Αδένωμα του προστάτη - Χειρουργική επέμβαση

Ανάμεσα στην ποικιλία των μεθόδων που προσφέρονται σήμερα για τη θεραπεία του αδενώματος του προστάτη (αδενώματος του προστάτη), η επέμβαση «ανοιχτή αδενοεκτομή» παραμένει η πιο ριζοσπαστική μέθοδος θεραπείας αυτής της νόσου.

Η ραγδαία ανάπτυξη συντηρητικών θεραπευτικών μεθόδων για το αδενώμα του προστάτη έχει οδηγήσει σε αναθεώρηση των ενδείξεων για χειρουργική θεραπεία. Επί του παρόντος, η χειρουργική επέμβαση θεωρείται απολύτως ενδεδειγμένη μόνο στην παρουσία επιπλοκών της νόσου. Σύμφωνα με τις συστάσεις της 3ης συνάντησης της Διεθνούς Συντονιστικής Επιτροπής για το Πρόβλημα του Αδενώματος του Προστάτη (1995), έχουν καθοριστεί απόλυτες ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία:

• κατακράτηση ούρων (αδυναμία ούρησης μετά από τουλάχιστον έναν καθετηριασμό):
• υποτροπιάζουσα μαζική αιματουρία που σχετίζεται με αδένωμα προστάτη.
• νεφρική ανεπάρκεια που προκαλείται από αδένωμα προστάτη.
• πέτρες στην ουροδόχο κύστη;
• υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη λόγω αδενώματος του προστάτη.
• μεγάλο εκκόλπωμα της ουροδόχου κύστης.

Επιπλέον, η επέμβαση ενδείκνυται για ασθενείς των οποίων η πρόγνωση για την πορεία του αδενώματος του προστάτη (προστάτη αδένα) δεν επιτρέπει να αναμένεται επαρκές κλινικό αποτέλεσμα από συντηρητικές μεθόδους (παρουσία διευρυμένου μέσου λοβού του προστάτη, σοβαρή υποκυστική απόφραξη, μεγάλη ποσότητα υπολειμματικών ούρων) ή εάν η φαρμακευτική αγωγή που ήδη διεξάγεται δεν δίνει το απαραίτητο αποτέλεσμα. Σε άλλες περιπτώσεις, η συντηρητική θεραπεία μπορεί να συνιστάται ως πρώτο στάδιο.

Η χειρουργική επέμβαση για αδένωμα προστάτη (προστατικός αδένας) μπορεί να πραγματοποιηθεί για επείγουσες ενδείξεις ή σε προγραμματισμένη βάση. Η επείγουσα αδενοεκτομή σημαίνει την εκτέλεσή της εκτός προγραμματισμένης εργασίας για επείγουσες ενδείξεις. Η επείγουσα αδενοεκτομή είναι επείγουσα, όταν πρέπει να πραγματοποιηθεί εντός 24 ωρών από τη στιγμή της οξείας έναρξης της νόσου (επιπλοκή) και επείγουσα, όταν πρέπει να πραγματοποιηθεί το αργότερο 72 ώρες από τη στιγμή που ο ασθενής εισάγεται στο ουρολογικό τμήμα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Επέμβαση «επείγουσα αδενοεκτομή»

Η επέμβαση "επείγουσα αδενοεκτομή" ενδείκνυται:

• σε περίπτωση απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας.
• σε περίπτωση οξείας κατακράτησης ούρων και της γενικής ικανοποιητικής κατάστασης του ασθενούς.

Η οξεία κατακράτηση ούρων σπάνια υποχωρεί από μόνη της. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης είναι ένα απαραίτητο μέτρο.

Η επείγουσα αδενοεκτομή αντενδείκνυται παρουσία οξείας φλεγμονώδους διαδικασίας στο ουροποιητικό σύστημα, συνυπαρχουσών παθήσεων στο στάδιο της απορύθμισης (υπέρταση σταδίου III, χρόνια στεφανιαία νόσος, σακχαρώδης διαβήτης κ.λπ.) και χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου.

Η φύση και ο σκοπός της προεγχειρητικής προετοιμασίας καθορίζουν τις αποκλίσεις στην υγεία του ασθενούς που πρέπει να εξαλειφθούν για να μειωθεί ο κίνδυνος επιπλοκών και η σοβαρότητα της μετεγχειρητικής περιόδου. Σε περίπτωση αλλαγών στο καρδιαγγειακό και αναπνευστικό σύστημα, χορηγείται κατάλληλη φαρμακευτική θεραπεία. Δίνεται μεγάλη προσοχή στη θεραπεία των συνυπαρχουσών λοιμώξεων των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος. Για το σκοπό αυτό, στους ασθενείς συνταγογραφούνται ουροαντισηπτικά και αντιβιοτικά ευρέος φάσματος ανάλογα με την ευαισθησία της μικροχλωρίδας των ούρων, δίνοντας προτίμηση στα λιγότερο νεφροτοξικά φάρμακα. Εξετάζεται η κατάσταση του συστήματος πήξης του αίματος και συνταγογραφείται κατάλληλη θεραπεία για την πρόληψη μετεγχειρητικών επιπλοκών. Σε περίπτωση σακχαρώδους διαβήτη, χορηγείται αντιδιαβητική θεραπεία και, εάν είναι απαραίτητο, οι ασθενείς μεταφέρονται σε ενέσεις ινσουλίνης. Σε περίπτωση συνυπάρχουσας χρόνιας προστατίτιδας, είναι σημαντικό να υποβληθεί σε κατάλληλη αγωγή πριν από τη χειρουργική επέμβαση.

Μια λεπτομερής περιγραφή των τεχνικών διαφόρων μεθόδων χειρουργικής θεραπείας του αδενώματος του προστάτη δίνεται σε ειδικές μονογραφίες και εγχειρίδια για τη χειρουργική ουρολογία, επομένως σε αυτόν τον οδηγό θα εξετάσουμε μόνο γενικές και θεμελιώδεις διατάξεις.

Ανάλογα με την προσπέλαση στον προστάτη, γίνεται διάκριση μεταξύ διακυστικής, οπισθοηβικής και διουρηθρικής αδενοεκτομής.

Διουρηθρική ενδοουρολογική θεραπεία αδενώματος προστάτη

Την τελευταία δεκαετία, η διουρηθρική χειρουργική επέμβαση (TUR) του αδενώματος του προστάτη έχει εισαχθεί ολοένα και περισσότερο στην κλινική πράξη. Η χρήση της διουρηθρικής χειρουργικής έχει διευρύνει σημαντικά τις ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία ασθενών με αδένωμα του προστάτη και συνυπάρχουσες παθήσεις, οι οποίοι μέχρι πρόσφατα ήταν καταδικασμένοι σε δια βίου εκτροπή ούρων με κυστεοστομία. Οι βελτιώσεις στον ενδοσκοπικό εξοπλισμό και η συσσωρευμένη εμπειρία έχουν επεκτείνει τις δυνατότητες της TUR και έχουν επιτρέψει τη χρήση αυτής της μεθόδου σε ασθενείς με μεγάλο αδένωμα του προστάτη (πάνω από 60 cm2 ⁾, καθώς και στην περίπτωση οπισθοτριγωνικής ανάπτυξης, η οποία προηγουμένως αποτελούσε αντένδειξη για αυτήν την επέμβαση. Η διουρηθρική χειρουργική επέμβαση του προστάτη μπορεί να πραγματοποιηθεί τόσο σε προγραμματισμένη βάση όσο και για επείγουσες ενδείξεις (σε οξεία κατακράτηση ούρων).

