ζήτηση οξυγόνου από το ήπαρ δημιουργεί υπερβολικά υψηλή κλίση οξυγόνου κατά μήκος των κολποειδών, με αποτέλεσμα τη νέκρωση των ηπατοκυττάρων στη ζώνη 3 (κεντρολοβιδιακή). Η νέκρωση σε αυτήν την περιοχή μπορεί να προκληθεί από υποξία. Η Ζώνη 3 περιέχει την υψηλότερη συγκέντρωση P450-II-E1 και αυτή η περιοχή εμφανίζει επίσης τις πιο σημαντικές αλλαγές στο δυναμικό οξείδωσης-αναγωγής.

Αυξημένη περιεκτικότητα σε λίπος ήπατος

Η αύξηση της ποσότητας λίπους στο ήπαρ μπορεί να οφείλεται στην πρόσληψή του με την τροφή, στη διείσδυση ελεύθερων λιπαρών οξέων από τον λιπώδη ιστό στο ήπαρ ή στη σύνθεση λιπών στο ίδιο το ήπαρ. Σε κάθε περίπτωση, η αιτία εξαρτάται από τη δόση αλκοόλ που καταναλώνεται και την περιεκτικότητα σε λιπαρά της τροφής. Μετά από μία μόνο, γρήγορη πρόσληψη μεγάλης δόσης αλκοόλ, στο ήπαρ βρίσκονται λιπαρά οξέα που προέρχονται από τον λιπώδη ιστό. Αντίθετα, με τη χρόνια κατανάλωση αλκοόλ, παρατηρείται αύξηση στη σύνθεση και μείωση στη διάσπαση των λιπαρών οξέων στο ήπαρ.

Ανοσολογική ηπατική νόσος

Οι ανοσοποιητικοί μηχανισμοί μπορεί να εξηγήσουν τις σπάνιες περιπτώσεις εξέλιξης της ηπατικής νόσου παρά τη διακοπή της κατανάλωσης αλκοόλ. Ωστόσο, η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ σπάνια οδηγεί στο σχηματισμό ιστολογικής εικόνας χρόνιας ενεργού ηπατίτιδας με ανοσολογικές διαταραχές. Ιικοί δείκτες ηπατίτιδας Β και C θα πρέπει να απουσιάζουν.

Στην αλκοολική ηπατική νόσο, ανιχνεύεται παραβίαση της χυμικής ανοσίας, η οποία εκδηλώνεται με αύξηση του επιπέδου των ανοσοσφαιρινών ορού και εναπόθεση IgA κατά μήκος του τοιχώματος των ηπατικών κόλπων.

Η ηπατική βλάβη λόγω εξασθενημένης κυτταρικής ανοσίας έχει αποδειχθεί χρησιμοποιώντας την αντισωματική απόκριση σε μεμβρανικά αντιγόνα σε ηπατοκύτταρα κουνελιού που έχουν υποστεί βλάβη από αλκοόλ. Σε ασθενείς με αλκοολική ηπατίτιδα, τα κυκλοφορούντα λεμφοκύτταρα ασκούν άμεση κυτταροτοξική επίδραση σε διάφορα κύτταρα-στόχους. Στο ενεργό στάδιο της αλκοολικής ηπατίτιδας, το διήθημα περιέχει κυρίως ουδετερόφιλα, τα οποία σύντομα αντικαθίστανται από λεμφοκύτταρα. Η κατανομή και η επιμονή των λεμφοκυττάρων που εκφράζουν αντιγόνα CD4 και CD8 στην ενεργά εξελισσόμενη αλκοολική ηπατίτιδα με αυξημένη έκφραση του μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας στα ηπατοκύτταρα, καθώς και η συσχέτισή τους με την αλκοολική υαλίνη και τη νέκρωση, υποστηρίζουν την υπόθεση ότι οι κυτταροτοξικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ Τ λεμφοκυττάρων και ηπατοκυττάρων παίζουν ρόλο στο σχηματισμό και την εδραίωση της αλκοολικής ηπατικής βλάβης.

Η φύση του διεγέρτη αντιγόνου είναι άγνωστη. Ένας τέτοιος ρόλος αποδόθηκε στην αλκοολική υαλίνη του Mallory, αλλά αυτά τα δεδομένα δεν επιβεβαιώθηκαν. Είναι απίθανο ένα τέτοιο αντιγόνο να είναι η αλκοόλη ή οι μεταβολίτες της λόγω του μικρού μεγέθους των μορίων τους, αλλά μπορούν να δράσουν ως απτένια. Σύμπλοκα ακεταλδεΰδης-κολλαγόνου βρέθηκαν σε δείγματα βιοψίας ήπατος ασθενών με αλκοολική ηπατική νόσο. Η ποσότητά τους συσχετίστηκε με τις παραμέτρους της δραστηριότητας της νόσου. Είναι πιθανό η εξασθένηση της κυτταρικής ανοσίας να είναι δευτερογενής, δηλαδή να είναι η αντίδραση του οργανισμού σε μια συστηματική νόσο.

Ίνωση

Σε ασθενείς με αλκοολισμό, η κίρρωση μπορεί να αναπτυχθεί σε φόντο ίνωσης χωρίς ενδιάμεσο στάδιο με τη μορφή αλκοολικής ηπατίτιδας. Ο μηχανισμός σχηματισμού ίνωσης δεν έχει τεκμηριωθεί. Το γαλακτικό οξύ, το οποίο ενισχύει την ινωδογένεση, προφανώς συμμετέχει στην παθογένεση οποιασδήποτε σοβαρής ηπατικής βλάβης.

