Αιτίες της νόσου Meniere

Ο όρος «ιδιοπαθής» κατέχει την πρώτη θέση στον ορισμό αυτής της νόσου, επομένως, μπορεί να ειπωθεί ότι οι αιτίες της νόσου του Meniere είναι άγνωστες. Η κύρια αιτία (ή οι αιτίες) αυτής της νοσολογικής οντότητας εξαρτάται από έναν αριθμό παραγόντων που μπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη ενδολεμφικής υδρωπικίας. [ 1 ] Μεταξύ αυτών είναι οι ιογενείς λοιμώξεις, οι αγγειακές διαταραχές, οι αυτοάνοσες διεργασίες, [ 2 ] οι αλλεργικές αντιδράσεις, οι τραυματισμοί, οι ενδοκρινικές παθήσεις κ.λπ.

Γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες παίζουν ρόλο. [ 3 ]

Αρκετές πρόσφατες μελέτες έχουν διεξάγει γενετική αξιολόγηση οικογενειών με νόσο του Meniere. Οι γυναίκες επηρεάζονται ελαφρώς περισσότερο από τους άνδρες, αντιπροσωπεύοντας το 56% των περιπτώσεων. Γενετική προδιάθεση έχει βρεθεί στο 2,6–12% των ασθενών με νόσο του Meniere. Οι οικογενείς περιπτώσεις φαίνεται να σχετίζονται με αυτοσωμική επικρατή κληρονομικότητα με ατελή διεισδυτικότητα (60%).[ 4 ]

Χρωμοσωμικές μελέτες που αφορούσαν μια σουηδική οικογένεια με πολλαπλές περιπτώσεις νόσου του Ménière κατέδειξαν μια συσχέτιση με διάφορους δείκτες στο χρωμόσωμα 12. Περαιτέρω μελέτες περιόρισαν τον τόπο στο 12p12.3. Το μόνο γνωστό γονίδιο σε αυτήν την περιοχή κωδικοποιεί την γ-φωσφατιδυλοϊνοσιτόλη 3-κινάση κατηγορίας 2 (PIK3C2G), η ενεργοποίηση της οποίας έχει αποδειχθεί ότι προάγει την αναγέννηση των κυττάρων της ωχράς κηλίδας σε αρουραίους.[ 5 ] Δύο άλλες μελέτες έχουν δείξει μια συσχέτιση μεταξύ της νόσου του Ménière και πολυμορφισμών ενός νουκλεοτιδίου. Η μία ήταν μια αλλοίωση στην πρωτεΐνη θερμικού σοκ HSP70-1, που πιθανώς εμπλέκεται στην κυτταρική απόκριση στο στρες.[ 6 ] Η άλλη ήταν μια αλλοίωση στην προσαγωγή (Gly460Trp), η οποία συσχετίστηκε με αλλαγές στον μεταβολισμό του νατρίου και στη δραστικότητα της Na+,K+-ATPάσης.[ 7 ]

Η αυτοανοσία έχει επίσης εμπλακεί στην παθογένεση της νόσου του Meniere, κυρίως λόγω της υψηλής συχνότητας αυτοάνοσων νοσημάτων που σχετίζονται με τη νόσο του Meniere. Οι Gazquez et al. [ 8 ] διαπίστωσαν υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης (σε σύγκριση με την αναμενόμενη στον γενικό πληθυσμό) ρευματοειδούς αρθρίτιδας, συστηματικού ερυθηματώδους λύκου και αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας σε ασθενείς με νόσο του Meniere.

Οι Hornibrook et al. [ 9 ] υπέθεσαν 3 πιθανούς μηχανισμούς μέσω των οποίων η αυτοάνοση απόκριση μπορεί να οδηγήσει σε αλλαγές στην απορροφητική ικανότητα του συστήματος αποστράγγισης της ενδολέμφου:

1. άμεση βλάβη των κυττάρων των ιστών που προκαλείται από αυτοαντισώματα.
2. εναπόθεση συμπλεγμάτων αντιγόνου-αντισώματος που οδηγεί σε ενεργοποίηση του καταρράκτη του συμπληρώματος και καταστροφή ιστών· ή
3. φλεγμονώδης απόκριση που προκαλείται από ευαισθητοποιημένα Τ λεμφοκύτταρα.