Μεταξύ των διαφόρων μεθόδων θεραπείας του αδενώματος του προστάτη, η TUR κατέχει σήμερα ηγετική θέση, η οποία αναμφίβολα οφείλεται στον χαμηλό τραυματισμό και την υψηλή αποτελεσματικότητά της. Αυτή η μέθοδος χειρουργικής θεραπείας έχει μια σειρά από πλεονεκτήματα σε σχέση με την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση.

• Δεν υπάρχει τραύμα μαλακών ιστών κατά την πρόσβαση στον προστάτη.
• Αυστηρά ελεγχόμενη αιμόσταση κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.
• Βραχύτερη αποκατάσταση των ασθενών κατά την μετεγχειρητική περίοδο.
• Δυνατότητα χειρουργικής θεραπείας σε άτομα με συνοδά νοσήματα.

Για την εκτέλεση της TUR, απαιτείται ορισμένη οργανική και τεχνική υποστήριξη.

Στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο της TURP, μπορεί επίσης να αναπτυχθεί αιμορραγία λόγω τοπικής ινωδόλυσης στον ιστό του προστάτη ή συστηματικής ενδοαγγειακής πήξης του αίματος.

Η όψιμη αιμορραγία (την 7η-8η, 13η-14η, 21η ημέρα) σχετίζεται συχνότερα με την έκκριση μετεγχειρητικής κρούστας. Συνήθως έχουν διαλείπουσα πορεία και στις περισσότερες περιπτώσεις μπορούν να σταματήσουν συντηρητικά (αιμοστατική θεραπεία, εγκατάσταση ουρηθρικού καθετήρα με τάση). Εάν η αιμορραγία δεν σταματήσει εντός 24 ωρών, ενδείκνυται επαναλαμβανόμενη ενδοσκοπική παρέμβαση, με στόχο την πήξη των αιμορραγούντων αγγείων. Στην παθογένεση της όψιμης αιμορραγίας, σημαντικό ρόλο παίζει η παρουσία χρόνιας λοίμωξης στον προστάτη, καθώς και οι πυώδεις-φλεγμονώδεις επιπλοκές που προκύπτουν στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο, συμβάλλοντας στην αναστολή των διεργασιών επούλωσης της επιφάνειας του τραύματος και στην πρόωρη έκκριση της κρούστας. Δεδομένου αυτού, όλοι οι ασθενείς με ιστορικό χρόνιας λοίμωξης του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος χρειάζονται προεγχειρητική προετοιμασία με τη μορφή αντιβακτηριακής θεραπείας, λαμβάνοντας υπόψη την αιτιολογία.

Μία από τις σοβαρές μετεγχειρητικές επιπλοκές της φλεβικής ρήξης του προστάτη είναι η ανάπτυξη δηλητηρίασης από νερό του σώματος (σύνδρομο TUR), η συχνότητα της οποίας κυμαίνεται από 0,5 έως 2%. Στην παθογένεση του συνδρόμου TUR, ο κύριος ρόλος παίζει η είσοδος μεγάλης ποσότητας υγρού άρδευσης στην κυκλοφορία του αίματος κατά τη διάρκεια ενδοσκοπικής χειρουργικής επέμβασης μέσω διασταυρούμενων φλεβικών αγγείων διαφορετικών διαμετρημάτων κατά τη χρήση υποοσμωτικών διαλυμάτων για την άρδευση της ουροδόχου κύστης κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Όσο μεγαλύτερη είναι η διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, τόσο μεγαλύτερη είναι η ποσότητα του υγρού που αναρροφάται και όσο μεγαλύτερη είναι η διάμετρος των φλεβικών κορμών, τόσο περισσότερο υγρό μπορεί να διεισδύσει στους φλεβικούς συλλέκτες, καθορίζοντας τον βαθμό δηλητηρίασης από νερό του σώματος. Κατά συνέπεια, η μη ανιχνευμένη βλάβη στον φλεβικό κόλπο κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης αυξάνει την πιθανότητα αυτής της επιπλοκής. Το σύνδρομο TUR εκδηλώνεται με μια σειρά συμπτωμάτων που εμφανίζονται στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο (εντός της πρώτης ημέρας). Αυτά είναι η βραδυκαρδία, η μειωμένη αρτηριακή πίεση, οι αλλαγές στις βιοχημικές παραμέτρους και η σύνθεση των ηλεκτρολυτών του αίματος (υπονατριαιμία, υποκαλιαιμία) στο πλαίσιο της υπερογκαιμίας. Μπορούν να διακριθούν διάφορα στάδια στην ανάπτυξη του συνδρόμου TUR. Οι αρχικές εκδηλώσεις που θα πρέπει να προειδοποιήσουν τον ουρολόγο ήδη κατά τη διάρκεια της επέμβασης θεωρούνται η αύξηση της αρτηριακής πίεσης, η εμφάνιση ρίγων. Εάν δεν ληφθούν τα απαραίτητα μέτρα για τη διόρθωση αυτής της κατάστασης, τότε παρατηρείται απότομη επιδείνωσή της στο μέλλον: πτώση της αρτηριακής πίεσης, μαζική αιμόλυση των ερυθρών αιμοσφαιρίων, ανάπτυξη ολιγοανουρίας, γενικό άγχος, κυάνωση, δύσπνοια, πόνος στο στήθος και σπασμοί. Ελλείψει αποτελέσματος από τη θεραπεία της οξείας νεφρικής και ηπατικής ανεπάρκειας και των σοβαρών ηλεκτρολυτικών διαταραχών, ο ασθενής πεθαίνει.

Εάν εμφανιστεί σύνδρομο TUR, είναι απαραίτητο να ληφθούν επείγοντα συντηρητικά μέτρα που αποσκοπούν στην ομαλοποίηση της ισορροπίας νερού-ηλεκτρολυτών και στη σταθεροποίηση της αιμοδυναμικής. Για την πρόληψη του συνδρόμου TUR, είναι απαραίτητο:

• χρησιμοποιήστε μόνο ισοτονικά διαλύματα πλύσης.
• προσπάθεια μείωσης του χρόνου της χειρουργικής επέμβασης βελτιώνοντας την ορατότητα (χρήση οπτικού εξοπλισμού υψηλής ποιότητας, βίντεο-TUR). βελτίωση των δεξιοτήτων του ουρολόγου.
• να τηρούν αυστηρά τις αρχές εκτέλεσης TURP.

Επιπλέον, για την πρόληψη της αυξημένης ενδοκυστικής πίεσης, συνιστάται η χρήση ρεζεκτοσκοπίων με συνεχή άρδευση υγρού, ειδικών μηχανικών βαλβίδων, ενεργών συστημάτων αναρρόφησης κ.λπ.

Μεταξύ των φλεγμονωδών επιπλοκών που εμφανίζονται μετά από ουρηθρικό καθετήρα του προστάτη, οι οξείες φλεγμονώδεις ασθένειες του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος και των οργάνων του όσχεου (ουρηθρίτιδα, φουνκιουλίτιδα, επιδιδυμοορχίτιδα, προστατοβεσικίτιδα, κυστίτιδα) κατέχουν εξέχουσα θέση, η αιτία των οποίων συνδέεται συχνότερα με την επιδείνωση μιας χρόνιας μολυσματικής διαδικασίας στο πλαίσιο ενός ουρηθρικού καθετήρα.