Η ίνωση προκύπτει από τον μετασχηματισμό των κυττάρων Ito που αποθηκεύουν λίπος σε ινοβλάστες και μυοϊνοβλάστες. Το προκολλαγόνο τύπου III βρίσκεται σε προκολπικές εναποθέσεις κολλαγόνου (Εικ. 20-5). Η AlkDG μπορεί να ανιχνευθεί σε κύτταρα Ito ήπατος αρουραίου.

Το κύριο ερέθισμα για τον σχηματισμό κολλαγόνου είναι η νέκρωση των κυττάρων, αλλά είναι πιθανές και άλλες αιτίες. Η υποξία της Ζώνης 3 μπορεί να είναι ένα τέτοιο ερέθισμα. Επιπλέον, η αύξηση της ενδοκυτταρικής πίεσης που προκαλείται από την αύξηση των ηπατοκυττάρων μπορεί επίσης να διεγείρει τον σχηματισμό κολλαγόνου.

Τα προϊόντα αποσύνθεσης που σχηματίζονται κατά την υπεροξείδωση των λιπιδίων ενεργοποιούν τα κύτταρα Ito και διεγείρουν τη σύνθεση κολλαγόνου.

Κυτοκίνες

Οι ενδοτοξίνες βρίσκονται συχνά στο περιφερικό αίμα και στο ασκιτικό υγρό σοβαρά ασθενών με κίρρωση του ήπατος. Η εμφάνιση αυτών των ουσιών, που σχηματίζονται στο έντερο, σχετίζεται με μειωμένη αποτοξίνωση ενδοτοξινών στο δικτυοενδοθηλιακό σύστημα και αυξημένη διαπερατότητα του εντερικού τοιχώματος. Οι ενδοτοξίνες απελευθερώνουν κυτοχρώματα, ιντερλευκίνες (IL) IL-1, IL-2 και παράγοντα νέκρωσης όγκων (TNF) από μη παρεγχυματικά κύτταρα. Σε ασθενείς που κάνουν συνεχή κατάχρηση αλκοόλ, η συγκέντρωση TNF, IL-1 και IL-6 στο αίμα αυξάνεται. Στην αλκοολική ηπατίτιδα, ο σχηματισμός TNF από μονοκύτταρα αυξάνεται, το επίπεδο της IL-8, ενός χημειοτακτικού παράγοντα ουδετερόφιλων, αυξάνεται στο πλάσμα, γεγονός που μπορεί να σχετίζεται με ουδετεροφιλία και διήθηση του ήπατος από ουδετερόφιλα. Είναι επίσης πιθανό ο σχηματισμός κυτοκινών να διεγείρεται από ηπατοκύτταρα που ενεργοποιούνται ή έχουν υποστεί βλάβη από αλκοόλ.

Υπάρχει ένας έντονος παραλληλισμός μεταξύ της βιολογικής δράσης ορισμένων κυτοκινών και των κλινικών εκδηλώσεων της οξείας αλκοολικής ηπατικής νόσου. Αυτό περιλαμβάνει ανορεξία, μυϊκή αδυναμία, πυρετό, ουδετεροφιλία και μειωμένη σύνθεση λευκωματίνης. Οι κυτοκίνες διεγείρουν τον πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών. Ο μετασχηματιστικός αυξητικός παράγοντας βήτα (TGF-βήτα) διεγείρει τον σχηματισμό κολλαγόνου από τα λιποκύτταρα. Ο TNF-α μπορεί να αναστείλει τον μεταβολισμό των φαρμάκων από το κυτόχρωμα P450, να προκαλέσει έκφραση σύνθετων αντιγόνων HLA στην κυτταρική επιφάνεια και να προκαλέσει ηπατοτοξικότητα. Τα επίπεδα αυτών των ουσιών στο πλάσμα συσχετίζονται με τη σοβαρότητα της ηπατικής βλάβης.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Παθομορφολογία της αλκοολικής ηπατικής νόσου

Η λιπώδης νόσος του ήπατος, η αλκοολική ηπατίτιδα και η κίρρωση συχνά θεωρούνται ξεχωριστές μορφές αλκοολικής ηπατικής νόσου. Ωστόσο, τα χαρακτηριστικά τους συχνά συνδυάζονται.

Η λιπώδης νόσος του ήπατος (στεάτωση) είναι η αρχική και πιο συχνή εκδήλωση της υπερβολικής κατανάλωσης αλκοόλ. Είναι μια δυνητικά αναστρέψιμη πάθηση. Η λιπώδης νόσος του ήπατος βασίζεται στη συσσώρευση μακροκυστικού λίπους με τη μορφή μεγάλων σταγονιδίων τριγλυκεριδίων που εκτοπίζουν τον πυρήνα των ηπατοκυττάρων. Λιγότερο συχνά, το λίπος εμφανίζεται σε μικροκυστική μορφή με τη μορφή μικρών σταγονιδίων που δεν εκτοπίζουν τον πυρήνα του κυττάρου. Το μικροκυστικό λίπος συμβάλλει στη μιτοχονδριακή βλάβη. Το ήπαρ διευρύνεται και η επιφάνειά του γίνεται κίτρινη.

