Διάγνωση του ιλίγγου

Ο διαγνωστικός αλγόριθμος για τη ζάλη μπορεί να παρουσιαστεί ως εξής.

• Διαπίστωση του γεγονότος της παρουσίας ζάλης.
• Προσδιορισμός του τύπου της ζάλης.
• Εύρεση των αιτιών της ζάλης.
• Αναγνώριση νευρολογικών ή ωτολογικών συμπτωμάτων (εξέταση από ΩΡΛ γιατρό).
• Ενόργανες μελέτες ανάλογα με τα εντοπισμένα συμπτώματα (νευροαπεικόνιση, εξετάσεις ακοής, προκλητά δυναμικά κ.λπ.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ιστορικό και κλινική εξέταση

Η εξέταση ενός ασθενούς που παραπονιέται για ζάλη περιλαμβάνει την διαπίστωση του γεγονότος της ίδιας της ζάλης και την αποσαφήνιση της τοπικής και νοσολογικής της σχέσης. Πολύ συχνά, οι ασθενείς αποδίδουν μια ευρεία ποικιλία νοημάτων στην έννοια της ζάλης, συμπεριλαμβανομένων, για παράδειγμα, θολής όρασης, ναυτίας, πονοκεφάλου κ.λπ. Σε αυτή την περίπτωση, το καθήκον του γιατρού είναι να διεξάγει διαφορική διάγνωση μεταξύ ζάλης και παραπόνων διαφορετικής φύσης. Κατά την ανάκριση, ο ασθενής δεν πρέπει να πιέζεται να κατονομάσει έναν συγκεκριμένο όρο. είναι πολύ πιο σκόπιμο να λάβουμε από αυτόν την πιο λεπτομερή περιγραφή των παραπόνων. Η νευρολογική εξέταση έχει μεγάλη σημασία, ιδίως η ανίχνευση και ο προσδιορισμός της φύσης του νυσταγμού (η κατεύθυνσή του, η συμμετρία, η σύνδεση με τη θέση του κεφαλιού κ.λπ.), η κατάσταση των κρανιακών νεύρων και η σαφήνεια της εκτέλεσης των δοκιμών συντονισμού, καθώς και η ανίχνευση εστιακού νευρολογικού ελλείμματος. Πολλοί ασθενείς χρειάζονται εξέταση από ωτορινολαρυγγολόγο ή ωτορινολαρυγγολόγο χρησιμοποιώντας μεθόδους οργάνων για τη διάγνωση της κατάστασης της αιθουσαίας συσκευής, της ακοής και της όρασης. Ακόμη και μια πλήρης εξέταση σε ορισμένες περιπτώσεις δεν επιτρέπει την θέσπιση διάγνωσης, η οποία απαιτεί δυναμική παρατήρηση του ασθενούς. Συγκεκριμένα, η διάγνωση των συνδυασμένων μορφών ζάλης είναι δύσκολη. Ο ρυθμός ανάπτυξης της νόσου, τα γεγονότα που προηγούνται αυτής και οι παράγοντες που την προκαλούν έχουν σημαντική διαγνωστική αξία: η οξεία έναρξη είναι πιο χαρακτηριστική των περιφερικών βλαβών, ενώ η σταδιακή ανάπτυξη είναι πιο χαρακτηριστική των κεντρικών βλαβών. Οι περιφερικές βλάβες χαρακτηρίζονται από εξασθένηση της ακοής (βουητό στο αυτί, συμφόρηση, απώλεια ακοής), ενώ τα συμπτώματα βλαβών άλλων τμημάτων του εγκεφάλου (εγκεφαλικά ημισφαίρια, κορμός) υποδηλώνουν κεντρικές βλάβες. Σοβαρές αιθουσαίες διαταραχές με σοβαρή ναυτία, επαναλαμβανόμενους εμετούς παρατηρούνται συχνότερα σε αιθουσαίες παθολογικές διεργασίες. Η εμφάνιση ή η επιδείνωση της ζάλης με αλλαγή στη θέση της κεφαλής στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων υποδηλώνει περιφερικές βλάβες και σχετικά καλοήθη φύση της διαδικασίας. Πληροφορίες σχετικά με προηγούμενες φλεγμονώδεις, αυτοάνοσες ασθένειες, δηλητηριάσεις (συμπεριλαμβανομένων των φαρμακευτικών) και τραυματισμούς στο κεφάλι μπορούν να βοηθήσουν στη διαπίστωση της διάγνωσης.