Είναι επίσης απαραίτητο να αναφερθούμε σε άλλες επιπλοκές της διουρηθρικής υπερπλασίας του προστάτη, μεταξύ των οποίων και οι ιατρογενείς βλάβες του ουροποιητικού συστήματος. Πρόκειται για βλάβες της ουροδόχου κύστης (διάτρηση του τοιχώματος, βλάβη στο τρίγωνο του Lieto), βλάβες στα στόμια των ουρητήρων, που συχνά εμφανίζονται κατά την εκτομή έντονων ενδοκυστικών λοβών του υπερπλαστικού προστάτη, βλάβες στην ουρήθρα και τον προστάτη, που μπορούν να προκαλέσουν στένωση της ουρήθρας, διαταραχή της ακεραιότητας του εξωτερικού σφιγκτήρα της ουρήθρας, που οδηγεί σε ακράτεια ούρων, βλάβη στο σπερματικό σωλήνα. Τις περισσότερες φορές, εμφανίζονται στο στάδιο της εκμάθησης της τεχνικής διουρηθρικής υπερπλασίας λόγω μη συμμόρφωσης με την τεχνική εκτέλεσης της επέμβασης, επομένως, είναι προφανές ότι είναι απαραίτητο να τηρούνται αυστηρά όλοι οι κανόνες της διουρηθρικής επέμβασης και να υπάρχει μια συγκεκριμένη εμπειρία που επιτρέπει στον ουρολόγο να αποφύγει αυτές τις επιπλοκές.

Μεταξύ των όψιμων επιπλοκών της ουρηθρικής υπερτροφίας του προστάτη, είναι απαραίτητο να σημειωθεί η στένωση της ουρήθρας και η σκλήρυνση του αυχένα της ουροδόχου κύστης. Η στένωση της ουρήθρας εμφανίζεται συχνότερα στα πρόσθια τμήματα και σχετίζεται με τρεις κύριους παράγοντες: τραύμα της βλεννογόνου μεμβράνης κατά τη διέλευση του ενδοσκοπίου μέσω της ουρήθρας, φλεγμονώδεις αλλαγές στην ουρήθρα, χημική βλάβη στην ουρήθρα που εμφανίστηκε στο φόντο ενός ουρηθρικού καθετήρα. Η σκλήρυνση του αυχένα της ουρήθρας μετά από ουρηθρική υπερτροφία του προστάτη είναι λιγότερο συχνή από ό,τι μετά από ανοιχτή αδενοεκτομή, αλλά η συχνότητά της είναι σχετικά υψηλή (8-15%). Συχνότερα, αυτή η επιπλοκή εμφανίζεται σε ασθενείς μετά από ουρηθρική υπερτροφία μικρών αδενωμάτων σε συνδυασμό με χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα.

Όπως και με άλλες χειρουργικές επεμβάσεις στον προστάτη, με την TUR υπάρχει κίνδυνος ανάδρομης εκσπερμάτισης, η συχνότητα της οποίας κυμαίνεται από 75 έως 93% των περιπτώσεων, η οποία πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά τον καθορισμό της χειρουργικής τακτικής σε ασθενείς με διατηρημένη σεξουαλική λειτουργία.

Διουρηθρική Ηλεκτροεξάτμιση του Προστάτη

Παράλληλα με την TUR, πρόσφατα εισάγεται όλο και περισσότερο μια νέα μέθοδος θεραπείας του αδενώματος του προστάτη - η ηλεκτροεξάτμιση (ή ηλεκτροεξάτμιση) του προστάτη. Αυτή η μέθοδος βασίζεται στην τεχνική TUR χρησιμοποιώντας ένα τυπικό ενδοσκοπικό κιτ. Η διαφορά έγκειται στη χρήση ενός νέου ηλεκτροδίου κύλισης (vaporrod ή roller), το οποίο παρουσιάζεται σε διάφορες τροποποιήσεις που διαφέρουν στην κατεύθυνση της κατανομής ενέργειας. Σε αντίθεση με την TUR, με την ηλεκτροεξάτμιση, στην περιοχή επαφής του ηλεκτροδίου κύλισης με τον ιστό του προστάτη, η εξάτμιση του ιστού συμβαίνει με ταυτόχρονη ξήρανση και πήξη. Κατ' αναλογία με την TUR, αυτή η λειτουργία μπορεί να ονομαστεί διουρηθρική ηλεκτροεξάτμιση του προστάτη.

Η ισχύς του ρεύματος που χρησιμοποιείται στην ηλεκτροεξάτμιση είναι 25-50% μεγαλύτερη από ό,τι στην τυπική TUR. Ταυτόχρονα, το βάθος πήξης στην διουρηθρική ηλεκτροεξάτμιση είναι περίπου 10 φορές μεγαλύτερο από ό,τι στην TUR, γεγονός που μειώνει σημαντικά την αιμορραγία των ιστών κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Αυτό διακρίνει αυτή τη μέθοδο θεραπείας από την TUR, η οποία συνοδεύεται από αιμορραγία ποικίλης έντασης κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

Δεδομένου ότι η τεχνική της διουρηθρικής ηλεκτροεξάτμισης δεν περιλαμβάνει τη λήψη υλικού για ιστολογική εξέταση για τον αποκλεισμό λανθάνοντος καρκίνου του προστάτη, όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε εξέταση ορού αίματος για την περιεκτικότητα σε PSA. Σε περίπτωση αύξησης του PSA πριν από την επέμβαση, ενδείκνυται προκαταρκτική πολυεστιακή βιοψία προστάτη με λεπτή βελόνα.

Οι ενδείξεις για διουρηθρική ηλεκτροεξάτμιση είναι οι ίδιες με αυτές της TUR. Τις περισσότερες φορές, χρησιμοποιείται επισκληρίδιος αναισθησία για να εξασφαλιστεί επαρκής ανακούφιση από τον πόνο κατά τη διουρηθρική ηλεκτροεξάτμιση. Μετά την επέμβαση, εγκαθίσταται ουρηθρικός καθετήρας για 1-2 ημέρες.

Τα αποτελέσματα της χρήσης της διουρηθρικής ηλεκτροεξάτμισης έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητά της σε μικρούς και μεσαίου μεγέθους προστάτες, γεγονός που μας επιτρέπει να θεωρήσουμε αυτή τη μέθοδο θεραπείας ως ανεξάρτητη για αυτήν την κατηγορία ασθενών.

Ηλεκτροτομή αδενώματος προστάτη

Παράλληλα με την διουρηθρική ηλεκτροεκτομή και την ηλεκτροεξάτμιση, μια άλλη μέθοδος ηλεκτροχειρουργικής θεραπείας έχει πρόσφατα βρει ευρεία εφαρμογή - η ηλεκτροτομή του προστάτη. Η μέθοδος προτάθηκε από τον E. Beer το 1930, αλλά δεν χρησιμοποιήθηκε ευρέως μέχρι τη δεκαετία του 1970, όταν άρχισε να χρησιμοποιείται σχετικά ευρέως αντί της TUR σε ασθενείς με αδένωμα του προστάτη και σκλήρυνση του αυχένα της ουροδόχου κύστης. Σε αντίθεση με την TUR, η οποία περιλαμβάνει ηλεκτροχειρουργική αφαίρεση ιστών σε κύκλο χρησιμοποιώντας μια θηλιά κοπής, η τομή δεν αφαιρεί τους ιστούς του προστάτη και του αυχένα της ουροδόχου κύστης, αλλά μάλλον εκτελεί μια διαμήκη ανατομή. Έτσι, η τομή του προστάτη προφανώς απαιτεί βιοψία προστάτη στην προεγχειρητική περίοδο εάν υπάρχει υποψία κακοήθους εξεργασίας.