Η αλκοολική ηπατίτιδα (στεατοηπατίτιδα) είναι ένας συνδυασμός λιπώδους ήπατος, διάχυτης φλεγμονής του ήπατος και νέκρωσης του ήπατος (συχνά εστιακής) ποικίλης σοβαρότητας. Μπορεί επίσης να υπάρχει κίρρωση του ήπατος. Το κατεστραμμένο ηπατοκύτταρο εμφανίζεται πρησμένο με κοκκιώδες κυτταρόπλασμα (φουσκωμένο) ή περιέχει ινώδη πρωτεΐνη στο κυτταρόπλασμα (αλκοολικά ή υαλώδη σωμάτια Mallory). Τα σοβαρά κατεστραμμένα ηπατοκύτταρα υφίστανται νέκρωση. Η συσσώρευση κολλαγόνου και η ίνωση των τελικών ηπατικών φλεβιδίων αποτελούν απειλή για την ηπατική αιμάτωση και συμβάλλουν στην ανάπτυξη πυλαίας υπέρτασης. Χαρακτηριστικά ιστολογικά χαρακτηριστικά που υποδηλώνουν εξέλιξη και ανάπτυξη κίρρωσης του ήπατος περιλαμβάνουν την περιφλεβική ίνωση, τη μικροκυστιδιακή συσσώρευση λίπους και τα γιγάντια μιτοχόνδρια.

Η κίρρωση του ήπατος είναι μια προοδευτική ηπατική νόσος που χαρακτηρίζεται από εκτεταμένη ίνωση που διαταράσσει την φυσιολογική αρχιτεκτονική του ήπατος. Η ποσότητα των λιπωδών αποθέσεων μπορεί να ποικίλλει. Η αλκοολική ηπατίτιδα μπορεί να αναπτυχθεί παράλληλα. Η αντισταθμιστική αναγέννηση του ήπατος συνίσταται στην εμφάνιση μικρών λεμφαδένων (μικροοζώδης κίρρωση του ήπατος). Με την πάροδο του χρόνου, ακόμη και με πλήρη αποχή από το αλκοόλ, η νόσος μπορεί να εξελιχθεί σε μακροοζώδη κίρρωση του ήπατος.

Η συσσώρευση σιδήρου στο ήπαρ εμφανίζεται στο 10% των ατόμων που κάνουν κατάχρηση αλκοόλ, με φυσιολογικό ήπαρ, με λιπώδη νόσο του ήπατος ή κίρρωση. Η συσσώρευση σιδήρου δεν σχετίζεται με την πρόσληψη σιδήρου ή τα αποθέματα σιδήρου στον οργανισμό.

Συμπτώματα αλκοολική ηπατική νόσο

Τα συμπτώματα αντιστοιχούν στο στάδιο και τη σοβαρότητα της νόσου. Τα συμπτώματα συνήθως γίνονται εμφανή στους ασθενείς μετά από 30 χρόνια από την έναρξη της νόσου.

Η λιπώδης νόσος του ήπατος είναι συνήθως ασυμπτωματική. Στο ένα τρίτο των ασθενών, το ήπαρ είναι διευρυμένο, λείο και μερικές φορές επώδυνο.

Η αλκοολική ηπατίτιδα μπορεί να εμφανιστεί σε πολλές μορφές, από μια ήπια, αναστρέψιμη ασθένεια έως μια απειλητική για τη ζωή παθολογία. Σε μέτρια σοβαρότητα, οι ασθενείς συνήθως έχουν κακή διατροφή, παραπονιούνται για κόπωση και μπορεί να έχουν πυρετό, ίκτερο, πόνο στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς, ηπατομεγαλία και ευαισθησία, και μερικές φορές ηπατικό φυσήγμα. Η κατάστασή τους συχνά επιδεινώνεται τις πρώτες εβδομάδες μετά την νοσηλεία. Οι σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να συνοδεύονται από ίκτερο, ασκίτη, υπογλυκαιμία, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, ηπατική ανεπάρκεια με πήξη ή πυλαιοσυστηματική εγκεφαλοπάθεια ή άλλες εκδηλώσεις κίρρωσης. Εάν παρατηρηθεί σοβαρή υπερχολερυθριναιμία >20 mg/dL (>360 μmol/L), αυξημένο PT ή INR (καμία επίδραση μετά από υποδόρια χορήγηση βιταμίνης Κ) και εγκεφαλοπάθεια, ο κίνδυνος θανάτου είναι 20-50% και ο κίνδυνος ανάπτυξης κίρρωσης του ήπατος είναι 50%.

Η κίρρωση του ήπατος μπορεί να εμφανιστεί με ελάχιστα σημάδια αλκοολικής ηπατίτιδας ή συμπτώματα επιπλοκών του τελικού σταδίου της νόσου. Συχνά παρατηρείται πυλαία υπέρταση (συχνά με κιρσούς οισοφάγου και γαστρεντερική αιμορραγία), ασκίτης, πυλαιοσυστηματική εγκεφαλοπάθεια), ηπατονεφρικό σύνδρομο ή ακόμα και η ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκινώματος.