Παθογένεια της νόσου του Meniere

Το σύμπλεγμα συμπτωμάτων, συμπεριλαμβανομένων των κρίσεων ζάλης και εξασθένησης της ακοής (απώλεια ακοής και εμβοές), περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Prosper Meniere το 1861 και ήταν αυτός που πρότεινε μια σύνδεση μεταξύ αυτών των συμπτωμάτων και της κατάστασης του ανθρώπινου εσωτερικού αυτιού. Περαιτέρω μελέτες επιβεβαίωσαν την ορθότητα αυτών των υποθέσεων, έτσι η ασθένεια πήρε το όνομά της από τον συγγραφέα, Prosper Meniere, ο οποίος περιέγραψε για πρώτη φορά ένα τυπικό σύμπλεγμα συμπτωμάτων, το οποίο αποτελεί ένα πολύπλοκο κλινικό πρόβλημα για τους γιατρούς τόσο όσον αφορά τη διάγνωση όσο και την αποτελεσματικότητα της θεραπείας αυτής της ασθένειας.

Υπάρχουν πλέον πολλές ενδείξεις ότι ο ύδρωπας στο έσω ους εμφανίζεται στις κλινικές διαταραχές που είναι τυπικές της νόσου του Meniere. Σύμφωνα με μορφολογικές μελέτες, αυτό περιλαμβάνει διάταση της αιθουσαίας μεμβράνης και αλλαγή στον όγκο του υγρού στον ενδολεμφικό χώρο. Η ενδολέμφος απομονώνεται πλήρως από τα τοιχώματα του μεμβρανώδους λαβυρίνθου και περιβάλλεται από περιλέμφο, η οποία επικοινωνεί με το εγκεφαλονωτιαίο υγρό μέσω του αιθουσαίου υδραγωγείου. Θεωρητικά, η πίεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού μπορεί να μεταδοθεί στην ενδολέμφο μέσω του αιθουσαίου υδραγωγείου, αν και δεν υπάρχει ελεύθερη αλληλεπίδραση. Η ενδοκρανιακή αγγειακή πίεση μπορεί να επηρεάσει τα υγρά του έσω ωτός, καθώς τα αγγεία βρίσκονται σε άμεση επαφή με αυτά τα υγρά. Σε αυτή την περίπτωση, τα λεπτά τοιχώματα των φλεβιδίων έχουν πιο σημαντική επίδραση στη μετάδοση της πίεσης σε σύγκριση με τις παχύτοιχες, ελαστικές αρτηρίες.

Υπάρχει κάποια διαφωνία σχετικά με την πηγή παραγωγής ενδολέμφου. Έχουν προταθεί οι ακόλουθοι μηχανισμοί σχηματισμού της:

• η διαρροή υγρού από το πλάσμα του αίματος μέσω των τριχοειδών αγγείων της αγγειακής ταινίας:
• διαρροή υγρού από την περιλέμφο μέσω του επιθηλίου του μεμβρανώδους λαβυρίνθου.
• διατηρώντας την ύπαρξη της ενδολέμφου σε μεγαλύτερο βαθμό από την έκκρισή της, δηλαδή την ομοιόσταση της ενδολέμφου,

Οι θεωρίες σχετικά με τη ροή της ενδολέμφου περιλαμβάνουν:

• μηχανισμός διαμήκους ροής στον οποίο η ενδολέμφος παράγεται στον κοχλία, ρέει στο κυστίδιο του μεμβρανώδους λαβυρίνθου και τελικά απορροφάται στον ενδολεμφικό σάκο.
• μηχανισμός ακτινικής ροής κατά τον οποίο η ενδολέμφος εκκρίνεται και απορροφάται στον κοχλιακό πόρο.