Ενδείξεις για εκτομή προστάτη:

• νεαρή ηλικία του ασθενούς με διατηρημένη σεξουαλική λειτουργία.
• μικρός όγκος προστάτη (το βάρος του αδένα δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 20-30 g).
• η απόσταση από τον σπερματικό σωλήνα μέχρι τον αυχένα της ουροδόχου κύστης δεν υπερβαίνει τα 3,5-4,0 cm:
• κυρίως ενδοκυστική ανάπτυξη αδενώματος.
• απουσία κακοήθων βλαβών του προστάτη.

Η ηλεκτροτομή πραγματοποιείται στις 5, 7 και 12 η ώρα σε συμβατικό ρολόι με ηλεκτρόδιο σε σχήμα δόρατος. Η τομή γίνεται σε όλο το πάχος του υπερπλαστικού ιστού μέχρι την χειρουργική κάψουλα από ένα σημείο που βρίσκεται 1,5 cm περιφερειακά από το στόμιο του ουρητήρα. Στο τέλος της επέμβασης, τα αιμορραγούντα αγγεία πήζουν και η ουροδόχος κύστη παροχετεύεται με ουρηθρικό καθετήρα για 24 ώρες.

Το πλεονέκτημα αυτής της τεχνικής έναντι άλλων, όπου ο προστάτης ανατομείται στις 4, 6 και 3, 8 και 9 η ώρα στο συμβατικό ρολόι, είναι ότι η τομή πραγματοποιείται κατά μήκος των φυσικών μεσολοβιδιακών ορίων του προστάτη, γεγονός που σχετίζεται με μικρότερο τραύμα των ιστών και κίνδυνο αιμορραγίας. Ωστόσο, η τελική επιλογή μεταξύ ανατομής και εκτομής μπορεί να γίνει μόνο με ουρηθροκυστεοσκόπηση, η οποία επιτρέπει τον σαφή προσδιορισμό του μεγέθους του προστάτη και του σχήματος της ανάπτυξής του.

[ 8 ], [ 9 ]

Αδένωμα προστάτη - επεμβάσεις: μέθοδοι χειρουργικής επέμβασης με λέιζερ

Η ιστορία των λέιζερ στην ουρολογία εκτείνεται σε πάνω από 30 χρόνια. Η βάση για τη χρήση τεχνολογιών λέιζερ στη θεραπεία του αδενώματος του προστάτη ήταν η επιθυμία βελτίωσης των αποτελεσμάτων της TUR με τη μείωση του αριθμού των επιπλοκών, κυρίως των αιμορραγικών. Η ενέργεια του λέιζερ χρησιμοποιείται για την πήξη, την ανατομή και την εξάτμιση των ιστών. Έως και 60-70% της ενέργειας του λέιζερ απορροφάται και 30-40% ανακλάται από τους ιστούς. Η απορρόφηση της ακτινοβολίας λέιζερ, οι επιδράσεις που προκαλεί στους ιστούς και το βάθος της βλάβης καθορίζονται από το μήκος κύματος και την ισχύ. Το επιτυγχανόμενο θερμικό αποτέλεσμα εξαρτάται επίσης από τον τύπο των εκτεθειμένων ιστών, τον συνδυασμό τους και την αγγείωσή τους.

Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η ακτινοβολία υψηλής ισχύος που εστιάζεται σε μικρό όγκο, ακόμη και με σχετικά σύντομο χρόνο εφαρμογής, μπορεί να οδηγήσει γρήγορα σε ενανθράκωση του ιστού, εμποδίζοντας την περαιτέρω επεξεργασία. Από την άλλη πλευρά, η χαμηλότερη ενεργειακή πυκνότητα με μεγαλύτερο χρόνο έκθεσης εξασφαλίζει βαθιά πήξη.

Η πήξη και η εξάτμιση είναι βασικές τεχνικές χειρουργικής επέμβασης με λέιζερ για το αδενωμα του προστάτη. Η θεραπεία μπορεί να πραγματοποιηθεί με μεθόδους επαφής και χωρίς επαφή.

• Εξάτμιση του προστάτη με λέιζερ.
  • Ανέπαφη λειτουργία (Πλευρική ανάφλεξη).
  • Επαφή.
• Πήξη του προστάτη με λέιζερ.
  • Ανέπαφη λειτουργία (Πλευρική ανάφλεξη).
  • Επαφή.
  • Διάμεσος.

Χρησιμοποιείται επίσης μια συνδυασμένη μέθοδος, η οποία περιλαμβάνει την ταυτόχρονη χρήση αυτών των τεχνικών. Μια ξεχωριστή μέθοδος είναι η διάμεση πήξη του προστάτη με λέιζερ.

Για την απομακρυσμένη (μη επαφής) ενδοσκοπική πήξη με λέιζερ, χρησιμοποιούνται οπτικές ίνες όπως Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) με ειδικές άκρες που κατευθύνουν τη δέσμη λέιζερ υπό γωνία ως προς τον διαμήκη άξονα της ίνας. Σε αυτήν την περίπτωση, η γωνία πρόσπτωσης σε διάφορα σχέδια κυμαίνεται από 35° έως 105°. Στην ξένη βιβλιογραφία, η μέθοδος ονομάζεται οπτική (ενδοσκοπική) αφαίρεση του προστάτη με λέιζερ (VLAP ή ELAP). Η μέθοδος μη επαφής διαφέρει από τη μέθοδο επαφής σε χαμηλότερη συγκέντρωση ενέργειας, καθώς η αφαίρεση της άκρης της ίνας από την επιφάνεια του ιστού αυξάνει τη διασπορά της δέσμης λέιζερ και μειώνει την πυκνότητα ενέργειας.

Η διουρηθρική εξάτμιση του προστάτη με λέιζερ επαφής υπό ενδοσκοπικό έλεγχο πραγματοποιείται με άμεση επαφή της άκρης της ίνας με τον ιστό. Σε αυτή την περίπτωση, λόγω της δημιουργίας υψηλής ενεργειακής πυκνότητας στο σημείο επαφής της ίνας με τον ιστό, επιτυγχάνεται υψηλή θερμοκρασία, η οποία οδηγεί στο φαινόμενο εξάτμισης. Για την εξάτμιση επαφής χρησιμοποιούνται ίνες με ειδικές άκρες από ζαφείρι ή οδηγοί φωτός με πλευρική κατεύθυνση δέσμης, η άκρη των οποίων προστατεύεται από ένα ειδικό κάλυμμα χαλαζία: STL, Ultraline, Prolase-I.

Το πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η δυνατότητα αφαίρεσης υπερπλαστικού ιστού σε ένα στάδιο υπό οπτικό έλεγχο. Ωστόσο, αυτή η διαδικασία απαιτεί περισσότερη ενέργεια και είναι μεγαλύτερη από την ανέπαφη μέθοδο. Έτσι, το κόστος ενέργειας για ένα αδένωμα βάρους 20-40 g είναι από 32 έως 59,5 kJ, και με βάρος μεγαλύτερο από 40 g μπορεί να φτάσει τα 62-225 kJ με διάρκεια διαδικασίας 20 έως 110 λεπτά. Συνήθως, χρησιμοποιείται ισχύς 60-80 W.

Η συχνότητα εμφάνισης ενδοεγχειρητικής και μετεγχειρητικής αιμορραγίας, ακράτειας ούρων, σεξουαλικής δυσλειτουργίας και στενώσεων ουρήθρας με εξάτμιση εξ επαφής είναι σημαντικά χαμηλότερη από ό,τι με την TUR. Μία από τις πιο συχνές επιπλοκές της μεθόδου είναι η παρατεταμένη μετεγχειρητική κατακράτηση ούρων, η οποία εμφανίζεται στο 5-8% των ασθενών.