Η χρόνια αλκοολική ηπατική νόσος μπορεί να εμφανιστεί με σύσπαση Dupuytren, αραχνοειδείς αγγειώματα, περιφερική νευροπάθεια, εγκεφαλοπάθεια Wernicke, ψύχωση Korsakoff και χαρακτηριστικά υπογοναδισμού και θηλυκοποίησης στους άνδρες (π.χ. λείο δέρμα, απουσία ανδρικής φαλάκρας, γυναικομαστία, ατροφία των όρχεων). Αυτά τα χαρακτηριστικά είναι πιο πιθανό να αντανακλούν τις επιπτώσεις του αλκοολισμού παρά της ηπατικής νόσου. Ο υποσιτισμός μπορεί να προκαλέσει διόγκωση των παρωτίδων. Η λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας C εμφανίζεται σε περίπου 25% των αλκοολικών, ένας συνδυασμός που επιδεινώνει σημαντικά την εξέλιξη της ηπατικής νόσου.

Η αλκοολική ηπατική νόσος έχει τις ακόλουθες μορφές:

• Αλκοολική προσαρμοστική ηπατοπάθεια
• Αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος
• Αλκοολική ίνωση του ήπατος
• Οξεία αλκοολική ηπατίτιδα
• Χρόνια αλκοολική ηπατίτιδα
• Αλκοολική κίρρωση του ήπατος
• Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα

Οι AF Bluger και IN Novitsky (1984) θεωρούν αυτές τις μορφές αλκοολικής ηπατικής βλάβης ως διαδοχικά στάδια μιας ενιαίας παθολογικής διαδικασίας.

Η αλκοολική ηπατική νόσος μπορεί να διαγνωστεί κατά τη διάρκεια ρουτίνας εξετάσεων, όπως για ασφάλεια ζωής ή άλλες ιατρικές παθήσεις, όταν ανιχνεύονται ηπατομεγαλία, αυξημένες τρανσαμινάσες ορού, GGT ή μακροκυττάρωση.

[ 30 ], [ 31 ]

Διαγνωστικά αλκοολική ηπατική νόσο

Το αλκοόλ θεωρείται αιτία ηπατικής νόσου σε οποιονδήποτε ασθενή καταναλώνει περισσότερα από 80 γραμμάρια αλκοόλ την ημέρα. Εάν υπάρχει υποψία για τη διάγνωση, διενεργούνται εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας, γενική αίματος και ορολογικές εξετάσεις για ηπατίτιδα. Δεν υπάρχουν ειδικές εξετάσεις για την επιβεβαίωση της αλκοολικής ηπατικής νόσου.

Η μέτρια αύξηση των επιπέδων αμινοτρανσφεράσης (< 300 IU/L) δεν αντικατοπτρίζει τον βαθμό της ηπατικής βλάβης. Αργότερα, τα επίπεδα AST υπερβαίνουν την ALT και η αναλογία τους είναι μεγαλύτερη από 2. Η αιτία της μείωσης της ALT είναι η ανεπάρκεια φωσφορικής πυριδοξίνης (βιταμίνη B6 ₎, η οποία είναι απαραίτητη για τη λειτουργία των ενζύμων. Η επίδρασή της στην AST είναι λιγότερο έντονη. Τα επίπεδα γ-γλουταμυλτρανσπεπτιδάσης (GGT) στον ορό αυξάνονται ως αποτέλεσμα της διέγερσης του ενζύμου που προκαλείται από την αιθανόλη. Η μακροκυττάρωση (μέσος όγκος κυττάρων μεγαλύτερος από 100) αντικατοπτρίζει την άμεση επίδραση του αλκοόλ στον μυελό των οστών, καθώς και την ανάπτυξη μακροκυτταρικής αναιμίας λόγω ανεπάρκειας φυλλικού οξέος, χαρακτηριστική του υποσιτισμού στον αλκοολισμό. Ο δείκτης σοβαρότητας της ηπατικής νόσου καθορίζεται από την περιεκτικότητα σε χολερυθρίνη ορού (εκκριτική λειτουργία), τον PT ή τον INR (συνθετική ικανότητα του ήπατος). Η θρομβοκυτταροπενία μπορεί να προκύψει από την άμεση τοξική επίδραση του αλκοόλ στον μυελό των οστών ή από υπερσπληνισμό, ο οποίος παρατηρείται στην πυλαία υπέρταση.

Συνήθως δεν απαιτείται η εξέταση με όργανα για τη διάγνωση. Εάν διενεργηθεί για άλλους λόγους, το υπερηχογράφημα κοιλίας ή η αξονική τομογραφία μπορεί να επιβεβαιώσει την ύπαρξη λιπώδους ήπατος ή να αναδείξει σπληνομεγαλία, πυλαία υπέρταση ή ασκίτη.

Οι ασθενείς με ανωμαλίες που υποδηλώνουν αλκοολική ηπατική νόσο θα πρέπει να ελέγχονται για άλλες ηπατικές παθήσεις που απαιτούν θεραπεία, ειδικά για ιογενή ηπατίτιδα. Επειδή τα χαρακτηριστικά του λιπώδους ήπατος, της αλκοολικής ηπατίτιδας και της κίρρωσης συχνά συνυπάρχουν, ο ακριβής χαρακτηρισμός των ευρημάτων είναι πιο σημαντικός από την παραγγελία βιοψίας ήπατος. Πραγματοποιείται βιοψία ήπατος για τον προσδιορισμό της σοβαρότητας της ηπατικής νόσου. Εάν ανιχνευθεί εναπόθεση σιδήρου, ο ποσοτικός προσδιορισμός σιδήρου και οι γενετικές εξετάσεις μπορούν να βοηθήσουν στον αποκλεισμό της κληρονομικής αιμοχρωμάτωσης ως αιτίας.