Κατά τη νευρολογική εξέταση, ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στον νυσταγμό. Αρχικά, ελέγχεται η παρουσία νυσταγμού όταν κοιτάμε ευθεία μπροστά (αυθόρμητος νυσταγμός) και στη συνέχεια όταν κοιτάμε προς τα πλάγια, όταν οι βολβοί των ματιών μετακινούνται 30° από τη μεσαία θέση (νυσταγμός που προκαλείται από το βλέμμα). Η εμφάνιση νυσταγμού που προκαλείται από έντονο κούνημα της κεφαλής (περίπου 20 δευτερόλεπτα) υποδηλώνει περιφερική βλάβη.

Εξαιρετικής σημασίας στη διάγνωση του BPPV είναι το τεστ Hallpike. Ο ασθενής κάθεται σε έναν καναπέ με τα μάτια του ανοιχτά, γυρίζοντας το κεφάλι του 45° προς τα δεξιά. Υποστηριζόμενος ελαφρά από τους ώμους, ο ασθενής ξαπλώνει γρήγορα ανάσκελα έτσι ώστε το κεφάλι του να κρέμεται πάνω από την άκρη του καναπέ κατά 30°. Στη συνέχεια, το τεστ επαναλαμβάνεται με το κεφάλι γυρισμένο στην άλλη πλευρά. Το τεστ θεωρείται θετικό εάν, μετά από λίγα δευτερόλεπτα στην τελική θέση, εμφανιστεί συστηματική ζάλη και οριζόντιος νυσταγμός.

Η ωτιατρική εξέταση περιλαμβάνει την εξέταση του έξω ακουστικού πόρου (ανίχνευση κεριού, ίχνη πρόσφατου τραύματος, οξείες ή χρόνιες λοιμώξεις), του τυμπάνου, μελέτη της οστικής και της αγωγιμότητας του αέρα (δοκιμές Weber και Rinne).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Εργαστηριακή και οργανική διάγνωση ζάλης

Η αξονική τομογραφία ή η μαγνητική τομογραφία της κεφαλής έχουν εξαιρετική σημασία για τον αποκλεισμό νεοπλασμάτων, απομυελινωτικών διεργασιών, άλλων δομικών αλλαγών επίκτητης και συγγενούς φύσης. Η ακτινογραφία του κρανίου είναι λιγότερο κατατοπιστική, αν και επιτρέπει την ανίχνευση καταγμάτων των οστών του κρανίου, επέκτασης του εσωτερικού ακουστικού πόρου σε περίπτωση νευρινώματος του αιθουσαίου κοχλιακού νεύρου.

Εάν υπάρχει υποψία αγγειακής αιτιολογίας της νόσου, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί υπερηχογραφική Dopplerογραφία των κύριων αρτηριών της κεφαλής και των ενδοκρανιακών αγγείων (ή μαγνητική αγγειογραφία). Ωστόσο, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι οι ανιχνευόμενες αγγειακές αλλαγές δεν αποτελούν πάντα την αιτία υπαρχουσών αιθουσαίων διαταραχών. Αυτό ισχύει σε ακόμη μεγαλύτερο βαθμό για τις αλλαγές στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης: η ανιχνευόμενη οστεοχονδρόζη, η οστεοαρθρίτιδα, η σπονδύλωση σπάνια έχουν κάποια σχέση με την εμφάνιση ζάλης.

Εάν υπάρχουν υποψίες για μολυσματικές ασθένειες, συνιστάται η μελέτη της κυτταρικής σύνθεσης του αίματος και ο προσδιορισμός αντισωμάτων σε ύποπτα παθογόνα.

Σε περίπτωση ταυτόχρονης ακουστικής βλάβης, συνιστάται η διεξαγωγή τονικής ακοομετρίας, καθώς και η καταγραφή των ακουστικών προκλητών δυναμικών. Η καταγραφή ενός ακοογραφήματος μετά τη λήψη γλυκερόλης (μια δοκιμή με αφυδάτωση, η οποία επιτρέπει τη μείωση της σοβαρότητας του ενδολεμφικού ύδρωπα) επιτρέπει την ανίχνευση βελτίωσης στην αντίληψη των χαμηλών συχνοτήτων και βελτίωσης στην κατανοησιμότητα της ομιλίας, γεγονός που υποδηλώνει υπέρ της νόσου του Meniere. Η ηλεκτροκοχλιογραφία είναι επίσης μια αντικειμενική μέθοδος για τη διάγνωση της νόσου του Meniere.

Δεν πρέπει να ξεχνάμε να διενεργήσουμε ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) για να αποκλείσουμε παροξυσμική ή επιληπτική δραστηριότητα στις κροταφικές απαγωγές ή σημεία δυσλειτουργίας του εγκεφαλικού στελέχους.