Η συνδυασμένη τεχνική περιλαμβάνει έναν συνδυασμό μεθόδων επαφής και μη επαφής. Η επέμβαση χωρίζεται σε 2 στάδια. Αρχικά, ο προστάτης αφαιρείται χρησιμοποιώντας τη μέθοδο επαφής στις 5, 7 και 12 η ώρα στην συμβατική οθόνη ρολογιού και στη συνέχεια ο υπερπλαστικός ιστός πήζει στις 2, 6 και 10 η ώρα, αντίστοιχα. Η μέθοδος δίνει καλά αποτελέσματα με μικρό αριθμό επιπλοκών.

Πρόσφατα, έχουν αναφερθεί νέες ενδοσκοπικές μέθοδοι εκτομής αδενώματος προστάτη με χρήση λέιζερ holmium. Η τεχνική της επέμβασης διαφέρει σημαντικά από αυτήν που περιγράφεται παραπάνω. Το λέιζερ holmium παρέχει καλύτερο αποτέλεσμα εξάτμισης με μικρότερο (έως 2 mm) βάθος πήξης, γεγονός που του επιτρέπει να χρησιμοποιείται με επιτυχία για την εκτομή ιστών. Η μέθοδος περιλαμβάνει την εκτομή των μέσων και πλευρικών λοβών του προστάτη κατά μήκος της περιφέρειας, ακολουθούμενη από εκτομή κατά την εγκάρσια κατεύθυνση και αφαίρεση. Αυτή η τεχνική χρειάζεται ακόμη να μελετηθεί.

Η λιγότερο επεμβατική μέθοδος θεραπείας με λέιζερ για το αδένωμα του προστάτη είναι η διάμεση πήξη με λέιζερ του προστάτη, κατά την οποία ένας οδηγός φωτός (5 CH) εισάγεται απευθείας στον ιστό του προστάτη διουρηθρικά υπό ενδοσκοπικό έλεγχο ή διαπεριτοναϊκά υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση. Για τον σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται οπτικές ίνες με αιχμηρές άκρες, οι οποίες διαχέουν διάχυτα την ακτινοβολία λέιζερ σε μορφή σφαίρας.

Αφού η άκρη εισαχθεί στον ιστό του προστάτη, θερμαίνεται για μεγάλο χρονικό διάστημα (3-10 λεπτά) στους 66-100 °C, που προκαλείται από ένα λέιζερ χαμηλής ισχύος (5-20 W). Η χρήση χαμηλών ενεργειών είναι απαραίτητη για την αποφυγή της απανθράκωσης (απανθράκωσης) του ιστού, η οποία μειώνει τον βαθμό διείσδυσης της ακτινοβολίας λέιζερ και μπορεί να προκαλέσει υπερθέρμανση και βλάβη στην ίδια την άκρη. Η θεραπεία πραγματοποιείται υπό επισκληρίδιο ή ενδοφλέβια αναισθησία. Ως αποτέλεσμα της έκθεσης, σχηματίζεται γύρω από την άκρη μια ζώνη νέκρωσης πήξης με διάμετρο έως 2,5-3 cm. Ανάλογα με το μέγεθος και τη διαμόρφωση του προστάτη, είναι απαραίτητο να αλλάξει η θέση της ίνας από 2 έως 10 φορές κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, γεγονός που επηρεάζει τη συνολική διάρκεια της επέμβασης. Ο μέσος χρόνος επέμβασης είναι 30 λεπτά. Σε αυτήν την περίπτωση, η συνολική δόση ενέργειας είναι από 2,4 έως 48 kJ (κατά μέσο όρο 8,678 kJ).

Η θεραπεία των ασθενών μειώνει σημαντικά τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων της νόσου. Αυξάνει την Qmax, μειώνει την Vост και μειώνει τον όγκο του προστάτη κατά 5-48%. Μετά τη θεραπεία με λέιζερ, τα ερεθιστικά συμπτώματα και η προσωρινή μετεγχειρητική ακράτεια ούρων παρατηρούνται λιγότερο συχνά από ό,τι μετά από TUR. Οι επιπλοκές στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο περιλαμβάνουν ερεθιστικά συμπτώματα στο 12,6%, βακτηριουρία στο 35,6%, πόνο στο 0,4%, δευτερογενή αιμορραγία στο 2,1% και ακράτεια ούρων από προσπάθεια στο 0,4% των ασθενών.

Έτσι, οι μέθοδοι χειρουργικής θεραπείας με λέιζερ για το αδενώμα του προστάτη είναι κλινικά αποτελεσματικές και σχετικά ασφαλείς. Ο κύριος λόγος που περιορίζει την κατανομή τους είναι οικονομικός: το κόστος του εξοπλισμού που απαιτείται για τη χειρουργική επέμβαση με λέιζερ είναι πολλές φορές υψηλότερο από αυτό για την τυπική ηλεκτροεκτομή ή ηλεκτροεξάτμιση του προστάτη.

Διουρηθρική θερμοθεραπεία μικροκυμάτων

Θεμελιωδώς διαφορετικές διεργασίες παρατηρούνται στη λειτουργία θερμοθεραπείας (45-70 °C) όταν επιτευχθεί το όριο ανοχής θερμοκρασίας των κυττάρων του προστάτη, που αντιστοιχεί στους 45 °C. Το ανώτερο όριο θερμοκρασίας της λειτουργίας θερμοθεραπείας δεν έχει οριστεί σαφώς προς το παρόν. Διαφορετικοί συγγραφείς δίνουν τιμές εντός 55-80 °C. Η θερμοθεραπεία είναι μια ελάχιστα επεμβατική μέθοδος που βασίζεται στην επίδραση μη εστιασμένης ηλεκτρομαγνητικής ενέργειας στον ιστό του προστάτη. Σε αυτήν την περίπτωση, η ενέργεια παρέχεται στον προστάτη χρησιμοποιώντας μια διουρηθρική κεραία. Μια συνεδρία θερμοθεραπείας είναι συνήθως μία και διαρκεί 60 λεπτά.

Η διουρηθρική πρόσβαση παρέχει:

• κυρίαρχη επίδραση στον αυχένα της ουροδόχου κύστης και στο προστατικό τμήμα της ουρήθρας, την περιοχή εντοπισμού των άλφα-αδρενεργικών υποδοχέων.
• κυρίαρχη επίδραση στη μεταβατική ζώνη του προστάτη, όπου συγκεντρώνονται τα κύρια κέντρα πολλαπλασιασμού αδενώματος.
• οι καλύτερες συνθήκες για τη δημιουργία ενός καναλιού εκροής ούρων (λαμβάνοντας υπόψη το μικρό βάθος διείσδυσης των μικροκυμάτων).

Ο μηχανισμός δράσης της διουρηθρικής μικροκυματικής θερμομετρίας είναι ο σχηματισμός μιας νεκρωτικής ζώνης στο βάθος του προστατικού ιστού, διατηρώντας παράλληλα άθικτο το προστατικό τμήμα της ουρήθρας. Από αυτή την άποψη, σχεδόν όλες οι συσκευές μικροκυματικής θερμοθεραπείας είναι εξοπλισμένες με σύστημα ψύξης. Η συνέπεια της έκθεσης στη θερμοκρασία είναι ο σχηματισμός μιας νεκρωτικής εστίας στο βάθος του προστάτη. Η επακόλουθη αντικατάσταση των νεκρωτικών περιοχών με πυκνότερο ινώδη ιστό οδηγεί σε έλξη των τοιχωμάτων της ουρήθρας προς την περιφέρεια, η οποία μειώνει την ουρηθρική αντίσταση και την IVO. Επιπλέον, η θερμική μετουσίωση των άλφα-αδρενεργικών υποδοχέων του αυχένα της ουρήθρας, του προστάτη και του προστατικού τμήματος της ουρήθρας εξηγεί την επίδραση της διουρηθρικής μικροκυματικής θερμομετρίας στο δυναμικό συστατικό της απόφραξης μέσω επίμονου άλφα-αδρενεργικού αποκλεισμού. Η συγκεκριμένη επίδραση των μικροκυμάτων στον ιστό του προστάτη οδηγεί στο σχηματισμό μιας ζώνης υπερδομικών κυτταρικών αλλαγών γύρω από τη νεκρωτική εστία, στην οποία εκδηλώνεται η αντιπολλαπλασιαστική δράση της θερμοθεραπείας. Στην περιφέρεια της πηγής θέρμανσης, παρατηρούνται φαινόμενα χαρακτηριστικά της υπερθερμίας.