Γενικές αρχές απόδειξης αλκοολικής αιτιολογίας της ηπατικής βλάβης

1. Ανάλυση δεδομένων ιστορικού σχετικά με την ποσότητα, τον τύπο και τη διάρκεια της κατανάλωσης αλκοόλ. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι οι ασθενείς συχνά αποκρύπτουν αυτά τα δεδομένα.
2. Αναγνώριση δεικτών (στιγμάτων) χρόνιου αλκοολισμού κατά την εξέταση:

• Χαρακτηριστική εμφάνιση: «τσαλακωμένη εμφάνιση» («εμφάνιση χαρτονομίσματος»). Πρησμένο μωβ-μπλε πρόσωπο με δίκτυο διασταλμένων τριχοειδών αγγείων του δέρματος στην περιοχή των φτερών της μύτης («κόκκινη μύτη αλκοολικού»), των μάγουλων, των ωτίων. Οίδημα των βλεφάρων. Φλεβική συμφόρηση των ματιών. Έντονη εφίδρωση. ίχνη προηγούμενων τραυματισμών και καταγμάτων οστών, εγκαύματα, κρυοπαγήματα.
• τρόμος των δακτύλων, των βλεφάρων, της γλώσσας.
• λιποβαρές· η παχυσαρκία είναι συχνή·
• αλλαγές στη συμπεριφορά και τη συναισθηματική κατάσταση (ευφορία, ακολασία, οικειότητα, συχνά ψυχική κατάθλιψη, συναισθηματική αστάθεια, αϋπνία)
• Σύσπαση Dupuytren, υπερτροφία των παρωτιδικών αδένων.
• μυϊκή ατροφία;
• έντονα σημάδια υπογοναδισμού στους άνδρες (ατροφία των όρχεων, γυναικεία τριχοφυΐα, χαμηλή έκφραση δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών, γυναικομαστία).

3. Αναγνώριση συνυπαρχουσών ασθενειών των εσωτερικών οργάνων και του νευρικού συστήματος - σύντροφοι του χρόνιου αλκοολισμού: οξεία διαβρωτική, χρόνια διαβρωτική και χρόνια ατροφική γαστρίτιδα, πεπτικό έλκος, χρόνια παγκρεατίτιδα (συχνά ασβεστοποιητική), σύνδρομο δυσαπορρόφησης, καρδιοπάθεια, πολυνευροπάθεια, εγκεφαλοπάθεια.
4. Χαρακτηριστικά εργαστηριακά δεδομένα:

• Πλήρης αιματολογική εξέταση - αναιμία φυσιολογική- υπο- ή υπερχρωμική, λευκοπενία, θρομβοπενία.
• Βιοχημική εξέταση αίματος: αυξημένη δραστηριότητα αμινοτρανσφερασών (η αλκοολική ηπατική βλάβη χαρακτηρίζεται από πιο σημαντική αύξηση της ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης), γ-γλουταμυλτρανσπεπτιδάση (ακόμα και απουσία αύξησης του επιπέδου των αμινοτρανσφερασών), αλκαλική φωσφατάση, υπερουρικαιμία, υπερλιπιδαιμία.
• Ανοσολογική εξέταση αίματος: αυξημένα επίπεδα ανοσοσφαιρίνης Α.

Χαρακτηριστικά ιστολογικά δεδομένα στη μελέτη βιοψιών ήπατος:

• ανίχνευση αλκοολικής υαλίνης (σωμάτια Mallory) σε ηπατοκύτταρα.
• λιπώδης εκφύλιση;
• περιφλεβική βλάβη των ηπατοκυττάρων.
• περικυτταρική ίνωση.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Πρώιμη διάγνωση

Η έγκαιρη διάγνωση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την εγρήγορση του γιατρού. Εάν ο γιατρός υποψιάζεται ότι ο ασθενής κάνει κατάχρηση αλκοόλ, θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί το ερωτηματολόγιο CAGE. Κάθε θετική απάντηση αξίζει 1 βαθμό. Βαθμολογία 2 ή περισσότερων βαθμών υποδηλώνει ότι ο ασθενής έχει προβλήματα που σχετίζονται με το αλκοόλ. Οι πρώτες εκδηλώσεις της νόσου μπορεί να είναι μη ειδικά δυσπεπτικά συμπτώματα: ανορεξία, πρωινή ναυτία και ρέψιμο.

[ 39 ], [ 40 ]

Ερωτηματολόγιο CAGE

• Έχετε νιώσει ποτέ την ανάγκη να μεθύσετε μέχρι σημείου να λιποθυμήσετε;
• Σας ενοχλεί ποτέ όταν κάποιος σας κάνει προτάσεις σχετικά με την κατανάλωση αλκοόλ;
• Νιώθεις ενοχές που πίνεις πολύ αλκοόλ;
• Πίνετε αλκοόλ το πρωί για να αντιμετωπίσετε το hangover;
• διάρροια, αόριστο πόνο και ευαισθησία στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς ή πυρετό.