Η θεωρία της διαμήκους ροής ενδολέμφου υποστηρίζεται κυρίως από δεδομένα που ελήφθησαν με τη χρήση χρωστικών ή δεικτών οι οποίοι, μετά την εισαγωγή τους στην κοχλιακή ενδολέμφο, ανιχνεύθηκαν γρήγορα στον ενδολεμφικό σάκο. Στοιχεία υπέρ της ακτινικής θεωρίας παρέχονται από δεδομένα σύμφωνα με τα οποία η βλάβη στον κοχλία οδηγεί σε διαταραχές μόνο στην περιοχή της βλάβης, με διατήρηση του ενδοκοχλιακού δυναμικού και της ενδολέμφου σε περιοχές εγγύς και περιφερικά της θέσης της βλάβης. Είναι πολύ πιθανό ότι και οι δύο μηχανισμοί είναι παρόντες, αλλά με διαφορετική εκπροσώπηση και σημασία σε διαφορετικούς ανθρώπους.

Οι ενδολεμφικοί ύδρωπες μπορεί να προκύψουν από διάφορους μηχανισμούς. Με βάση τη θεωρία του διαμήκους gig, οι ενδολεμφικοί ύδρωπες μπορεί να προκύψουν από μια δυσσυντονισμένη διαδικασία παραγωγής-απορρόφησης, στην οποία η απορρόφηση της ενδολέμφου δεν ταιριάζει με την παραγωγή. Αυτή η ιδέα είναι υπεραπλουστευμένη, καθώς μια τέτοια δυσσυντονισμένη διαδικασία θα πρέπει επίσης να οδηγήσει σε μια αλλαγή στη σύνθεση της ενδολέμφου, η οποία δεν παρατηρείται σε ασθενείς με νόσο του Meniere ή σε ζώα με πειραματικούς ενδολεμφικούς ύδρωπες. Ένας άλλος μηχανισμός για την ανάπτυξη των ύδρωπων περιλαμβάνει την υπερβολική συσσώρευση ορισμένων ιόντων ή ουσιών με υψηλό μοριακό βάρος, η οποία οδηγεί σε οσμωτική κλίση, αύξηση του όγκου της ενδολέμφου με αντίστοιχη αύξηση της πίεσης και, ως αποτέλεσμα, σε ύδρωπες. Μια διαμετρικά αντίθετη έννοια είναι η υπόθεση ανεπαρκούς όγκου περιλέμφου, η οποία θα μπορούσε να οδηγήσει σε ενδολεμφικούς ύδρωπες.

Με βάση τις σχετιζόμενες αλλαγές στο κροταφικό οστό στους ενδολεμφικούς ύδρωπες, έχει προταθεί ένας μηχανισμός φλεβικής ανεπάρκειας της ενδολεμφικής διόδου και του σάκου, καθώς και ανεπάρκεια ή απουσία της φλέβας του περιαιθουσαίου πόρου.