Το βασικό σημείο του σχεδιασμού μιας συνεδρίας θερμοθεραπείας σε μια συγκεκριμένη κλινική κατάσταση είναι η χρήση της βέλτιστης δόσης απορροφούμενης ενέργειας, η οποία καθορίζεται από την αναλογία της ισχύος εξόδου και του τρόπου ψύξης της ουρήθρας. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η ανεπαρκής ψύξη μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση του αριθμού των επιπλοκών λόγω θερμικής βλάβης της ουρήθρας, ενώ η πολύ έντονη ψύξη οδηγεί σε μείωση της αποτελεσματικότητας της θερμικής δράσης. Όσο χαμηλότερη είναι η θερμοκρασία του ψυκτικού υγρού, τόσο χαμηλότερη είναι η μέγιστη θερμοκρασία στο βάθος του ιστού και, κατά συνέπεια, όσο μεγαλύτερη είναι η απόσταση από την ουρήθρα είναι η κορυφή της μέγιστης θερμοκρασίας.

Η σύγκριση των ουροδυναμικών παραμέτρων μετά από διουρηθρική μικροκυματική θερμομετρία και TUR δείχνει ότι η χειρουργική θεραπεία έχει ένα αξιόπιστο πλεονέκτημα, αλλά αυτή η θερμική μέθοδος έχει ένα συγκρίσιμο συμπτωματικό αποτέλεσμα. Ωστόσο, λαμβάνοντας υπόψη τις μετεγχειρητικές επιπλοκές, μπορεί να ειπωθεί ότι η θερμική θεραπεία είναι σημαντικά ασφαλέστερη από την ηλεκτροεκτομή.

Οι ακόλουθες ανεπιθύμητες ενέργειες παρατηρήθηκαν κατά τη διάρκεια της θερμοθεραπείας: σπασμός της ουροδόχου κύστης (στο 70% των ασθενών), ήπια αιματουρία (50-70%), δυσουρία (48%), πόνος στην ουρήθρα ή το περίνεο (43%). Αυτά τα συμπτώματα δεν απαιτούσαν διακοπή της θεραπείας και εξαφανίστηκαν από μόνα τους μετά από κάποιο χρονικό διάστημα. Διαταραχές εκσπερμάτισης παρατηρήθηκαν στο 8,14% των ασθενών μετά από θερμοθεραπεία.

Η πιο συχνή επιπλοκή της θερμοθεραπείας ήταν η οξεία κατακράτηση ούρων, η οποία παρατηρήθηκε σχεδόν σε όλους τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε έκθεση υψηλής έντασης. Η ανάπτυξη οξείας κατακράτησης ούρων απαιτεί παροχέτευση της ουροδόχου κύστης με ουρηθρικό καθετήρα ή με κυστεοστομία τροκάρ.

Διουρηθρική θερμική καταστροφή ραδιοσυχνοτήτων

Η ιδέα της έντονης επίδρασης της θερμοκρασίας σε περίπτωση έντονων αποφρακτικών εκδηλώσεων εφαρμόστηκε στη μέθοδο της διουρηθρικής θερμικής καταστροφής (ή θερμικής αφαίρεσης) του προστάτη με ραδιοσυχνότητες (70-82 °C). Αυτή η μέθοδος βασίζεται στη χρήση της ενέργειας των ηλεκτρομαγνητικών ταλαντώσεων της μακράς εμβέλειας ραδιοσυχνοτήτων. Σε αντίθεση με άλλους τύπους ηλεκτρομαγνητικής ενέργειας, η διείσδυση της ραδιοακτινοβολίας εξαρτάται πολύ λιγότερο από τις ιδιότητες του περιβάλλοντος. Αυτό καθιστά δυνατή τη χρήση αυτής της μεθόδου σε περίπτωση αδενώματος του προστάτη σε συνδυασμό με έντονες σκληρωτικές αλλοιώσεις και ασβεστοποίηση του προστάτη, δηλαδή όταν η χρήση άλλων τύπων θερμικής επεξεργασίας είναι περιορισμένη.

Μια κεραία τοποθετημένη στη βάση ενός ουρηθρικού καθετήρα μετατρέπει την ενέργεια ενός ηλεκτρομαγνητικού πεδίου υψηλής συχνότητας σε θερμότητα, η οποία προκαλεί καταστροφή των ιστών ως αποτέλεσμα της τοπικής αύξησης της θερμοκρασίας στους 80 °C και άνω. Ως αποτέλεσμα μιας διαδικασίας διάρκειας μίας ώρας, σχηματίζεται μια εκτεταμένη ζώνη πηκτικής νέκρωσης γύρω από το προστατικό τμήμα της ουρήθρας σε ακτίνα 10 mm ή περισσότερο. Μετά την απόρριψη των νεκρωτικών μαζών, σχηματίζεται μια κοιλότητα σε αυτήν την περιοχή σε 6-8 εβδομάδες, η οποία οδηγεί στην εξάλειψη της υποκυστικής απόφραξης. Δεδομένου ότι η μέθοδος περιλαμβάνει θερμική καταστροφή του προστατικού τμήματος της ουρήθρας, δεν χρειάζεται ψύξη. Πραγματοποιείται μόνο τοπική ψύξη του σπερματικού σωλήνα και του γραμμωτού σφιγκτήρα. Ένα σύστημα ασφαλείας υπολογιστή δεν επιτρέπει την αύξηση της θερμοκρασίας στην περιοχή του πρόσθιου τοιχώματος του ορθού πάνω από το κρίσιμο επίπεδο των 42 °C. Λαμβάνοντας υπόψη τον μεγάλο όγκο ιστού που υπόκειται σε καταστροφή, η μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με σοβαρή υποκυστική απόφραξη και με κυστεοστομία για την αποκατάσταση της αυθόρμητης ούρησης.

Η σύγκριση των αποτελεσμάτων της διουρηθρικής θερμικής καταστροφής με ραδιοσυχνότητες και της TUR έδειξε ότι από άποψη αποτελεσματικότητας αυτή η μέθοδος δεν μπορεί να ανταγωνιστεί τη χειρουργική θεραπεία, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις επιδεικνύει συγκρίσιμα αποτελέσματα.

Η πιο συχνή επιπλοκή της διουρηθρικής θερμικής καταστροφής με ραδιοσυχνότητες με διατηρημένη ανεξάρτητη ούρηση είναι η οξεία κατακράτηση ούρων, η οποία αναπτύσσεται σχεδόν σε όλους τους ασθενείς. Οι έντονες καταστροφικές αλλαγές στην περιοχή του προστατικού τμήματος της ουρήθρας δημιουργούν αντικειμενικές δυσκολίες στην εισαγωγή ουρηθρικού καθετήρα, ο οποίος απαιτεί επείγουσα κυστεοστομία. Δεδομένης της ανάγκης για μακροχρόνια παροχέτευση της ουροδόχου κύστης (έως 10 ημέρες ή περισσότερο), συνιστάται η εκτέλεση της διαδικασίας με παρακέντηση κυστεοστομίας.