Ένας ασθενής μπορεί να ζητήσει ιατρική βοήθεια λόγω των συνεπειών του αλκοολισμού, όπως η κοινωνική δυσπροσαρμογή, οι δυσκολίες στην εκτέλεση της εργασίας, τα ατυχήματα, η ακατάλληλη συμπεριφορά, οι επιληπτικές κρίσεις, οι τρόμοι ή η κατάθλιψη.

Η αλκοολική ηπατική νόσος μπορεί να διαγνωστεί κατά τη διάρκεια ρουτίνας εξετάσεων, όπως για ασφάλεια ζωής ή άλλες ιατρικές παθήσεις, όταν ανιχνεύονται ηπατομεγαλία, αυξημένες τρανσαμινάσες ορού, GGT ή μακροκυττάρωση.

Τα φυσικά σημεία μπορεί να μην υποδηλώνουν παθολογία, αν και ένα διευρυμένο και επώδυνο ήπαρ, οι εμφανείς αγγειακές αράχνες και τα χαρακτηριστικά σημάδια αλκοολισμού συμβάλλουν στη σωστή διάγνωση. Τα κλινικά δεδομένα δεν αντικατοπτρίζουν ιστολογικές αλλαγές στο ήπαρ και οι βιοχημικές παράμετροι της ηπατικής λειτουργίας μπορεί να είναι φυσιολογικές.

[ 41 ], [ 42 ]

Βιοχημικοί δείκτες

Η δραστηριότητα των τρανσαμινασών ορού σπάνια υπερβαίνει τα 300 IU/L. Η δραστηριότητα της AST, η οποία απελευθερώνεται από τα μιτοχόνδρια και τον λείο μυϊκό ιστό που έχουν υποστεί βλάβη από το αλκοόλ, αυξάνεται σε μεγαλύτερο βαθμό από τη δραστηριότητα της ALT, η οποία εντοπίζεται στο ήπαρ. Στην αλκοολική ηπατική νόσο, η αναλογία AST/ALT συνήθως υπερβαίνει το 2, γεγονός που οφείλεται εν μέρει στο γεγονός ότι οι ασθενείς αναπτύσσουν ανεπάρκεια φωσφορικής πυριδοξάλης, μιας βιολογικά ενεργής μορφής βιταμίνης Β6, η οποία είναι απαραίτητη για τη λειτουργία και των δύο ενζύμων.

Ο προσδιορισμός της δραστικότητας της GGT στον ορό χρησιμοποιείται ευρέως ως διαγνωστική εξέταση για τον αλκοολισμό. Η αυξημένη δραστικότητα της GGT οφείλεται κυρίως στην επαγωγή ενζύμων, αλλά η βλάβη των ηπατοκυττάρων και η χολόσταση μπορεί να διαδραματίζουν κάποιο ρόλο. Αυτή η εξέταση παράγει πολλά ψευδώς θετικά αποτελέσματα λόγω άλλων παραγόντων, όπως φάρμακα και συνυπάρχουσες ασθένειες. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα παρατηρούνται σε ασθενείς των οποίων η δραστικότητα της GGT βρίσκεται στο ανώτερο φυσιολογικό όριο.

Η δραστικότητα της αλκαλικής φωσφατάσης στον ορό μπορεί να είναι σημαντικά αυξημένη (περισσότερο από 4 φορές πάνω από το φυσιολογικό), ειδικά σε ασθενείς με σοβαρή χολόσταση και αλκοολική ηπατίτιδα. Η IgA στον ορό μπορεί να είναι εξαιρετικά υψηλή.

Ο προσδιορισμός της περιεκτικότητας σε αλκοόλ στο αίμα και τα ούρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί κλινικά σε ασθενείς που κάνουν κατάχρηση αλκοόλ αλλά το αρνούνται.

Στην υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ και στον χρόνιο αλκοολισμό, παρατηρούνται μη ειδικές αλλαγές στον ορό του αίματος, συμπεριλαμβανομένων αυξημένων επιπέδων ουρικού οξέος, γαλακτικού οξέος και τριγλυκεριδίων, και μειωμένων επιπέδων γλυκόζης και μαγνησίου. Η υποφωσφαταιμία σχετίζεται με διαταραγμένη λειτουργία των νεφρικών σωληναρίων ανεξάρτητα από τη διαταραγμένη ηπατική λειτουργία. Τα χαμηλά επίπεδα τριιωδοθυρονίνης (Τ3) στον ορό προφανώς αντανακλούν μειωμένη μετατροπή της Τ4 σε Τ3 στο ήπαρ. Τα επίπεδα Τ3 είναι αντιστρόφως ανάλογα με τη σοβαρότητα της αλκοολικής ηπατικής νόσου.

Το κολλαγόνο τύπου III μπορεί να αξιολογηθεί με βάση τα επίπεδα πεπτιδίων προκολλαγόνου τύπου III στον ορό. Τα επίπεδα κολλαγόνου τύπου IV και λαμινίνης στον ορό επιτρέπουν την αξιολόγηση των συστατικών της βασικής μεμβράνης. Τα αποτελέσματα αυτών των τριών εξετάσεων συσχετίζονται με τη σοβαρότητα της νόσου, τον βαθμό της αλκοολικής ηπατίτιδας και την κατανάλωση αλκοόλ.