Οι υποτιθέμενοι μηχανισμοί της νόσου του Meniere μπορεί επίσης να συνοδεύονται από αύξηση της φλεβικής πίεσης, η οποία, με τη σειρά της, θα διαταράξει την εκροή φλεβικού αίματος από τον ενδολεμφικό σάκο. Η μελέτη της υπερδομής του έσω ωτός και των χαρακτηριστικών της ανταλλαγής υγρών σε αυτό συνεχίζεται. Συγκεκριμένα, οι παρατηρήσεις επιστημόνων σε ασθενείς με νόσο του Meniere με ύδρωπα του λαβυρίνθου έδειξαν ότι η ανατομή του ενδολεμφικού πόρου στην περιοχή της εξόδου του προς την οπίσθια επιφάνεια της πυραμίδας του κροταφικού οστού (πριν από την είσοδο στον ενδολεμφικό σάκο) εξαλείφει σταθερά τους παράγοντες που οδηγούν σε κρίσεις ζάλης και νευροαισθητήρια απώλεια ακοής. Η ανατομή του ενδολεμφικού πόρου έγινε σε 152 ασθενείς. Οι κρίσεις ζάλης σταμάτησαν σε όλους τους ασθενείς, το 26% παρουσίασε βελτίωση στην ακοή κατά 10-20 dB και ο θόρυβος στο αυτί σταμάτησε. Δεν υπήρξαν επαναλαμβανόμενες επισκέψεις σε μια περίοδο 20 ετών. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι 94 ασθενείς επανεξετάστηκαν 20 χρόνια αργότερα - οι κρίσεις της νόσου του Meniere δεν επανεμφανίστηκαν σε κανέναν από αυτούς. Αυτά τα δεδομένα μας επιτρέπουν να συμπεράνουμε ότι δεν είναι ο ενδολεμφικός σάκος που εξαλείφει τους ενδολεμφικούς ύδρωπες και έτσι ομαλοποιεί τις ενδολαβυρινθινικές λειτουργίες, αλλά ότι υπάρχει ελεύθερη εκκένωση ενδολέμφου μέσω του ενδολεμφικού πόρου κάτω από τη σκληρά μήνιγγα. Αυτά τα γεγονότα έδειξαν ότι η αιτία του ύδρωπα μπορεί να είναι η στένωση του ενδολεμφικού πόρου στην περιοχή που βρίσκεται περιφερικά της εξόδου του από το πυραμιδικό οστό ή η επιδείνωση της απορρόφησης της ενδολέμφου από το επιθήλιο του ενδολεμφικού σάκου.

Ο ενδολεμφικός κόλπος εμπλέκεται επίσης στη ρύθμιση της ενδολέμφου. Δεδομένης της διατασιμότητας των τοιχωμάτων του, που σχετίζεται με τη θέση του στην είσοδο του ενδολεμφικού πόρου, ο κόλπος μπορεί να λειτουργεί ως δεξαμενή. [ 10 ] Μια άλλη υπόθεση είναι ότι ένας διασταλμένος κόλπος μπορεί να εμποδίζει την είσοδο του ενδολεμφικού πόρου συμπιέζοντας τη βαλβίδα του Bast.

Η βαλβίδα του Bast φαίνεται να λειτουργεί ως ένας φυσιολογικός μηχανισμός για την πρόληψη της κατάρρευσης του άνω τμήματος σε περίπτωση απότομης μείωσης του όγκου της.[ 11 ] Ωστόσο, τόσο σε ζωικά μοντέλα όσο και σε μελέτες σε κροταφικά οστά έχουν επίσης δείξει ότι η βαλβίδα μπορεί να ανοίξει ως απόκριση στην αυξημένη πίεση στον ενδολεμφικό σάκο και τον πόρο, επιτρέποντας στην περίσσεια ενδολέμφου να ρέει προς τα πίσω.[ 12 ] Εάν η βαλβίδα ανοίξει με αυτόν τον τρόπο, η εξέλιξη της νόσου του Ménière και η περαιτέρω βλάβη των απορροφητικών μηχανισμών του σάκου μπορεί να εμποδίσουν το κλείσιμό της. Το αισθητήριο επιθήλιο μπορεί να είναι πιο ευάλωτο στις μεταβολές της πίεσης, οδηγώντας σε αιθουσαία συμπτώματα. Αυτά τα συμπτώματα μπορεί να επηρεάσουν ασθενείς με υδροκήλη ακόμη και απουσία εμφανούς απώλειας ακοής, μια πάθηση που ο Paparella περιέγραψε ως αιθουσαία νόσο του Ménière.[ 13 ],[ 14 ] Τα σημαντικά διευρυμένα σακίδια μπορούν επίσης να μετατοπίσουν τα τοιχώματα του ουρητηρίου προς τη βαλβίδα του Bast, με αποτέλεσμα να φαίνεται μπλοκαρισμένη κατά την εξέταση των κροταφικών οστών.