Διαστολή με μπαλόνι

Η διαστολή με μπαλόνι είναι μια κατεύθυνση στη θεραπεία του αδενώματος του προστάτη που βασίζεται σε προσπάθειες μηχανικής διαστολής του προστατικού τμήματος της ουρήθρας και έχει μακρά ιστορία. Ένας μεταλλικός διαστολέας για τον σκοπό αυτό χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον Mercier το 1844. Στη συνέχεια, προτάθηκαν διάφορα συστήματα μπαλονιών για διαστολή με διαφορετικά σχέδια. Υπάρχει επίσης ένας συνδυασμός διαστολής του προστατικού τμήματος της ουρήθρας με μπαλόνι με ταυτόχρονη συνεδρία υπερθερμίας με νερό. Σε αυτήν την περίπτωση, ένα υγρό που θερμαίνεται στους 58-60 °C τροφοδοτείται στο μπαλόνι υπό πίεση.

Θεωρητικά, το αποτέλεσμα της διαστολής με μπαλόνι είναι η μηχανική διαστολή της ουρήθρας, η κομμισουροτομή (τομή των πρόσθιων και οπίσθιων μεσολοβιακών συνδέσμων), η συμπίεση του προστάτη και η επίδραση στους άλφα-αδρενεργικούς υποδοχείς του αυχένα της ουροδόχου κύστης και της προστατικής ουρήθρας.

Ο χειρισμός πραγματοποιείται υπό τοπική αναισθησία με ενδοουρηθρική γέλη. Ο καθετήρας με μπαλόνι εγκαθίσταται υπό ενδοσκοπικό ή ακτινολογικό έλεγχο. Το μπαλόνι διαστέλλεται υπό πίεση 3-4 atm. σε περίπου 70-90 CH.

Οι κλινικές παρατηρήσεις καταδεικνύουν βραχυπρόθεσμη θετική δυναμική υποκειμενικών και αντικειμενικών δεικτών σε περίπου 70% των ασθενών. Ωστόσο, μετά από ένα χρόνο, το αποτέλεσμα διατηρείται μόνο στο 25% των ασθενών. Η πιο συχνή επιπλοκή της μεθόδου είναι η μακροαιματουρία. Τα αποτελέσματα των επακόλουθων τυχαιοποιημένων μελετών έδειξαν μη ικανοποιητικά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της διαστολής με μπαλόνι, γι' αυτό και το 3ο Διεθνές Συνέδριο για την Υπερπλασία του Προστάτη δεν συνέστησε αυτήν τη μέθοδο για ευρεία χρήση.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ουρηθρικά στεντ

Οι παρηγορητικές μέθοδοι για την εξάλειψη της υποκυστικής απόφραξης στο αδένωμα του προστάτη περιλαμβάνουν την εγκατάσταση ενδοουρηθρικών στεντ, για τα οποία έχει πρόσφατα αυξηθεί το ενδιαφέρον. Η εμφύτευση ουρηθρικών στεντ μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως ανεξάρτητη μέθοδος θεραπείας του αδενώματος του προστάτη ή ως το τελικό στάδιο διαφόρων θεραπευτικών μεθόδων όταν είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί επαρκής μακροχρόνια παροχέτευση της ουροδόχου κύστης. Τα κύρια επιχειρήματα υπέρ της χρήσης εσωτερικών συστημάτων παροχέτευσης είναι ο μειωμένος κίνδυνος ουρολοίμωξης, η μείωση της διάρκειας νοσηλείας και η ταχεία κοινωνική προσαρμογή του ασθενούς. Η χρήση στεντ αντενδείκνυται σε περίπτωση υποτροπιάζουσας ουρολοίμωξης, λίθων και νεοπλασμάτων της ουροδόχου κύστης, νευρογενούς ουροδόχου κύστης, ακράτειας ούρων και άνοιας.

Για την ενδοουρηθρική παροχέτευση της ουροδόχου κύστης, έχουν προταθεί διάφορες συσκευές διαφόρων σχεδίων, οι οποίες μπορούν να χωριστούν σε προσωρινές και μόνιμες ανάλογα με τον χρόνο που παραμένουν στο πίσω μέρος της ουρήθρας. Τα προσωρινά stent περιλαμβάνουν ενδοουρηθρικούς καθετήρες, ουρολογικά πηνία πρώτης και δεύτερης γενιάς, καθώς και αυτοαπορροφητικά stent.

Οι ενδοουρηθρικοί καθετήρες Nissenkorn και Barnes είναι κατασκευασμένοι από πολυουρεθάνη. Διαθέτουν υποδοχή στερέωσης (όπως του Maleko) στο άκρο και σπείρωμα για εξαγωγή. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις εγκατάστασης καθετήρα Nissenkorn για έως και 16 μήνες.

Τα προσωρινά stent της πρώτης γενιάς περιλαμβάνουν τα Urospiral, Endospire και Prostacath. Αυτός ο τύπος stent είναι μια σφιχτά στριμμένη χαλύβδινη σπείρα με διάμετρο 20 έως 30 CH, η οποία καταλήγει σε μια γέφυρα και έναν δακτύλιο στερέωσης. Τα stent παράγονται σε διάφορα μεγέθη και τα Endospire και Prostacath έχουν χρυσή επικάλυψη. Το κύριο τμήμα της σπείρας τοποθετείται στον προστάτη και ο δακτύλιος στερέωσης βρίσκεται στο βολβικό τμήμα της ουρήθρας, έτσι ώστε η γέφυρα μετάβασης να βρίσκεται στην περιοχή του εξωτερικού σφιγκτήρα της ουροδόχου κύστης. Τα stent εγκαθίστανται υπό ακτινογραφικό ή υπερηχογραφικό έλεγχο χρησιμοποιώντας ενδοσκοπικά εργαλεία ή ειδικούς οδηγούς καθετήρες.

Η χρήση προηγμένων υλικών, όπως τα κράματα τιτανίου-νικελίου με φαινόμενο μνήμης (νιτινόλη), οδήγησε στην εμφάνιση των ουροσπιράλ δεύτερης γενιάς: Memokath και Prostacoil.

Το πλεονέκτημα των stent με φαινόμενο μνήμης είναι η ικανότητά τους να αλλάζουν τις διαστάσεις τους υπό την επίδραση διαφορετικών θερμοκρασιών. Το stent Memokath είναι ένα ουροσπειροειδές με εξωτερική διάμετρο 22 CH και εσωτερική διάμετρο 18 CH. Πριν από την εισαγωγή, το stent ψύχεται και τοποθετείται στο προστατικό τμήμα της ουρήθρας υπό οπτικό έλεγχο χρησιμοποιώντας ένα εύκαμπτο κυστεοσκόπιο. Όταν καταιονίζεται με διάλυμα που θερμαίνεται στους 50 °C, το stent διαστέλλεται και στερεώνεται σφιχτά στο τοίχωμα της ουρήθρας. Εάν είναι απαραίτητο, η ουρήθρα καταιονίζεται με κρύο διάλυμα (10 °C), μετά το οποίο το stent μπορεί εύκολα να μετακινηθεί σε νέα θέση ή να αφαιρεθεί.