Διαγνωστικές εξετάσεις για παράπονα ζάλης

Πλήρης αιμοληψία, σάκχαρο νηστείας, άζωτο ουρίας αίματος, ηλεκτρολύτες (Na, K, O) και CO2, ανάλυση εγκεφαλονωτιαίου υγρού, ακτινογραφία θώρακος, κρανίου και έσω ακουστικού πόρου, ακτινογραφία αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, υπερηχογράφημα Doppler των κύριων αρτηριών της κεφαλής, δοκιμασίες λειτουργικής συμπίεσης, σάρωση duplex, διακρανιακό Doppler με φαρμακολογικές εξετάσεις, αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία, ΗΚΓ, ωτονευρολογική εξέταση με ακοογραφία και εξέταση αιθουσαίου διαβατηρίου, οφθαλμοδυναμολογική τομογραφία, μασάζ καρωτιδικού κόλπου, καρδιαγγειακές εξετάσεις. Εάν είναι απαραίτητο, ο θεραπευτής μπορεί να συστήσει άλλες εξετάσεις.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Διαγνωστικά κριτήρια για φοβική ζάλη στάσης

Αυτή η διάγνωση βασίζεται κυρίως στις ακόλουθες 6 χαρακτηριστικές εκδηλώσεις.

1. Ζάλη και παράπονα εμφανίζονται κατά την ορθοστασία και το περπάτημα, παρά την κανονική εκτέλεση των δοκιμασιών σταθερότητας, όπως η δοκιμασία Romberg, το βάδισμα σε tandem, η ορθοστασία στο ένα πόδι και η ρουτίνα της ορθοουρογραφίας.
2. Η ζάλη στάσης περιγράφεται από τον ασθενή ως κυμαινόμενη αστάθεια, συχνά με τη μορφή κρίσεων (δευτερόλεπτων ή λεπτών), ή ως αίσθημα απατηλής απώλειας της σταθερότητας του σώματος που διαρκεί ένα κλάσμα του δευτερολέπτου.
3. Οι κρίσεις ζάλης εμφανίζονται αυθόρμητα, αλλά συχνά σχετίζονται με συγκεκριμένα αντιληπτικά ερεθίσματα (διάβαση γέφυρας, σκάλας, άδειου χώρου) ή με μια κοινωνική περίσταση (πολυκατάστημα, εστιατόριο, αίθουσα συναυλιών, συνάντηση κ.λπ.), τα οποία είναι δύσκολο να αρνηθεί ο ασθενής και τα οποία εκλαμβάνονται από αυτόν ως παράγοντες που τον προκαλούν.
4. Το άγχος και τα συμπτώματα του αυτόνομου νευρικού συστήματος συνοδεύουν τη ζάλη, αν και η ζάλη μπορεί επίσης να εμφανιστεί χωρίς άγχος.
5. Τα τυπικά χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν έναν ιδεοψυχαναγκαστικό τύπο προσωπικότητας, συναισθηματική αστάθεια και ήπια αντιδραστική κατάθλιψη (σε απόκριση στη ζάλη).
6. Η εμφάνιση της νόσου συχνά ακολουθεί μια περίοδο στρες ή μια ασθένεια με αιθουσαίες διαταραχές.

Παρόμοια ζάλη μπορεί να εμφανιστεί στην εικόνα των αγοραφοβικών διαταραχών και (λιγότερο συχνά) των κρίσεων πανικού, στην εικόνα των λειτουργικών-νευρολογικών (εκδηλωτικών) διαταραχών ή να αποτελεί μέρος σύνθετων σωματόμορφων διαταραχών μαζί με άλλες (γαστρεντερικές, πόνου, αναπνευστικές, σεξουαλικές και άλλες) σωματικές διαταραχές που δεν μπορούν να εξηγηθούν από καμία πραγματική ασθένεια. Τις περισσότερες φορές σε τέτοιες περιπτώσεις υπάρχει «ψευδοαταξία» στο πλαίσιο των αγχωδοφοβικών και (ή) διαταραχών μετατροπής. Αυτός ο τύπος ζάλης είναι δύσκολο να αντικειμενοποιηθεί και διαγιγνώσκεται με βάση μια θετική διάγνωση ψυχικών (νευρωτικών, ψυχοπαθητικών) διαταραχών και τον αποκλεισμό της οργανικής φύσης της νόσου.

Ταυτόχρονα, η παρουσία συναισθηματικής συνοδείας ζάλης με τη μορφή συναισθημάτων άγχους, φόβου ή ακόμα και τρόμου δεν αποκλείει την οργανική φύση της ζάλης, καθώς οποιαδήποτε ζάλη: τόσο συστηματική (ειδικά παροξυσμική) όσο και μη συστηματική, είναι εξαιρετικά αγχωτική από μόνη της, η οποία πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη κατά τη διαδικασία της θεραπείας της.

Κατά την εκτέλεση διαφορικής διάγνωσης ζάλης, το πιο σημαντικό είναι η ανάλυση των παραπόνων του ασθενούς και των συνοδών σωματικών και νευρολογικών εκδηλώσεων.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]