Άλλες βιοχημικές παράμετροι του ορού υποδεικνύουν περισσότερο την κατάχρηση αλκοόλ παρά την αλκοολική ηπατική νόσο. Σε αυτές περιλαμβάνεται ο προσδιορισμός της δραστικότητας της γλουταμινικής αφυδρογονάσης στον ορό, του μιτοχονδριακού ισοενζύμου AST. Η μη υδατανθρακική τρανσφερίνη ορού μπορεί να είναι ένας χρήσιμος δείκτης περίσσειας αλκοόλ ανεξάρτητα από την ηπατική νόσο, αλλά η μέτρησή της δεν είναι διαθέσιμη σε όλα τα εργαστήρια.

Ακόμη και οι ευαίσθητες βιοχημικές μέθοδοι μπορεί να μην ανιχνεύσουν την αλκοολική ηπατική νόσο, επομένως σε αμφίβολες περιπτώσεις θα πρέπει να διενεργείται βιοψία ήπατος.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Αιματολογικές αλλαγές

Η μακροκυττάρωση με μέσο όγκο αιμοσφαιρίων μεγαλύτερο από 95 fL (95 μm3 ⁾ πιθανώς οφείλεται στην άμεση επίδραση του αλκοόλ στον μυελό των οστών. Η ανεπάρκεια φυλλικού οξέος και βιταμίνης Β12 οφείλεται σε υποσιτισμό. Στο 90% των ασθενών με αλκοολισμό, διαπιστώνεται ένας συνδυασμός αυξημένου μέσου όγκου αιμοσφαιρίων και αυξημένης δραστηριότητας GGT.

Βιοψία ήπατος

Μια βιοψία ήπατος επιβεβαιώνει την ηπατική νόσο και την κατάχρηση αλκοόλ ως την πιθανότερη αιτία. Σε μια συζήτηση με τον ασθενή, ο κίνδυνος ηπατικής βλάβης μπορεί να τονιστεί πιο πειστικά.

Η βιοψία ήπατος έχει σημαντική προγνωστική αξία. Οι λιπαρές αλλοιώσεις από μόνες τους δεν έχουν τόσο σοβαρή σημασία όσο η περιφλεβική σκλήρυνση, η οποία αποτελεί πρόδρομο της κίρρωσης. Με βάση τη βιοψία, είναι επίσης δυνατό να επιβεβαιωθεί η διάγνωση ήδη αναπτυγμένης κίρρωσης.

Η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (NASH) μπορεί να προκληθεί από διάφορους λόγους. Σε αντίθεση με την αλκοολική βλάβη, στη NASH οι αλλαγές εντοπίζονται περισσότερο στην περιπυλαία ζώνη.

Θεραπεία αλκοολική ηπατική νόσο

Η αποφυγή του αλκοόλ αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας· μπορεί να αποτρέψει περαιτέρω ηπατική βλάβη και, ως εκ τούτου, να παρατείνει τη ζωή. Εξαιρετικά αποτελέσματα μπορούν να επιτευχθούν μέσω των προσπαθειών ομάδων υποστήριξης, όπως οι Ανώνυμοι Αλκοολικοί, υπό την προϋπόθεση ότι ο ασθενής έχει θετικό κίνητρο.

Οι ασθενείς με σοβαρή σωματική βλάβη αρνούνται το αλκοόλ συχνότερα από τους ασθενείς με ψυχικές διαταραχές. Σύμφωνα με δεδομένα που ελήφθησαν κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας παρατήρησης ανδρών που εισήχθησαν στην ηπατολογική κλινική, η σοβαρή νόσος έπαιξε καθοριστικό ρόλο στην απόφαση άρνησης της κατανάλωσης αλκοόλ.

Η συνεχής ιατρική φροντίδα είναι επίσης σημαντική. Μια μελέτη δεδομένων παρακολούθησης ασθενών με αλκοολική ηπατική νόσο που έλαβαν θεραπεία στο Royal Free Hospital μεταξύ 1975 και 1990 διαπίστωσε ότι το 50% παρέμεινε απών, το 25% έπινε αλκοόλ αλλά όχι σε υπερβολική ποσότητα και το 25% συνέχισε να κάνει κατάχρηση αλκοόλ παρά τη θεραπεία. Για λιγότερο σοβαρές περιπτώσεις, ένας γιατρός ή νοσηλευτής μπορεί να περιορίσει τη θεραπεία σε «σύντομες συμβουλές». Αυτό είναι αποτελεσματικό στο 38% των περιπτώσεων, αν και τα αποτελέσματα είναι συχνά προσωρινά. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, ο ασθενής θα πρέπει να παραπεμφθεί σε ψυχίατρο.

Η ανάπτυξη συνδρόμου στέρησης (τρομώδες παραλήρημα) μπορεί να προληφθεί με τη συνταγογράφηση χλωρμεθειαζόλης ή χλωροδιαζεποξειδίου.

Η βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς στο πλαίσιο της αποχής από το αλκοόλ και της ανάπαυσης στο κρεβάτι είναι μερικές φορές τόσο εντυπωσιακή που επιτρέπει στην πραγματικότητα τη διάγνωση προηγούμενου αλκοολισμού.