Η σπείρα Prostacoil είναι επίσης κατασκευασμένη από νιτινόλη και αποτελείται από δύο θραύσματα που συνδέονται με μια γέφυρα. Η διάμετρός της σε ψυχρή κατάσταση είναι 17 CH, ενώ σε ισιωμένη κατάσταση φτάνει τα 24-30 CH. Τα stent κατασκευάζονται με μήκος από 40 έως 80 mm. Το stent εγκαθίσταται σε ψυχρή κατάσταση χρησιμοποιώντας έναν ειδικό οδηγό καθετήρα υπό έλεγχο ακτίνων Χ ή υπερήχων. Το μακρύ θραύσμα της σπείρας εγκαθίσταται στο προστατικό τμήμα και το κοντό στο βουλευταρικό τμήμα της ουρήθρας. Αυτό το stent αφαιρείται χρησιμοποιώντας τη μέθοδο που περιγράφεται παραπάνω.

Τα κλινικά αποτελέσματα υποδεικνύουν υψηλή αποτελεσματικότητα των προσωρινών στεντ. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, η συμπτωματική βελτίωση παρατηρείται στο 50-95% των ασθενών.

Μετά την τοποθέτηση του stent, παρατηρείται βελτίωση των ουροδυναμικών παραμέτρων και το Qmax μπορεί να αυξηθεί κατά 2-3 φορές. Σύμφωνα με τα δεδομένα κυστεομανομετρίας, παρατηρείται σημαντική μείωση του V και μείωση της πίεσης του εξωστήρα.

Επιπλοκές εσωτερικής παροχέτευσης με χρήση προσωρινών στεντ:

• μετανάστευση στεντ;
• λοίμωξη του ουροποιητικού;
• ένθετο στεντ;
• ερεθιστικά συμπτώματα και ακράτεια ούρων από προσπάθεια.
• ουρηθρορραγγία.

Η συχνότητά τους εξαρτάται από τον τύπο του stent και τον χρόνο παροχέτευσης. Περισσότερες επιπλοκές παρατηρούνται κατά τη χρήση stent πρώτης γενιάς. Η κλινική εμπειρία με τα πηνία Memokath και Prostacoil δείχνει ποσοστό επιπλοκών 7-9%, με ουσιαστικά καμία περίπτωση μετατόπισης ή σχηματισμού κρούστας του stent.

Η παραγωγή αυτοαπορροφήσιμων stent σχετίζεται με τον τομέα της τελευταίας βιοτεχνολογίας και η κλινική τους εφαρμογή βρίσκεται σε πειραματικό στάδιο. Μοιάζουν με ουροσπείρα, κατασκευάζονται από πολυμερή πολυγλυκολικού οξέος. Έχουν αναπτυχθεί και δοκιμαστεί stent με διαφορετικούς προγραμματισμένους χρόνους απορρόφησης από 3 έως 25 εβδομάδες: PGA 3-4 εβδομάδες, PDLLA 2 μήνες, PLLA - 4-6 μήνες. Σχεδιάζονται για χρήση για εσωτερική παροχέτευση της ουροδόχου κύστης μετά από διάφορες ενδοσκοπικές και θερμικές επεμβάσεις (αφαίρεση με λέιζερ, διάμεση πήξη του προστάτη με λέιζερ ή ραδιοσυχνότητα, διουρηθρική θερμοθεραπεία, θερμοθεραπεία, εστιασμένη υπερηχητική θερμοαφαίρεση κ.λπ.). Η πρώτη εμπειρία κλινικής χρήσης αυτοαπορροφήσιμων stent υποδεικνύει την επίτευξη καλών αποτελεσμάτων με ελάχιστο αριθμό επιπλοκών.

Τα μόνιμα stent προορίζονται για την ισόβια παροχέτευση της ουροδόχου κύστης και μοιάζουν με ελαστικό σωλήνα από μεταλλικό σύρμα. Αυτά περιλαμβάνουν: stent τιτανίου ASI, Urolume Wallstent, Ultraflex και Memotherm. Μετά την εγκατάσταση του stent, η βλεννογόνος μεμβράνη της ουρήθρας αναπτύσσεται στην δικτυωτή δομή της με επακόλουθη επιθηλιοποίηση μετά από 3-6 μήνες. Λόγω αυτού, είναι σχεδόν αδύνατο να αφαιρεθεί το stent μετά από μεγάλη περίοδο ορθοστασίας.

Το stent ASI, κατασκευασμένο από τιτάνιο, είναι μια πτυσσόμενη κατασκευή με διάμετρο 26 CH, η οποία τοποθετείται στο μπαλόνι του ουρηθρικού καθετήρα πριν από την εισαγωγή. Το stent εγκαθίσταται υπό ακτινογραφικό ή υπερηχογραφικό έλεγχο. Μετά το φούσκωμα του μπαλονιού στο προστατικό τμήμα της ουρήθρας, αυτό ισιώνει στα 33 CH, γεγονός που το καθιστά σταθερά στερεωμένο στο τοίχωμα της ουρήθρας.

Τα stent Urolume και Uroflex έχουν παρόμοια δομή και εμφάνιση σπειροειδούς μεταλλικού πλέγματος. Τα Urolume παράγονται σε μήκη από 15 έως 40 mm και έχουν διάμετρο 42 CH σε ισιωμένη κατάσταση. Τα stent αυτού του τύπου εγκαθίστανται υπό ενδοσκοπικό έλεγχο χρησιμοποιώντας έναν ειδικό σωλήνα με οπτικό κανάλι, μέσα στον οποίο το stent βρίσκεται σε συμπιεσμένη κατάσταση. Αφού επιλεγεί μια θέση με ένα ειδικό ωστήριο, το stent μετακινείται στην ουρήθρα, όπου ισιώνει και στερεώνεται λόγω των ελαστικών του ιδιοτήτων. Ταυτόχρονα, εάν υπάρχει σφάλμα στην τοποθέτηση, είναι σχεδόν αδύνατο να μετακινηθεί το stent σε μια νέα θέση, κάτι που απαιτεί την αφαίρεσή του.

Το stent Memotherm είναι επίσης μια δομή πλέγματος, η οποία, ωστόσο, έχει διαφορετική ύφανση από τις προηγούμενες συσκευές, είναι κατασκευασμένο από νιτινόλη. Αρχικά, εγκαθίσταται με ένα παρόμοιο εργαλείο χρησιμοποιώντας τη μέθοδο που περιγράφεται παραπάνω. Εάν είναι απαραίτητο να αλλάξει η θέση του stent, καταβρέχεται με ένα κρύο διάλυμα, μετά το οποίο μπορεί να μετακινηθεί ή να αφαιρεθεί. Είναι δυνατή η επανεγκατάσταση του stent σε ψυχρή κατάσταση χρησιμοποιώντας ενδοσκοπική λαβίδα. Μετά τη θέρμανση, το stent ισιώνεται και στερεώνεται σε αυτή τη θέση στο τοίχωμα της ουρήθρας.

Έτσι, με βάση την ανάλυση των υπαρχουσών μεθόδων θεραπείας του αδενώματος του προστάτη, μπορεί να ειπωθεί ότι στο τρέχον στάδιο ανάπτυξης της ουρολογίας, δεν υπάρχει ιδανική μέθοδος. Το εντυπωσιακό οπλοστάσιο μέσων που χρησιμοποιούνται σήμερα θέτει ένα δύσκολο έργο για τους ειδικούς να επιλέξουν μια μέθοδο που ταιριάζει καλύτερα σε μια συγκεκριμένη κλινική κατάσταση. Ο προσδιορισμός των ενδείξεων για έναν συγκεκριμένο τύπο έκθεσης τελικά καταλήγει στη διατήρηση μιας ισορροπίας μεταξύ της αποτελεσματικότητας και του επιπέδου ασφάλειας της εν λόγω μεθόδου θεραπείας. Σε αυτήν την περίπτωση, ένας από τους καθοριστικούς παράγοντες είναι η διασφάλιση της απαραίτητης ποιότητας ζωής για τον ασθενή.