Κατά την περίοδο στέρησης αλκοόλ ή ανάρρωσης από ηπατική ανεπάρκεια, στους ασθενείς συνταγογραφούνται πρόσθετα θρεπτικά συστατικά με τη μορφή πρωτεϊνών και βιταμινών. Αρχικά, η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη πρέπει να είναι 0,5 g / kg, στη συνέχεια αυξάνεται το συντομότερο δυνατό σε 1 g ανά 1 kg σωματικού βάρους. Η εγκεφαλοπάθεια μπορεί να αποτελέσει λόγο περιορισμού της πρόσληψης πρωτεΐνης. Αυτοί οι ασθενείς συνήθως έχουν ανεπαρκή αποθέματα καλίου, επομένως, κατά κανόνα, προστίθενται στη διατροφή χλωριούχο κάλιο με μαγνήσιο και ψευδάργυρο. Συνταγογραφούνται μεγάλες δόσεις βιταμινών, ειδικά βιταμινών των ομάδων Β, C και Κ (ενδοφλεβίως εάν είναι απαραίτητο).

Οι ασθενείς της μεσαίας τάξης θα πρέπει, φυσικά, να συμβουλεύονται να απέχουν πλήρως από το αλκοόλ, ειδικά εάν η βιοψία ήπατος έχει αποκαλύψει ίνωση ζώνης 3. Εάν δεν μπορούν να τηρήσουν ένα μη αλκοολούχο σχήμα, τους συνιστάται να ακολουθούν μια ισορροπημένη διατροφή με περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη 1 g ανά 1 kg σωματικού βάρους, με ενεργειακή αξία τουλάχιστον 2000 kcal. Είναι επιθυμητή η λήψη συμπληρωμάτων βιταμινών με μέτρια πρόσληψη.

Η συμπτωματική θεραπεία περιλαμβάνει υποστηρικτική φροντίδα. Η διαιτητική διατροφή και οι βιταμίνες Β είναι απαραίτητες, ειδικά κατά τη διάρκεια των πρώτων ημερών αποχής από το αλκοόλ. Ωστόσο, αυτά τα μέτρα δεν επηρεάζουν το αποτέλεσμα ακόμη και σε νοσηλευόμενους ασθενείς με αλκοολική ηπατίτιδα. Η στέρηση αλκοόλ απαιτεί τη χρήση βενζοδιαζεπινών (π.χ., διαζεπάμη). Η υπερβολική καταστολή σε ασθενείς με εγκατεστημένη αλκοολική ηπατική νόσο μπορεί να επιταχύνει την ανάπτυξη ηπατικής εγκεφαλοπάθειας.

Υπάρχουν λίγες συγκεκριμένες θεραπείες για την αλκοολική ηπατική νόσο. Η αποτελεσματικότητα των γλυκοκορτικοειδών στην αλκοολική ηπατίτιδα είναι αμφιλεγόμενη, αλλά προορίζονται για ασθενείς με τη σοβαρότερη νόσο. Φάρμακα που αναμένεται να μειώσουν την ίνωση (π.χ. κολχικίνη, πενικιλαμίνη) ή τη φλεγμονή (π.χ. πεντοξυφυλλίνη) έχουν αποδειχθεί αναποτελεσματικά. Η προπυλοθειουρακίλη μπορεί να έχει κάποιο όφελος στη θεραπεία της υποτιθέμενης υπερμεταβολικής κατάστασης του αλκοολικού ήπατος, αλλά η αποτελεσματικότητά της δεν έχει επιβεβαιωθεί. Τα αντιοξειδωτικά (π.χ. S-αδενοσυλο-β-μεθειονίνη, πολυακόρεστη φωσφατιδυλοχολίνη) έχουν δείξει πολλά υποσχόμενη βελτίωση στην ηπατική βλάβη, αλλά απαιτούν περαιτέρω μελέτη. Αντιοξειδωτικά όπως η σιλυμαρίνη (γαϊδουράγκαθο) και οι βιταμίνες Α και Ε δεν έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά.

Η μεταμόσχευση ήπατος μπορεί να αυξήσει την πενταετή επιβίωση των ασθενών σε περισσότερο από 80%. Επειδή έως και το 50% των ασθενών συνεχίζουν να πίνουν αλκοόλ μετά τη μεταμόσχευση, τα περισσότερα προγράμματα απαιτούν εξάμηνη αποχή από το αλκοόλ πριν από την πραγματοποίηση μεταμόσχευσης.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για την αλκοολική ηπατική νόσο καθορίζεται από τη σοβαρότητα της ηπατικής ίνωσης και φλεγμονής. Με την εξάλειψη του αλκοόλ, η λιπώδης ηπατόπτωση και η αλκοολική ηπατίτιδα χωρίς ίνωση είναι αναστρέψιμες. με την αποχή από το αλκοόλ, η πλήρης υποχώρηση της λιπώδους ηπατόπτωσης επέρχεται εντός 6 εβδομάδων. Με την ανάπτυξη κίρρωσης του ήπατος και των επιπλοκών της (ασκίτης, αιμορραγία), το πενταετές ποσοστό επιβίωσης είναι περίπου 50%: το ποσοστό μπορεί να είναι υψηλότερο με την αποχή από το αλκοόλ και χαμηλότερο με τη συνεχιζόμενη κατανάλωση αλκοόλ. Η αλκοολική ηπατική νόσος, ειδικά σε συνδυασμό με χρόνια ιογενή ηπατίτιδα C, προδιαθέτει για την ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκινώματος.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]